應用抗菌藥物防治的外科感染

應用抗菌藥物防治外科感染外科感染常見病原菌關于我國外科感染病原菌構(gòu)成的報告不多。根據(jù)有限的資料，最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，分別占全部分離菌的15%~19%左右，三者合計，占了全部病原菌的50%以上。其他比較常見的細菌是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌和克雷伯菌屬?？偟恼f來，革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢，約占60%~65%；革蘭陽性球菌約占30%~35%（所占份額近十余年緩慢增加）；其余是真菌。不同種類的外科感染，病原菌構(gòu)成有所不同，參見表1。表1外科病人感染常見病原菌感染種類常見病原菌一般軟組織感染癤，癰，蜂窩織炎，乳腺炎丹毒﹑淋巴管炎金黃色葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌，腸道桿菌△乙型溶血性鏈球菌軟組織混合感染(壞死性筋膜炎，非梭菌性壞死性蜂窩織炎及肌肉壞死，糖尿病足，咬傷感染等)厭氧消化鏈球菌，葡萄球菌，鏈球菌，腸道桿菌△，厭氧類桿菌梭菌性肌肉壞死及蜂窩織炎厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌破傷風厭氧破傷風梭狀芽胞桿菌燒傷創(chuàng)面感染金黃色葡萄球菌，綠膿桿菌,腸道桿菌△骨髓炎血行性人工關節(jié)或胸骨劈開術后骨折復位及內(nèi)固定術后慢性骨髓炎（死骨形成）化膿性關節(jié)炎（手術或注射后）葡萄球菌，鏈球菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌腸道桿菌△，葡萄球菌，綠膿桿菌金黃色葡萄球菌，腸道桿菌△，綠膿桿菌表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸道桿菌△，綠膿桿菌腦膿腫原發(fā)性或源自鄰近感染創(chuàng)傷或手術后鏈球菌，厭氧類桿菌，腸道桿菌△，金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌，腸道桿菌△腦膜炎、腦室炎金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，腸道桿菌△膿胸需氧鏈球菌，厭氧鏈球菌，葡萄球菌，腸道桿菌△，厭氧類桿菌肝膿腫阿米巴性血行性膽源性膽囊炎，膽管炎胰腺感染脾膿腫血行性腹腔源性嚴重免疫低下無菌生長金黃色葡萄球菌腸道桿菌△，厭氧類桿菌，腸球菌，綠膿桿菌腸道桿菌△，綠膿桿菌，不動桿菌，厭氧類桿菌腸道桿菌，綠膿桿菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌，厭氧類桿菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌△，綠膿桿菌，腸球菌念珠菌，結(jié)核桿菌腹、盆腔膿腫腸道桿菌△,綠膿桿菌,不動桿菌,腸球菌,厭氧類桿菌原發(fā)性腹膜炎腸道桿菌△，鏈球菌，腸球菌手術后切口感染頭、頸、四肢手術金黃色葡萄球菌胸、腹、盆腔手術腸道桿菌△,厭氧類桿菌手術后肺部感染大腸桿菌,克雷伯肺炎桿菌,綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌,腸球菌,厭氧類桿菌，真菌靜脈導管感染表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,大腸桿菌,綠膿桿菌,真菌導管相關性尿路感染大腸桿菌,綠膿桿菌,腸球菌,金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征金黃色葡萄球菌偽膜性腸炎深部真菌感染厭氧難辨梭狀芽胞桿菌念珠菌，新生隱球菌，曲霉菌，毛霉菌△指腸道桿菌科細菌，包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬等外科感染常見病原菌的耐藥狀況綜合大城市大醫(yī)院近5年的監(jiān)測結(jié)果，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率，對青霉素和氨芐西林為84%~97%，對哌拉西林為45%~75%，對頭孢唑啉為0.3%~2%，對萬古霉素為0。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對絕大多數(shù)抗生素耐藥，對亞胺培南也有10%~56%耐藥，只有對萬古霉素仍全部敏感。腸球菌24%~29%對青霉素類耐藥，對頭孢菌素基本全部耐藥，對慶大霉素63%~92%耐藥，對萬古霉素耐藥者也有2%~9.5%。大腸桿菌和克雷伯菌屬對氨芐西林的耐藥率為80%~95%，對哌拉西林為28%~53%，對頭孢他啶為2%~12%，對其他頭孢三代為11.5%~27%，對亞胺培南為0~2%，對慶大霉素為29%~42%，對阿米卡星為2.9%~17%，對環(huán)丙沙星分別為44%~65%和8.2%~22%。銅綠假單胞菌對哌拉西林的耐藥率為20%~36%，對頭孢哌酮為16%~19.5%，對頭孢他啶為2%~15%，對頭孢吡肟為5.3%~10%，對亞胺培南為4%~14%，對慶大霉素為35%~56%，對阿米卡星為10%~26.7%，對環(huán)丙沙星為5%~31%。細菌對抗菌藥的耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大差異。外科醫(yī)生在選擇藥物時，應主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果。外科感染的抗生素經(jīng)驗治療急性外科感染的抗菌治療一般都是在尚未獲得細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果的情況下開始，屬經(jīng)驗性用藥，即根據(jù)感染的部位、性質(zhì)，估計是哪一類細菌引起，以及該類細菌可能對哪些抗菌藥敏感的基礎上，選擇恰當藥物，合理制定用藥方案。殺菌作用呈時間依賴性的青霉素類和頭孢菌素類抗生素，用藥間隔時間不能太長，對中度感染，宜每8小時給藥一次，對重度感染，應每6小時甚至4小時給藥一次。殺菌作用呈濃度依賴性的氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類抗菌藥，由于其同時具有較長的抗菌后效應，集中給藥更為合理，前者宜將全天劑量一次投予，后者宜分2次靜脈滴入。重癥感染病人的經(jīng)驗治療，要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的方針，即突破用藥逐步升級的框框，選用強有力的廣譜抗生素作為起始治療，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌，阻止病情惡化，在免疫低下的病人，有時還要覆蓋真菌。通常選用對細菌覆蓋率高的抗菌藥物，包括第三、四代頭孢菌素（如頭孢他啶，頭孢吡肟）、添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，替卡西林/克拉維酸）或頭孢菌素（頭孢哌酮/舒巴坦）、氨基糖苷類的阿米卡星、喹諾酮類的環(huán)丙沙星，以及碳青霉烯類的亞胺培南或美洛培南；大多還需聯(lián)合用藥。覆蓋真菌常用氟康唑。外科感染的抗生素目標治療一旦獲得細菌培養(yǎng)及藥物敏感染試驗結(jié)果，就要重新審視原有用藥方案，進行目標（針對性）治療，但要避免盲目根據(jù)檢查報告對號入座。表2列出了針對不同細菌的抗生素選擇。表2針對不同細菌和真菌的抗菌藥物選擇細菌首選二線或次選其他選擇MSSA和MSCNS苯唑西林、氯唑西林頭孢一代，萬古霉素加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑△，氟喹諾酮類，碳青霉烯類MRSA萬古霉素替考拉寧夫西地酸，利福霉素MRCNS萬古霉素左氧氟沙星加用利福霉素化膿性鏈球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類（地紅、甲紅、羅紅、阿奇霉素）消化鏈球菌青霉素克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類，強力霉素，萬古霉素糞腸球菌青霉素，氨芐，替考拉寧；可加氨基糖苷類萬古霉素，可加氨基糖苷類利奈唑酮（linezolid）屎腸球菌同上大劑量氨芐西林[300mg/（kg.d）]，替考拉寧利奈唑酮，奎奴普丁/達福普?。╯ynercid），替考拉寧+慶大霉素大腸桿菌廣譜青霉素，頭孢二、三代氨基糖苷類，加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑△，氟喹諾酮類氨曲南，碳青霉烯類肺炎克雷伯菌三代頭孢，氟喹諾酮類，四代頭孢(頭孢吡肟)氨基糖苷類，加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑△四代頭孢(頭孢吡肟)氨曲南，碳青霉烯類腸桿菌（產(chǎn)氣、陰溝）抗綠膿-內(nèi)酰胺類*+氨基糖苷類，四代頭孢(頭孢吡肟)加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑△，環(huán)丙沙星碳青霉烯類枸櫞酸桿菌氟喹諾酮類抗綠膿氨基糖苷類**碳青霉烯類不動桿菌頭孢他啶+氟喹諾酮，阿米卡星+氟喹諾酮替卡/克拉維酸，碳青霉烯類沙雷菌三代頭孢，氟喹諾酮氨曲南，氨基糖苷類，碳青霉烯類替卡/克拉維酸，哌拉/他唑巴坦銅綠假單胞菌抗綠膿-內(nèi)酰胺類*，妥布，阿米卡星，四代頭孢環(huán)丙沙星，氨曲南，碳青霉烯類替卡/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類**，或加用利福霉素嗜麥芽窄食單胞菌氟喹諾酮（莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星），復方新諾明替卡/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦；或加氨曲南米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、頭孢美他醇，加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類，碳青霉烯類產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素難辨梭菌甲硝唑口服萬古霉素口服桿菌肽口服白色念珠菌氟康唑（靜滴或口服）兩性霉素B靜滴兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體，卡泊芬凈（科賽斯）非白色念珠菌兩性霉素B伊曲康唑曲菌依曲康唑兩性霉素B卡泊芬凈，伏立康唑毛霉菌兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體posaconazoleMSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌△氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦*哌拉西林，替卡西林，頭孢哌酮，頭孢他啶，頭孢吡肟，氨曲南**慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星在抗菌治療的同時，要密切觀察臨床反應，并堅持以臨床為主的原則。臨床效果好的，不應輕易放棄原有方案；治療效果確實不好，要認真分析原因，采取對策，例如加大劑量或增加給藥次數(shù)以加強抗菌力度，聯(lián)合用藥以加大對細菌的覆蓋面，選用能在感染組織中形成較高濃度的抗菌藥物，可疑合并真菌感染時進行抗真菌經(jīng)驗治療等。要特別注意是否存在必須進行干預的外科情況，積極尋找感染灶，必要時進行引流、清創(chuàng)或其他外科處理。急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數(shù)正常3天，可以停藥。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考慮停用或減少廣譜、高效的藥物，改用相對窄譜、價廉的抗菌藥物，直到感染完全消除。手術部位感染的抗生素預防（一）手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的診斷SSI是指圍手術期（個別情況在圍手術期以后）發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染（如切口感染、腦膿腫、腹膜炎）。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％40％。SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬，因為它包含了手術曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些與手術沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。表3列出了手術部位感染的診斷標準［參考美國疾病控制及預防中心（CDC）的修訂意見］表3手術部位感染診斷標準切口淺部感染術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，腫脹、紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染切口深部感染術后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：從切口深部流出膿液切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染器官／腔隙感染術后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等（二）手術切口的分類SSI的發(fā)生與在手術過程中手術野所受污染的程度有關。既往多將手術切口分為三類：Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染切口及Ⅲ類污染切口；然后將切口愈合情況以及是否感染分為甲、乙、丙三級。這作為手術科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標之一沿用已久。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類（表4）。表4手術切口分類類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）切口手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為7％，污染切口為20％，污穢-感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進行抗生素預防的重要依據(jù)。（三）手術部位感染的細菌學最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。其次，在發(fā)達國家，腸球菌占據(jù)了第3位，在國內(nèi)則腸球菌相對少見，綠膿桿菌相對多見。國內(nèi)暫無有關SSI致病菌的大組檢測報告，但據(jù)近年大城市醫(yī)院外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果，頭三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌、革蘭陽性球菌（如腸球菌），在結(jié)直腸還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）。表5顯示不同類型手術時最有可能引起SSI的病原菌，可據(jù)此推薦預防用抗菌藥物。表5：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經(jīng)外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧頭孢唑啉（或頭孢拉定）＋甲硝唑口的大手術菌（如消化鏈球菌）腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定應用植入物或假金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛體的手術矯形外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛(包括用螺釘、革蘭陰性桿菌鋼板、金屬關節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；（食管、肺）肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌頭孢曲松胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌頭孢呋辛；頭孢美他醇(如消化鏈球菌）膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）頭孢曲松或頭孢哌酮；頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）頭孢曲松或頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；厭氧菌＋甲硝唑注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起（四）SSI的抗生素預防1.預防性應用抗生素的適應證抗生素對SSI的預防作用無可置疑，但并非所有手術都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口，應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作,大多無需使用抗生素。預防應用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔-污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口。已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術（如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物，術中及術后繼續(xù)應用，不列為預防性應用。預防性應用抗生素的具體適應證是：=1\*GB3①Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要是進入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術；=2\*GB3②使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；=3\*GB3③清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術；=4\*GB3④病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。此外，經(jīng)檢測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應針對性預防用藥。2.預防用抗生素的選擇選擇抗生素時要根據(jù)手術種類的常見病原菌（表3）、切口類別（表2）、病人有無易感因素綜合考慮。原則上應選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和矯形手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸手術易有厭氧菌感染，需要同時覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑；或用同時具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。肝、膽系統(tǒng)手術，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。表5所列藥物可供選藥時參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，或二者聯(lián)合應用。國外不主張把具有耳、腎毒性的氨基糖苷類作為預防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下，氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、阿米卡星）仍有實用