第三節(jié)胸部損傷病人護(hù)理

損傷性氣胸創(chuàng)傷后空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。多由肺組織、氣管、支氣管、食管破裂或胸壁傷口穿破壁胸膜所致。有血液并存者稱血?dú)庑?。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。一般分為閉合性氣胸（空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，不再漏氣）、開放性氣胸（胸壁有開放性傷口，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔）和張力性氣胸（胸部損傷后，傷口處呈單向活瓣，氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高）三類。第一頁(yè)，共41頁(yè)。【病因及病理】由于利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺、支氣管或食管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。胸部擠壓傷引起支氣管斷裂，也可引起氣胸。閉合性氣胸時(shí)，空氣進(jìn)入胸膜腔后，使傷側(cè)肺萎縮，縱隔器官被推向健側(cè)，健側(cè)肺也部分受壓萎縮，結(jié)果引起氣體交換部分障礙。第二頁(yè)，共41頁(yè)。開放性氣胸時(shí)，由于健側(cè)胸膜腔負(fù)壓吸氣時(shí)增大，呼氣時(shí)減小，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)，傷側(cè)肺萎陷，吸氣時(shí)健側(cè)肺可吸入死腔殘氣，呼氣時(shí)，健側(cè)肺的殘氣也可排至傷側(cè)肺，造成更嚴(yán)重的缺氧；胸膜腔內(nèi)負(fù)壓減小，影響靜脈血液回流；最終導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)功能障礙。張力性氣胸時(shí)，因胸膜腔內(nèi)壓越來越大，使患側(cè)肺受壓完全萎陷，縱隔顯著移向健側(cè)，產(chǎn)生呼吸、循環(huán)嚴(yán)重障礙；尚可引起縱隔、面、頸、胸部等皮下氣腫。如搶救不及時(shí)，可因急性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。第三頁(yè)，共41頁(yè)?！九R床表現(xiàn)及檢查】1.閉合性氣胸癥狀：少量氣胸（＜30%）多無(wú)明顯癥狀，肺萎縮＞30%者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀。體征：肺萎縮＞30%者出現(xiàn)氣胸體征（氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音減弱或消失）。胸部X線檢查：傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎縮，有時(shí)尚伴有少量積液。第四頁(yè)，共41頁(yè)。2.開放性氣胸癥狀：患者有顯著的呼吸困難，發(fā)紺，休克。體征：胸壁有傷口，可聞及空氣進(jìn)出傷口發(fā)出的響聲；傷側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位（可觸及縱隔擺動(dòng)），叩診呈鼓音，語(yǔ)顫消失，呼吸音消失。胸部X線檢查：傷側(cè)胸膜腔積氣，肺明顯萎縮和縱隔向健側(cè)移位。第五頁(yè)，共41頁(yè)。縱隔撲動(dòng)第六頁(yè)，共41頁(yè)。3.張力性氣胸：癥狀：患者極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，大汗淋漓，意識(shí)障礙，常有休克，甚至窒息。體征：傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音，呼吸音消失。胸部X線檢查：傷側(cè)胸膜腔內(nèi)大量積氣，肺可完全萎縮，縱隔明顯移向健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體沖出。第七頁(yè)，共41頁(yè)。第八頁(yè)，共41頁(yè)?！局委熢瓌t】1.閉合性氣胸肺萎縮＜30%的氣胸不需特殊治療。如果肺萎縮＞30%，可經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第2肋間行胸腔穿刺抽盡積氣，或行胸膜腔閉式引流術(shù)，促使肺膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.開放性氣胸

立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸，然后穿刺抽氣減壓。治療時(shí)宜盡早清創(chuàng)，行胸膜腔閉式引流術(shù)，同時(shí)預(yù)防感染。3.張力性氣胸

立即排氣減壓。治療應(yīng)糾正休克，吸氧，行胸膜腔閉式引流。如不見好轉(zhuǎn)，則考慮肺及支氣管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查術(shù)。第九頁(yè)，共41頁(yè)。損傷性血胸胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱血胸?？膳c氣胸同時(shí)存在。是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。第十頁(yè)，共41頁(yè)?！静∫虿±怼砍榈度袖J器、火器傷或肋骨骨折斷端刺破肺、心臟及大血管或胸壁血管所致。出血來源：肺組織裂傷（一般性血胸）——出血較少，可非手術(shù)治療；肋間血管、胸廓內(nèi)血管破裂（進(jìn)行性血胸）——出血量較大，需手術(shù)止血；心臟、大血管出血——常為致命性出血，需緊急手術(shù)。第十一頁(yè)，共41頁(yè)。血胸發(fā)生后，中量、大量失血可出現(xiàn)低血容量性休克征象；胸膜腔內(nèi)積血，則有液胸的體征，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。心、肺的活動(dòng)有去纖維蛋白作用，使胸膜腔內(nèi)積血不易凝固（一般性血胸）；如出血量多或出血速度快（進(jìn)行性血胸），此作用消失，便形成凝固性血胸；血塊機(jī)化后（機(jī)化性血胸），形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張，使呼吸功能受限。如積血受到細(xì)菌感染，可形成膿胸。

第十二頁(yè)，共41頁(yè)?！九R床表現(xiàn)與檢查】根據(jù)出血量、出血速度和患者的體質(zhì)而有所不同。少量血胸（成人500mL以下）可無(wú)明顯癥狀，胸部X線僅顯示肋膈竇消失。中量（500～1000mL）和大量血胸（＞1000mL），尤其是急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥狀以及胸膜腔積液征象（如肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失等）。X線檢查可顯示傷側(cè)胸膜腔有大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位。胸膜腔穿刺抽出不凝血液，更能明確診斷。第十三頁(yè)，共41頁(yè)。【治療原則】一般置胸膜腔閉式引流，嚴(yán)密觀察，補(bǔ)足失血及預(yù)防感染。如有進(jìn)行性出血，應(yīng)立即剖胸探查，有效止血，清除血塊以減少日后粘連。機(jī)化性血胸應(yīng)做纖維板剝離術(shù)。血胸感染，則按膿胸處理。第十四頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1.健康史詢問是否有胸部損傷史，如平時(shí)有暴力擠壓或鈍器打擊胸部，戰(zhàn)時(shí)由火器彈片等穿透胸壁。既往是否有胸部外科手術(shù)史等。2.身體狀況觀察是否有氣急、呼吸困難、缺氧感覺、皮下氣腫等癥狀。檢查皮膚及口唇有無(wú)發(fā)紺、氣管移位情況、胸部擠壓試驗(yàn)、肋骨骨折壓痛點(diǎn)、反常呼吸運(yùn)動(dòng)等。第十五頁(yè)，共41頁(yè)。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）胸部X線檢查顯示肋骨骨折部位、肺萎縮、縱隔移位、胸膜腔積氣、積液等。（2）血液檢查顯示Hb、RBC計(jì)數(shù)及HCT均降低。（3）必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行胸膜腔穿刺以明確診斷。第十六頁(yè)，共41頁(yè)?！咀o(hù)理問題】1.疼痛與肋骨骨折有關(guān)。2.氣體交換受損與多根多處肋骨骨折引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)或氣胸、血胸導(dǎo)致肺組織萎縮等因素有關(guān)。3.體液不足與損傷性血胸有關(guān)。4.恐懼與心肺功能大多遭受極大損害而產(chǎn)生極度窘迫感及外傷引起的大出血有關(guān)。5.心排出量減少與氣胸、血胸引起縱隔移位，大血管扭曲，靜脈血液回流障礙等因素有關(guān)。6.PC：肺部感染和肺不張、膿胸第十七頁(yè)，共41頁(yè)?！咀o(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)等變化。根據(jù)病情應(yīng)每隔15～30min測(cè)量1次呼吸、脈搏和血壓，尤其注意呼吸頻率、幅度及胸廓活動(dòng)的變化。觀察有無(wú)發(fā)紺現(xiàn)象。注意出血征象，如脈搏逐漸加快，血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；閉式胸膜腔引流血液超過200mL/h，連續(xù)3小時(shí)；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。應(yīng)考慮胸膜腔進(jìn)行性出血，應(yīng)迅速做好剖胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。第十八頁(yè)，共41頁(yè)。2.保持呼吸道通暢觀察呼吸道是否被黏液、骨碎片、假牙、血液或嘔吐物所阻塞，必要時(shí)為其抽吸或氣管內(nèi)插管等，以維持呼吸通暢。給予氧氣吸入。并注意血?dú)夥治鲋导昂粑鼱顟B(tài)。3.維持正常換氣功能（1）止痛（2）注意胸帶包扎的松緊度（3）定時(shí)觀察胸腔內(nèi)積氣積血的變化。行胸膜腔閉式引流者，注意保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色及性狀。第十九頁(yè)，共41頁(yè)。4.維持心血管功能（1）發(fā)生低血容量性休克時(shí)，迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。輸血或輸液時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)CVP，正確地記錄攝入與排出量及評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查值，作為補(bǔ)充血量和液體的指標(biāo)，避免輸液過量而發(fā)生肺水腫。（2）疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生進(jìn)行剖胸探查術(shù)。第二十頁(yè)，共41頁(yè)。5.咯血病人的護(hù)理痰中帶血為輕度肺、支氣管損傷，安靜休息數(shù)日后可自愈?？┭虼罅颗菽瓨友?，提示肺、支氣管嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)穩(wěn)定情緒，鼓勵(lì)咳出支氣管內(nèi)積血，以減少肺不張的發(fā)生。大量咯血，進(jìn)行體位引流，防止窒息，并做好剖胸探查的準(zhǔn)備。6.胸腹聯(lián)合傷的護(hù)理注意胸腹腔臟器有無(wú)損傷，診斷未明確以前病人禁飲食、留置胃管行胃腸減壓。觀察胸腔引流管中有無(wú)胃腸液，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）預(yù)防肺不張和肺部感染：臥床期間，應(yīng)每小時(shí)協(xié)助或鼓勵(lì)患者施行深呼吸及有效咳嗽數(shù)次，以促進(jìn)肺擴(kuò)張。嚴(yán)重肺損傷者應(yīng)預(yù)防肺水腫的發(fā)生。（2）預(yù)防急性腎衰竭：對(duì)嚴(yán)重失血者，除積極止血外，還應(yīng)給予輸血及輸液，以提供足夠的腎臟灌流，預(yù)防腎衰竭發(fā)生。（3）防止血栓性靜脈炎：當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)協(xié)助或鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。對(duì)無(wú)法下床者，應(yīng)助其翻身或施行床上運(yùn)動(dòng)。第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。8.心理護(hù)理胸部損傷病人的主要心理活動(dòng)是恐懼。因此，心理護(hù)理的中心任務(wù)是增強(qiáng)病人的安全感。保持患者安靜；移動(dòng)患者須小心，應(yīng)使胸部有支托；輕微氣胸應(yīng)避免用力咳嗽及深呼吸，避免其變成張力性氣胸。保持病房環(huán)境整潔。加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，做好病情介紹及解釋安慰工作，說明各項(xiàng)診療、護(hù)理操作及手術(shù)的必要性和安全性，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時(shí)間及預(yù)后。要尊重病人，理解病人，表現(xiàn)出對(duì)病人疾苦的同情和關(guān)心，幫助病人樹立信心，配合治療。第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。9.胸膜腔閉式引流的護(hù)理（1）引流目的：通過胸膜腔閉式引流以排除胸腔液體或氣體，迅速消除術(shù)后殘腔，使萎縮的肺和殘余的肺得以充分膨脹，以保持胸腔兩側(cè)壓力平衡，避免發(fā)生縱隔擺動(dòng)引起心、肺功能紊亂。（2）置管位置：排氣時(shí)位置在患側(cè)鎖骨中線第2肋間；引流液體時(shí)在患側(cè)腋中線和腋后線之間第6~8肋間；膿液引流時(shí)置管于膿腔低位。（3）操作步驟：（4）引流種類與裝置：?jiǎn)纹克馄块]式引流、雙瓶水封瓶閉式引流、三瓶水封瓶閉式引流等。第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。胸膜腔閉式引流示意圖水封瓶調(diào)壓瓶第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。（5）護(hù)理及注意事項(xiàng)1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止胸腔感染。2）保持引流管通暢，防止引流管扭曲、折轉(zhuǎn)、受壓或脫出，經(jīng)常用手順管向下擠壓，以防血塊或纖維素凝塊堵塞管腔。3）密切觀察管內(nèi)液面波動(dòng)情況，玻璃管水柱隨呼吸上、下波動(dòng)約4～6cm，表示引流管通暢。玻璃管水柱隨呼吸無(wú)波動(dòng)時(shí)表示：一是引流管被血塊堵塞，失去引流作用；為引流管管理不當(dāng)所致，應(yīng)加以處理，使之通暢。二是肺膨脹良好，無(wú)殘腔，說明已正常。第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。4）觀察記錄引流液的量、性狀。開胸術(shù)后8h內(nèi)有少量血性液體流出是正?，F(xiàn)象。引流量2h內(nèi)約為200～300mL，24h內(nèi)不超過500mL，血性液體逐漸變?yōu)榈t色乃至血清樣為正常。若術(shù)后持續(xù)引流出血性液體，每小時(shí)超過200mL，說明胸膜腔內(nèi)有活動(dòng)性出血；若伴有愈來愈多的氣泡逸出，表示有肺裂傷或支氣管裂傷的可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。5）引流袋（瓶）必須安放在低于胸腔60～100cm的位置，以防引流液倒流。搬動(dòng)患者或更換引流袋（瓶）時(shí)，需夾閉引流管上段，以防空氣進(jìn)入胸腔。第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。6）體位與活動(dòng)：經(jīng)常協(xié)助患者更換體位，坐起或病情允許時(shí)扶其下床走動(dòng)，以促進(jìn)肺膨脹。引流袋（瓶）破裂或連接部位脫節(jié)，應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管；或用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，再立即更換新的無(wú)菌引流裝置。引流管脫落，應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染。7）長(zhǎng)期帶管者，需定時(shí)以7.5%碘伏或2.5%碘酊、70%乙醇消毒切口處并更換敷料，以防切口感染；如有感染，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。8）拔管：指證：24小時(shí)引流液體少于50mL，膿液少于10mL，無(wú)氣體排出，病人無(wú)呼吸困難，經(jīng)X線檢查肺膨脹良好者，即可拔管。方法：拔管時(shí)，囑患者深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和無(wú)菌紗布覆蓋引流傷口，爾后用膠布固定。注意事項(xiàng)：①拔管后24h內(nèi)，應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況，局部有無(wú)滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)處理。②引流裝置撤除后，拆開各部，剪去固定縫線，擦去膠布痕跡，將玻璃管、膠管、廣口瓶的內(nèi)腔及外壁清洗干凈、晾干、包好，消毒備用。第三十頁(yè)，共41頁(yè)?！窘】到逃?.胸部損傷常需作胸膜腔穿刺、閉式引流。操作前向病人及家屬說明治療目的、意義及注意事項(xiàng)，取得配合。2.向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，指導(dǎo)病人練習(xí)腹式呼吸，方法：病人仰臥，腹部安置3kg重沙袋，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)，腹部上升鼓起，呼氣時(shí)盡量將腹壁下降呈舟狀；呼吸動(dòng)作緩慢、均勻，8~12/min或更少。3.胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴(yán)重肺纖維化者，活動(dòng)后可出現(xiàn)氣短癥狀，應(yīng)囑其戒煙或避免刺激物的吸入。4.病人出院時(shí)給予的健康指導(dǎo)①注意安全，防止意外事故的發(fā)生；②肋骨骨折病人3個(gè)月后復(fù)查X線片，以了解骨折愈合情況；③根據(jù)損傷的程度，注意休息和營(yíng)養(yǎng)；④飯后按時(shí)刷牙，經(jīng)常漱口等。第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

指原心肺功能正常，在全身炎癥反應(yīng)的綜合作用下發(fā)生的非心源性肺水腫和急性呼吸衰竭。臨床以急性、進(jìn)行性呼吸困難和窘迫，兩側(cè)肺泡浸潤(rùn)、肺順應(yīng)性降低和難以糾正的低氧血癥為特征。吸入高濃度氧，也難以糾正低氧血癥。Ashbaugh于1967年首先報(bào)導(dǎo)。ARDS有20多個(gè)名稱：如創(chuàng)傷后濕肺、敗血癥肺、休克肺、輸血后肺、微血管漏出綜合征，充血性肺不張、透明膜病、出血性肺綜合征、僵肺綜合癥、進(jìn)行性肺實(shí)變等。第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。病因

ARDS是急性肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷。直接損傷：胃內(nèi)容物與羊水誤吸，彌漫性肺部感染，大手術(shù)，溺水，毒氣，肺鈍挫傷，長(zhǎng)期、持續(xù)性吸入純氧或高濃度氧等。間接損傷：肺外感染并發(fā)嚴(yán)重毒血癥，各種休克，心肺復(fù)蘇后，體外循環(huán)，非胸部的嚴(yán)重?fù)p傷，藥物中毒，大量輸血、輸液，ARF，急性出血壞死性胰腺炎，急性肝衰竭，DIC等。ARDS的發(fā)病機(jī)制直接損傷間接損傷炎癥連鎖反應(yīng)／SIRSARDS第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。病理生理肺毛血管通透性增加：表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫，大量含蛋白質(zhì)液體從肺毛細(xì)血管滲出。肺容量降低：表現(xiàn)為肺容量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量明顯降低。肺順應(yīng)性降低：肺泡表面活性物質(zhì)減少，造成肺順應(yīng)性降低，表現(xiàn)為需要較高氣道壓力才能維持正常的潮氣量。肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)。后期纖維增生，從而使通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流增加和彌散障礙。第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。臨床表現(xiàn)

初期：病人呼吸加快、費(fèi)力，呼吸窘迫感，檢查無(wú)明顯肺部體征，用一般吸氧法無(wú)法緩解，X線胸片無(wú)異常改變（三無(wú)）。進(jìn)展期：有明顯的進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，意識(shí)障礙，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。X線胸片有廣泛點(diǎn)片狀陰影，PaO2下降至60mmHg（8.0kPa），并出現(xiàn)呼吸性及代謝性酸中毒。必須氣管插管或氣管切開加機(jī)械通氣才能緩解缺氧癥狀。末期：呼吸困難及缺氧現(xiàn)象更加嚴(yán)重，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹癥，病人陷入深昏迷，心律失常，X線胸部攝片呈廣泛毛玻璃樣改變。PaO2下降至25mmHg（3.3kPa）時(shí)，提示呼吸衰竭已達(dá)臨終狀態(tài)。第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。輔助檢查1.X線檢查早期無(wú)異?；蚍渭y理增加，繼而出現(xiàn)雙肺部分或大部斑片狀陰影，后期出現(xiàn)雙肺廣泛大片致密陰影（呈毛玻璃樣改變）。2.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2＜60mmHgPaCO2＜35mmHg或正常（晚期＞50mmHg）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300mmHg（正常為400～500mmHg）。第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。治療要點(diǎn)原則為：積極消除病因；改善肺氧合功能，糾正缺氧；保護(hù)器官功能，防止肺損傷和肺水腫；防治并發(fā)癥。1.迅速糾正低氧血癥高濃度吸氧；初期用間歇正壓通氣（IPPV）或持續(xù)正壓通氣（CPAP），進(jìn)展期用呼氣末正壓通氣（PEEP）（從3~5cmH