腰椎間盤突出癥分級診療指南2015年版

省腰椎間盤突出癥分級診療指南2015年版腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病和多發(fā)病是引起下腰痛和腰腿痛的常見原因。其發(fā)病機制是腰椎間盤髓核突出或退變同時纖維環(huán)變性破裂髓核脫出和刺激神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。多數(shù)本病患者經(jīng)正規(guī)保守治療癥狀可以得到緩解約有10%～20%的患者最終需要手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥多見于20～40歲青壯年約占患者人數(shù)的80%多于女性這與勞動強度大及外傷有關(guān)90%以上腰椎間盤突出癥發(fā)生在4～5和5～1椎間隙。青少年也可偶發(fā)腰椎間盤突出癥多因明顯外傷使軟骨板破裂所致。老年人腰椎間盤突出癥多合并骨質(zhì)疏松或退變性不穩(wěn)導(dǎo)致椎間盤脫出多節(jié)段腰椎管狹窄及腰椎畸形病情較為復(fù)雜。(一)癥狀大小便功能(巨大突出或型突出)腰椎活動受限異常(二)體征立位檢查:腰椎畸形生理前凸變小甚至變?yōu)楹笸共煌潭葌?cè)凸;腰部壓痛點可下肢放射痛或麻木感;腰椎活動受限。仰臥位檢查:直腿抬高加強試驗陽性;下肢受累神經(jīng)根支配區(qū)皮膚感覺肌力及反射異常俯臥位檢查:腰部壓痛點;股神經(jīng)牽拉試驗(三)腰椎正側(cè)位X線片:可提供一些間接征象對腰椎間盤突出癥進行大致定位及初步診斷。同時為鑒別診斷CTMＲI檢查:可清晰顯示椎間盤突出的部位大小形態(tài)和神經(jīng)根硬膜囊受壓移位情況是明確腰椎間盤腰椎間盤突出癥發(fā)生率較高但真正需要住院治療者甚少一般早期僅臥床休息加服藥物均可緩解或治愈。對需進行特殊治療的一定要明確診斷影像學檢查有突出者并非稱之為腰椎間盤突出癥只有出現(xiàn)與影像學相一致的典型臨床癥狀和體征時才稱腰椎間盤突出癥。一般需要絕對臥床休息1個月方可緩解和治愈。對非手術(shù)治療無效且反復(fù)發(fā)作加重者可采用手術(shù)治療。腰椎后路手術(shù)治療可能對腰椎穩(wěn)定有影響因此術(shù)后腰背肌鍛煉是術(shù)后康復(fù)治療措施之一是非融合性穩(wěn)定脊柱的最好方法。腰椎間盤突出癥隨著的增長其突出物可萎縮而減輕因此選擇手術(shù)治療時需慎重因為術(shù)后并發(fā)癥和再手術(shù)會增加患者的痛苦和治療難度。腰椎間盤突出癥更需慎重因易導(dǎo)致術(shù)后下肢癱瘓的嚴重并發(fā)Ⅹ癥(一 的椎間盤組織恢復(fù)原位而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納減輕對神經(jīng)根的消除神經(jīng)根的炎癥從而緩解癥狀。隨著時間的推移髓核可萎縮。非手術(shù)治療方法包括:臥床休息腰圍固定非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療甘露醇消腫治療腰椎牽引理療、針灸運動治療醫(yī)療體操等。二手術(shù)治療病史超過 的 6合并腰椎管狹窄者術(shù)方法: 的椎間盤。該術(shù)式特點是軟組織分離少骨質(zhì)切除局限對脊柱的穩(wěn)定性影響小。準確定位和精細操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。半椎板切除術(shù):適用于椎間盤突出合并明顯退行性改變需廣泛探查減壓者。此術(shù)式視野清晰易顯露突出椎間盤可直接切除髓核神經(jīng)根減壓充分近期療效肯定但生物力學研究及長期臨床隨訪觀察有發(fā)生腰椎不穩(wěn)的可能術(shù)后腰背肌鍛煉是穩(wěn)定的一種好方法。全椎板切除術(shù):適用于同一間隙雙側(cè)突出或型突出粘連較緊密伴鈣化不易從一側(cè)摘除或合并明顯退行性椎管狹窄需要雙側(cè)探查及減壓者。此術(shù)式由于顯露充分可充分減壓故近期療效肯定。但有認為，易致腰椎不穩(wěn)或形成不規(guī)則新生骨與硬膜囊或神經(jīng)根粘連造成繼發(fā)型椎管狹窄的可能。椎間融合術(shù):適用于椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)或因手術(shù)減壓需要腰椎穩(wěn)定性受到影響者(如椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)聚)。目前臨多采用各種融合器合并植骨融合。椎間融合術(shù)可恢復(fù)椎間隙高度擴大椎間孔解除神經(jīng)癥狀增加受累節(jié)段的穩(wěn)定性。但仍有導(dǎo)致未吻合椎間隙承載力加大繼發(fā)相鄰椎間不穩(wěn)的可能。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù):選擇行微創(chuàng)手術(shù)的椎間盤突出癥患者必須表現(xiàn)出典型的下肢神經(jīng)根受壓的癥狀和體征并須滿足以下條件:Ⅺ為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況手術(shù)前要進行詳細的影像學檢查特別是CT和MＲI是精確確定髓核大小位置和性質(zhì)的重要。腰椎術(shù)后常規(guī)使用抗鎮(zhèn)痛消腫等藥物若椎管減壓術(shù)后常規(guī)使用甘露醇消腫治療。(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)目標:3 療級醫(yī)院或三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診;需要手術(shù)者就近轉(zhuǎn)診首次接診及復(fù)診:詳細詢問病史和體格檢查攝腰椎正側(cè)位X線片必要時可在就近醫(yī)聯(lián)體二級以上醫(yī)院做腰椎CT或MＲI檢查。對病情進行評估并做出初步診斷建立病情。治療:對診斷明確且有非手術(shù)治療的患者建議臥床休息必須下床時應(yīng)佩戴腰圍保護非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療甘露醇消腫治療皮質(zhì)激素硬膜外注射治療等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可選氯芬酸鈉塞來昔布芬必得等。根據(jù)病情選擇腰椎牽引理療針灸推拿運動治療醫(yī)療體操等綜合措施康復(fù)治療。轉(zhuǎn)診符合以上腰椎間盤突出癥手術(shù)條者癥(二)縣級公立醫(yī)院服務(wù)目標:3Ⅻ接診轉(zhuǎn)診患者:詳細詢問病史和體格檢查結(jié)合X線片CTMＲI等影像學表現(xiàn)做出診斷。根據(jù)椎間盤突膨隆型:纖維環(huán)部分破裂而表層尚完整此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起但表面光滑。這一類型采用保守治療可緩解或治愈。突出型:纖維環(huán)完全破裂髓核突向椎管僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋表面高低不平或呈菜花狀常需手術(shù)治療。脫垂游離型:破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀非手術(shù)治療往往無效。Sol結(jié)節(jié):髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)一般僅有腰痛無神經(jīng)根癥狀多不需要手術(shù)治療。治療 確定手術(shù)的患者(見手術(shù): )完善術(shù)前檢查(血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)血生化檢查肝腎功能傳染病檢查血型凝血時間心電圖胸透等)根據(jù)不同病情制定個性化手術(shù)方案;在與患者及其家屬充分溝通并知情同意后施行手術(shù)。對合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)大小便功能者和出現(xiàn)足下垂等神經(jīng)傳導(dǎo)功能嚴重者應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)后治療:①抗凝:D－二聚體增高長期臥床及高齡患者(65歲)可用低分子肝素鈉(未下床之前需常規(guī)抗凝)或物理預(yù)防;②鎮(zhèn)痛:曲馬多塞來昔布帕瑞昔布地佐辛。③預(yù)防(圍手術(shù)期):一代頭孢(頭孢唑啉頭孢硫脒)，二代頭孢(頭孢西丁頭孢夫辛);④消腫脫水:甘露醇+地塞。⑤康復(fù)治療:酌情選轉(zhuǎn)診癥(三)城市二級醫(yī)院(四)城市三級醫(yī)院服務(wù)目標:3處理接診轉(zhuǎn)診患者:詳細詢問病史和體格檢查結(jié)合X線片CTMＲI等影像學表現(xiàn)做出診斷;根據(jù)不同病情進一步完善相關(guān)檢查有手術(shù)者按照NNIS手術(shù)風險分級標準對手術(shù)風險進行評估。治療:確定手術(shù)的患者(見上轉(zhuǎn)三級醫(yī)院參考標準c．d．e．f．g等)完善術(shù)前檢查(血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)血生化檢查肝腎功能傳染病檢查血型凝血時間心電圖胸透等)根據(jù)不同病情制定個性化手術(shù)方案;在與患者及其家屬充分溝通并知情同意后施行手術(shù)。對合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)大小便功能者和出現(xiàn)足下垂等神經(jīng)傳導(dǎo)功能嚴重者應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)后處理:①抗凝:低分子肝素鈉(未下床之前需常規(guī)抗凝)或物理預(yù)防;②鎮(zhèn)痛:曲馬多塞來昔布，帕瑞昔布地佐辛。③預(yù)防(圍手術(shù)期):一代頭孢(頭孢唑啉頭孢硫脒)二代頭孢(頭孢西丁頭孢夫辛);合并者需依據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物。④消腫脫水:甘露醇+地塞;⑤康復(fù)治療:酌情3轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)患者時上級醫(yī)院應(yīng)將患者診斷治療預(yù)后評估及后續(xù)治療康復(fù)指導(dǎo)方案提供給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。 ①抗凝 曲馬多塞來昔布帕瑞昔布地佐辛③預(yù)防(圍手術(shù)期):一代頭孢(頭孢唑啉頭孢硫脒)，二代頭孢(頭孢西丁頭孢夫辛)，合并者需依據(jù)細菌培