第四章循證醫(yī)學證據(jù)評價

教學要求掌握:1.臨床研究證據(jù)的分類2.臨床研究證據(jù)的分級標準3.證據(jù)評價的基本要素熟悉:

1.臨床研究證據(jù)的來源、證據(jù)評價的基本內容

2.常用的證據(jù)評價工具了解:影響證據(jù)質量的因素第一頁，共44頁。主要內容一、概述二、證據(jù)的來源三、證據(jù)的分類四、證據(jù)的分級五、證據(jù)的評價六、影響證據(jù)質量的因素七、證據(jù)評價舉例第二頁，共44頁。一、概述證據(jù)是循證醫(yī)學的基礎與核心證據(jù)質量決定循證醫(yī)學決策的正確性和科學性

證據(jù)應具有真實性、臨床重要性、適用性第三頁，共44頁。二、證據(jù)來源1.來自目前已有的證據(jù)資源庫

現(xiàn)有證據(jù)資源庫包括各種電子數(shù)據(jù)庫、出版的書籍、公開發(fā)表的期刊、網(wǎng)站、會議文獻等，可以通過計算機或手工檢索的方法，獲取所需證據(jù)。2.生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù)

醫(yī)學決策者可以根據(jù)臨床實踐工作中發(fā)現(xiàn)的問題，開展原始研究或二次研究來生產(chǎn)和創(chuàng)造證據(jù)。

第四頁，共44頁。三、證據(jù)的分類（一）按照產(chǎn)生證據(jù)的研究方法分類原始研究證據(jù)（primaryresearchevidence）是指以臨床病人或社區(qū)居民為研究對象，開展的臨床診斷、治療、預防和干預等的隨機對照試驗、隊列研究或病例對照研究等，獲取原始資料，并進行分析、總結后，獲得的研究證據(jù)。這類證據(jù)數(shù)量龐大，更新速度快。第五頁，共44頁。三、證據(jù)的分類2.二次研究證據(jù)（secondaryresearchevidence）是指通過全面收集某一問題的所有原始研究證據(jù)文獻，應用系統(tǒng)評價、Meta分析等方法進行嚴格評價、分析處理、綜合評估后形成的證據(jù)。這類證據(jù)是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的更高層次證據(jù)，因此，更新速度較原始研究慢，數(shù)量也少于原始研究。第六頁，共44頁。三、證據(jù)的分類（二）按照使用證據(jù)者的需求分類1.系統(tǒng)評價2.臨床實踐指南3.臨床決策分析4.臨床證據(jù)手冊5.衛(wèi)生技術評估6.健康教育材料第七頁，共44頁。三、證據(jù)的分類（三）按照臨床研究問題的類型分類1.病因研究2.診斷研究3.治療研究4.預后研究5.預防研究6.臨床經(jīng)濟學研究第八頁，共44頁。四、證據(jù)的分級證據(jù)質量分級的標準和方法：不斷發(fā)展與完善牛津大學循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級標準GRADE標準第九頁，共44頁。表4-12001年牛津證據(jù)分級（以病因、治療、預防部分為例）第十頁，共44頁。表4-22004年GRADE證據(jù)分級及推薦強度第十一頁，共44頁。五、證據(jù)的評價（一）評價的目的證據(jù)評價的目的是明確證據(jù)的真實性、重要性和適用性，更好地指導臨床實踐。第十二頁，共44頁。（二）證據(jù)評價的基本要素1真實性2臨床重要性（價值）3適用性四、證據(jù)的評價第十三頁，共44頁。研究設計的因素：設計的科學性、可行性，研究方法是否合理等；研究對象的因素：納入及排除標準、樣本量大小、有無混雜因素；研究方法的因素：測量指標選擇、指標的敏感性和特異性，有無測量偏倚；研究結果的因素：基線狀況與可比性，統(tǒng)計分析方法是否正確，結果解釋是否合理等1.影響證據(jù)真實性的因素第十四頁，共44頁。效應指標的數(shù)值大?。喝缦鄬ξｋU度、特異危險度等可信區(qū)間范圍：95%可信區(qū)間檢驗效能：檢驗power不同研究類型具體效應指標不同，如診斷性研究的靈敏度、特異度、預測值的大小，病因學研究證據(jù)的OR或RR值及可信區(qū)間范圍的大小等

2.影響證據(jù)臨床重要性的因素第十五頁，共44頁。研究人群的人口學特征研究對象類型社會環(huán)境經(jīng)濟條件3.影響證據(jù)適用性的因素第十六頁，共44頁。四、證據(jù)的評價（三）證據(jù)評價的基本內容包括從研究目的---

研究方法---研究結果---結論全過程的評價第十七頁，共44頁。研究目的研究方法研究對象研究實施質量控制研究結果結果分析結果表達研究設計研究結論經(jīng)濟學分析四、證據(jù)的評價第十八頁，共44頁。表4-3研究類型與設計方案第十九頁，共44頁。（四）證據(jù)評價的工具1.原始研究證據(jù)的評價工具四、證據(jù)的評價（1）隨機對照試驗的評價工具Jadad量表

Cochrane偏倚風險評估工具第二十頁，共44頁。表4-4Jadad量表的質量標準（Jadad1996）第二十一頁，共44頁。表4-5Cochrane偏倚風險評估工具第二十二頁，共44頁。（2）非隨機對照試驗的評價工具MINORS條目（methodologicalindexfornon-randomizedstudies，MINORS）

評價指標共12條，每一條分為0～2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。

計分方法：0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息第二十三頁，共44頁。表4-6MINORS評價條目第二十四頁，共44頁。（3）觀察性研究常用的評價工具

NOS量表（TheNewcastle-OttawaScale，NOS）：NOS量表通過研究人群選擇、可比性、暴露評價或結果評價三方面共8個條目的方法，評價病例對照研究和隊列研究。

AHRQ橫斷面研究評價標準：美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）推薦評價橫斷面研究（cross-sectionalstudy）的標準包括11個條目。第二十五頁，共44頁。表4-7病例對照研究的NOS評價標準第二十六頁，共44頁。表4-8隊列研究的NOS評價標準第二十七頁，共44頁。

1）是否明確了資料的來源（調查，文獻回顧）?2）是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對照）的納入及排除標準或參考以往的出版物？

3）是否給出了鑒別患者的時間階段？

4）如果不是人群來源的話，研究對象是否連續(xù)？

5）評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況？

6）描述了任何為保證質量而進行的評估（如對主要結局指標的檢測/再檢測）；

7）解釋了排除分析的任何患者的理由；

8）描述了如何評價和（或）控制混雜因素的措施；

9）如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；

10）總結了患者的應答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；

11）如果有隨訪，查明預期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結果。AHRQ橫斷面研究評價標準第二十八頁，共44頁。2.二次研究證據(jù)的評價工具（1）系統(tǒng)評價/Meta分析的評價工具AMSTAR量表

AMSTAR量表包括如下11個條目，每個條目均采用“是”、“否”、“不知道”和“不適用”進行判定。

第二十九頁，共44頁。1.是否提供了前期方案？2.納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復性？3.是否進行了全面的文獻檢索？4.發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？5.是否提供了納入和排除的研究清單？6.是否描述納入研究的基本特征？7.是否評價和報道了納入研究的科學性？8.是否恰當?shù)剡\用納入研究的科學性推導結論？9.合成納入研究結果的方法是否恰當?10.是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？11.是否報告了利益沖突？AMSTAR量表評價條目第三十頁，共44頁。（2）臨床實踐指南的評價工具最常用的工具是《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation,AGREE)，即AGREE工具評價內容和方法：

具體評價的6個領域（23個條目）,每個條目的評分為1～7分，1分表示指南完全不符合該條目，7分代表指南完全符合該條目，2～6分代表指南不完全符合該條目，得分越高說明該條目符合程度越高第三十一頁，共44頁。表4-9AGREE工具的評價內容第三十二頁，共44頁。六、影響證據(jù)質量的因素證據(jù)質量受研究設計、研究對象、樣本量、統(tǒng)計方法以及偏倚及混雜的控制等多項因素影響。（一）可能增加證據(jù)質量的因素效應值很大有劑量-效應關系可能的混雜因素會降低療效第三十三頁，共44頁。（二）可能降低證據(jù)質量的因素研究的局限性研究結果異質性間接證據(jù)精確度不夠發(fā)表偏倚第三十四頁，共44頁。七、證據(jù)評價舉例例：某醫(yī)生欲了解目前關于激素類藥物治療絕經(jīng)期綜合征的效果如何？是否有合適的藥物可以治療、治療效果是否肯定？于是醫(yī)生進行了證據(jù)檢索，以期回答上述問題實施步驟：檢索現(xiàn)有證據(jù)資源庫證據(jù)分類、分級證據(jù)評價、應用第三十五頁，共44頁。檢索結果：1.單用孕激素：有5項RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，可減輕血管收縮癥狀；有1項RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，在血管收縮癥狀方面無統(tǒng)計學差異；有1項RCT研究發(fā)現(xiàn)，單用孕激素和安慰劑相比，在精神癥狀或在生活質量上無統(tǒng)計學差異；第三十六頁，共44頁。2.單用雌激素：

系統(tǒng)綜述和RCT研究發(fā)現(xiàn)，雌激素短時期應用（3-6個月）與安慰劑相比，可改善血管收縮癥狀、泌尿生殖器癥狀、精神癥狀及生活質量。但是雌激素有重要不良反應，包括增加乳腺癌、子宮內膜癌、卒中及靜脈血栓形成的風險。第三十七頁，共44頁。3.睪酮：

小樣本的RCT研究發(fā)現(xiàn)，睪酮加雌激素或安慰劑在血管收縮癥狀或性功能方面證據(jù)不一致。未發(fā)現(xiàn)評估精神癥狀或生活質量的RCT研究第三十八頁，共44頁。4.植物雌激素：有9項RCT研究，未能提供關于關于植物雌激素與安慰劑相比，減輕血管收縮或其他絕經(jīng)期綜合征的一致證據(jù)。未發(fā)現(xiàn)評估生活質量的RCT研究；有1項RCT發(fā)現(xiàn)，異黃酮與安慰劑相比，在5年內增加了單純子宮內膜增生的婦女的比例。第三十九頁，共44頁。證據(jù)分類、分級：根據(jù)檢索到的證據(jù)類型看，只有一個屬于二次研究證據(jù)（單用雌激素的一項系統(tǒng)綜述，其他均為隨機對照試驗，是原始研究證據(jù)。根據(jù)牛津證據(jù)分級標準，隨機對照試驗是屬于證據(jù)等級1b級，質量較高；根據(jù)GRADE證據(jù)分級標準，單用孕激素在改善血管收縮癥狀方面，是高質量的。第四十頁，共44頁。證據(jù)評價、應用：根據(jù)Jadad量表和Cochrane偏倚風險評估工具，對RCT研究證據(jù)進行評價，也可將評價后的單個RCT合并，進行Meta分析，再評價。通過證據(jù)真實性、臨床重要性、適用性評價，再決定應用哪類藥物進行治療。第四十一頁，共44頁。結束語循證醫(yī)學證據(jù)是開展循證醫(yī)學實踐的