頸髓損傷的護(hù)理查房

關(guān)于頸髓損傷的護(hù)理查房第一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四概念頸髓損傷，又可稱為頸部脊髓損傷，因?yàn)榘l(fā)病位置在頸部故稱為頸髓損傷，該病是一種非常嚴(yán)重的損傷，常造成死亡或殘疾脊髓損傷多伴發(fā)于頸髓損傷。脊髓損傷(SCI)是指脊髓由于外傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。第二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四第三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢第四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓的結(jié)構(gòu)六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1第五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓節(jié)段與同序數(shù)椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系C1-C4與同序數(shù)椎骨同高C5-T4比同序數(shù)椎骨高1個(gè)椎骨T5-T8比同序數(shù)椎骨高2個(gè)椎骨T9-T12比同序數(shù)椎骨高3個(gè)椎骨L1-5平對(duì)第10～12胸椎體S1-Co平對(duì)第1腰椎體成人脊柱脊髓對(duì)應(yīng)關(guān)系第六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊柱脊髓第七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激功能反射：可完成一些簡(jiǎn)單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。第八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓損傷病因腫瘤外傷感染發(fā)育性代謝性脊髓損傷不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙第九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四分類病因及損傷機(jī)制分類：①閉合性脊髓損傷.②開(kāi)放性脊髓損傷病理分類：①原發(fā)性損傷：㈠脊髓震蕩㈡脊髓休克㈢脊髓受壓㈣脊髓挫裂傷㈤脊髓斷裂㈥馬尾神經(jīng)損傷②繼發(fā)性損傷：㈠脊髓水腫㈡椎管內(nèi)出血㈢脊髓梗塞損傷程度分類：①完全性②不完全性脊柱骨折類型分類：①屈曲性骨折②伸展性骨折③縱軸性骨折（垂直壓縮性）④屈曲旋轉(zhuǎn)型⑤無(wú)骨折脫位型第十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四病因及損傷機(jī)制分類

閉合性脊髓損傷開(kāi)放性脊髓損傷第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四閉合性脊髓損傷是指無(wú)腦脊液漏或脊髓組織外露的損傷分為直接和間接暴力兩種直接暴力損傷較少見(jiàn)，是外力直接作用于脊柱如物體直接打擊頸背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓損傷。暴力作用的部位與脊髓損傷的部位一致。間接暴力損傷較常見(jiàn)，它是外力作用于脊柱的遠(yuǎn)隔部位如頭頂、雙足及臀部，再傳至脊柱造成脊柱骨折和脫位，進(jìn)而造成脊髓損傷脊柱骨折和脫位好發(fā)于脊柱活動(dòng)度較大的頸部及胸腰部，造成相應(yīng)部位的脊髓損傷。第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四開(kāi)放性脊髓損傷是指有開(kāi)放性傷口并有腦脊液漏或脊髓組織外露的損傷，主要包括銳器傷及火器性脊髓損傷以致傷物是否經(jīng)過(guò)椎管及在椎管內(nèi)存留而分為盲管傷、貫通傷及椎旁傷。與閉合性損傷不同點(diǎn)在于它所合并的脊柱骨折脫位常較輕或局限，因而對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響較小，多不需牽引復(fù)位或植骨融合固定由于有開(kāi)放傷口，休克及感染的發(fā)生率較高并常合并有鄰近重要臟器及大血管的損傷第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四病理分類原發(fā)性損傷：㈠脊髓震蕩㈡脊髓休克㈢脊髓受壓㈣脊髓挫裂傷㈤脊髓斷裂㈥馬尾神經(jīng)損傷繼發(fā)性損傷：㈠脊髓水腫㈡椎管內(nèi)出血㈢脊髓梗塞第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓震蕩是指外傷后短暫的不完全性的脊髓功能障礙臨床上很少見(jiàn)且多于傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)組織學(xué)上無(wú)可見(jiàn)的病理改變，但可有脊髓輕度水腫恢復(fù)后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓休克不是單一的臨床診斷，是脊髓挫或裂傷早期伴發(fā)的一種病理現(xiàn)象是損傷平面以下脊髓功能處于抑制狀態(tài)及失去高級(jí)中樞調(diào)節(jié)支配的表現(xiàn)即傷后立即出現(xiàn)完全性的弛緩性癱瘓脊髓休克期多持續(xù)2-4周球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志脊髓休克期過(guò)后根據(jù)脊髓實(shí)質(zhì)性損害程度不同損傷平面下有程度不同的痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理性錐體束證恢復(fù)后遺留不同程度的感覺(jué)和隨意運(yùn)動(dòng)障礙第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓受壓

由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓挫裂傷是指組織學(xué)上的脊髓組織損傷，如出血、水腫、液化壞死軟脊膜完整屬脊髓挫傷軟脊膜部分或全部撕裂、脊髓實(shí)質(zhì)完全或部分?jǐn)嗔褜偌顾枇褌笃诳沙霈F(xiàn)囊性變或萎縮第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四馬尾神經(jīng)損傷馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第一骶椎下緣馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的可有馬尾神經(jīng)的挫傷、斷裂第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓水腫外力作用于脊髓使之發(fā)生創(chuàng)傷反映脊髓受壓及缺血缺氧突然解除時(shí)，都可使脊髓出現(xiàn)不同程度的水腫脊髓水腫時(shí)功能障礙明顯，水腫減輕或消失時(shí)其功能可恢復(fù)神經(jīng)組織間滲出物的機(jī)化對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)能有一定影響第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四椎管內(nèi)出血脊柱外傷后，硬脊膜內(nèi)外的小血管破裂出血形成血腫壓迫脊髓，出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性脊髓壓迫癥狀血腫向椎管內(nèi)擴(kuò)散使截癱平面上升，后果嚴(yán)重第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓梗塞外傷后，供應(yīng)脊髓的動(dòng)脈血管痙攣缺血、甚至閉塞導(dǎo)致脊髓缺血性損害第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊柱骨折類型分類㈠屈曲性骨折㈡伸展性骨折㈢縱軸性骨折（垂直壓縮性）㈣屈曲旋轉(zhuǎn)型㈤無(wú)骨折脫位型第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四病理機(jī)制

脊髓組織受到壓迫或打擊，引起神經(jīng)細(xì)胞，軸膜和血管的直接損傷，即為原發(fā)性損傷。損傷局部的膜穩(wěn)定性喪失，鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫、酸中毒和胞內(nèi)磷脂酶的激活。同時(shí)，細(xì)胞外鉀離子的增多阻礙了軸突的傳導(dǎo)功能，成為脊髓休克的成因之一。細(xì)胞外鈣離子濃度的下降和細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷的增多，又會(huì)啟動(dòng)一系列的損傷過(guò)程。原發(fā)性損傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，損傷的狀況仍在持續(xù)。此過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的自我破壞的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

Frankel脊髓損傷分級(jí)Bodford(1997)評(píng)分法（改良Frankel分級(jí)法）ASIA殘損分級(jí)（美國(guó)脊柱損傷委員會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“ASIA”)第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓損傷的程度根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)，損傷是否完全性的評(píng)定以最低骶節(jié)（S4-S5）有無(wú)殘留功能為準(zhǔn)。殘留感覺(jué)功能時(shí)，刺激肛門(mén)皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門(mén)深部時(shí)有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)外括約肌有隨意收縮。在確定是否完全性脊髓損傷時(shí)，必須注意以下兩點(diǎn)：①完全性脊髓損傷必須在脊髓休克期結(jié)束后才能確定；②脊髓休克期結(jié)束后，脊髓損傷水平以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的完全喪失，包括鞍區(qū)無(wú)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的殘留。第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四級(jí)別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)以下 D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級(jí)或以上E正常 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常ASIA損傷程度分級(jí)第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四高頸髓損傷（C1-C3）隔肌及肋間肌癱瘓致呼吸困難四肢痙攣性癱瘓第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四

頸枕部自發(fā)性疼痛，頸部運(yùn)動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力等均可使疼痛加重，常有強(qiáng)迫頭位。脊髓后索受損可出現(xiàn)理發(fā)椅征(Lhermitte征)。三叉神經(jīng)脊髓束受損時(shí)可有面部疼痛和麻木。脊髓內(nèi)傳導(dǎo)束損害時(shí)，病變水平以下可出現(xiàn)各種感覺(jué)障礙、四肢痙攣性癱瘓和排尿障礙。有時(shí)可見(jiàn)上肢肌肉萎縮明顯，與頸膨大處前角細(xì)胞的供血障礙有關(guān)。病變傷及副神經(jīng)，則引起胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，肌束顫動(dòng)，轉(zhuǎn)頸和聳肩無(wú)力。膈神經(jīng)受刺激引起呃逆、嘔吐，麻痹時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。當(dāng)病變?cè)谡泶罂滋幱绊懙狡べ|(zhì)脊髓束交叉部位時(shí)，可發(fā)生病變同側(cè)上肢和病變對(duì)側(cè)下肢的合并癱瘓(交叉性癱瘓)，有時(shí)出現(xiàn)后顱窩受損的癥狀，如眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音困難、吞咽困難及舌肌萎縮和運(yùn)動(dòng)障礙等。第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四中頸髓損傷（C4-6）1.四肢癱瘓肩胛帶和肱二頭肌為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，肱三頭肌及兩下肢則為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。若僅C6或C5~6損害，可出現(xiàn)類似上干型臂叢神經(jīng)麻痹的癥狀，上肢近端的損害為主，手及手指的功能保留;主要為三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌及肱橈肌麻痹和萎縮，有時(shí)岡上肌、岡下肌及肩胛下肌可被波及，病側(cè)上肢懸掛于身體一側(cè)，內(nèi)收及內(nèi)旋，前臂伸直和旋前，掌面向后向外，上臂不能外旋或外展，前臂不能旋后或屈曲，也可因病變同時(shí)影響到錐體束而有類似肌萎縮側(cè)索硬化癥的臨床表現(xiàn)。2.根痛疼痛部位多局限于肩胛帶，并可出現(xiàn)相應(yīng)部位的感覺(jué)減退或消失.有些病變特別是脊髓腫瘤病人根痛可較脊髓壓迫癥狀出現(xiàn)早數(shù)月或數(shù)年，由于鄰近相應(yīng)脊髓節(jié)段皮節(jié)相互重疊，使客觀的節(jié)段性感覺(jué)缺失常不明顯。一般在2個(gè)或2個(gè)以上的神經(jīng)根損害時(shí)，客觀的節(jié)段感覺(jué)缺失才易于查出。3.大小便功能障礙中頸髓損傷時(shí)可出現(xiàn)此癥狀。第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四下頸髓損傷（C7-T1）部位在頸膨大和神經(jīng)根的損害四肢癱上肢受損節(jié)段呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害--上肢肌肉萎縮及腱反射減低損傷節(jié)段以下呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害--下肢呈痙攣性癱瘓第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四1.出現(xiàn)兩上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，兩下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。C8及T1病變時(shí)可引起類似下干型臂叢神經(jīng)麻痹的癥狀，腕及手指不能屈曲，形成爪形手、可有腕、手和指的小肌肉萎縮性麻痹.肱三頭肌反射消失，而肱二頭肌反射正常。2.根痛部位限下前臂及手指，并出現(xiàn)相應(yīng)部位的感覺(jué)減退或消失。根痛癥狀可在脊髓壓迫癥狀前相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)。3.可出現(xiàn)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。4.若傷及脊髓后索時(shí)，可出現(xiàn)理發(fā)椅征(Lhermitte征)。第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床檢查感覺(jué)運(yùn)動(dòng)判定肌力肌張力截癱指數(shù)評(píng)定輔助檢查第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓感覺(jué)水平皮膚標(biāo)志

頸

髓胸

髓腰

髓骶

髓C5肩部前外側(cè)T4乳頭線L2大腿內(nèi)側(cè)S1足外側(cè)C6拇指T6劍突L3膝內(nèi)側(cè)S2大腿后側(cè)C7中指T10臍L4踝內(nèi)側(cè)

C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周

第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四脊髓運(yùn)動(dòng)水平肌肉標(biāo)志

頸

髓肌力減退腰

髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5伸髖肌T1小指外展肌S1腓腸肌

第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四輔助檢查1.X線攝片可顯示頸椎骨折脫位、關(guān)節(jié)絞鎖、異物及骨折片壓迫和椎間隙狹窄等情況。有助于判斷脊髓損傷的性質(zhì)和程度。但要特別謹(jǐn)慎勿使頸椎扭動(dòng)，致脊髓損傷加重。X線片正常亦不能完全排除頸髓損傷。2.CT掃描對(duì)骨結(jié)構(gòu)的顯示比MRI更清晰，不僅可發(fā)現(xiàn)骨折、脫位，并可顯示椎管腔變形和脊髓受壓現(xiàn)象。3.MRI檢查對(duì)脊髓和椎間盤(pán)的顯示優(yōu)于CT檢查,矢狀面能直接觀察到脊髓損傷的范圍和程度以及有無(wú)椎管內(nèi)血腫等。特別是慢性脊髓損傷，明顯優(yōu)于CT掃描。第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四4.腰椎穿刺及腦脊液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)有時(shí)腰穿可發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。5.壓頸試驗(yàn)受傷后截癱逐漸出現(xiàn)或加重者，如情況允許，應(yīng)盡早做腰穿和壓頸試驗(yàn)，可獲取蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的依據(jù)。6.脊髓腔碘水造影可了解蛛網(wǎng)膜下腔梗阻或變形情況,如結(jié)合CT掃描則更具診斷價(jià)值。第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四

急救和搬運(yùn)

脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。對(duì)頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四治療1.顱骨牽引閉合性頸髓損傷有頸椎骨折脫位者應(yīng)先做顱骨牽引。X線攝片證實(shí)有椎管內(nèi)骨片壓迫和上下關(guān)節(jié)絞鎖者，應(yīng)先做椎板切除，摘除骨片和解除關(guān)節(jié)絞鎖后，再做顱骨牽引。進(jìn)行多次X線攝片可了解頸椎復(fù)位情況，并做腰穿以了解腦脊液通暢情況，確實(shí)不能恢復(fù)者，再考慮手術(shù)探查。2.損傷早期應(yīng)行藥物治療主要藥物有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、速尿、神經(jīng)節(jié)苷脂等。第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四3.手術(shù)治療擴(kuò)創(chuàng)縫合，椎板切除減壓，清除異物、骨片、血腫，修補(bǔ)硬脊膜瘺以及神經(jīng)根吻合。4.對(duì)癥治療（1）注意營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理雙下肢經(jīng)常做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及骨凸出處做肌肉按摩。以防止和及時(shí)處理壓瘡。（2）預(yù)防尿路感染有尿潴留者應(yīng)留置導(dǎo)尿管或做恥骨上膀胱造瘺，防止尿路感染。（3）預(yù)防肺部并發(fā)癥定時(shí)翻身、吸痰、呼吸道抗生素霧化吸入。如有呼吸困難或排痰困難，應(yīng)早做氣管切開(kāi)術(shù)，以保持呼吸道通暢，便于采用人工呼吸機(jī)輔助胸部擴(kuò)張，防止肺不張。第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四病史介紹患者：男性30歲入院時(shí)間：2016年3月11日10:26

主訴：高處墜落傷后1小時(shí)伴頭痛，左耳流血現(xiàn)病史：患者主因“高處墜落傷后1小時(shí)伴頭痛，左耳流血”來(lái)院就診，門(mén)診頭顱CT示：左顳頂急性硬膜外血腫，右顳腦挫裂傷，左顳骨折，急診擬重度顱腦損傷，多發(fā)傷收入腦外科治療，入院時(shí)模糊，言語(yǔ)含糊不清，交流困難，GCS評(píng)分12分。急診在全麻下行左側(cè)顳枕頂硬膜外、硬膜下血腫清除術(shù)，術(shù)后3-1115:40轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，麻醉清醒后雙下肢感覺(jué)及自主運(yùn)動(dòng)功能缺失，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診后，完善脊柱CT及脊椎MRI后示C5-C6椎體壓縮性骨折，C4-C7頸髓損傷，胸椎多處椎體骨折（T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11）,胸骨柄骨折，患者生命體征平穩(wěn)后于3-1615:30轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，帶入導(dǎo)尿管、胃管、深靜脈導(dǎo)管各一根，于3-178:50出現(xiàn)呼吸困難、氧飽和度下降，經(jīng)翻身拍背霧化吸痰后，仍未好轉(zhuǎn)，3-18

15:00后反復(fù)高熱，急查胸部CT示右肺不張，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。CompanyLogo第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四病史介紹既往史：否認(rèn)高血壓，冠心病糖尿病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)青霉素等藥物等過(guò)敏史；否認(rèn)食物過(guò)敏史，手術(shù)史、外傷史見(jiàn)現(xiàn)病史，否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史不詳。體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：110/70mmHg。，營(yíng)養(yǎng)中等，神志模糊，平車推入病房，全身皮膚粘膜完整。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏。腹部平坦，腹軟。?？魄闆r：入院時(shí)模糊，言語(yǔ)含糊不清，交流困難，GCS評(píng)分12分，兩側(cè)額紋，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，左頂頭皮腫脹明顯，伸舌居中，氣管居中，雙上肢腱反射亢進(jìn)，肌力為三級(jí)，雙側(cè)下肢肌力及肌張力低，左膝腱反射亢進(jìn)，右下肢外旋，右膝處可觸及骨擦感。雙側(cè)病理征陰性，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性，感覺(jué)平面平兩側(cè)乳頭。CompanyLogo第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四病史介紹輔助檢查：門(mén)診頭顱CT示：Z左顳頂急性硬膜外血腫，右顳腦挫裂傷，左顳骨折脊椎MRI示C5-C6椎體壓縮性骨折，C4-C7頸髓損傷，胸椎多處椎體骨折（T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11）3-15血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.27*109/L,中性粒細(xì)胞百分率86.7%，血紅蛋白測(cè)定：73g/LCompanyLogo第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四護(hù)理評(píng)估一、健康史1、受傷史2、既往史與服藥史二、身體狀況（一）全身1、生命體征與意識(shí)2、排尿及排便及腹部體征（二）局部1、皮膚組織情況2、腹部體征3、神經(jīng)系統(tǒng)功能（三）輔助檢查三、心理社會(huì)狀況CompanyLogo第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四P1焦慮：與疾病打擊，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1）消除或減輕患者的不良情緒，讓病人建立一個(gè)積極而健康的心里狀態(tài)。2）患者能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)而順應(yīng)治療。護(hù)理措施：脊髓損傷病人突然失去運(yùn)動(dòng)和基本生活能力，身體形象被歪曲，個(gè)體的社會(huì)功能受到威脅，會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒。這時(shí)，護(hù)理人員及其家屬應(yīng)相信并認(rèn)真傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，理解病人的心情，主動(dòng)與病人溝通，關(guān)心體貼患者，不斷開(kāi)導(dǎo)，消除病人顧慮，使其安心配合治療。還要了解病人的生活習(xí)慣，盡可能的滿足病人日常生活需要，鼓勵(lì)病人克服依賴心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以熟練的護(hù)理技術(shù)獲得病人信任。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒仍比較消極，但能配合治療及護(hù)理。第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四P2軀體移動(dòng)障礙：與疾病所致截癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：最大限度的提高患者運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理措施：正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)：（1）患者休息時(shí)間安置舒適的體位，保持良肢位的擺放。（2）進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng),防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）進(jìn)行肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于功能恢復(fù).第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四（4）進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉,也可進(jìn)行上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者肢體功能未有明顯改善第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四P3低效型呼吸型態(tài):與高位脊髓損傷所致呼吸肌無(wú)力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人適當(dāng)時(shí)間逐步安全停氧氣護(hù)理措施：1、面罩給氧2、根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、鼻導(dǎo)管給氧，鍛煉患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背護(hù)理評(píng)價(jià)：患者仍需面罩給氧第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四P4:清理呼吸道無(wú)效:與助間肌腹肌麻痹，排痰能力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，未發(fā)生肺部感染護(hù)理措施:1、密切觀察病人生命體征，特別是體溫變化2、頸部制動(dòng)，避免移動(dòng)病人頸部，以免加重?fù)p傷,3、定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流4、注意保暖5、霧化吸入，遵照醫(yī)囑給予化痰藥物6、嚴(yán)格掌握吸痰原則護(hù)理評(píng)價(jià)：痰液未能及時(shí)吸出，出現(xiàn)肺不張第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四P5:感染：與痰液堵塞，造成肺部感染、肺不張有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：感染得到有效控制，肺不張好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人有效咳嗽及咯痰，積極協(xié)助深吸氣，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽，反復(fù)進(jìn)行，以解除呼吸道阻塞，使不張的肺重新膨脹。如病人無(wú)力咯出時(shí)，可用右手示指和中指按壓氣管，以刺激氣管引起咳嗽；或用雙手自病人上腹部壓到下腹部，以加強(qiáng)膈肌反彈的能力，協(xié)助咳嗽咯痰。2、翻身按摩叩背每2小時(shí)1次，痰液粘稠不易咯出時(shí)行霧化吸入，每日兩次，以稀釋痰液，利于引流。3、深呼吸訓(xùn)練：有吹氣球和吹氣泡訓(xùn)練，吹氣泡訓(xùn)練方法是：用第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四一輸液空瓶，內(nèi)盛半瓶清水，囑病人用塑料吸管向瓶?jī)?nèi)水中吹氣泡，以增大肺活量，減少呼吸道阻力和無(wú)效死腔護(hù)理評(píng)價(jià)：患者肺部感染，肺不張未得到明顯好轉(zhuǎn)第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四P6體溫過(guò)高：與肺部感染、體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂或自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫正常護(hù)理措施：1、積極控制肺部感染2、密切觀察體溫變化3、物理降溫時(shí)，觀察局部皮膚情況4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫5、合理使用抗菌素6、嚴(yán)格無(wú)菌操作護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫未得到有效控制第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四CompanyLogoP7：便秘：與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食和活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能有效排便護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：根據(jù)病人情況，給予解釋、指導(dǎo)，以穩(wěn)定病人情緒，消除緊張心理。2、飲食護(hù)理：給含糖及高纖維膳食（如糙米、全麥?zhǔn)称?、蔬菜水果等）以提高腸道內(nèi)部被吸收的負(fù)離子數(shù)量、增加糞便的液體容積及糞便的流動(dòng)性。攝入適量的液體（不含酒精、咖啡、利尿劑），以每天2000-3000ml為宜。如橘子汁、檸檬汁等，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。3、提供排便環(huán)境：提供隱蔽的排便環(huán)境，如排便時(shí)關(guān)好門(mén)，并給病人留有足夠的排便時(shí)間，使病人安心；注意避開(kāi)查房、治療第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四CompanyLogo及進(jìn)餐時(shí)間，以消除緊張情緒，利于排便。4、腹部按摩：病人排便時(shí)，腹部可按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序作環(huán)形按摩，以刺激腸蠕動(dòng)，增加腹壓，使降結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動(dòng)，促進(jìn)排便。5、遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如開(kāi)塞露、便通片等。效果評(píng)價(jià)：患者目前能進(jìn)行有效排便第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期四P8：有管道滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：管道均妥善在位護(hù)理措施：1、妥善固定各個(gè)管道，做好標(biāo)識(shí)2、加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)交接班3、翻身時(shí)妥善固定管道，防止?fàn)坷?、反折管道護(hù)理評(píng)價(jià)：管道未發(fā)生滑脫第六十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于202