日常生活活動能力評定量表

日常生活活動能力評定量表（Barthel指數(shù)評定量表）項目評定標準分值標準較大和完全依賴01．進食需部分幫助（夾菜、盛飯）5全面自理102．洗澡依賴自理053．梳洗修飾依賴0自理（能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）5依賴04．穿衣需一半幫助5自理（系開鈕扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）10昏迷或失禁05．控制大便偶爾失禁（每周<1次）5能控制10失禁或昏迷或需他人導尿06．控制小便偶爾失禁（<1次/24小時；>1次/周）5能控制10依賴07．如廁需部分幫助5自理10完全依賴別人0床椅轉(zhuǎn)移11人幫助（體力或語言督導）10獨自步行（可用輔助器具）15不能010．上下樓梯需幫助5自理10合 計100

需大量幫助2人，能坐 5需小量幫助1人，或監(jiān)護 10自理 15不能走 0在輪椅上獨立行動 5100≤40分表示為無需依賴。南通市簡易智能精神狀態(tài)檢查量表定向力分數(shù)最高分現(xiàn)在是（星期幾）(幾號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）？5我們現(xiàn)在在哪里：（省市）（區(qū)縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第幾層樓）5記憶力3現(xiàn)在我要說三樣東西的名稱，在我講完之后，請您重復說一遍。請您記住這三樣東西，因為幾分鐘后要再問您的。（請仔細說清楚，每一樣東西一秒鐘）。“皮球”“國旗”“樹木”請您把這三樣東西說一遍（以第一次答案記分）注意力和計算力 5請您算一算100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直的計算下去，請您將每減一個7后的答案告訴我，直到我說“停”為止。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）93…,86…,79…,72…,65…?；貞浟?3現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的那三樣東西”語言能力（出示手表）這個東西叫什么？ 1（出示鉛筆）這個東西叫什么？ 1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚地重復一遍四十四只石獅” 1我給您一張紙請您按我說的去做現(xiàn)在開始用右手拿這張紙用兩只手將它對 3折起來，放在您的大腿上”。（不要重復說明，也不要示范）請您念一念這句話，并且按上面的意思去做。閉上您的眼睛 1您給我寫一個完整的句子。（句子必須有主語、動詞、有意義）記下所述句子的 1全文。這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。（對：兩個五邊形的圖案，交叉處又有個小四邊形） 1評估機構(gòu)章） 時間：年月日評分參考：1．每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0-30分。2．分3．測驗成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標準為：文盲>17分，小學>20分，初中及以上>24分。海門市長期照護保險參保人近期免冠彩色照片參保人員失能評定申請表參保人近期免冠彩色照片評定編號：海SNSII（20 ）第 號參保人員姓名： 年齡身份證（其他證件）號碼：社會保障卡號： 聯(lián)系電話：人員性質(zhì)：□1、在職（單位名稱： ）□2、退休 □3、居聯(lián)系地址：市 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)郵政編碼：代理人（或監(jiān)護人）姓名： 與參保人關(guān)系：身份證（其他證件）號碼： 聯(lián)系電話聯(lián)系地址：市 區(qū)/縣 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)郵政編碼：接受照護服務方式（請在□內(nèi)打√單項選擇）□A.居家 □B.養(yǎng)老機構(gòu) □C.醫(yī)療機構(gòu)申報材料及注意事項：1、參保人居民身份證原件和正反面復印件；2、代理人（或監(jiān)護人）居民身份證原件和正反面復印件；3、參保人失能相關(guān)的就診病歷、出院記錄、醫(yī)學檢查報告、診斷證明等病史材料的復印件；4、參保人患病治療期需滿6個月；5//鄉(xiāng)鎮(zhèn)、門樓詳址；6、如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。（海門市長江南路777號政務服務中心一樓照護保險窗口）海門市長期照護保險參保人員失能評定申請表續(xù)：參保人病情診斷簡介：進食：□能用合適的餐具獨立進食各種正常食物，包括用筷子、勺子或叉子等，不包括取飯、做飯□需要部分幫助（如夾菜、切割、攪拌食物等）或需要較長時間□極大或完全依賴他人參(2)洗澡：□無需指導能獨立完成洗澡過程（可為浴池、盆浴或淋?。┍！醪荒塥毩⑼瓿?，需依賴他人(3)修飾：人失□獨立完成刷牙(包括固定假牙）、洗臉、梳頭、剃須（如使用電動剃須刀者應會插插頭）等□不能獨立完成，需依賴他人(4)穿衣：能□能獨立穿脫衣服，包括系扣、開關(guān)拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶、穿脫支具等□需要部分幫助，但在正常時間內(nèi)至少能獨自完成一半病□極大或完全依賴他人情(5)控制大便：□能控制，沒有失禁。如需要能使用栓劑或灌腸劑診□偶爾失禁（每周少于1次，或需要在幫助下用栓劑或灌腸劑□失禁或昏迷斷簡(6)控制小便:□能控制，沒有失禁，如需要使用器具，能無須幫助自行處理□偶爾失禁（次）介□失禁或昏迷(7)用廁：及□能獨立進出廁所或使用便盆，無助手能解、穿衣褲和進行便后擦拭、沖洗或清潔便盆生□在保持平衡、解穿衣褲或處理衛(wèi)生等方面需要幫助□極大或完全依賴他人活(8)床椅轉(zhuǎn)移：□能獨立完成床到輪椅、輪椅到床的轉(zhuǎn)移全過程，包括從床上坐起，鎖住車閘，移開腳踏板能□需較小幫助（1人幫助）或語言的指導、監(jiān)督力可以從床上坐起，但在進行轉(zhuǎn)移時需較大幫助人幫助）□不能坐起，完全依賴他人完成轉(zhuǎn)移過程情(9)平地行走:□能獨立平地行米，可以使用矯形器、假肢、拐杖、助行器，但不包括帶輪的助行器況□人幫助（體力幫助或語言指導）下能平地行米□如果不能走，能獨立使用輪椅行進45米□不能完成(10)上下樓梯：□能獨立完成，可以使用輔助器械□活動中需要幫助或監(jiān)護□不能完成申報承諾：以上情況以及所提供資料均真實有效，并且同意將評定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。事項當出現(xiàn)按規(guī)定須變更或停止其照護保險待遇情形的，將及時予以申報。如有提供虛假資料或瞞報漏報的，將按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定承擔相應責任。確認申請人簽字確認： 日期： 年 月 日受理經(jīng)辦機構(gòu)或受托機構(gòu)（章）： 負責人簽字：事項受理日期： 年 月 日（注：本表由照護保險經(jīng)辦機構(gòu)留存）海門市長期照護保險參保人近期免冠彩色照片參保人員失智評定申請表參保人近期免冠彩色照片評定編號：海SZSII（20）第號參保人姓名：身份證號：性別：學歷：代理人姓名：與參保人關(guān)系：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：接受照護服務方式（請在□內(nèi)打√單項選擇）□A.居 家 □B.養(yǎng)老機構(gòu) □C.醫(yī)療機構(gòu)注意事項：居家失智人員，由代理人攜帶本人身份證原件及申請人身份證（或社?？ǎ┰皬陀〖⒁患壔蚨壷橇埣沧C（如有）病歷材料、至海門市長江南路777號政務服務中心一樓照護保險窗口提交申請。根據(jù)可提出申請后由經(jīng)辦機構(gòu)安排專家上門進行評定。保險經(jīng)辦機構(gòu)安排評定。如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。（777保險窗口）。海門市長期照護保險參保人員失智評定申請表續(xù)：參保人病情描述申報事項

承諾：以上所述情況及所提供資料均真實有效，并且同意將評定結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。當出現(xiàn)按規(guī)定須變更或停止其照護保險待遇情形的，將及時予以申報，如有提供虛假確認欄 資料或瞞報漏報的，將按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定承擔相應責任。申請人簽字確認：申報日期： 年 月 日經(jīng)辦機構(gòu)或定點機構(gòu)（章：受理機構(gòu)事項

負責人簽字：受理日期： 年 月 日海門市長期照護保險失能（失智）評定花名冊序號姓名序號姓名身份證號聯(lián)系電話入院時間住院號評分備注合計：人填表人： 負責人： 年 月 日海門市長期照護保險參保人員失能評定結(jié)論書海SNJII（20 ）第 號被評定人：住址：（Barthel指數(shù)評定量表出如下評定結(jié)論：符合（ ）失能標準失能評定機構(gòu)（章年 月 日能評定機構(gòu)各一份。海門市長期照護保險參保人員失智評定結(jié)論書海SZJII（20 ）第 號被評定人：住址：（MMSE評定量表）標準，經(jīng)海門市精神衛(wèi)生中心（海門市仁濟醫(yī)院）定，對其失智程度作出如下評定結(jié)論：符合（ ）失智標準失智評定機構(gòu)（章年 月 日智評定機構(gòu)各一份。海門市長期照護保險輔助器具評估及適配意見表失能等級□重度□中度失智等級□重度□中度評估項目程度分級評估項目程度分級□有靜脈栓塞癥狀的可能□無需外力協(xié)助，可以自行走動長期臥床□局部皮膚長期受壓或有褥瘡移動□需旁人攙扶并且保護進行走動□有腸胃功能紊亂、便秘等□不能自行走動翻身□無需外力協(xié)助，可自行翻身□自行翻身困難，需借助外力手臂力量□能支撐器具站立□手臂無力□需長期仰臥，不能翻身□無需外力協(xié)助，可自行坐起排泄□能控制□不能控制坐起□自行坐起困難，需借助外力□腰疼□需一直臥床，不能坐起□無需外力協(xié)助，可自行站起疼痛□頸椎疼□坐骨神經(jīng)疼站起□需借助輔具，如借助扶手等□關(guān)節(jié)疼痛參保人姓名身份證號□有炎癥□只能坐，不能站起參保人姓名身份證號□有炎癥□只能坐，不能站起炎癥□無炎癥經(jīng)現(xiàn)場評估，出具如下適配意見（）□家用照護床□靜態(tài)防褥瘡床墊□輪椅/多功能輪椅□護理機器人□移位車□尿不濕□護理墊□座便椅□翻身器□助行器□防褥瘡氣床□移動扶手□中頻治療儀□三角墊□拐杖□斜坡腳墊□醫(yī)用冷敷貼□靜脈曲張襪□硅膠接尿器□醫(yī)用紗布評估、適配人員海門市照護保險服務中心第一分中心年月日照護服務機構(gòu)申報照護保險協(xié)議管理材料目錄序號材序號材料內(nèi)容起始頁碼結(jié)束頁碼8未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書9其他相關(guān)材料材料頁數(shù)合計1海門市長期照護保險定點照護服務機構(gòu)申請表2以下材料的正本、副本復印件（原件須同時攜帶）- -（1）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營（2）業(yè)執(zhí)照（3）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及注冊證書3從業(yè)人員名單4服務設施設置清單5養(yǎng)老機構(gòu)需提供具備醫(yī)療護理服務條件的有關(guān)材料（與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合作服務協(xié)議）6照護服務機構(gòu)所處地理位置圖及執(zhí)業(yè)場所平面圖7內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄填報人： 日期: 年 月 日海門市長期照護保險定點照護服務機構(gòu)申請表機構(gòu)名稱單位地址負責人(聯(lián)系人)

聯(lián)系電話聯(lián)系電話

郵政編碼照護機構(gòu)類型 □醫(yī)院 □護理院□養(yǎng)老機構(gòu)□其它醫(yī)療機構(gòu)分類 □非營利□營利醫(yī)療護理服務配備情況（養(yǎng)老機構(gòu)填寫

所有制形式□內(nèi)設醫(yī)保定點醫(yī)務室□與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議以下根據(jù)機構(gòu)類型及實際情況對應填寫醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號設置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)編號□事業(yè)單位法人證書號□民辦非企業(yè)單位登記證書號□營業(yè)執(zhí)照號(統(tǒng)一社會信用代碼)機構(gòu)證書號人員類別注冊醫(yī)生衛(wèi)生技術(shù)人 注冊護員構(gòu)成 藥師合計

總?cè)藬?shù)

高級職稱 中級職稱 初級職稱 其他養(yǎng)老護理人員

總?cè)藬?shù)

其他人員設置照護區(qū)及床位數(shù)

照護區(qū)

床位數(shù) 照護

床位數(shù)合 計

照護區(qū) 床位數(shù)本單位承諾：本次提供的所有申請材料均真實有效，如提供材料虛假、不真實的，承擔由此引起的一切責任和后果，且三年內(nèi)不再申請納入照護保險協(xié)議管理。法人代表簽字： 單位(蓋章)： 年月日照護機構(gòu)服務設施設置清單序號序號服務設施名稱啟用時間使用部門收費價格填表單（蓋章）： 填表時間： 年 月 日照護服務機構(gòu)從業(yè)人員名單序號序號姓名性別職務、職稱身份證號在本單位社保起保時間填報單（蓋章： 填報時間： 年 月 日執(zhí)業(yè)地點地理位置示意圖北北↑申請單位名稱（蓋章）制作日期（。建筑面積：申請單位名稱建筑面積：申請單位名稱（蓋章）平方米制作日期（室的分布區(qū)域（米）申請與填表說明一、填表說明：1有效。2、“申請編號”由受理單位填寫。3.申請材料請按“目錄”表順序填寫。二、申請照護機構(gòu)須提供以下材料的正本、副本原件及復印件：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設置養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)。事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照。三、還需提供：從業(yè)人員名單。服務設施設置清單。衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂的合作服務協(xié)議。照護服務機構(gòu)所處地理位置圖及執(zhí)業(yè)場所平面圖。內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄。未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書。其他相關(guān)材料。公章。五、申請材料均為A4規(guī)格并按規(guī)定順序編制頁碼。式二份外，其余均一式一份報申請受理部門。居家照護服務企業(yè)申報照護保險協(xié)議管理材料目錄申請單位名稱（蓋章）： 申請編號：序號序號材料內(nèi)容起始頁碼結(jié)束頁碼1海門市長期照護保險定點居家照護服務企業(yè)申請表2以下材料的正本、副本復印件（原件須同時攜帶）--（1）營業(yè)執(zhí)照（2）從業(yè)人員名單（3）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱及資格證書（4）與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合作服務協(xié)議3服務設施、器材清單4照護服務企業(yè)所處地理位置圖5內(nèi)部管理規(guī)章制度目錄6未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書7其他相關(guān)材料（機構(gòu)介紹、經(jīng)營業(yè)績、運營規(guī)劃等）材料頁數(shù)合計填報人： 日期: 年 月 日海門市長期照護保險定點居家照護服務企業(yè)申請表企業(yè)名稱企業(yè)名稱單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話負責人(聯(lián)系人)聯(lián)系電話統(tǒng)一社會信用代碼□與一、二級定點醫(yī)院簽訂服務協(xié)議醫(yī)療護理服務配備情況□與定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院簽訂服人員總數(shù)醫(yī)療護理人員數(shù)養(yǎng)老護理人員數(shù)服務企業(yè)人員構(gòu)成本單位承諾：本次提供的所有申請材料均真實有效，如提供材料虛假、不真協(xié)議管理。同時承諾本單位所有人員應保盡保。法人代表簽字：單位(蓋章)：年月日居家照護服務企業(yè)服務設施、器材設置清單序號序號服務設施、器材名稱啟用時間使用部門收費價格填表單（蓋章）： 填表時間： 年 月 日居家照護服務企業(yè)從業(yè)人員名單序號序號姓名性別職務、職稱身份證號在本單位社保起保時間填報單（蓋章填報時間： 年 月 日注：醫(yī)療護理人員請附專業(yè)技術(shù)職務職稱及資格證書等復印件另行裝訂。企業(yè)地點地理位置示意圖北↑申請單