創(chuàng)傷講義-外科學(xué)總論

創(chuàng)傷的定義

機(jī)械性因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。第一頁(yè)，共80頁(yè)。第二頁(yè)，共80頁(yè)。第三頁(yè)，共80頁(yè)。第四頁(yè)，共80頁(yè)。第五頁(yè)，共80頁(yè)。第六頁(yè)，共80頁(yè)。創(chuàng)傷概論

第七頁(yè)，共80頁(yè)。創(chuàng)傷的分類

按致傷原因（最常用）按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整

按傷情輕重第八頁(yè)，共80頁(yè)。按致傷原因：

銳器—刺傷、切割。鈍性暴力—挫傷、擠壓傷切線動(dòng)力—擦傷、撕裂傷子彈、彈片—火器傷高壓高速氣浪—沖擊傷

第九頁(yè)，共80頁(yè)。

刺傷第十頁(yè)，共80頁(yè)。鈍挫傷第十一頁(yè)，共80頁(yè)。扭傷第十二頁(yè)，共80頁(yè)。擠壓傷第十三頁(yè)，共80頁(yè)。按受傷部位、組織器官

部位：顱腦、胸部、腹部、肢體組織器官：軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂

第十四頁(yè)，共80頁(yè)。肱

骨

骨

折

第十五頁(yè)，共80頁(yè)。第十六頁(yè)，共80頁(yè)。按皮膚是否

完整

（1）閉合性創(chuàng)傷（closedinjury)

皮膚保持完整無(wú)缺

不易感染診斷困難（2）開放性創(chuàng)傷(openinjury)：

皮膚破損出現(xiàn)傷口或創(chuàng)面易感染第十七頁(yè)，共80頁(yè)。閉合性損傷1、挫傷2、扭傷3、擠壓傷4、爆震傷第十八頁(yè)，共80頁(yè)。開放性損傷1、擦傷2、刺傷3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、火器傷第十九頁(yè)，共80頁(yè)。手背切割傷第二十頁(yè)，共80頁(yè)。膝部火器傷

第二十一頁(yè)，共80頁(yè)。按傷情輕重

輕

度

中

度重

度第二十二頁(yè)，共80頁(yè)。第二十三頁(yè)，共80頁(yè)。創(chuàng)傷的病理第二十四頁(yè)，共80頁(yè)。

從整體看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機(jī)體動(dòng)員自身的能力盡可能保存生命和恢復(fù)結(jié)構(gòu)功能的完整性。但傷后出現(xiàn)的反應(yīng)并不是完全對(duì)機(jī)體有利，而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子，因此，傷后可能發(fā)生并發(fā)癥。第二十五頁(yè)，共80頁(yè)。致傷因子

結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克第二十六頁(yè)，共80頁(yè)。局部小血管短時(shí)間收縮，轉(zhuǎn)變成擴(kuò)張創(chuàng)傷:Cap通透性↑，血漿滲透到組織間隙內(nèi),WBC游走，進(jìn)入滲出液內(nèi)。

創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細(xì)胞破壞，有多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞合因子釋放一

局部反應(yīng)第二十七頁(yè)，共80頁(yè)。局部腫脹

----充血滲出疼痛-----組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放

臨床癥狀的程度大多在48～72h達(dá)到高峰

臨床表現(xiàn)第二十八頁(yè)，共80頁(yè)。局部炎癥對(duì)組織修復(fù)的有利作用

纖維蛋白的填充和支架作用WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營(yíng)養(yǎng)成分第二十九頁(yè)，共80頁(yè)。局部炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用

大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過(guò)高，

阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官

第三十頁(yè)，共80頁(yè)。二

創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)

第三十一頁(yè)，共80頁(yè)。神經(jīng)內(nèi)分泌變化

交感神經(jīng)---腎上腺皮質(zhì)

下丘腦---垂體---腎上腺皮質(zhì)

腎素---醛固酮系統(tǒng)

第三十二頁(yè)，共80頁(yè)。釋放去甲腎上腺素及腎上腺素

作用：調(diào)節(jié)心血管功能

:HR及心肌收縮力↑,外周血管收縮2.動(dòng)員體內(nèi)能源：糖原、脂肪、肌組織分解↑,胰高血糖素↑3.去甲腎上腺素→細(xì)胞cAMP↓腎上腺素→細(xì)胞cAMP↑

交感神經(jīng)---腎上腺髓質(zhì)第三十三頁(yè)，共80頁(yè)。下丘腦---垂體---腎上腺皮質(zhì)

ACTH、

ADH、GH均↑作用：1參與機(jī)體能源利用：糖異生，脂肪分解

2參與兒茶酚胺對(duì)血管的調(diào)節(jié)

3抑制炎癥反應(yīng)，減少滲出，穩(wěn)定WBC4ADH↑對(duì)水分的再吸收

腎素---血管緊張素---醛固酮系統(tǒng)

增強(qiáng)腎小管對(duì)Na+的重吸收

第三十四頁(yè)，共80頁(yè)。創(chuàng)傷后機(jī)體的靜息能量↑。糖原、脂肪、蛋白質(zhì)分解↑。分解代謝，一方面可以提供能量，提供修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)所需的蛋白質(zhì)，另一方面可導(dǎo)致細(xì)胞群縮減，體重↓，肌無(wú)力。

代謝變化第三十五頁(yè)，共80頁(yè)。創(chuàng)傷的修復(fù)

第三十六頁(yè)，共80頁(yè)。

創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織

理想的創(chuàng)傷修復(fù)，是組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能

第三十七頁(yè)，共80頁(yè)。皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼---由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、軟骨---再生困難第三十八頁(yè)，共80頁(yè)。1、炎癥期（纖維蛋白填充）3－5天2、增生期（肉芽組織形成，上皮組織覆蓋）1－2周

3、組織塑形

1年（一）組織修復(fù)的過(guò)程第三十九頁(yè)，共80頁(yè)。

成纖維細(xì)胞合成前膠原和氨基多糖→肉芽組織內(nèi)膠原纖維↑→肉芽組織硬度及強(qiáng)度↑

→肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織（瘢痕組織）。

上皮細(xì)胞從創(chuàng)緣向內(nèi)增生，肌纖維細(xì)胞可使創(chuàng)緣周徑收縮（傷口收縮），多在創(chuàng)傷后1--2周內(nèi)。第四十頁(yè)，共80頁(yè)。SUMMAR:

創(chuàng)傷的組織修復(fù)主要有炎癥期、增生期和塑形期三個(gè)階段。組織細(xì)胞的增生實(shí)際起始于急性期炎癥，至炎癥反應(yīng)趨向于消退時(shí)，細(xì)胞增生加速，使組織的缺損得到填充，并恢復(fù)其連續(xù)性。然而，增生的組織細(xì)胞未必全部適宜于生理功能，所以，需要經(jīng)過(guò)組織塑形的變化，使愈合的組織更接近于正常。第四十一頁(yè)，共80頁(yè)。（三）創(chuàng)傷愈合類型

一期愈合：組織修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主，修復(fù)處僅含少量纖維組織（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）組織修復(fù)以纖維組織為主

第四十二頁(yè)，共80頁(yè)。第四十三頁(yè)，共80頁(yè)。（二）不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素

1、

感染：最常見的障礙因素

2、異物存留或血腫：易并發(fā)感染，

機(jī)械性障礙，干擾巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，阻礙Cap新生

3、組織低灌流：細(xì)胞缺氧和代謝障礙

，清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物

第四十四頁(yè)，共80頁(yè)。干擾創(chuàng)傷修復(fù)的原因抑制炎癥、否噬功能、成纖維

細(xì)胞及蛋白合成等促使血腫形成抑制細(xì)胞增生、蛋白合成抑制細(xì)胞增生，引起血管內(nèi)膜炎4、藥劑干擾創(chuàng)傷修復(fù)的常用藥劑

藥

劑

抗炎皮質(zhì)激素

抗凝劑

抗癌藥

放射線第四十五頁(yè)，共80頁(yè)。

5、全身性疾病低蛋白血癥糖尿病變態(tài)反應(yīng)性疾?。褐夤芟?，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性腫瘤病人：

抗癌藥和放療,維生素C缺乏，微量元素缺少6、局部制動(dòng)不夠第四十六頁(yè)，共80頁(yè)。

三創(chuàng)傷的并發(fā)癥

感染：細(xì)菌污染、閉合性創(chuàng)傷累及消化

道、呼吸道休克：失血、神經(jīng)系統(tǒng)受刺激、嚴(yán)重感

染脂肪栓塞：骨折，表現(xiàn)為肺通氣功能障礙應(yīng)激性潰瘍：消化道凝血功能障礙器官功能障礙第四十七頁(yè)，共80頁(yè)。創(chuàng)傷的診斷

第四十八頁(yè)，共80頁(yè)。（一）病史的詢問(wèn)

1、致傷原因

方向盤傷--胰腺損傷，

心臟損傷

高處墜落--下肢骨折

脊柱骨折第四十九頁(yè)，共80頁(yè)。2、傷后癥狀及演變過(guò)程

受傷部位疼痛但神經(jīng)系統(tǒng)受傷或并發(fā)深度休克不自訴疼痛有些癥狀與全身性變化相關(guān)：口渴--體內(nèi)缺水

寒戰(zhàn)高熱--有較重的感染既往史：是否有高血壓、糖尿病第五十頁(yè)，共80頁(yè)。（二）體格檢查

1、全身情況的檢查：首先，是生命體征的觀測(cè)

R>25次/m或<15次/mP>100次/mBp<90mmHg

毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒

意識(shí)障礙，語(yǔ)言對(duì)答或?qū)μ弁创碳し磻?yīng)遲鈍第五十一頁(yè)，共80頁(yè)。2、根據(jù)病史或某處突出的體征，

重點(diǎn)檢查

3、對(duì)于開放性傷口仔細(xì)觀察

第五十二頁(yè)，共80頁(yè)。（三）輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電

解質(zhì)等穿刺和導(dǎo)管檢查：胸腔穿刺、腹腔

穿刺、導(dǎo)尿管影像學(xué)檢查：X線、CT、選擇性血

管造影、超聲波第五十三頁(yè)，共80頁(yè)。（四）、檢查注意事項(xiàng)

發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重情況，如窒息、大出血等，立即搶救檢查盡量簡(jiǎn)潔，病史詢問(wèn)和體檢同時(shí)進(jìn)行不忽視不出聲的病人既重視癥狀明顯的部位，也不忽視隱蔽的損傷

(如左下胸?fù)p傷--肋骨骨折

脾破裂)一時(shí)難以診斷清楚的損傷，邊治療，邊觀察第五十四頁(yè)，共80頁(yè)。創(chuàng)傷的處理

第五十五頁(yè)，共80頁(yè)。

1.復(fù)蘇

2.通氣

3.止血

4.包扎

5.固定

6.搬運(yùn)

第五十六頁(yè)，共80頁(yè)。重癥創(chuàng)傷的急救

現(xiàn)場(chǎng)初步處理

氣道：Airway頭偏向一側(cè)呼吸：Breathing口對(duì)口或面罩給氧循環(huán)：Circulation胸外擠壓按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制動(dòng)外固定內(nèi)臟脫出

覆蓋包扎

急診室處理

吸痰、氣管切開氣管插管接呼吸機(jī)輸血輸液、除顫、強(qiáng)心針開胸按壓大出血可加壓包扎或填壓止血

第五十七頁(yè)，共80頁(yè)。通氣

指摳口咽法托頜牽引法環(huán)甲膜穿刺或切開氣管插管氣管切開第五十八頁(yè)，共80頁(yè)。止血

指壓法加壓包扎法填塞法止血帶法：標(biāo)明時(shí)間阻斷血流時(shí)間<1個(gè)小時(shí)或每

隔1小時(shí)放松1--2分鐘，不超過(guò)4小時(shí)避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應(yīng)接近傷口，上臂不應(yīng)縛在中上1/3交界處

第五十九頁(yè)，共80頁(yè)。第六十頁(yè)，共80頁(yè)。包扎

繃帶卷包扎法三角巾包扎法第六十一頁(yè)，共80頁(yè)。第六十二頁(yè)，共80頁(yè)。第六十三頁(yè)，共80頁(yè)。1、判斷傷情掌握手術(shù)時(shí)機(jī)2、呼吸支持3、循環(huán)支持4、鎮(zhèn)靜止痛5、防治感染6、支持觀察進(jìn)一步治療第六十四頁(yè)，共80頁(yè)。閉合性創(chuàng)傷的處理

第六十五頁(yè)，共80頁(yè)。臨床表現(xiàn)：

局部疼痛、腫脹、觸痛、皮膚發(fā)紅、青紫挫傷第六十六頁(yè)，共80頁(yè)。

真皮與深筋膜之間，部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥

第六十七頁(yè)，共80頁(yè)。傷后12小時(shí)內(nèi)，局部冷敷，加壓包扎，抬高患肢傷后12小時(shí)后，局部熱敷，理療血腫的處理：

3日內(nèi)，加壓包扎

3日后，穿刺抽吸，加壓包扎

治療第六十八頁(yè)，共80頁(yè)。

（1）擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷----非

手術(shù)處理

（2）其他的開放性創(chuàng)傷---手術(shù)處理開放性創(chuàng)傷的處理

第六十九頁(yè)，共80頁(yè)。傷口的分類

清潔傷口：無(wú)菌手術(shù)切口（如甲狀腺手

術(shù)切口、疝修補(bǔ)手術(shù)切口）污染傷口：有細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染

（如胃潰瘍行修補(bǔ)術(shù)后）感染傷口：（如化膿性闌尾炎術(shù)后，切

口感染）第七十頁(yè)，共80頁(yè)。清潔傷口--直接縫合污染傷口--清創(chuàng)縫合感染傷口--引流（沖洗引流）

和更換敷料

第七十一頁(yè)，共80頁(yè)。處理：1、壓迫止血2、拔出異物3、消毒后無(wú)菌敷料包扎,局部保持干燥，24小時(shí)---48小