外科學(xué)教學(xué)課件：重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇2

1重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇2麻醉學(xué)概念上節(jié)課知識復(fù)習(xí)：安全、無痛、為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件麻醉學(xué)是以監(jiān)測和調(diào)控病人基本生命功能為主要手段，集臨床麻醉、急救復(fù)蘇、危重病人監(jiān)測治療，疼痛診療、體外循環(huán)、依賴性藥物戒斷、醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究于一體的臨床二級學(xué)科。3普京與麻醉2001年APEC領(lǐng)導(dǎo)人非正式會議期間，上海麻醉專家擔(dān)任俄羅斯總統(tǒng)普京的保健任務(wù)。他的保健班子只帶兩個人，一個是麻醉科醫(yī)生，一個是麻醉科護(hù)士。為什么他做出這樣的決定？作為克格勃前特工，知道在遇到緊急情況的時候，哪個科的醫(yī)生可以救他的命。住院醫(yī)師規(guī)培制度全國有450個規(guī)培基地以上海瑞金醫(yī)院為例：五大公共培訓(xùn)平臺：放射影像、心電圖、麻醉科、臨床實訓(xùn)、醫(yī)學(xué)人文麻醉科公共平臺：封閉式培訓(xùn)、氣管插管、深靜脈穿刺、急救復(fù)蘇、水電解質(zhì)管理中山三院技能平臺人文課程外科技能內(nèi)科技能婦產(chǎn)科技能兒科技能公共急救技能心電圖判讀影像判讀護(hù)理僅能三年培訓(xùn)包含3個月麻醉科輪轉(zhuǎn)覆蓋了急救復(fù)蘇、液體管理、呼吸管理、循環(huán)管理等課程--------麻醉與急救復(fù)蘇關(guān)系密切?。。〖本葟?fù)蘇是每個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握的基本功

第一節(jié)重癥監(jiān)測治療

第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

第三節(jié)急性腎衰竭與急性腎損傷第四節(jié)急性肝衰竭了解復(fù)蘇的概念；復(fù)蘇后的監(jiān)測及處理原則。熟悉

心肺后期復(fù)蘇的處理原則。掌握

心跳呼吸驟停的早期診斷；心肺初期復(fù)蘇的操作方法。見習(xí):開放氣道、面罩給氧、胸外按壓9流行病學(xué)心腦血管疾病是我國病人死亡首位病因美國：院外心搏驟停：80%發(fā)生在家中，95%到達(dá)醫(yī)院前死亡美國心源性猝死搶救成功率30%，我國不足5%***非醫(yī)務(wù)人員普及CPR***1011心肺腦復(fù)蘇概述心肺復(fù)蘇：CPR（Cardiopulmonaryresuscitaion）措施：指人工呼吸代替病人的自主呼吸、以心臟按壓形成人工循環(huán)誘發(fā)心臟的自主搏動目標(biāo)：最終恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能心肺腦復(fù)蘇：CPCR（Cardiopulmonarycerebralresuscitaion）強(qiáng)調(diào)積極防治腦細(xì)胞損傷、維持適當(dāng)?shù)哪X組織灌流是CPCR的重點(diǎn)13各組織對無氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時14時間就是生命動員全社會！普及復(fù)蘇基本知識和技術(shù)！時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！CPCR應(yīng)在心臟停搏4分鐘內(nèi)開始初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇的分期基本生命支持（Basiclifesupport,BLS：初期復(fù)蘇或心肺復(fù)蘇高級生命支持（Advancedlifesupport,ALS）復(fù)蘇后治療（Post-cardiacarrestcare,PCAC）16初期復(fù)蘇內(nèi)容盡早識別心搏驟停和啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（emergencymedicalservicessystems,EMSs）盡早開始CPR盡早電除顫（defibrillation）17初期復(fù)蘇步驟：呼吸、心臟停搏的識別呼救體位

C（circulation）：建立有效的人工循環(huán)

Compressions

：胸外心臟按壓

A（airway）：保持呼吸道通暢

B（breathing）：進(jìn)行有效的人工呼吸

18心跳停止判斷檢查大動脈搏動局限性專業(yè)人員耗時錯誤率高2010版AHA不再強(qiáng)調(diào)19呼吸心跳驟停的識別和診斷診斷特別強(qiáng)調(diào)快速和準(zhǔn)確判斷發(fā)生心搏驟停：神志突然消失或暈厥：輕拍肩部和大聲呼喚病人無自主呼吸或不正常呼吸：胸腹、口鼻不再強(qiáng)調(diào)大動脈搏動消失：觸診頸總動脈或股動脈評價時間不要超過10秒，啟動EMSs，開始CPR心搏停止（cardiacarrest）是指心臟突然喪失其排血功能而導(dǎo)致周身血液循環(huán)停止和組織缺血、缺氧的狀態(tài)。包括心室纖顫（ventricularfibrillation,VF）無脈性室性心動過速（pulselessventriculartachycardia,PVT）心搏停止（asystole）21胸外心臟按壓的機(jī)制1．心泵理論短時間的CPR，血流更多地是由直接按壓心臟產(chǎn)生。2．胸泵理論心臟停搏時間較長或胸外按壓時間較長時，心臟順應(yīng)性減低，胸泵機(jī)制則占優(yōu)勢3．復(fù)合機(jī)制胸泵機(jī)制占80％22胸外心臟按壓要點(diǎn)病人體位：平臥，背靠硬物（硬地）按壓部位：胸骨下1/2處或劍突以上4~5cm處按壓姿勢：手掌根部置于按壓點(diǎn)，兩臂伸直頻率：100次/分以上深度：至少5cm比例：30：223沿季肋摸到劍突劍突上4-5cm一手掌根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根部覆于前者之上。兩臂伸直，憑自身力量通過雙臂和雙手掌垂直向胸骨加壓。胸外心臟按壓按壓部位在胸骨下1/2處即乳頭連線與胸骨交界處或劍突上2橫指（4-5cm）深度：5cm心臟按壓效果評價和并發(fā)癥有效胸外按壓能產(chǎn)生60～80mmHg動脈壓可以觸及大動脈搏動測量到血壓瞳孔縮小PETCO2升高：難并發(fā)癥：肋骨骨折、內(nèi)臟損傷、返流和誤吸開胸心臟按壓（openchestcompression）適應(yīng)癥：胸廓畸形胸外傷多發(fā)肋骨骨折心臟壓塞胸外心臟按壓效果不佳并超過10min以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力胸骨角切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣2～2.5cm，止于腋中線開胸切口

開胸心臟按壓方法28呼吸消失呼吸停止的最明顯標(biāo)志是胸廓不再活動，用耳近病人鼻腔處是否能聽到呼吸或感到呼吸的氣流29呼救病人若神志消失，應(yīng)首先求救如果有2名急救者，一名立即實施CPR，另一名快速求救。110人工呼吸要點(diǎn)保持呼吸道通暢是人工呼吸的先決條件，包括→清除呼吸道內(nèi)異物→解除舌根后墜1、仰面抬頦法

（最常用）2、托下頜法（雙手抬頜法）保證氣道通暢32人工呼吸目標(biāo)：保持病人的血氧分壓（PaO2）和血二氧化碳分壓（PaCO2）接近正常分類：徒手人工呼吸器械人工呼吸33口對口人工呼吸

位置：頭后仰，下頜上抬

要領(lǐng)：鼻孔捏閉，深吸氣，用力呼氣頻率：8-12次/分鐘有效性：胸廓起伏（500-600ml潮氣量）注意：不能因人工呼吸而中斷心臟按壓34口對鼻人工呼吸人的口不能完全湊緊或不能張開時使用。病人頭后仰與口對口呼吸相同，但營救者另一手應(yīng)將病人下頜推向前，使口腔閉合，再圍繞病人的鼻孔湊緊，予以深呼吸。在被動呼氣時，應(yīng)讓病人的口張開。35口對鼻人工呼吸口對口人工呼吸36口對口通氣情況調(diào)查1大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。OrnatoJPetal1990

245%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對陌生人作口對口通氣。BrennerBEetal1993

385%其他人員不愿對陌生人作口對口通氣。LockeCJetal1995

37CPR前12分鐘內(nèi)，

口對口通氣不是非要不可的ICCM:TangWetal:AmJRespirCritCareMed,1994NocMetal:Chest,1995JohnsHopkins:ChandraNCetal:Circulation,1994

UofArizona:BergRAetal:Circulation,1993BergRAeaal:AnnEmergMed,199538CPCR指南（AHA）

(2000,2005,2010年10月)

在心肺復(fù)蘇過程中如果你不愿意做口對口通氣，則應(yīng)立刻開始胸外心臟按壓?，F(xiàn)有資料證明，即使單做胸外心臟按壓，其預(yù)后也要比完全沒有CPR好得多。39面罩-呼吸囊人工呼吸器：面罩緊扣于病人口鼻部，擠壓呼吸囊將氣體吹入病人肺內(nèi)。氣囊面罩給氧與氣管插管療效相同，否定了氣管插管是復(fù)蘇“金標(biāo)準(zhǔn)”的傳統(tǒng)觀念。(新指南)簡易人工呼吸器人工呼吸40人工氣道建立氣管插管

氣管食管聯(lián)合插管適用于困難氣管插管者（口腔無法張開、頭不能后仰、會厭和聲門不能暴露者）。喉罩適用于氣管插管前呼吸支持，或困難氣管插管者。環(huán)甲膜切開在環(huán)甲膜上方持續(xù)呼吸道阻塞無法消除時采用。氣管切開如病人有嚴(yán)重面部口腔創(chuàng)傷或頸部，咽部廣泛炎癥時采用。機(jī)械通氣機(jī)械通氣：可用呼吸機(jī)輔助通氣必須有人工氣道：氣管插管、氣管食管聯(lián)合插管、喉罩、氣管切開等42盡早電除顫（defibrillation）是治療室顫和無脈室速的最有效方法室顫后4min內(nèi)、CPR8min內(nèi)除顫預(yù)后明顯改善單相波和雙相波電流，后者常用-------是盡早啟動EMSs的目的之一電除顫步驟

開機(jī)——涂抹導(dǎo)電膏——選擇除顫模式及能量——再次確認(rèn)——充電——操作人員離開病床——放電

除顫的要點(diǎn)

----電擊電量*單相波除顫：最大360J

*雙向波除顫：120-200J----電極安放前：涂導(dǎo)電膏或生理鹽水----電極位置：胸骨右緣第二肋間和左胸壁心尖部

----放電前：人員避開

除顫的效果除顫之后先進(jìn)行CPR，然后再檢查脈搏---不能連續(xù)除顫，增加心肌的電損傷即：除顫→2分鐘的CPR（5個周期）→檢查脈搏46搶救初步成功的指標(biāo)臉色逐漸好轉(zhuǎn)，嘴唇轉(zhuǎn)紅；聽到心音；頸動脈有搏動；自主呼吸恢復(fù)

-搶救初步成功后，可在密切觀察下急送醫(yī)院。觀看三院操作視頻課間休息48心肺腦復(fù)蘇過程（一）

l.初期復(fù)蘇（BLS）為4分鐘內(nèi)的初始處理；包括開通氣道，人工呼吸及心臟按壓3個步驟，以維持有效的呼吸和循環(huán)；BLS在心肺腦復(fù)蘇中占重要地位，是心肺腦復(fù)蘇成功的第—步。

心肺腦復(fù)蘇過程（二）2．高級生命支持（advancedlifesupport，ALS）也稱后期復(fù)蘇為心臟驟停后5-10分鐘，包括建立靜脈通道、藥物、電除顫、氣管插管、機(jī)械通氣等一系列維持和監(jiān)測心肺功能措施心肺腦復(fù)蘇過程（三）

3．復(fù)蘇后治療（post-cardiacarrest，PCAC）繼第二個階段之后以腦復(fù)蘇為重點(diǎn)復(fù)蘇

不僅可以降低因復(fù)蘇后循環(huán)不穩(wěn)定引起的早期死亡率，及因多器官功能障礙和腦損傷引起的晚期死亡率

51高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）目標(biāo)：爭取最佳療效和預(yù)后，是BLS的延續(xù)內(nèi)容：高質(zhì)量復(fù)蘇技術(shù)復(fù)蘇器械設(shè)備和藥物

52高級生命支持內(nèi)容：呼吸支持早期除顫，恢復(fù)和維持自主循環(huán)

加強(qiáng)監(jiān)測（EKG、PETCO2、ABP等）建立靜脈通路：外周、中樞

藥物治療調(diào)節(jié)酸堿失衡和電解質(zhì)

53監(jiān)測

臨床指征：大動脈搏動、膚色、瞳孔、血壓、心率等。連續(xù)動脈壓（ABP）監(jiān)測應(yīng)盡早進(jìn)行，可準(zhǔn)確、靈敏地反映壓心操作及藥物的效應(yīng)。呼氣未二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測可反映循環(huán)和呼吸的綜合效果。肺動脈壓監(jiān)測

54建立靜脈通路通暢的靜脈通路是CPCR的必要措施，人力允許時應(yīng)盡快進(jìn)行；外周靜脈穿刺或切開靜脈插入套管針，肘前靜脈為首選的進(jìn)入道路；鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。55給藥途徑

1.經(jīng)靜脈給藥：包括中心靜脈、外周靜脈兩種，研究表明中心靜脈給藥達(dá)到藥物峰濃度時間、幅度及藥效明顯好于外周靜脈。56

注意事項

（1）最好應(yīng)用上肢靜脈，不用下肢靜脈

（2）應(yīng)用上肢近心端的大靜脈，如肘正中靜脈或貴要靜脈，不用末梢小靜脈

（3）注射藥物后注射生理鹽水20ml，以促進(jìn)藥物循環(huán)

（4）注射藥物再心臟按壓30-60秒后，再考慮除顫572．氣管內(nèi)給藥

氣管內(nèi)各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛細(xì)血管膜是最理想的部位，有效吸收面積達(dá)65m2。氣管內(nèi)給藥必須提高劑量，AHA推薦氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈的2-2.5倍

58

3．經(jīng)鼻給藥：處于動物實驗階段，但在人體則需進(jìn)一步研究?？稍陟o脈通路及氣管插管均未成功時，應(yīng)用經(jīng)鼻腔給藥

4.經(jīng)骨途徑：在國外，動物實驗已證明骨髓腔注入藥物已能使心跳復(fù)蘇，但對人體的研究還無進(jìn)一步報道

5.心內(nèi)注射途徑?：目前不主張，有人提出廢用此法，理由如下：心內(nèi)注射影響心臟按壓，延誤時間；不易成功注入左心室；易發(fā)生并發(fā)癥

59藥物治療注藥途徑：靜脈、氣管內(nèi)、心內(nèi)腎上腺素：首選藥，α和β受體興奮作用血管加壓素：非腎上腺素樣的血管收縮作用阿托品：竇性心動過緩氯化鈣：強(qiáng)心藥物治療利多卡因：逆轉(zhuǎn)室性心律失常胺碘酮：房性和室性心律失常都有效碳酸氫鈉：糾正酸中毒，慎用多巴胺、去甲腎上腺素：升壓異丙腎上腺素：房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇緩61腎上腺素（epinephrine）

心肺復(fù)蘇的首選藥物

①加快心率

②增強(qiáng)心機(jī)收縮力和增大心肌收縮速率

③增加心肌自律性

④增大心室顫動波幅度，使心室細(xì)顫變?yōu)榇诸?，為除顫作?zhǔn)備

⑤增加外周血管阻力

⑥升高平均動脈壓(MAP)

⑦增加冠脈灌注壓

62AHA推薦：成人標(biāo)準(zhǔn)劑量為每次1.0mg，3-5分鐘一次；

自動加量給藥，即1mg-3mg-5mg；

中等劑量2-5mg/次腎上腺素劑量63利多卡因（lidocaine）利多卡因1~1.5mg/kg快速靜給，3~5分鐘重復(fù)一次，總劑量3mg/kg；需持續(xù)滴注以維持治療量的血濃度；高齡和肝功能減退者應(yīng)降低負(fù)荷量。64胺碘酮（amiodarone）既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、降低死亡率；但研究證明，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。65胺碘酮胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常；用于心肺復(fù)蘇時，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。66胺碘酮成人初始劑量為300mg（或5mg/kg），必要時可以重復(fù)注射150mg；一天總量不超過2g；注意低血壓和心動過緩發(fā)生率高67血管加壓素（vasopressin）是一種已知的抗利尿激素，作用于血管平滑肌的V1受體，有收縮血管的作用；目前認(rèn)為血管加壓素在復(fù)蘇中的效果與腎上腺素?zé)o明顯區(qū)別，心搏驟停的急救中可以將其代替腎上腺素；一次用量及重復(fù)用量為40U68碳酸氫鈉（sodiumhydrogencarbonate,NAHCO3）

復(fù)蘇期間不主張常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉心臟驟停后10min以內(nèi)，主要以呼吸性酸中毒為主，之后才出現(xiàn)代謝性酸中毒；碳酸氫根不能通過血腦屏障，而解離后的CO2可迅速擴(kuò)散通過血腦屏障，使腦脊液酸化，加重顱內(nèi)酸中毒，更進(jìn)一步加重腦水腫和加重酸中毒69⑴NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率；⑵使氧離解曲線左移，不利于組織對氧的攝??；⑶HCO3-與H+反應(yīng)生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進(jìn)入細(xì)胞膜，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒；⑷導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴(yán)重心律失常；⑸使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，引起細(xì)胞內(nèi)水腫；⑹使同時輸入的兒茶酚胺滅活。大量輸注NaHCO3（>2mmol/kg）是有害的：70心肺復(fù)蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過度通氣使用NaHCO3的適應(yīng)證是：⑴心跳停止時間超過10min，pH<7.20；⑵心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀；⑶孕婦心跳停止，pH<7.30，因為酸中毒可使小血管收縮，胎盤血流量減少。71除顫及復(fù)律心室纖顫的唯一有效方法；除顫的成功與否與時間有關(guān)，在心臟停搏后成功率每分鐘下降2%~10%；在有EKG監(jiān)測下突發(fā)的心室纖顫，應(yīng)于30秒內(nèi)行胸外除顫。如是細(xì)顫，應(yīng)先用腎上腺素和利多卡因，使之轉(zhuǎn)為粗顫72復(fù)蘇后治療心臟停博影響全身各器官系統(tǒng)；心、腦、肺、肝、腎的缺氧損傷程度對復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸起決定性意義；復(fù)蘇后治療主要針對多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷。73呼吸維持保證呼吸道通暢機(jī)械通氣維持氧供過度通氣74循環(huán)維持進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測：無創(chuàng)、有創(chuàng)