重視手術(shù)源性干眼及治療

關(guān)于重視手術(shù)源性干眼及治療第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四干眼的定義中國：干眼是由于淚液的量或質(zhì)的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾??；日本：干眼是由于多種因素造成的淚液和眼表的慢性疾病從而導(dǎo)致眼部不適和視功能障礙；美國：干眼是指由淚液分泌減少或蒸發(fā)強(qiáng)造成的一組淚膜疾病，與眼部不適和視力不佳密切相關(guān)，甚至可以造成眼表疾??；（AAO.2011）國際干眼研究小組(DEWS):干眼病(DryEye)是淚液和眼球表面的多因素疾病，可導(dǎo)致眼部不適，視覺障礙、淚膜不穩(wěn)定及潛在眼球表面損傷，患者常伴有淚膜滲透壓增加和眼表炎癥。GanyN.Foulks.2007年國際干眼病專題研究會(huì)（DEWS）報(bào)告第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四干眼是一種造成淚膜和眼表上皮病變惡性循環(huán)的疾病，從而導(dǎo)致淚膜的不穩(wěn)定和眼表上皮損傷（核心機(jī)制）很多因素參與此惡性循環(huán)干眼不僅僅造成眼部不適，還可以影響視力干眼的定義重點(diǎn):第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四Form:干眼網(wǎng)第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四中國干眼發(fā)病率分布21%30.8%52.4%23.5%Basedonsymptoms第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四干眼的主要癥狀表現(xiàn)第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四常見原因第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四常見原因第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四干眼的治療2007ReportoftheDryEyeWorkShop(OculSurf2007;5[2]:65-204)Fromstage1第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼手術(shù)源性干眼指眼部或全身手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌的異常或者淚膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。2008年陳家祺袁進(jìn)第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼的成因干眼或加重干眼手術(shù)過程：損傷了維持淚膜穩(wěn)定的正常結(jié)構(gòu)。手術(shù)后：局部藥物毒性：1.藥物本身毒性2.防腐劑炎癥反應(yīng)等。角膜屈光術(shù)白內(nèi)障術(shù)青光眼術(shù)角膜移植術(shù)眼瞼手術(shù)…….抗青光眼藥抗病毒藥抗真菌藥非甾體消炎藥皮質(zhì)類固醇藥各種眼用防腐劑…….第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四危險(xiǎn)因素機(jī)械損傷：⑴術(shù)中造成的結(jié)膜損傷，導(dǎo)致杯狀細(xì)胞及副淚腺功能一過性障礙，淚液分泌減少；⑵術(shù)后佩戴角膜接觸鏡，眼部加壓包扎等所引起的眼表組織損傷化學(xué)損傷：⑴藥物本身及防腐劑所引起的上皮損害（消毒劑、麻醉劑、抗菌藥、散瞳及縮瞳劑）；⑵術(shù)后結(jié)膜下注射、球周注射等用藥破壞淚液成份和干擾淚膜的穩(wěn)定性淚液動(dòng)力學(xué)異常：⑴結(jié)角膜組織水腫、縫線頭、濾過泡、瘢痕形成、扁平角膜（角膜移植、LASIK）等造成眼表面不平整，瞬目時(shí)淚液不能均勻的分布在眼表面；⑵眼瞼位置不良、角結(jié)膜縫線存留、術(shù)后眼表組織炎癥刺激疼痛導(dǎo)致患者不能正常瞬目第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四常見眼科術(shù)后的干眼發(fā)病率1、LASIK術(shù)后2、白內(nèi)障術(shù)后：術(shù)后淚膜發(fā)生顯著變化,大部分患者術(shù)后30天基本恢復(fù),但約20%的患者不能恢復(fù)。3、青光眼術(shù)后：術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降,局部抗代謝藥物的應(yīng)用更會(huì)加重上皮損傷，干眼癥狀會(huì)持續(xù)3個(gè)月甚至更長時(shí)間。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四與手術(shù)相關(guān)的干眼（類型）加重手術(shù)前已存在干眼，術(shù)后干眼癥狀加重；新增患者術(shù)前無干眼，手術(shù)之后出現(xiàn)了干眼。第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四眼科手術(shù)引起干眼的原因第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四角膜知覺減退：LASIK術(shù)后角膜中央神經(jīng)叢切斷，敏感性減退，瞬目次數(shù)減少，反射分泌減退。角膜曲率改變：術(shù)后角膜變得更平或更陡，淚膜不能完整分布在眼表面眼表。角膜上皮完整性破壞：LASIK破壞眼表上皮組織，導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞分泌黏蛋白量下降。板層刀機(jī)械損傷：損傷角膜上皮細(xì)胞微絨毛、微皺襞等脊樣突起，使黏蛋白無法吸附，導(dǎo)致淚膜破裂。LASIK術(shù)引起干眼的原因第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四LASIK術(shù)后角膜中央神經(jīng)叢切瞬目次數(shù)減少BUT縮短干眼術(shù)中角膜表面角膜曲度和眼臉之間相互接觸面的改變術(shù)后糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)因子釋放降低角膜上皮損害反射分泌減退斷、角膜知覺減退和杯狀細(xì)胞的損傷第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四角膜彌漫細(xì)點(diǎn)狀染色以角膜瓣區(qū)域?yàn)橹鳌ASIK術(shù)后1個(gè)月第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四白內(nèi)障術(shù)引起干眼的原因術(shù)前存在年齡相關(guān)性干眼術(shù)中表麻所引起的眼表損傷（SPK）術(shù)中眼表上皮的機(jī)械性損傷術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織水腫及手術(shù)切口局部隆起均可影響淚膜的穩(wěn)定第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四青光眼術(shù)引起干眼的原因青光眼濾過泡（眼表面不平整）影響淚膜涂布角膜表面不能覆蓋淚膜局部抗代謝藥物的應(yīng)用（細(xì)胞分泌黏液等功能降低）

更會(huì)加重上皮損害第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四穿透性角膜移植術(shù)引起干眼的原因PKP術(shù)后植片神經(jīng)知覺恢復(fù)大約需要8個(gè)月左右在此期間可造成瞬目次數(shù)及反射分泌減少,導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定植片縫合后形成扁平角膜,縫線處有異位性淚河彎曲面形成，瞬目時(shí)淚膜不能均勻分布于眼表面術(shù)后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,破壞角膜上皮微絨毛防腐劑所引起的藥物毒性角膜上皮病變術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1年第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四眼瞼手術(shù)引起干眼的原因切斷正常瞼板搭橋修復(fù)缺損瞼板，損傷瞼板腺導(dǎo)管；瞼緣切開位置錯(cuò)誤，損傷瞼板腺導(dǎo)管開口；上瞼下垂過矯，造成眼瞼閉合不全，淚液蒸發(fā)過強(qiáng)。第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四結(jié)膜手術(shù)引起干眼的原因大范圍結(jié)膜切除，造成杯狀細(xì)胞缺乏，黏蛋白分泌減少分離瞼球粘連，損傷淚腺導(dǎo)管開口第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四眼后節(jié)手術(shù)引起干眼的原因結(jié)膜創(chuàng)口高出角膜，局部淚液涂布障礙術(shù)中刮除了角膜上皮，影響淚液附著第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四眼肌手術(shù)引起干眼的原因結(jié)膜切口瘢痕形成，致使結(jié)膜局限隆起淚液涂布障礙，形成角膜干燥第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四眼科術(shù)后引起干眼的原因術(shù)后的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致角膜上皮微絨毛的損傷，影響淚膜的附著。術(shù)中、術(shù)后不恰當(dāng)?shù)厥褂镁哂?/p>

角結(jié)膜上皮毒性的藥物。第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四眼用防腐劑對角膜上皮毒性藥物及濃度15min30min60min120min24hr0.005%苯扎氯銨++++++~+++++++++0.005%洗必太++~+++++++++0.02%氧氰化汞+++++++++++0.02%硫柳汞0~+++++++0.05%尼泊金

00~+0~++0~+張濼，氯霉素眼藥水對角膜上皮的毒性-組織培養(yǎng)法研究.眼科研究，1995，13（3）：147-149常見滴眼液防腐劑對角膜的毒性防腐劑在低濃度時(shí)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，高濃度時(shí)導(dǎo)致細(xì)胞壞死。同時(shí)破壞淚膜外側(cè)的脂質(zhì)層，影響上皮細(xì)胞的正常排布。第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四具有角結(jié)膜上皮毒性的眼用藥物（1）術(shù)中應(yīng)用過多的表面麻醉藥物；術(shù)后應(yīng)用含防腐劑的滴眼液。后果：角膜上皮點(diǎn)狀脫落和BUT縮短。第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四具有角結(jié)膜上皮毒性的眼用藥物（2）為防止瘢痕形成的抗代謝藥物，如絲裂霉素、5-FU等。機(jī)理：可使角結(jié)膜上皮細(xì)胞壞死脫落、眼球表面粗糙不平；結(jié)膜杯狀細(xì)胞和副淚腺遭到破壞。后果：淚膜穩(wěn)定性下降；淚液分泌減少和粘液成分變化，從而影響淚膜功能。第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四具有角結(jié)膜上皮毒性的眼用藥物（3）糖皮質(zhì)激素。機(jī)理：促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)分解，影響淚液的脂質(zhì)層和黏液層。后果：破壞淚膜穩(wěn)定性，BUT縮短，淚液分泌量下降。第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四具有角結(jié)膜上皮毒性的眼用藥物（4）治療性藥物。

如：抗青光眼藥物：腎上腺素及左旋異構(gòu)體、β受體抑制劑；

抗病毒藥物：碘苷、阿糖腺苷、環(huán)胞苷等；

抗真菌藥物：二性霉素B、益康唑、克霉唑等；

非甾體抗炎藥?！谌?，共四十八頁，編輯于2023年，星期四使用含防腐劑（硫柳汞）人工淚九個(gè)月后上表損害加重干眼（未使用含防腐劑人工淚液前，輕度角膜上皮損害）點(diǎn)狀角膜炎（懷疑干眼）治療前輕微角膜上皮損害使用各種抗病毒、抗細(xì)菌藥物二年后，出現(xiàn)干眼癥狀和體征第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼的臨床特點(diǎn)第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼的臨床特點(diǎn)術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，臨床特征與傳統(tǒng)意義上的干眼有相似之處。體征多表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降，角膜點(diǎn)狀上皮缺損。有的患者可無自覺癥狀。干眼多為輕、中度。部分干眼有自限性，如LASIK。第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼對手術(shù)質(zhì)量的影響

手術(shù)效果術(shù)后并發(fā)癥視覺質(zhì)量生活質(zhì)量第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼的預(yù)防及治療第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼的預(yù)防術(shù)前檢查，對可疑患者詳細(xì)詢問病史，明確有無導(dǎo)致干眼的相關(guān)的疾病。術(shù)前淚液分泌偏低或淚膜穩(wěn)定性差——建議暫緩屈光術(shù)或角膜移植手術(shù)，治療后再進(jìn)行。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼的預(yù)防手術(shù)過程規(guī)范操作；選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，注意保護(hù)瞼板腺、淚腺排出口，避免對角膜結(jié)膜上皮細(xì)胞和表面神經(jīng)不必要的損傷，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；時(shí)間較長的手術(shù)可使用黏彈劑保護(hù)眼表上皮。角鞏膜緣切口鞏膜隧道切口透明角膜切口高危病人首選！

SantoshKhanal,etal.OphthalPhysiolOpt,2008,28:127-134

SitompulR,etal.Cornea,2008,27:S13-S18

白內(nèi)障術(shù)后淚膜穩(wěn)定性瞼板缺損修復(fù)術(shù)首選用脫細(xì)胞真皮作為瞼板替代物進(jìn)行損傷瞼板原位修復(fù)的眼瞼原位重建手術(shù)。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四手術(shù)源性干眼的預(yù)防手術(shù)過程規(guī)范操作；青光眼濾過術(shù)：抗代謝藥物絲裂霉素應(yīng)放在結(jié)膜瓣和鞏膜瓣下，不要接觸角膜；處理后沖洗干凈。眼科術(shù)畢：縫合結(jié)膜切口對合整齊，不要有過高隆起。術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥時(shí)，注意使用的時(shí)間和濃度。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四

1、防腐劑滯留于眼表。

干眼患者淚液分泌減少，無足夠的淚液稀釋防腐劑，不能及時(shí)排除。

長期應(yīng)用應(yīng)該提高警惕！盡量避免！

防腐劑隨淚液流出防腐劑滯留眼表面正常干眼干眼患者慎用含防腐劑的滴眼液第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四角膜上皮與結(jié)膜上皮的區(qū)別干眼患者慎用含防腐劑的滴眼液

2、防腐劑對角膜的毒性大于結(jié)膜

正常角膜上皮有緊密結(jié)合的組織結(jié)構(gòu)，其屏障作用是結(jié)膜上皮的10倍。干眼時(shí)，水溶性點(diǎn)眼液點(diǎn)眼后，非常容易透過結(jié)膜上皮，而滯留于角膜表面（無足夠淚液稀釋），容易引起防腐劑和藥物毒性角膜上皮損害。第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四術(shù)后干眼的防治人工淚液的替代治療是非常重要的方法。陳家祺，袁進(jìn).重視手術(shù)源性干眼及其治療.眼科，2008，17（3）：151-153劉祖國，李煒，與眼科手術(shù)相關(guān)的干眼.中華眼科雜志，2009，45（6）：483-485人工淚液種類：成分：玻璃酸鈉、聚乙烯醇(瑞珠）、羧甲基纖維素鈉、卡波姆……包裝：含防腐劑；不含防腐劑手術(shù)源性干眼的治療第四十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期四理想的人工淚液與生理淚液等滲pH值6.5~7.533低粘度離子濃度與生理淚液相同有模擬粘蛋白作用支持或促進(jìn)角膜上皮生長不含防腐劑陳家祺，袁進(jìn).重視手術(shù)源性干眼及其治療.眼科，2008，17（3）：151-153第四十四頁，共四十八頁