護(hù)理整體病歷

江西中醫(yī)藥高等專科學(xué)校江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校范悅琪護(hù)理整體病歷患者入院護(hù)理評(píng)估單院病歷號(hào)：00275652民族：漢職業(yè)：退休干部文化程度：大專以上入院診斷：肺部感染入院日期、時(shí)間：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床入院主述：反復(fù)咳嗽咳痰、氣促40年余，再發(fā)加重半年臥床身高：臥床意識(shí)：清楚面部表情：正常精神狀態(tài)：良好語(yǔ)言溝通：其他既往史：無(wú)藥物過敏史：無(wú)飲酒史：無(wú)吸煙史：無(wú)是否生活在吸煙環(huán)境中：否飲食：流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)：正?？谇火つぃ和暾秤赫Ｋ撸浩渌岳砟芰Γ褐囟纫蕾嚮顒?dòng)：活動(dòng)受限部位：多處體位：強(qiáng)迫體位皮膚黏膜：顏色：正常彈性：正常完整性：不完整部位：多處大?。阂娮o(hù)理記錄單排尿：留置尿管排便：其他感覺：嚴(yán)重喪失(2分)活動(dòng)方式：臥床不起(1分)全不能移動(dòng)(1分)營(yíng)養(yǎng)：不足(2分)已存在問題(1分)潮濕：潮濕(2活動(dòng)能力：完/墜床危險(xiǎn)篩查項(xiàng)目：□老年癡呆(1分)□智力障礙(1□躁動(dòng)、躁狂(2分)乏力(2分)□體位性低血壓(1分)□視力退化(1□聽力退化(1分)□尿頻尿急(1□腹瀉(1分)□使用助步器(2□關(guān)節(jié)僵硬變形(1分)□行動(dòng)不便、步行不穩(wěn)(2分)□肌力下降(2分)□癱瘓(1分)□過去一年或住院中曾發(fā)生過跌倒或墜床(1分)□使用降壓(各1分)總分＞=4分或ICU患者提示為高危人群對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：認(rèn)識(shí)照顧者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：基本了解入院宣教：已完成方法：講解宣教對(duì)象：配偶接受能力：能接受主要護(hù)理措施：1.密切觀察患者神志及生命體征變化，保持呼吸道通暢。2.合理輸液，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量。3.保證各種管道的通暢，預(yù)防非計(jì)劃性拔管。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。評(píng)估人：范悅琪入院記錄院病歷號(hào)：00275652姓名：于東和職業(yè)：離休性別：男工作單位：臨川區(qū)婦保醫(yī)院婚姻：已婚供史者：患者家屬出生地：江蘇省療，反復(fù)發(fā)熱，體溫在38攝氏度以下，痰液粘稠，黃膿狀，有機(jī)械通氣史，病情遷延未緩解，3個(gè)月前轉(zhuǎn)我院。入院后予抗炎、化痰、增強(qiáng)免疫多重耐藥菌隔離措施，現(xiàn)患者仍機(jī)械通氣，因醫(yī)保中結(jié)，今日出院后再次重新入院。此次起病來，患者精神、睡眠一般，鼻飼流質(zhì)，留置導(dǎo)尿，大便正常，體重未測(cè)。那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血壓，平素血壓控制尚可，近幾年血在福建省莆田醫(yī)院治療(具體不詳)，否認(rèn)肝炎、菌痢、傷寒等傳染病史，2007年行腰椎間盤突出減壓術(shù)，無(wú)輸血、外傷史，否認(rèn)青霉素、食物、頭孢菌素過敏史，預(yù)防接種史不詳。史，無(wú)H7N9疫區(qū)居留史，無(wú)活禽接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。否認(rèn)吸煙及飲酒史。體格檢查T：36.9℃P：102次/分R：22次/分BP：132/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，半車入室，半臥，表情自然，不能言語(yǔ)，神志清楚，癡呆狀，不合作，問答不配合。蒼白，無(wú)皮疹。毛發(fā)狀況：稀疏。皮膚濕度正常，皮溫正常，彈性正常，有水腫，壓陷性水腫，無(wú)肝掌，未見蜘蛛痣。頭部：頭顱：頭形正常，頭皮正常，眼：眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)凸出及凹陷，瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，視力檢查不配合。耳：耳廓外形正常，未見分泌物。鼻：鼻外形正常，無(wú)分泌物，無(wú)鼻翼煽動(dòng)?？谇唬嚎诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齒齦無(wú)紅腫溢膿，牙齒排列稀疏，懸雍垂居中，咽無(wú)充血。面部：氣切導(dǎo)管固定在位通暢，勁硬，有抵抗感，氣管居中，頸靜脈充盈正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺未觸及腫大。胸部：桶狀胸，呼吸節(jié)律正常，胸壁未見靜脈曲張，無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊。觸診：語(yǔ)顫?rùn)z查不配合，未觸及胸膜摩擦感，未觸及皮下?lián)尠l(fā)感，叩診，雙肺叩診呈過清音。聽診：雙肺呼吸音低，兩下肺可聞及干濕性啰音，未心音低鈍，P2＞A2。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。大動(dòng)脈及血管：周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性、股動(dòng)脈未聞及槍擊音。腹部：視診：腹部稍膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見腹紋、靜脈右鎖骨中線第6肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽診腸鳴音弱，1次/分，無(wú)氣過水音，未聞及腹部血管雜音。肛門、直腸和外生殖器：陰毛分布正常，外生殖器發(fā)育正常，肛門：無(wú)外痔，無(wú)脫肛，無(wú)肛瘺。脊柱四肢：脊柱后凸，活動(dòng)受限，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢活動(dòng)受限，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。無(wú)杵狀指、趾，雙下肢稍水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，雙側(cè)肱二頭肌腱、跟腱、肱三頭肌腱、膝征、巴彬斯基征、布魯金斯基征、克匿格征陰性。輔助檢查雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞(部分軟化)2.腦萎縮、腦白質(zhì)病3.雙側(cè)慢性中耳乳突炎4.兩肺異常密度影，考慮感染性病變(間質(zhì)性肺炎)改變5.慢性支氣管炎、肺氣腫6.雙側(cè)少量胸腔積液7.右肺部分損毀可能8.右側(cè)胸膜肥厚。初步診斷：1.間質(zhì)性纖維化性肺泡炎2.慢性呼吸衰竭3.慢性阻塞性肺病伴急性加重4.慢性肺源性心臟病5.肺大泡6.陳舊性肺結(jié)核7.腔隙性腦梗死8.腦白質(zhì)病9.褥瘡狀態(tài)醫(yī)師：喻莉/全志勇護(hù)理計(jì)劃單U191100275652日期護(hù)理診斷16-8-12吸道低效患者昏排痰有調(diào)低于機(jī)護(hù)理目標(biāo)道通暢護(hù)理措施對(duì)有人工氣道者，及每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次，鼓勵(lì)清醒病人正吸痰前先吸入純氧，防止腦缺氧。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)序，保證按時(shí)按量補(bǔ)給。給做好生活護(hù)理：如口效果評(píng)價(jià)患者呼吸道顱內(nèi)壓升高為患者及時(shí)飼流質(zhì)?；颊呱罘矫娴玫綄Ｈ嘶颊吒邿釙r(shí)得到及時(shí)降溫處理。停止日期首次病程記錄險(xiǎn)與高劑等有小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。及時(shí)清除口鼻腔分泌物，保持呼分、及時(shí)采取降溫措施。嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注護(hù)理記錄院病歷號(hào)：00275652患者有慢性咳嗽咳痰、氣喘病史40年余，逢寒易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、復(fù)發(fā)熱，體溫在38攝氏度以下，痰液粘稠，黃膿狀，有機(jī)械通氣史，病神志清楚，癡呆狀，口唇不發(fā)紺，頸硬，桶狀胸，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及少許干濕啰音；心率102次/分，率齊，無(wú)雜音；腹軟，稍膨隆，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，髖部及骶尾部可見褥瘡創(chuàng)血，滲液明顯，四肢關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，四肢末梢輕度凹陷腫。遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gg患者解黃稀便一次，量中。鼻飼立適康125ml?；颊呱裰厩宄?，精神差，氣管切開固定在位，氣囊壓40cm，輸液通暢，留置胃管固定在位，置管刻度為60cm，本班鼻飼量約575ml，留置尿管固定在位，引流通暢，本班尿量約1180ml，尿清色黃，本班解大便2次，患者全身皮膚清潔干燥，左側(cè)腹部IV期壓瘡，面積膿痰，量多，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護(hù)理?，F(xiàn)仍予地佐辛組以3ml/h靜脈泵解黃軟大便一次，量多。患者神志清楚，精神差，本班間斷睡眠約3小時(shí)，氣管切開固定在位，氣囊壓力值為31cmH2O，現(xiàn)仍予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置不變，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，輸液通暢，留置胃管固定在位，置管刻度為60cm，本班鼻飼量約225ml，留置尿管固定在位，引流通暢，本班尿量約820ml，尿清色黃，本班解大便1次，已定時(shí)更換體位，翻身，拍背，吸痰，黃膿痰，量多，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護(hù)理。現(xiàn)仍予地佐辛組患者神志清楚，精神差，氣管切開固定在位，氣囊壓力值為31cmH2O，現(xiàn)仍予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置不變，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，輸液通暢，留置胃管固定在位，置管刻度為60cm，全天鼻量中，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護(hù)理，小結(jié)區(qū)第一人民醫(yī)院ICU住院治療，反復(fù)發(fā)熱，體溫在38攝氏度以下，痰液粘稠，黃膿狀，有機(jī)械通氣史，病情遷延未緩解，轉(zhuǎn)入我科治療，經(jīng)治療有所好轉(zhuǎn)，于日辦理出院手續(xù)，共住院天，血壓131/71mmHg，脈搏導(dǎo)一、告知患者家屬有任何不適應(yīng)立即前來醫(yī)院就診。二、預(yù)防壓瘡，經(jīng)常更換體位，減少受壓局部的壓力和摩擦力，每2小時(shí)翻程中動(dòng)作要慢、輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。三、長(zhǎng)期癱瘓病人臥床不起，抵抗力低下，易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，經(jīng)常翻身叩背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。叩背時(shí)手呈碗狀、以手腕的力量有節(jié)律的叩擊一般120-180次/分，順序?yàn)榉尾?/p>