婦產科學-卵巢肌瘤

教學目的教學時數(shù)：2學時第一頁，共50頁。2第一節(jié)卵巢腫瘤概論第三十一章卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤第二頁，共50頁。3組織學分類分類方法多，最常用的是世界衛(wèi)生組織的卵巢腫瘤組織學分類（2003年制定)第一節(jié)概論第三頁，共50頁。4第一節(jié)概論惡性腫瘤的轉移途徑轉移途徑:主要途徑為直接蔓延、腹腔種植、淋巴轉移，血行轉移少見。轉移特點：盆、腹腔內廣泛轉移灶；即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網膜、腹膜后淋巴結、橫膈等部位鏡下轉移，其中以上皮性癌表現(xiàn)最為顯著第四頁，共50頁。5第一節(jié)概論惡性腫瘤分期采用國際婦產科聯(lián)盟（FIGO,2006）的手術病理分期第五頁，共50頁。6第一節(jié)概論臨床表現(xiàn)良性腫瘤生長緩慢，早期無癥狀，增大后感腹脹不適，可捫及腫塊壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征：婦檢可及盆腔包塊囊性或實質性光滑，無粘連，活動好惡性腫瘤早期多無癥狀，出現(xiàn)癥狀時已屬晚期腹脹、腹塊和腹水晚期：疼痛，下肢浮腫，惡病質等體征：實質或半實質腫塊，不平整，固定腹水腹股溝、左鎖骨上淺表淋巴結腫大第六頁，共50頁。7第一節(jié)概論并發(fā)癥蒂扭轉為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素：體位改變妊娠期產褥期

癥狀：一側下腹劇痛，伴惡心嘔吐，嚴重時休克體征：附件包塊，蒂部壓痛，肌緊張?zhí)幚恚杭痹\手術，腫塊切除鉗夾蒂前不可回復扭轉第七頁，共50頁。8第一節(jié)概論并發(fā)癥破裂分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質有關腹痛、惡心、嘔吐、內出血、腹膜炎、休克體征：原有腫塊消失壓痛，肌緊張，腹水征處理：急診手術第八頁，共50頁。9第一節(jié)概論并發(fā)癥感染少見，常繼發(fā)于扭轉破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細胞計數(shù)增高處理：抗感染，手術切除腫瘤惡變原有腫瘤在短期內生長迅速，伴腹水，消瘦處理：手術第九頁，共50頁。10第一節(jié)概論診斷

結合病史和體征，輔以必要的輔助檢查確定：盆腔腫塊是否來自卵巢卵巢腫塊的性質是否為腫瘤卵巢腫瘤是良性還是惡性腫瘤的可能組織學類型惡性腫瘤的轉移范圍早期診斷是降低卵巢癌死亡率主要措施之一目前各種診斷方法尚不能達到此目的

第十頁，共50頁。11第一節(jié)概論診斷影像學檢查

B型超聲檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)，囊性或實性，囊內有無乳頭，臨床診斷符合率>90％腹部X線攝片：畸胎瘤可顯示牙齒、骨質及鈣化囊壁MRI、CT檢查：MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周圍的關系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結構關系的確定；CT可判斷周圍侵犯及遠處轉移情況，對手術方案的制定有較大優(yōu)勢第十一頁，共50頁。12第一節(jié)概論診斷腫瘤標志物CA125：上皮性癌AFP：內胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤hCG：卵巢絨癌HE4

：上皮性癌雌激素：功能性腫瘤雄激素：睪丸母細胞瘤第十二頁，共50頁。13第一節(jié)概論診斷

腹腔鏡檢查可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔及橫膈等部位，在可疑部位進行多點活檢，抽取腹水行細胞學檢查細胞學檢查

抽取腹水或腹腔沖洗液和胸水，行細胞學檢查

第十三頁，共50頁。14第一節(jié)概論鑒別診斷

卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別

第十四頁，共50頁。15第一節(jié)概論鑒別診斷

良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：直徑<8cm，可定期隨訪，持續(xù)2～3個月，月經后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹腔積液惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內膜異位癥盆腔結締組織炎結核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤第十五頁，共50頁。16第一節(jié)概論治療

卵巢腫瘤一經發(fā)現(xiàn)，應行手術。手術目的：①明確診斷②切除腫瘤③惡性腫瘤進行手術病理分期④解除并發(fā)癥

第十六頁，共50頁。17第一節(jié)概論治療術中應剖檢腫瘤，必要時作冰凍切片組織學檢查以明確診斷卵巢良性腫瘤可在腹腔鏡下手術，惡性腫瘤一般采用經腹手術卵巢惡性腫瘤患者術后應根據其組織學類型、細胞分化、分期和殘余灶大小決定是否接受輔助性治療，化療是主要的輔助治療

第十七頁，共50頁。18第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤第三十一章卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤第十八頁，共50頁。19第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤50%~70%占卵巢惡性腫瘤85%~90%多見于中老年婦女，很少發(fā)生在青春期前和嬰幼兒

第十九頁，共50頁。20第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，后者來自原始體腔上皮，具有向各種苗勒上皮分化潛能向輸卵管上皮→漿液性腫瘤向宮頸內膜→黏液性腫瘤向子宮內膜→子宮內膜樣腫瘤近年來，對卵巢上皮性癌起源于卵巢生發(fā)上皮的經典理論提出了質疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源學說”第二十頁，共50頁。21第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤分為良性、交界惡性和惡性腫瘤交界惡性又稱潛在惡性，病程發(fā)展相對較慢，預后較好，介于良性、惡性之間

生物學行為特點：?腫瘤生長相對緩慢?轉移率低?復發(fā)遲第二十一頁，共50頁。22第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤發(fā)病相關因素

卵巢上皮性腫瘤病因尚不清楚

持續(xù)排卵的假說遺傳和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％遺傳性乳腺－卵巢癌綜合征部位－特異性卵巢綜合征II型Lynch綜合征第二十二頁，共50頁。23第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤病理漿液性腫瘤第二十三頁，共50頁。24第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤病理

黏液性腫瘤第二十四頁，共50頁。25第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤病理腹膜黏液瘤來源：大多數(shù)繼發(fā)于高分化闌尾黏液腫瘤或其它胃腸道原發(fā)腫瘤，少數(shù)來源于卵巢黏液性瘤破裂特點：盆腔和/或腹腔內見豐富的膠凍樣黏液團塊，極似卵巢癌轉移，瘤細胞呈良性，分泌旺盛，很少見細胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不浸潤臟器實質預后：臨床上惡性行為，5年生存率僅45％第二十五頁，共50頁。26第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤病理良性和交界性很少見病理特點（惡性）大體：單側多見囊性或實質性，囊性多為血性有乳頭生長鏡下：與子宮內膜癌相似常與子宮內膜癌伴發(fā)，不易鑒別子宮內膜樣腫瘤第二十六頁，共50頁。27第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤治療

良性腫瘤的治療原則：手術治療手術范圍：

生育期：患側附件切除術或腫瘤剔出術

絕經后：全子宮＋雙附件切除術或附件切除術

惡性腫瘤的治療

治療原則：以手術治療為主，輔以化學、放射的綜合治療第二十七頁，共50頁。28第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤治療

惡性腫瘤的治療手術治療早期（FIGOI、II期）應行全面分期手術，包括：足夠大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔沖洗液行細胞學檢查全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘連部位正常腹膜隨機盲檢，包括右半橫膈下面、膀胱返折、子宮直腸陷凹、左右側結腸旁隱窩和雙側盆壁全子宮和雙附件切除結腸下網膜切除選擇性盆腔淋巴結切除及腹主動脈旁淋巴結取樣黏液性腫瘤者應行闌尾切除

第二十八頁，共50頁。29第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤治療

惡性腫瘤的治療手術治療對于年輕的早期患者需考慮其生育問題，但應根據腫瘤的范圍仔細討論其預后、簽署知情同意書后方可行保留生育功能手術手術方式：包括全面手術分期、患側附件切除、保留子宮和對側附件適應證：腫瘤局限于單側卵巢的I期患者

第二十九頁，共50頁。30第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤治療

惡性腫瘤的治療手術治療

晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細胞減滅術手術的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉移灶，使殘余腫瘤病灶達到最小，必要時可切除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器初次手術的徹底性與預后密切相關，若最大殘余灶直徑小于1cm，稱滿意或理想的腫瘤細胞減滅術第三十頁，共50頁。31第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤治療

惡性腫瘤的治療化療對化療較敏感，即使已有廣泛轉移也能取得一定療效適應證：除經過全面分期手術的IA和IB期、且為G1的患者不需化療外，其他患者均需化療化療主要用于：①初次手術后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復發(fā)，以緩解癥狀、延長生存期②新輔助化療使腫瘤縮小，為達到滿意手術創(chuàng)造條件③作為不能耐受手術者主要治療，但很少應用第三十一頁，共50頁。32第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤治療

惡性腫瘤的治療常用化療藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等標準化療方案：以鉑類為基礎的聯(lián)合化療給藥途徑靜脈（全身）、腹腔療程：早期：3~6療程,晚期：6~8療程第三十二頁，共50頁。33第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤治療

惡性腫瘤的治療放射治療：其治療價值有限對于復發(fā)患者可選用姑息性局部放療

細胞因子治療：如白介素-2、干擾素、胸腺肽等，已有研究證明了細胞因子基因治療的有效性

分子靶向治療：作為卵巢癌的輔助治療手段，已呈現(xiàn)出一定的臨床療效，如貝伐珠單抗等，其臨床推薦使用方案是7.5mg～15mg/kg,療程間隔3周，可與任何化療方案同時應用

確切臨床價值仍需更多循證醫(yī)學證據

第三十三頁，共50頁。34第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤治療

交界性腫瘤的治療主要采用手術治療參照卵巢癌手術方法進行全面分期手術或腫瘤細胞減滅術，但臨床I期的患者經仔細探查后可不行后腹膜淋巴結切除術交界性腫瘤預后較好，對臨床Ⅰ期、希望保留生育功能的年輕患者，均可考慮行保守性手術交界性腫瘤術后一般不選擇輔助性化療，只有在腹膜、大網膜有浸潤種植或術后短期內復發(fā)時考慮給予化療

第三十四頁，共50頁。35第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤第三十一章卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤第三十五頁，共50頁。36第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤

特點：來源于生殖細胞好發(fā)青少年與兒童青春期前占60%~90%第三十六頁，共50頁。37第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤病理

畸胎瘤（teratoma）常由2個或3個胚層組成分成3種成熟未成熟向單一胚層分化：稱高度特異性畸胎瘤?卵巢甲狀腺腫?卵巢類癌第三十七頁，共50頁。38第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤病理

良性腫瘤：占85％~97％大體：單側多見，多數(shù)囊性，表面光滑，切面單房，壁厚，囊內有“頭節(jié)”囊內容物：頭發(fā)，牙齒，骨，油脂等鏡下：頭節(jié)部位，包括三個胚層惡變：

約2％~4％，常發(fā)生于“頭節(jié)”鱗癌多見，預后較差第三十八頁，共50頁。39第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤病理

惡性畸胎瘤成熟畸胎瘤惡變未成熟畸胎瘤成熟和未成熟畸胎瘤合并未成熟畸胎瘤性質：惡性大體：單側實性，包膜不完整表面結節(jié)狀，切面似腦組織鏡下：分化程度不同的胎性組織原始神經組織為主要成份特點：惡性程度逆轉現(xiàn)象第三十九頁，共50頁。40第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤病理

無性細胞瘤性質：未分化的中度惡性腫瘤大體：單側，實質性，包膜光滑，質地似橡皮鏡下：圓形或大多角細胞，成簇，被纖維間質分隔純無性細胞瘤預后好，對放療特別敏感混合型預后差第四十頁，共50頁。41第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤病理

內胚竇瘤又稱卵黃囊瘤惡性程度高多為單側，腫瘤較大產生甲胎蛋白（AFP)第四十一頁，共50頁。42第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤治療

良性生殖細胞腫瘤

單側腫瘤應行卵巢腫瘤剔除術或患側附件切除術雙側腫瘤應行雙側卵巢腫瘤剔除術絕經后婦女可考慮行全子宮及雙側附件切除術

第四十二頁，共50頁。43第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤治療

惡性生殖細胞腫瘤

手術治療：建議行全面分期手術，對復發(fā)者仍主張積極手術化療：除I期無性細胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化療，一般為3～4療程；常用的化療方案為BEP，在考慮使用博來霉素前，應給予肺功能檢查放療:無性細胞瘤對放療敏感，但放療會破壞患者卵巢功能，故已極少應用，僅用于治療復發(fā)的無性細胞瘤第四十三頁，共50頁。44第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤治療

年輕卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制因為：好發(fā)于青少年與兒童腫瘤往往為單側復發(fā)也不累及子宮和對側卵巢理想的腫瘤標志物療效肯定的化療方案第四十四頁，共50頁。45第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤性索間質腫瘤

來源于原始性腺中的性索及間質組織，占卵巢腫瘤4.3％～6％性索向上皮分化形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤向間質分化形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤常有內分泌功能，又稱卵巢功能性腫瘤

第四十五頁，共50頁。46第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤性索間質腫瘤病理

顆粒細胞－間質細胞瘤顆粒細胞瘤分為成人型和幼年性