第十章妊娠病理徐

目錄第一節(jié)流產第二節(jié)早產第三節(jié)異位妊娠第四節(jié)妊娠高血壓疾病第五節(jié)前置胎盤第六節(jié)胎盤早剝第七節(jié)過期妊娠第八節(jié)羊水量異常第一頁，共103頁。重點：流產的分類、臨床表現(xiàn)及處理難點：流產的鑒別診斷案例：邱女士，28歲，停經50天，陰道流血伴下腹隱痛5天，加重半天入院。末次月經：2014年8月20日，停經40天出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等不適。5天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量少于月經量，暗紅色，未見組織樣物排出，伴有下腹隱痛，未診治。半天前陰道出血量增加，多于月經量，同時伴有陣發(fā)性下腹痛。婦科檢查：外陰、陰道血染，宮頸口開大，可見暗紅色組織樣物堵塞于宮頸口處，子宮約孕50天大小，軟，雙側附件正常。請問：1.最可能的診斷是什么？2.最佳治療方案是什么？

第一節(jié)流產第二頁，共103頁。流產：凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。早期流產：流產發(fā)生于妊娠12周以前者。晚期流產：流產發(fā)生在妊娠12周至不足28周者。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產，其中早期流產占80%以上。在早期流產中，約2/3為隱性流產，即發(fā)生在月經前的流產，也稱為生化流產。

【定義】第三頁，共103頁。胚胎因素母體因素1.全身性疾病2.生殖器官疾病3.內分泌失調4.創(chuàng)傷5.不良生活方式環(huán)境因素免疫功能異?！静∫颉康谒捻?，共103頁。【病理】妊娠<8周：胎盤絨毛發(fā)育尚不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系還不牢固妊娠產物多數(shù)可以完全從子宮壁分離而排出。妊娠8~12周：胎盤絨毛發(fā)育繁盛，與脫膜聯(lián)系較牢固妊娠產物往往不易完整分離排出。妊娠12周后：胎盤已完全形成，流產時先有腹痛后排出胎兒、胎盤。第五頁，共103頁?！九R床表現(xiàn)及類型】主要臨床癥狀：停經、腹痛、陰道出血（一）先兆流產停經、少量陰道出血，輕微腹痛、無妊娠物排出宮口未開、胎膜未破，子宮與妊娠周數(shù)相符。治療有效可繼續(xù)妊娠；如病情加重，可發(fā)展成難免流產。第六頁，共103頁。（二）難免流產陰道流血量增多、腹痛加重、羊水流出。宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織堵在宮頸口內；子宮大小與停經周數(shù)相符或略小。進一步發(fā)展則成為不全流產或完全流產?！九R床表現(xiàn)及類型】第七頁，共103頁。（三）不全流產妊娠物殘留宮腔，陰道持續(xù)大量出血，甚至休克。宮口已開，子宮小于停經周數(shù)（四）完全流產陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失【臨床表現(xiàn)及類型】第八頁，共103頁。特殊類型流產（一）稽留流產是指胚胎或胎兒在宮內已死亡尚未自然排出者。妊娠后宮體不增大，早孕反應消失或胎動消失。宮口未開，子宮較停經周數(shù)小，未聞及胎心。第九頁，共103頁。（二）復發(fā)性流產（RSA）指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生三次或以上的自然流產。大多數(shù)為早期流產。連續(xù)發(fā)生兩次即應重視。早期復發(fā)性流產原因多為染色體異常、免疫因素等。晚期復發(fā)性流產常見原因多為宮口松弛。特殊類型流產第十頁，共103頁。（三）流產合并感染流產后組織殘留、陰道出血時間長易引起宮腔感染。常為厭氧菌與需氧菌混合感染。嚴重可導致敗血癥、感染性休克等。特殊類型流產第十一頁，共103頁。（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查（1）B型超聲檢查：妊娠囊形態(tài)、有無胎心及胎動等。（2）妊娠試驗：近年臨床常用早早孕診斷試紙法和放射免疫法血HCG定量監(jiān)測，可了解流產的發(fā)展和預后。（3）宮頸不全的診斷：對原因不明的流產，應于非孕期行婦科檢查宮口情況。（4）激素測定：測定血孕酮水平，可協(xié)助判斷先兆流產的預后?！驹\斷】第十二頁，共103頁?！捐b別診斷】

類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮口子宮大小先兆流產少無/輕無閉與孕周相符難免流產中—多加劇無擴張基本相符不全流產少—多減輕部分排出擴張/堵塞小于孕周完全流產少—無無全排出閉正常/略大2.早期流產應于異位妊娠、葡萄胎、功血等鑒別1.主要流產類型鑒別

第十三頁，共103頁。1.先兆流產休息：臥床休息，禁性生活，避免刺激藥物：鎮(zhèn)靜劑必要時使用黃體酮肌注，每日或隔日應用（黃體功能不全）維生素E及小劑量甲狀腺素片（甲狀腺功能低下）【處理】第十四頁，共103頁。2.難免流產早期流產及時行刮宮術，刮出物送病檢。晚期流產可用縮宮素靜滴使胎兒組織排出，如有組織殘留行清宮術。3.不全流產及時行刮宮術或鉗刮術，刮出物送病檢。有休克應抗休克同時清宮，術后給予抗生素。【處理】第十五頁，共103頁。4.完全流產如確診宮腔無殘留物，無感染，不需處理。5.稽留流產先做凝血功能檢查排除凝血功能障礙。如凝血功能正常，使用雌激素提高子宮肌對催產素的敏感性。＜12周可刮宮術；＞12周使用藥物加強宮縮，促使胎兒、胎盤排出。如凝血功能障礙，先糾正凝血功能再處理。【處理】第十六頁，共103頁。6.復發(fā)性流產先明確病因對癥處理染色體異常；黃體功能不全；子宮肌瘤等宮頸內口松弛者在妊娠前或妊娠14~18周行宮頸內口環(huán)扎術7.流產合并感染原則為控制感染同時盡快清除宮內殘留物。出血不多，可先控制感染后行刮宮。如出血多，用抗生素和輸血同時，用卵圓鉗夾出大聲組織減少出血，待感染控制再清宮?！咎幚怼康谑唔?，共103頁。流產是指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。染色體異常是早期流產的主要原因。流產主要癥狀為停經后陰道流血和腹痛，早期流產常先出血，后腹痛；晚期流產常表現(xiàn)為先腹痛，后出血。各型流產的臨床表現(xiàn)及處理原則不同，臨床應根據病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查結果進行綜合分析鑒別診斷。

小結

第十八頁，共103頁。重點：早產的定義和處理難點：先兆早產和早產臨產的鑒別診斷【定義】妊娠滿28周至不滿37足周、胎兒體重不足2500g分娩者稱為早產。此時娩出的新生兒稱早產兒，出生體重為1000～2499g。第二節(jié)早產

第十九頁，共103頁。1.自發(fā)性早產最常見的類型，占45%。病因及高危因素有：早產史，妊娠間隔時間較短或較長，孕早期先兆流產，宮內感染，不良生活習慣等。2.未足月胎膜早破早產多見于有胎膜早破史，營養(yǎng)不良，體重偏低，宮口松弛，宮內感染等。3.治療性早產因母體或胎兒因素不能繼續(xù)妊娠，在未足37周采取引產或剖宮產終止妊娠者。【分類及病因】第二十頁，共103頁。分為先兆早產和早產臨產。先兆早產指有規(guī)律或不規(guī)律宮縮，伴有宮頸管進行性縮短。早產臨產是指規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次或60分鐘≥8次）；伴宮頸管縮短≥80%；宮頸口擴張1cm以上?！九R床表現(xiàn)及診斷】第二十一頁，共103頁。積極預防早產是降低圍產兒死亡率的重要措施之一。1.定期產前檢查積極治療生殖泌尿道感染。2.加強對高危妊娠的管理積極治療各種妊娠合并癥和并發(fā)癥。3.宮頸功能不全考應在妊娠14~18周行宮頸環(huán)扎術?！绢A防】第二十二頁，共103頁。如胎膜完整，在母胎情況允許時盡量保胎至34周；如胎膜已破，早產已不可避免，應促胎肺成熟，提高早產兒的存活率。1.一般治療休息2.抑制宮縮使用宮縮抑制劑常用藥物利托君、硫酸鎂3.促胎肺成熟使用糖皮質激素4.控制感染5.終止妊娠指征：宮縮加強；宮內感染；繼續(xù)妊娠加重母胎危害。6.分娩處理大多數(shù)早產兒可經陰道分娩【處理】第二十三頁，共103頁。重點：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及處理。難點：異位妊娠的診斷。

案例：唐女士，24歲，已婚。停經45天，右下腹疼痛伴少量陰道流血12小時，加重1小時入院。入院查體：體溫36.5℃，血壓75/50mmHg，脈搏120次/分，呼吸24次/分。一般狀況差，面色蒼白，右下腹壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰血染，陰道少量流血，宮口關閉，后穹隆飽滿觸痛，宮頸舉痛明顯，子宮增大不明顯，右側附件壓痛明顯，左側附件無異常。妊娠試驗陽性。請問：1.患者的初步診斷及診斷依據是什么？2.針對患者目前情況，應如何處理？

第三節(jié)異位妊娠第二十四頁，共103頁。受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。輸卵管妊娠最多見，占異位妊娠的95％左右

【定義】

第二十五頁，共103頁。1.輸卵管炎癥是輸卵管妊娠的主要病因2.輸卵管妊娠史或手術史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術5.避孕失敗6.其他【病因】第二十六頁，共103頁。1.輸卵管妊娠結局（1）輸卵管妊娠流產：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠（2）輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周的輸卵管峽部妊娠【病理】第二十七頁，共103頁。（3）陳舊性宮外孕（4）繼發(fā)性腹腔妊娠

2.子宮的變化軟、增大、蛻膜反應?！静±怼康诙隧?，共103頁。癥狀1.停經：多數(shù)病人停經6～8周。2.腹痛：為本病就診的主要癥狀，占95%。3.陰道流血：不規(guī)則陰道出血，量少呈點滴狀，色暗紅或深褐。4.暈厥與休克：程度與陰道出血量不成正比。體征

1.一般情況：內出血多可呈貧血貌、出現(xiàn)休克表現(xiàn)。2.腹部檢查：壓痛及反跳痛，移動性濁音（+）。3.盆腔檢查：后穹隆飽滿、觸痛，子宮頸抬舉痛或搖擺痛，子宮稍大變軟，內出血多時子宮有漂浮感。

【臨床表現(xiàn)】第二十九頁，共103頁。典型病例不難診斷，診斷困難時可通過以下輔助檢查幫助診斷。1.血β-HCG測定：血β-HCG測定對早期診斷異位妊娠至關重要2.孕酮測定3.B型超聲檢查：陰道B型超聲4.陰道后穹隆穿刺術：是一種較簡便可靠的輔助檢查方法5.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準

6.子宮內膜病理檢查【診斷】后穹隆穿刺第三十頁，共103頁。

類型停經史腹痛陰道流血雙合診檢查陰道后穹窿穿刺B型超聲波檢查輸卵管妊娠多有有量少暗，點滴狀宮頸舉痛(+)可抽出暗紅不凝固血附件區(qū)有妊娠囊流產有有量多色可有組織物宮口開陰性宮內可有妊娠囊急性闌尾炎無有無陰性陰性闌尾區(qū)炎癥征象急性輸卵管炎無有無宮頸舉痛(+)可抽出滲液或膿液雙低回聲區(qū)側附件黃體破裂多無有無或有一側附件壓痛可抽出血液一側附件低回聲區(qū)卵巢囊腫蒂扭轉無有無宮頸舉痛(+)陰性一側附件低回聲異位妊娠的鑒別診斷第三十一頁，共103頁。1.藥物治療化學藥物治療的指征：①年輕患者，要求保留生育能力；②輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂③妊娠囊直徑不超過≤4cm；④血β-HCG＜2000U/L；⑤無明顯內出血。

2.手術治療（1）保守手術：主要用于需保留生育能力的婦女。（2）根治手術：適用于無生育要求，內出血并發(fā)休克的急癥患者。【處理】第三十二頁，共103頁。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，以輸卵管妊娠最常見。引起輸卵管妊娠的主要原因為輸卵管炎癥；輸卵管妊娠的結局主要為流產和破裂，其典型癥狀為：停經后腹痛和陰道流血；常采用B型超聲、陰道后穹隆穿刺、腹腔鏡等輔助檢查來診斷；其治療方法有手術治療、化學藥物治療。小結第三十三頁，共103頁。重點：妊娠高血壓疾病的基本病理變化，診斷和治療妊娠高血壓疾病的主要并發(fā)癥及對母兒的影響難點：妊娠高血壓疾病的分類、妊娠高血壓疾病的防治案例：初孕婦，孕36周，早孕時血壓90/60mmHg，近一周來頭痛、眼花、視物模糊，今早突然全身抽搐1次，急診入院。查神志尚清，血壓130/90mmHg，胎位LOA，胎心148次/分。請問：1.該病的初步診斷是什么？2.針對該患者目前情況，應給予哪些處理？

第四節(jié)妊娠高血壓疾病第三十四頁，共103頁。

【高危因素與病因】高危因素初產婦妊娠間隔10年以上孕婦年齡＞40歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂綜合征糖尿病營養(yǎng)不良病因免疫機制胎盤淺著床血管內皮細胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏第三十五頁，共103頁。

【病理生理變化】—全身小動脈痙攣全身小動脈痙攣胎盤腦心臟肝臟管腔狹窄，外周阻力增加腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧血壓升高激活RAS系統(tǒng)腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球濾過率降低蛋白尿血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)水腫第三十六頁，共103頁。【分類及臨床表現(xiàn)】

分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產后12

周恢復正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。

子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦發(fā)子癇前期孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后

第三十七頁，共103頁。子癇抽搐發(fā)展迅速。前驅癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1~1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁。子癇第三十八頁，共103頁。1.病史詳細問詢患者有無高危因素及臨床表現(xiàn)。2.高血壓同一手臂至少測量兩次，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg定義為高血壓。3.蛋白尿尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）≥3.0g/L或尿蛋白定性≥（+）。4.輔助檢查應常規(guī)進行血、尿常規(guī)檢查，肝腎功能檢查，凝血功能檢查，B超檢查，胎心監(jiān)測及心電圖檢查。

【診斷】第三十九頁，共103頁。妊娠期高血壓疾病需與原發(fā)性高血壓合并妊娠和慢性腎炎合并妊娠相鑒別。子癇抽搐應與癲癇發(fā)作、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷等相鑒別?！捐b別診斷】第四十頁，共103頁。對孕產婦的影響1.胎盤早剝2.凝血功能障礙3.心力衰竭4.肝、腎功能衰竭5.產后出血6.HELLP綜合征【對母兒的影響】第四十一頁，共103頁。

對胎兒的影響

1.胎兒窘迫

2.胎兒發(fā)育遲緩

3.死胎

4.死產

5.新生兒死亡。

【對母兒的影響】第四十二頁，共103頁?！局委煛?/p>

妊娠期高血壓

休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食

子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠

子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化目的：控制病情、延長孕周，確保母兒安全。第四十三頁，共103頁。1、妊娠期高血壓休息：充分睡眠，不少于10小時；取左側臥位。鎮(zhèn)靜：對于精神緊張、焦慮、睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。地西泮5mg睡前服。密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：測體重、血壓、尿蛋白。間斷吸氧：改善全身主要臟器和胎盤的氧供。飲食：充足的蛋白質、熱量，不限鹽和液體（全身浮腫除外）。

第四十四頁，共103頁。2、子癇前期應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容及必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜?、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。第四十五頁，共103頁。硫酸鎂子癇前期首選的解痙藥物用藥方案：首次負荷劑量：25%MgSO420ml+10%GS20ml，iv（5~10min緩慢)。繼之，25%MgSO460ml+5%GS500ml，ivdrop，1~2g/h。肌注：（根據血壓情況，決定是否加用肌內注射）25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次，每日總量為25~30g

毒性反應：首先為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。

解痙第四十六頁，共103頁。硫酸鎂用藥前及用藥過程中注意事項定時檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml；治療時須備鈣劑作為解毒劑。當出現(xiàn)鎂中毒時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。第四十七頁，共103頁。

降壓

經硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒。第四十八頁，共103頁。

肼苯噠嗪：首選降壓藥副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應用。

酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。第四十九頁，共103頁。僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。利尿：僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇。

擴容：第五十頁，共103頁。適時終止妊娠：終止妊娠的指征：子癇前期患者經積極治療24~48h無明顯好轉者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。第五十一頁，共103頁。引產：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者，使用人工破膜、催產素引產。產程中應加強監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產結束分娩。剖宮產：適用于有產科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經陰道分娩、引產失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產后子癇多發(fā)生于產后24h至10日內，故產后不應放松子癇的預防。終止妊娠的方式：第五十二頁，共103頁。3、子癇的處理1）控制抽搐：①首選硫酸鎂（25%硫酸鎂20ml+25%Glu20mliv，＞5min，繼之以2g/h靜滴，維持血藥濃度），必要時，加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。②用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內壓；2）血壓過高時給予降壓藥；3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，使用4%NaHCO3糾正酸中毒；4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。第五十三頁，共103頁。

護理：子癇患者的護理和治療同樣重要

抽搐發(fā)作時，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應及時清除，避免窒息或吸入性肺炎。避免聲光等一切刺激。嚴密觀察，定時監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有無產兆。

第五十四頁，共103頁。妊娠期高血壓疾病以高血壓和尿白尿為主要征象，嚴重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷及心肝腎功能衰竭等。本病的基本病理變化是全身小動脈痙攣，血管內皮損傷及局部出血。臨床分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓。治療原則是休息、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容，必要時利尿，適時終止妊娠。小結第五十五頁，共103頁。重點：前置胎盤的定義、癥狀、診斷及處理難點：前置胎盤的處理原則案例患者，女，32歲，孕3產0，孕32周，無誘因出現(xiàn)少量陰道流血2天，無腹痛。訴曾流產2次。入院查體：枕左前位，胎頭高浮，胎心好，恥骨聯(lián)合上方可聞及胎盤雜音。請問：1.該患者最可能的診斷是什么？2.為明確診斷，首選的檢查方法是什么？3.該患者的最佳處理是什么？第五節(jié)前置胎盤第五十六頁，共103頁。正常胎盤附著于子宮體的后壁、前壁或側壁。妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。發(fā)生率：0.24~1.57%;85~90%為經產婦.【定義】第五十七頁，共103頁。子宮內膜病變胎盤異常：胎盤面積過大、副胎盤

受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

【病因】第五十八頁，共103頁。完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤胎盤與宮頸內口的關系，以處理前的最后一次檢查為準?！痉诸悺康谖迨彭摚?03頁。完全性前置胎盤/中央性前置胎盤宮頸內口完全被胎盤覆蓋第六十頁，共103頁。部分性前置胎盤

宮頸內口部分被胎盤覆蓋第六十一頁，共103頁。

邊緣性前置胎盤

胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內口。第六十二頁，共103頁。前置胎盤透視圖

完全性

部分性邊緣性第六十三頁，共103頁。無痛性陰道流血貧血休克

胎先露高浮及胎位異常

【臨床表現(xiàn)】第六十四頁，共103頁。1.病史

妊娠晚期或臨產時突然發(fā)生無誘因的無痛性的反復陰道流血，應考慮為前置胎盤2.體征

貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克腹部檢查:子宮大小與停經周數(shù)相符;子宮下段有胎盤占據;胎頭高浮3.輔助檢查

1）B型超聲檢查

2）磁共振檢查（MRI）

3）產后檢查胎盤及胎膜【診斷】第六十五頁，共103頁。胎盤早剝帆狀胎盤前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變：如息肉、糜爛、宮頸癌等【鑒別診斷】第六十六頁，共103頁。產后出血產后感染植入性胎盤早產兒及圍生兒病率、死亡率高

【對母兒的影響】

第六十七頁，共103頁。搞好計劃生育，防止多產、多次刮宮或宮內感染，減少子宮內膜損傷。加強產前宣教，及時就醫(yī)，早期診斷，正確處理。【預防】第六十八頁，共103頁。原則

抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染1）期待療法

適應癥

適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000g、胎兒存活、陰道出血不多、一般情況良好的孕婦。

目的

在保證孕婦安全的前提下保胎

措施絕對臥床休息抑制宮縮

糾正貧血

預防感染【處理】第六十九頁，共103頁。

2）終止妊娠

指征：1、孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全；2、胎齡達36周以上；3、胎兒肺成熟4、胎齡未達36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎心異常者。第七十頁，共103頁。是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段終止妊娠時間的選擇術前準備剖宮產切口的選擇術后注意加強子宮收縮（1）剖宮產術：第七十一頁，共103頁。

（2）陰道分娩：

邊緣性前置胎盤、陰道流血不多；沒有產科剖宮產指征；宮口已經開大，估計在短時間內可結束分娩者。（3）緊急情況轉送時的處理：如當?shù)責o醫(yī)療條件處理，應建立靜脈通道，輸血輸液，抑制宮縮，由有經驗的醫(yī)師護送，迅速轉診到上級醫(yī)療機構。

不論剖宮產術后或陰道分娩后，均應注意糾正貧血及預防感染。

第七十二頁，共103頁。前置胎盤是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥。分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤。典型癥狀為孕晚期或臨產時出現(xiàn)無痛性反復陰道出血；確診依靠B型超聲波檢查。常見并發(fā)癥有產后出血、產褥感染等。其治療原則為抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染，包括期待療法和終止妊娠。剖宮產是目前處理前置胎盤的主要手段。小結第七十三頁，共103頁。重點：胎盤早剝的分類、臨床表現(xiàn)和診斷難點：胎盤早剝對母兒的影響、處理案例27歲初孕婦，妊娠33周，自覺頭痛眼花一周，經治療5日未見顯效。今晨4時突然出現(xiàn)腹痛并逐漸加重,伴陰道流血，呈持續(xù)性.入院查體：收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失。請問：1.本病例初步診斷是什么？2.該患者應如何處理？第六節(jié)胎盤早剝第七十四頁，共103頁。

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

【定義】第七十五頁，共103頁。1.孕婦血管病變2.機械因素(1)外力(2)臍帶牽引(3)宮腔內壓力驟減3.子宮靜脈壓突然升高4.其他【病因】第七十六頁，共103頁?！静±砑邦愋汀康谄呤唔?，共103頁。顯性剝離

剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出第七十八頁，共103頁。隱性剝離胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口第七十九頁，共103頁?；旌闲猿鲅?/p>

當血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經宮頸管流出第八十頁，共103頁。胎盤早剝尤其是隱性剝離時，隨著胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液滲入子宮肌層，造成肌纖維分離、變性及壞死。當血液浸入漿膜層時子宮表面出現(xiàn)紫藍色瘀斑，在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中。

子宮胎盤卒中

第八十一頁，共103頁。第八十二頁，共103頁。

嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶活激母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙第八十三頁，共103頁。

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。第八十四頁，共103頁。Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。突然發(fā)生持續(xù)性腹痛。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。患者休克癥狀。腹部檢查見子宮板狀硬，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。【臨床表現(xiàn)及分類】第八十五頁，共103頁。1.診斷依據病史，臨床表現(xiàn)結合輔助檢查可作出診斷。（1）B型超聲檢查（2）實驗室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查

【診斷與鑒別診斷】第八十六頁，共103頁。2.鑒別診斷Ⅰ度與前置胎盤相鑒別

Ⅱ、Ⅲ與先兆子宮破裂鑒別【診斷與鑒別診斷】

第八十七頁，共103頁。DIC與凝血功能障礙產后出血羊水栓塞急性腎功能衰竭胎死宮內【并發(fā)癥】第八十八頁，共103頁。1.糾正休克2.及時終止妊娠原則：一旦確診II、III度胎盤早剝

，必須及時終止妊娠方法：根據胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定方式：(1)經陰道分娩經產婦一般情況較好；出血以顯性為主；宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者(2)剖宮產重型胎盤早剝，尤其是初產婦不能在短時間內分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫；重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情惡化，但不能立即分娩者；破膜引產后，產程無進展者。

【治療】第八十九頁，共103頁。3.防止產后出血4.凝血功能障礙的處理（1）補充血容量及凝血因子：（2）肝素：（3）抗纖溶劑：DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用

5.預防腎功能衰竭

第九十頁，共103頁。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，主要與孕婦血管病變、機械性因素、宮腔內壓力驟減等因素有關。病理變化主要為底蛻膜出血。按病理類型分為顯性、隱性及混合性3種。根據病情將胎盤早剝分為3度。常見并發(fā)癥有DIC、產后出血、急性腎功能衰竭、羊水栓塞，其治療原則為糾正休克、及時終止妊娠。

小結第九十一頁，共103頁。

重點：過期妊娠的定義、診斷和處理?！径x】平時月經規(guī)律，妊娠達到或超過42周（≥294日）尚未分娩者，稱為過期妊娠。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3%~15%。第七節(jié)過期妊娠第九十二頁，共103頁。胎盤有兩種病理類型:胎盤功能正常和胎盤功能減退。羊水妊娠38周后逐漸減少，42周后羊水迅速減至300ml以下，糞染率升高。胎兒過期妊娠胎兒生長模式與胎盤功能有關，可分為以下