發(fā)熱查因急診疑難病例

患者：女，22歲

職業(yè)：自由職業(yè)婚姻：已婚住址：湖南省永州市寧遠(yuǎn)縣禾亭鎮(zhèn)王朝印村4組入院日期：2017-05-11病例簡(jiǎn)介第一頁，共27頁。主訴：反復(fù)發(fā)熱20余天，加重伴咳嗽、咳痰4天第二頁，共27頁。病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：

患者訴2017年4月21日因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽喉部疼痛，最高體溫39℃，伴畏寒、肌肉酸痛，無咳嗽咳痰、惡心嘔吐等其他不適，于當(dāng)?shù)卦\所行利巴韋林、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、降溫等對(duì)癥治療6天，6天后家中口服蒲地蘭口服液治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，每次用藥體溫維持正常2小時(shí)后發(fā)熱復(fù)現(xiàn)。遂于2017年4.29就診于永州市第三人民醫(yī)院，查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值及血沉升高，肺部CT提示雙肺炎性病變，考慮發(fā)熱查因：敗血癥？，予以“左氧氟沙星，頭孢噻肟”抗感染治療1天出現(xiàn)皮疹后停用，第三頁，共27頁。病例簡(jiǎn)介后改用“阿奇霉素，頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療5天，地塞米松5mg抗過敏治療3天，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，期間最高體溫40℃，建議轉(zhuǎn)診。5月5日遂來我院急診留觀室就診，查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值、血沉升高，鐵蛋白4812.19ng/ml；痰培養(yǎng)革蘭氏染色陽性，考慮發(fā)熱全身酸痛查因：膿毒血癥？、肺部感染。予“莫西沙星＋匹多莫德”治療兩天后出現(xiàn)皮疹后停用，繼續(xù)予以“舒普深＋阿奇霉素”抗感染治療5天，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫41℃，并于5月8日出現(xiàn)咳咳嗽，咳黃色膿痰，其余癥狀同前，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，擬“發(fā)熱查因”入住我科。第四頁，共27頁。病例簡(jiǎn)介患者自起病起一般情況可，大小便正常，食欲可，精神可，睡眠可，體重減輕2kg。

既往史：患者對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星過敏。發(fā)熱前有食用蛇肉、田螺等食物史月經(jīng)史:月經(jīng)史:13歲初潮，3-5/27-30，。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)。余個(gè)人史、婚姻生育史及家族史無特殊。

第五頁，共27頁。病例簡(jiǎn)介查體：

體溫：39.0℃，脈搏：113次/分，血壓：105/61mmHg，慢性病痛苦面容。頸部、腹股溝可捫及多個(gè)小淋巴結(jié)，最大者約1cm，活動(dòng)度一般，質(zhì)韌，無壓痛?？谇徽衬?，舌尖端、可見多發(fā)散在小潰瘍，雙肺底部可聞及濕羅音。心率113次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部體征陰性。雙下肢無浮腫。第六頁，共27頁。病例簡(jiǎn)介輔助資料：（2017-04-25至2017-05-04日永州市三醫(yī)院）血常規(guī)：WBC22.17×109/L，N86.2%RBC3.43×1012/L，HBG100g/L，PLT335×109/；ESR：78mm/H；

肥達(dá)氏反應(yīng)、血瘧原蟲、流感病毒、血培養(yǎng)、痰涂片均：陰性；腹部、盆腔B超：肝、膽、胰、脾、雙腎無異常，宮頸囊腫肺部CT：雙肺病灶，考慮炎性病變可能性大；

第七頁，共27頁。病例簡(jiǎn)介輔助資料:(2017-05-5至2017-05-08日湘雅二醫(yī)院)血常規(guī)：WBC18.07×109/L，N90.0%RBC2.99×1012/L，PLT293×109/L;ESR：78mm/H；PCT：0.660ng/ml；CRP:181.28mg/L；肝功能、電解質(zhì)：LDH:377.7u/L,Na:134.5mmol/L,ALT49.1IU/L，AST25.2IU/L；鐵蛋白：4812.19ng/ml；尿常規(guī)：尿隱血++咽拭子：白細(xì)胞+，余陰性；痰涂片：發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌TNT、流感病毒、肥達(dá)氏反應(yīng)大便常規(guī)、ENA、ANCA、血管炎陰性；心臟彩超：1.房室大小正常，心動(dòng)過速，左室功能值正常范圍。第八頁，共27頁。入院診斷第九頁，共27頁。

診斷：發(fā)熱查因：膿毒癥

淋巴瘤待刪治療：

予利奈唑胺ivgtt

600mg

QD+頭孢哌酮鈉/舒巴坦ivgtt2gQ8h抗感染，氨溴索止咳化痰等對(duì)癥支持治療

入院診斷+診療計(jì)劃第十頁，共27頁。入院心電圖：第十一頁，共27頁。入院相關(guān)檢查WBC*10^9/LN%HGBRBC*10^12/LPLT2017-05-06（留觀室）18.07↑90↑882.992932017-05-1213.04↑80.80↑792.81407↑2017-05-1610.75↑79.60↑772.75352↑201-05-177.4468.50702.53392↑2017-05-2313.42↑84↑823.00291最近一次血常規(guī)：第十二頁，共27頁。入院相關(guān)檢查尿常規(guī)：（2017-05-07）：隱血++，余正常。尿沉渣：（2017-05-12）：白細(xì)胞：0-2，余正常。大便常規(guī)+OB正常第十三頁，共27頁。入院相關(guān)檢查凝血功能：（2017-05-08）INR1.29，PT16s,D2聚體20.78ngFEU/ml,FDP110.47ug/ml；（05-11）：D2聚體：8150ngFEU/ml；（05-25）：

INR1.21，PT13.70s,D2聚體4.46ngFEU/ml,FDP13.29ug/ml；鐵蛋白：（2017-05-08）：4812.19ng/ml；（05-12）1923.09ng/m（05-17）：3949.38ng/ml第十四頁，共27頁。入院相關(guān)檢查PCTESRCRP2017-05-05（外院）0.660↑108↑-2017-05-110.11↑-105↑2017-05-150.14↑77↑99.9↑最近一次炎癥指標(biāo)：第十五頁，共27頁。入院相關(guān)檢查ALTASTHLBLDH2016-12-2649.1↑25.227.5↓344.6↑2017-05-1232.442.3↑22.9↓472.6↑2017-05-20148.6↑192.3↑33.0↓-2017-05-2362.1↑48.2↑29.8↓-2017-05-28最近一次肝功能：第十六頁，共27頁。入院相關(guān)檢查BUNCREAUAKNaCa2017-05-051.90↓40.6↓75↓3.49↓137.92.02↓2017-05-120.70↓49.278.2↓4.17138.022.06↓2017-05-20---4.38137.32.112017-05-234.8032.1↓67.3↓3.71135.5↓2.262017-05-28最近一次腎功能、電解質(zhì)：第十七頁，共27頁。入院相關(guān)檢查痰涂片：發(fā)現(xiàn)G+，復(fù)查痰涂片：白細(xì)胞+寄生蟲（兩次）：肺吸蟲、裂頭蚴弱陽性，余正常。非典型病原菌抗體：肺炎支原體抗體(MP-Ab)陽性，肺炎衣原體抗體(CP-Ab)陰性，肺炎軍團(tuán)菌抗體(LP-Ab)陰性；貧血三項(xiàng)：維生素B12915.0pg/ml↑，鐵蛋白3949.38ng/ml↑，葉酸

5.70ng/ml心肌酶：乳酸脫氫酶662.8u/l↑，肌酸激酶33.6u/l↓，肌酸激酶同工酶21.4u/l，肌紅蛋白31.2ug/L，N端腦利鈉肽前體158.9pg/ml

蛋白電泳：白蛋白：38.2↓，a1球蛋白：10.33%↑,a2球蛋白：14.79%↑.第十八頁，共27頁。入院相關(guān)檢查（支氣管分泌物）常規(guī):透明度清亮，細(xì)胞總數(shù)35×10^6/L，白細(xì)胞數(shù)30×10^6/L，單個(gè)核細(xì)胞20/30，多個(gè)核細(xì)胞10/30，李凡他試驗(yàn)陰性（－）；生化：總蛋白1.1g/l，白蛋白0.2g/l，乳酸脫氫酶100.6u/l，氯149.0mmol/l，腺苷脫氨酶8.5u/l，癌胚抗原：1.090ng/ml；病原體檢測(cè):鏡檢真菌未見真菌，鏡檢紅細(xì)胞3-5/HP，鏡檢白細(xì)胞4-7/HP，鏡檢膿球0/HP顏色無色；抗酸染色(液基夾層杯法)未見抗酸桿菌第十九頁，共27頁。入院相關(guān)檢查心臟、淺表淋巴結(jié)彩超結(jié)果：淺表：雙側(cè)頸部、腋窩及腹股溝多個(gè)淋巴結(jié)聲像，心臟：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，心動(dòng)過速；左室功能測(cè)值正常范圍；骨髓穿刺涂片：提示骨髓增生活躍，粒系占60%，紅系占16.8%

骨髓活檢結(jié)果：骨髓增生活躍，未見其他明顯異常病理細(xì)胞，骨髓培養(yǎng)未見異常。支氣管纖維鏡：未見異常第二十頁，共27頁。入院相關(guān)檢查05-16肺部+全腹CT：脾臟增大，雙肺多發(fā)滲出，雙側(cè)少量胸腔積液，考慮感染可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床。第二十一頁，共27頁。第二十二頁，共27頁。入院相關(guān)檢查：以下均為正常指標(biāo)：四次血培養(yǎng)、ANA、C3C4補(bǔ)體、ENA14項(xiàng)、抗0、類風(fēng)濕因子、血管炎抗體三項(xiàng)、結(jié)核斑點(diǎn)全套、結(jié)核全套、PPD皮試、流感病毒抗原、傷寒抗體、HIV及梅毒全套、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、新型隱球菌莢膜抗原、病毒全套、（支氣管分泌物）病原體、生化、常規(guī)及CEA、結(jié)核抗酸染色；第二十三頁，共27頁。入院相關(guān)檢查05-25肺部CT：與前次對(duì)，左肺病灶較前稍有吸收好轉(zhuǎn)比，右中肺病變大致同前，右下肺新出現(xiàn)小片狀影，符合感染。第二十四頁，共27頁。第二十五頁，共27頁。入院治療：入院后予（2017-05-12至18）利奈唑胺

ivgtt600mgQD、頭孢哌酮鈉/舒巴坦