WASP分類結(jié)直腸息肉分類新標(biāo)準(zhǔn)

回顧：腸息肉及腸息肉病腸息肉(polyps)及腸息肉病(polyposis)是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。當(dāng)前1頁，總共34頁。回顧：息肉病理

①腺瘤性息肉:包括管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤;②炎性息肉:粘膜炎性增生或血吸蟲卵性以及良性淋巴樣息肉;③錯(cuò)構(gòu)瘤性:幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征);④其他:化生性息肉及粘膜肥大贅生物。多發(fā)性腺瘤如數(shù)目多于100顆稱之為腺瘤病。當(dāng)前2頁，總共34頁。小腸息肉

小腸息肉的癥狀常不明顯，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹

痛和腸道出血。

不少病人往往因并發(fā)腸套疊等始引起注意，或在手術(shù)

中才發(fā)現(xiàn)。大腸息肉

多見于乙狀結(jié)腸及直腸，

成人大多為腺瘤，腺瘤直徑大于2cm者，約半數(shù)

癌變。當(dāng)前3頁，總共34頁?；仡櫍喊Y狀約半數(shù)無臨床癥狀，當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，其表現(xiàn)為:①腸道刺激癥狀，腹瀉或排便次數(shù)增多，繼發(fā)感染者可出現(xiàn)粘液膿血便。②便血可因部位及出血量而表現(xiàn)不一，高位者糞便中混有血，直腸下段者糞便外附有血，出血量多者為鮮血或血塊。③腸梗阻及腸套疊，以盲腸息肉多見。當(dāng)前4頁，總共34頁?；仡櫻装Y性息肉主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩(Crohn)病及血吸蟲病等的癥狀，炎性息肉乃原發(fā)疾病的表現(xiàn)之一。當(dāng)前5頁，總共34頁?；仡櫍涸\斷大腸息肉診斷多無困難，發(fā)生在直腸中下段的息肉，直腸指檢可以觸及，發(fā)生在乙狀結(jié)腸鏡能達(dá)到的范圍內(nèi)者，也易確診位于乙狀結(jié)腸以上的息肉需作鋇劑灌腸氣鋇雙重對比造影，或纖維結(jié)腸鏡檢查確認(rèn)。當(dāng)前6頁，總共34頁。診斷方法：X線檢查鋇餐及灌腸檢查可見息肉呈單個(gè)或多個(gè)類圓形的充盈缺損，帶蒂者可活動(dòng)。絨毛狀腺瘤呈一大簇葡萄狀或不規(guī)則類圓形充盈缺損，排鋇后呈條紋狀、網(wǎng)格狀外觀具有診斷意義。

當(dāng)前7頁，總共34頁。結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表現(xiàn)不規(guī)則，可見一帶蒂結(jié)節(jié)影，表面附著鋇劑結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表面不規(guī)則，出現(xiàn)分葉狀軟組織腫塊，粘膜中斷破壞當(dāng)前8頁，總共34頁。檢查方法：內(nèi)鏡檢查息肉以直腸、乙狀結(jié)腸多見。表現(xiàn)為粘膜隆起性腫物或表面結(jié)節(jié)顆粒狀隆起；根據(jù)蒂部情況可分為有蒂、無蒂、亞蒂息肉。

腺瘤表現(xiàn)為有蒂、無蒂或亞蒂當(dāng)前9頁，總共34頁。回顧：大腸息肉的治療有蒂者內(nèi)鏡下可摘除或圈套蒂切除，凡直徑≥1cm而完整摘除困難或廣蒂者，先行咬取活檢，排除癌變后經(jīng)手術(shù)完整摘除。如有癌變則根據(jù)癌變范圍，選擇局部腸壁或腸切除手術(shù)。當(dāng)前10頁，總共34頁。有蒂息肉行內(nèi)鏡高頻電凝圈套切除小扁平息肉行內(nèi)鏡氬氣刀電灼除內(nèi)鏡下鈦夾防殘蒂出血當(dāng)前11頁，總共34頁?；仡櫍航Y(jié)腸息肉病1.色素沉著息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征)以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤一類。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸為最多見。在口唇及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，呈黑斑，也可為棕黃色斑。此病由于范圍廣泛，無法手術(shù)根治，當(dāng)并發(fā)腸道大出血或腸套疊時(shí)，可作部分腸切除術(shù)。當(dāng)前12頁，總共34頁?；仡?.家族性腸息肉病(familialintestinalpolyposis)又稱家族性腺瘤性息肉病(famil-ialadenomatouspolyposis,FAP)與遺傳因素有關(guān)，5號染色體長臂上的APC基因突變。其特點(diǎn)是嬰幼兒期并無息肉，常開始出現(xiàn)于青年時(shí)期，癌變的傾向性很大結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜遍布不帶蒂的小息肉，極少累及小腸。如直腸病變較輕，可作全結(jié)腸切除及末端回腸直腸吻合術(shù);直腸內(nèi)腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。如直腸的病變嚴(yán)重，應(yīng)同時(shí)切除直腸，作永久性回腸末端造口術(shù)。當(dāng)前13頁，總共34頁。家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生當(dāng)前14頁，總共34頁?；仡?.腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤(Gardner綜合征)也和遺傳因素有關(guān)，此病多在30—40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。治療原則與家族性腸息肉病相同;對腸道外伴發(fā)的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤為而無腸息肉病者相同。當(dāng)前15頁，總共34頁。家族性腺瘤性息肉病治療指南20141.性質(zhì)、自然病史、腸外表現(xiàn)充分了解，對治療和檢測有充分理解和和合作。2.常規(guī)行預(yù)防性全結(jié)腸或結(jié)直腸切除，時(shí)間及術(shù)式應(yīng)根據(jù)表型的嚴(yán)重性、年齡、基因型而定。1.）癌變率：未經(jīng)篩查者癌變率60%以上2.）手術(shù)時(shí)機(jī)：3.）術(shù)式：全結(jié)腸切除回直腸吻合（IRA)全結(jié)腸切除回結(jié)腸造袋肛門吻合(IPAA)全結(jié)腸切除回直腸造口術(shù)(TPC)當(dāng)前16頁，總共34頁。＊

對FAP患者應(yīng)以手術(shù)治療為首選方法，＊手術(shù)時(shí)需從兩方面考慮1.手術(shù)必須徹底，防復(fù)發(fā)和癌變；2.盡量保存正常的排便功能。＊手術(shù)方法：1.結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)；2.結(jié)腸全切除、回腸肛管吻合術(shù)；3.結(jié)直腸全切除、永久性回腸造口術(shù)。＊化學(xué)預(yù)防不能作為FAP的主要的治療方法。當(dāng)前17頁，總共34頁。必須終身隨診直腸（IRA后）、回腸造袋（IPAA后）及回腸造口（TPC）術(shù)后，直腸腺瘤增多時(shí)宜切除直腸化學(xué)預(yù)防不能作為FAP的主要的治療方法。當(dāng)前18頁，總共34頁。WASP分類：結(jié)直腸息肉分類新標(biāo)準(zhǔn)來自荷蘭的IJSPEERT教授等多位專家成立了WASP工作組，提出了一項(xiàng)新的分類方法。發(fā)表于近期的GUT雜志。專家們將現(xiàn)有的NICE分類方法（見圖1）和Hazewinkel等人提出的關(guān)于無蒂鋸齒狀息肉的診斷原則整合起來，設(shè)計(jì)出了內(nèi)鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤的新分類方法——WASP分類當(dāng)前19頁，總共34頁?，F(xiàn)有結(jié)直腸息肉的NICE分類當(dāng)前20頁，總共34頁。了解NBI當(dāng)前21頁，總共34頁?；野咨邏K，為腸上皮化生的改變當(dāng)前22頁，總共34頁。NBI的工作原理NBI，即窄帶成像內(nèi)鏡，又稱電子染色內(nèi)鏡。通過濾光器過濾掉普通內(nèi)鏡氙燈光源所發(fā)出紅、藍(lán)、綠中的寬帶光譜，選擇415nm、540nm的窄帶光。415nm的藍(lán)光波長短，穿透粘膜表淺，血紅蛋白對光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于顯像消化道粘膜表面腺管開口和表淺血管。540nm的綠光穿透力強(qiáng)，對于粘膜下層的血管顯示效果好。NBI顯示粘膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和粘膜下血管較傳統(tǒng)的白光模式內(nèi)鏡清楚，立體感更強(qiáng)。當(dāng)前23頁，總共34頁。NBI模式的優(yōu)勢在于在圖像顯示上強(qiáng)調(diào)了細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)，結(jié)合放大內(nèi)鏡，就能清晰分辨細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)是否可見，有無異常，在胃內(nèi)，通過綜合可疑病變的微表面形態(tài)、微血管結(jié)構(gòu)、邊界等狀況可鑒別癌性病灶和非癌性病灶。普通內(nèi)鏡無法放大，無法看清楚微血管結(jié)構(gòu)，因此診斷性能會(huì)大打折扣。當(dāng)前24頁，總共34頁。慢性胃炎發(fā)展至胃癌過程中重要一步為出現(xiàn)腸上皮化生，NBI內(nèi)鏡下觀察：粘膜上皮表面出現(xiàn)淺藍(lán)色棘狀結(jié)構(gòu)。NBI識(shí)別腸上皮化生的敏感性為89％，特異性為93％。NBI內(nèi)鏡在胃早癌診斷中應(yīng)用當(dāng)前25頁，總共34頁。

白色不透光物質(zhì)（WOS）

------可鑒別腺瘤和高級別瘤變/胃癌

當(dāng)前26頁，總共34頁。

再看一張：常規(guī)內(nèi)鏡觀察及NBI觀察

當(dāng)前27頁，總共34頁。右圖為左圖白色框區(qū)域內(nèi)的NBI+放大觀察圖像當(dāng)前28頁，總共34頁。對白斑局部進(jìn)行放大NBI觀察，

可以看到LBC表現(xiàn)，考慮腸化當(dāng)前29頁，總共34頁。胃的扁平腺瘤在NBI模式下觀察也會(huì)呈現(xiàn)這種散在的白斑表現(xiàn)，但會(huì)有稍隆起的形態(tài)改變，放大觀察往往存在WOS(whiteopaquesubstance)，而不是LBC。當(dāng)前30頁，總共34頁。八尾建史(日本福崗大學(xué)內(nèi)鏡中心主任)但問題在于是否所有的消化內(nèi)鏡醫(yī)生都能夠通過NBI下觀察黏膜表面細(xì)微腺管開口形態(tài)分型及微血管形態(tài)分型判斷息肉性質(zhì)，普通內(nèi)鏡醫(yī)生與專家間是否存在差異，這還需進(jìn)一步研究。推薦;1.消化內(nèi)鏡高清內(nèi)鏡和窄帶成像綜合圖譜（附光盤）2.消化內(nèi)鏡窄帶顯像技術(shù)臨床應(yīng)用圖譜當(dāng)前31頁，總共34頁。

最新的結(jié)直腸息肉WASP分類

當(dāng)前32頁，總共34頁。腸鏡