婦產(chǎn)科學(xué)多媒體課件子宮頸病變診治

李媛媛41歲1第一頁，共39頁。梅艷芳40歲2第二頁，共39頁。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌，是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念3第三頁，共39頁。宮頸病變的概述近年來。年輕女性宮頸癌有上升趨勢，與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)，甚至可以說宮頸癌在某種意義上是感染性疾病，宮頸癌前病變發(fā)展至宮頸癌大約要十年，宮頸癌是一種可以預(yù)防、治愈的疾病。關(guān)鍵是進(jìn)行篩查，防患于未然。4第四頁，共39頁。人乳頭瘤病毒感染（HPVI）

HPVI可分“低?！焙汀案呶！眱山M：低危組主要是HPV-6、HPV-11型，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變；高危組主要是HPV-16、HPV-18，與CIN關(guān)系密切。5第五頁，共39頁。宮頸病變的流行病學(xué)（1）宮頸病變是女性最常見的疾患之一；宮頸癌是最嚴(yán)重的宮頸病變，在婦女癌瘤中的發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二；在發(fā)達(dá)國家，由于宮頸癌前病變的早期診斷和治療，其發(fā)生率已明顯下降；在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國家6倍，并且其中80%的患者確診時(shí)已是浸潤癌。6第六頁，共39頁。宮頸病變的流行病學(xué)（2）近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢，其原因可能與人乳頭瘤病毒感染（HPV）增加有關(guān)。因此，就某種意義上而言，宮頸癌是一種感染性疾病。7第七頁，共39頁。宮頸病變的流行病學(xué)（3）

宮頸病變的危險(xiǎn)因素之一多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；早期性行為；性伴有宮頸癌性伴；曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；8第八頁，共39頁。宮頸病變的流行病學(xué)（4）

宮頸病變的危險(xiǎn)因素之二正在接受免疫抑制劑治療者；吸煙、毒癮者；有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層。9第九頁，共39頁。宮頸組織學(xué)特性宮頸陰道部鱗狀上皮宮頸管柱狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)10第十頁，共39頁。轉(zhuǎn)化區(qū)是CIN的好發(fā)部位轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶）—宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交接部，又稱鱗-柱狀交接部或鱗-柱交接原始鱗-柱交接（胎兒期）生理鱗-柱交接（青春期后）11第十一頁，共39頁。1.CIN1（輕度非典型增生）異型性細(xì)胞局限在鱗狀上皮細(xì)胞層的下1/3。2.CIN2（中度非典型增生）異型性細(xì)胞占鱗狀上皮細(xì)胞層的下2/3。3.CIN3（重度非典型增生）異型性細(xì)胞幾乎累及全部上皮細(xì)胞層，為CIN3。12第十二頁，共39頁。根據(jù)細(xì)胞異常的程度將CIN分為三級：CIN1級相當(dāng)子宮頸輕度非典型增生；CIN2級相當(dāng)子宮頸中度非典型增生；CIN3級相當(dāng)子宮頸重度非典型增生和(或)子宮頸原位癌。13第十三頁，共39頁。宮頸病變的檢查和確定臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、CCT、TCT、Autopap等）陰道鏡檢查活體組織采取和病理組織學(xué)診斷DNA檢測分析等14第十四頁，共39頁。宮頸上皮內(nèi)瘤變的三階梯診斷宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢宮頸活檢15第十五頁，共39頁。名稱和概念（1）

TBS（TheBethesdaSystem）

—1988年12月美國國家癌癥研究所在Bethesda召開病理細(xì)胞學(xué)家會(huì)議，提出Bethesda系統(tǒng)作為宮頸陰道細(xì)胞學(xué)報(bào)告的依據(jù)，取代巴氏5級分類16第十六頁，共39頁。名稱和概念（1）

TBS（TheBethesdaSystem）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LowgradeSquamousIntraepithelialLesion，LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HighgradeSquamousIntraepithelialLesion，HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（AtypicalSquamousCellofUndeterminedSignificance，ASCUS）未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AtypicalGlandularCellofUndeterminedSignificance，AGCUS）等17第十七頁，共39頁。宮頸病變的重要性（1）CIN是癌前的病變，介乎于“病理醫(yī)師眼下的病和病人的病”之間。CINI、CINⅡ和CINIII發(fā)展為癌的危險(xiǎn)分別是15%、30%和45%，CINI或CINⅡ甚至可能直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CINIII（包括CIS）階段。CIN發(fā)展為原位癌的風(fēng)險(xiǎn)為正常的20倍，發(fā)展為浸潤癌為正常的7倍。18第十八頁，共39頁。宮頸病變的重要性（2）HPV感染及亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力，特別是HPVI有明顯上升趨勢。70%的婦女在3年隨診中有HPVI。單純皰疹病毒Ⅱ型（HerpesSimplexVirusⅡ，HSHⅡ）可使CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍、原位癌的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍。19第十九頁，共39頁。宮頸病變的重要性（3）宮頸病變的治療可有效地扼制其癌變，即在CIN—早期浸潤癌—浸潤癌的連續(xù)發(fā)展過程中，通過治療加以阻斷。20第二十頁，共39頁。診斷（2）細(xì)胞學(xué)檢查和篩查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷：ASCUS和AGCUS的處理：二年內(nèi)每4-6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢及活檢，或?qū)m頸管診刮（ECC）。亦有主張所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女，直接接受陰道鏡檢查。LSIL、HSIL的處理：進(jìn)行陰道鏡檢。從視覺和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況，全面觀察鱗狀細(xì)胞交界和移行帶，并取活組織做病理。21第二十一頁，共39頁。宮頸病變的檢查和確定—陰道鏡檢查對于宮頸細(xì)胞學(xué)涂片的各級鱗狀上皮內(nèi)病變常規(guī)行陰道鏡檢查盲目活檢漏診率高大12-26%，陰道鏡，碘染色下的多點(diǎn)活檢是診斷宮頸病變和宮頸癌的主要方法22第二十二頁，共39頁。23第二十三頁，共39頁。24第二十四頁，共39頁。25第二十五頁，共39頁。診斷（3）宮頸活檢（CervicalBiopsy）在陰道鏡下進(jìn)行，事先作碘試驗(yàn)，選擇病變最重的部位取材；病變是多象限的，主張作多點(diǎn)活檢。范圍—包括病變和周旁組織，以資判別界限深度—包括上皮及足夠間質(zhì)。26第二十六頁，共39頁。27第二十七頁，共39頁。診斷（4）頸管診刮（ECC）用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義：AGCUS；細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性ECC的注意：深度不超過2~3cm。以免將宮腔內(nèi)容物帶出，避免刮宮頸外口組織造成陽性。28第二十八頁，共39頁。診斷（5）錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（ColdKnifeConization，CKC）和近年流行的環(huán)行電挖術(shù)（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure，LEEP）錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮頸病變的治療方法。29第二十九頁，共39頁。30第三十頁，共39頁。31第三十一頁，共39頁。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查TBS分類不滿意涂片陰性ASCUSAGCUSLSILHSIL

定期復(fù)查陰道鏡檢及組織活檢（或頸管診刮，HPV檢查）二年內(nèi)每3~6月復(fù)查陰性陽性重復(fù)檢查32第三十二頁，共39頁。宮頸病變的治療（2）CINⅠ的患者中，65%的病變可以自行消退；20%的病變持續(xù)存在，保持不變；只有15%的病變會(huì)進(jìn)展。對CINⅠ的患者可給予物理治療。如果病人愿意，在條件許可情況下，可以進(jìn)行定期檢查、嚴(yán)密監(jiān)測。33第三十三頁，共39頁。宮頸病變的治療（4）CINⅡ應(yīng)進(jìn)行物理治療，如冷凍、電凝、激光等這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但有效性無顯著差異共同缺憾是不能保留組織標(biāo)本LEEP也可用于CINⅡ的治療效果與物理治療相似能夠保留組織標(biāo)本作病理檢查，不會(huì)漏掉一小部分未發(fā)現(xiàn)的宮頸原位癌或微小浸潤癌34第三十四頁，共39頁。35第三十五頁，共39頁。EMC超高頻電波刀VAC術(shù)中有害煙霧吸收機(jī)及一體化臺車VAC120術(shù)中有害煙霧吸收機(jī)36第三十六頁，共39頁。宮頸病變的治療（5）CINIII有45%65%可發(fā)展為CIS或合并存在。故應(yīng)行錐切，同時(shí)可除外浸潤癌。年齡較大者亦可直接行全子宮切除術(shù)。LEEP只適于重度非典型增生，而不宜