肝門膽管癌晚期消化道大出血疾病查房

1查房教案查房日期2016-4-26查房主題肝門膽管癌晚期主查人黃某主查老師職稱主管護師學時數(shù)2學時查房對象15床某某某查房目標通過查房熟悉肝門膽管癌晚期病人的臨床癥狀以及在護理過程中遇到的問題，以提高護士對該類病人的整體護理水平。查房難點如何做好消化道大出血的急救及護理？查房過程設計選病例—分組討論要解決的問題—ppt病例介紹—床邊體格檢查—匯報護理問題、措施--討論—解決問題—達成共識進展和參考資料孫雯.生大黃粉穴位貼敷治療腹部手術患者術后便秘的臨床觀察第一頁，共52頁。1病史匯報--基本信息患者某某某，男性，66歲，退休職員，初中文化，已婚，育有2女。既往有高血壓病史，服用厄貝沙坦片1#qd，血壓控制可；嗜煙，約20年，平均10支/日；家庭社會支持。第二頁，共52頁。1病史匯報—入院經(jīng)過因“肝門膽管癌膽道支架置入術后10月余，反復發(fā)熱伴尿黃10月，嘔血黑便10余天”入院?；颊?0月余前腹部CT、MRCP提示“肝門膽管癌”，在外院行“經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開+膽管腔內(nèi)射頻+金屬支架植入術”及“ERCP+膽道支架置換”。2月余前出現(xiàn)發(fā)熱，伴尿黃，皮膚眼白發(fā)黃，無明顯腹痛，無嘔血黑便等不適，至浙一醫(yī)院行導管引流術，恢復后出院。半月前再次出現(xiàn)該癥狀，浙一醫(yī)院行肺部CT提示肺部感染，10余天前出現(xiàn)嘔血黑便，反復高熱，血培養(yǎng)陽性，予抗感染止血等對癥治療后，為進一步治療入院。第三頁，共52頁。1病史匯報—入院查體T37.7℃，P106次/分，BP116/69mmHg，R22次/分神志清，精神軟弱，消瘦貌，皮膚鞏膜重度黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，稍感胸悶氣促，活動時明顯，腹軟，腹部膨隆，上腹輕壓痛，無反跳痛，NRS評分0分，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分，雙下肢凹陷性浮腫。尾骶部可見1×2cm痂皮，0.5×1cm皮膚擦傷結(jié)痂，右髂部1×2cm皮膚發(fā)紅。帶入右上肢picc管一根，穿刺點無紅腫，妥善固定。第四頁，共52頁。1肝門膽管癌膽道支架置入術后，急性膽管炎，梗阻性黃疸，敗血癥，消化道出血，肺部感染，腹水病史匯報—初步診斷第五頁，共52頁。1病史匯報—病情變化及治療3.04一級護理，低脂飲食，鼻塞吸氧，3升/分，輸液抗感染、護肝退黃、抑酸止血治療，口服利尿、補鉀治療，輸血支持治療，予PICC護理，睡三馬氣墊床，完善各項檢查化驗。3.05急診行經(jīng)十二指腸鏡膽管內(nèi)支架置換術，手術未成功。術后醫(yī)囑予一級護理，鼻塞吸氧3升/分，4小時后低脂飲食，輸液抗炎護肝護胃止血、輸血支持等對癥治療。17:43測T：39.2℃，P：130次/分，R：21次/分，予復方氨林巴比妥針2ml肌注，泰能針輸液抗炎治療，03-0600:08T：37.7℃。第六頁，共52頁。1病史匯報—病情變化及治療3.06患者反復發(fā)熱，腹脹明顯，大便隱血：陽性(++++)，醫(yī)囑予記24小時尿量，繼續(xù)輸液抗感染止血，輸血支持治療。3.07局麻下行腹腔穿刺引流，放置腹腔穿刺引流管1根。3.08局麻下行左肝膽汁瘤穿刺引流術，放置PTCD管一根。術后患者無胸悶氣促，腹隆，無腹痛，感腹脹稍好轉(zhuǎn)，局部穿刺點敷料干燥。第七頁，共52頁。1病史匯報—病情變化及治療3.10

PTCD術后兩天患者體溫波動℃之間，呈下降趨勢，精神較前好轉(zhuǎn)，稍感胸悶氣促，活動時明顯，鞏膜重度黃染，腹軟，膨隆，腹脹較前好轉(zhuǎn)，上腹部輕壓痛，無反跳痛，雙下肢浮腫減退。腹腔引流管引流出400ml淡黃色液體，PTCD管引流出350ml墨綠色膽汁，

24小時尿量3050ml。3.12改二級護理，停記24小時尿量，予PICC管維護，已停腹腔引流管。膽汁培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌生長。3.16患者呼吸平穩(wěn)，停鼻塞吸氧。

第八頁，共52頁。1病史匯報—病情變化及治療3.17

患者訴稍有干咳，偶有氣促，活動后明顯，予復方甲氧那明膠囊口服止咳平喘治療。17:25患者起床活動時突發(fā)一過性暈厥，呼之不應，約一分鐘后緩解，醒后自訴無頭暈、頭痛等不適。測即刻血糖示：13.6mmol/L，P125次/分，BP136/86mmHg，R20次/分，予鼻塞吸氧3L/min，安慰患者，再次宣教防跌知識。3.18精神軟弱，貧血貌，感惡心，嘔吐1次，為褐色液體，稍感腹痛，偶有胸悶氣促，P141次/分，BP114/77mmHg，R24次/分，查：RBC1.98×10^12/L，HB61g/l，

DD2.9μg/ml，主管醫(yī)生考慮消化道大出血，予一級護理，病危通知，禁食，鼻塞吸氧，心電監(jiān)護，血氧飽和度測定，記24小時尿量，予甲氧氯普胺針肌注止吐，輸紅細胞糾正貧血，輸液抑酸止血補液，醋酸奧曲肽針微泵靜推降門脈壓止血治療。心電監(jiān)護：竇性心動過速。經(jīng)積極處理后，患者腹痛及惡心嘔吐情況緩解，但仍解血便，9小時尿量總結(jié)：1600ml。第九頁，共52頁。1病史匯報—病情變化及治療3.22無嘔血黑便，黃疸明顯消退，病情穩(wěn)定，停病危通知。3.23停心電監(jiān)護，進低脂半流質(zhì)。

3.24精神稍軟弱，面色較前紅潤，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，稍感腹脹，上腹輕壓痛，無反跳痛，無惡心、嘔血，無黑便。PTCD管通暢，妥善固定，雙下肢輕度浮腫。改二級護理，停記24小時尿量，進低鹽低脂軟食。第十頁，共52頁。1病史匯報—病情變化及治療3.2613:04患者感畏寒，寒戰(zhàn)明顯，13:35寒戰(zhàn)停止，體溫升高，最高達39.5℃，醫(yī)囑予鼻塞吸氧3L/min，地塞米松磷酸鈉針5mg靜推，溫水擦浴物理降溫，后體溫逐漸下降，18:00

T：37.8℃。20:30解暗紅色血便一次，量約400g，測：P148次/分，BP98/72mmHg，R20次/分，SPO299%，四肢溫暖，無頭暈，無惡心嘔吐。醫(yī)囑予改一級護理，禁食，心電監(jiān)護，經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測，生長抑素針微泵靜推降門脈壓力止血，輸液制酸止血，輸血支持治療。3.27-4.03患者反復血便、黑便，量不多，PTCD管穿刺處有黃綠色液體滲出，生命體征基本平穩(wěn)，偶有發(fā)熱癥狀，予對癥處理。第十一頁，共52頁。1病史匯報—病情變化及治療3.31停心電監(jiān)護。4.04改二級護理，進流質(zhì)后無不適。停鼻塞吸氧?；颊呷苑磸桶l(fā)熱、黑便情況。4-07復查大便隱血：陽性(++)。4.08解暗紅色血便一次，量約200g，查：RBC2.92×10^12/L，Hb104g/l，Plt110×10^9/L。醫(yī)囑予再次改一級護理、禁食、醋酸奧曲肽針靜推降門脈壓力止血，輸液抑酸止血補液治療。查胃鏡示：慢性淺表性胃竇炎，十二指腸球部多發(fā)潰瘍。第十二頁，共52頁。1病史匯報—病情變化及治療4.10無腹痛腹脹，無嘔血黑便，無頭暈等不適。改二級護理，進低脂流質(zhì)。4.11進低脂半流質(zhì)，予泡服愈素Ⅱ型營養(yǎng)支持，達喜片嚼服抗消化道潰瘍，口服利尿消腫，靜滴白蛋白針支持治療。4.12患者排便不暢，予開塞露塞肛，大黃穴位貼敷通便治療。

4.14解黑褐色大便一次，查大便隱血：陽性(++++)。4.17黃褐色成形便一次，量少，查大便隱血：陽性(++)。4.22進低鹽低脂軟食。第十三頁，共52頁。1病史匯報—體溫變化第十四頁，共52頁。病史匯報—各項出量日期PTCD管(ml)腹腔引流(ml)尿量(ml)出血情況3.071000紅褐色2650大便隱血（++++）3.08350草綠色650褐色30503.09220草綠色750褐色34003.10400草綠色少量褐色37503.11500草綠色25003.18670草綠色1600(9h)嘔吐一次褐色液體3.19200草綠色2850黑便2次，共60g3.2080草綠色26003.21170草綠色18003.26130草綠色暗紅色血便400g第十五頁，共52頁。病史匯報—各項出量日期PTCD管(ml)腹腔引流(ml)尿量(ml)出血情況3.27150草綠色3.29230草綠色血便2次，共100g3.31150草綠色黑便3次，共300g4.06200墨綠色黑便1次，量50g4.0780墨綠色黑便1次，大便隱血(++)4.0880墨綠色暗紅色便1次，量200g4.12200墨綠色黑褐色大便2次4.14115墨綠色黑褐色大便1次，大便隱血（++++）4.17230深黃色黃褐色成形便4.23100深黃色大便隱血(++)第十六頁，共52頁。1病史匯報—實驗室檢查凝血譜DD2.77ug/ml；PT16.5S;TT18.9SDD2.17ug/ml；PT18.1S;TT17.79SDD2.9ug/ml；PT18.4S;TT18.9SDD2.01ug/ml；PT21S;TT21SDD2.22ug/ml；PT15S;TT18.6SDD2.29ug/ml；PT13.7S;TT20.2S第十七頁，共52頁。1病史匯報—實驗室檢查血常規(guī)WBC22.07×10^12/L，NE93%RBC2.75×10^12/L，Hb85g/l，Plt177×10^9/LWBC14.22×10^12/L，NE80.1%RBC1.98×10^12/L，Hb61g/l，Plt133×10^9/LWBC16.37×10^12/L，NE91.6%RBC2.42×10^12/L，Hb82g/l，Plt59×10^9/LWBC7.72×10^12/L，NE78.8%RBC2.88×10^12/L，Hb107g/l，Plt119×10^9/LWBC18.52×10^12/L，NE90.19%RBC2.43×10^12/L，Hb74.3g/l，Plt144.1×10^9/L4.14WBC8.08×10^12/L，NE80.8%RBC3.08×10^12/L，Hb104g/l，Plt173×10^9/L第十八頁，共52頁。血紅蛋白變化圖

第十九頁，共52頁。1病史匯報—實驗室檢查生化ALT266.2

U/L，AST482.U/L，ALP1792U/L，GGT1414.2

U/L，TBIL466.9umol/LALT147.8

U/L，AST66.3U/L，ALP1240.2U/L，GGT774.1

U/L，TBIL422.6umol/LALT44

U/L，AST35.9U/L，ALP296.6U/L，GGT227.4

U/L，TBIL132.6umol/LALT31.3

U/L，AST29.3U/L，ALP257.6U/L，GGT380.2

U/L，TBIL126.3umol/LALT119.9

U/L，AST129.1U/L，ALP1164.6U/L，GGT1124.3

U/L，TBIL446.8umol/L6-196-196-194.11ALT31.9

U/L，AST31.1U/L，ALP563U/L，GGT721.2

U/L，TBIL95.3umol/L第二十頁，共52頁。肝功能對比圖表第二十一頁，共52頁。蛋白類指標對比圖第二十二頁，共52頁。1病史匯報—輔助檢查浙一醫(yī)院肺部CT：提示兩肺感染性病變，右上肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右下肺團片影，性質(zhì)待定。腹部B超：肝門膽管占位，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，淤膽，脾腫大，多量腹水。心超示：心包積液。腹部CT:1、肝門膽管癌，經(jīng)十二指腸鏡乳頭切開加膽管腔內(nèi)射頻加金屬支架植入術后，膽管內(nèi)支架存留，肝內(nèi)膽管擴張，局部少量積氣。

2、肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，多發(fā)膽汁瘤考慮。3、膽囊炎、膽囊內(nèi)積氣。

4、腹腔大量積液。右下肺節(jié)段性實變。胸腔B超：雙側(cè)胸腔積液。第二十三頁，共52頁。1病史匯報—目前病情患者精神明顯好轉(zhuǎn)，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部稍膨隆，無腹痛，無明顯腹脹，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，排便順暢，偶有低熱，偶有咳嗽，無咳痰，雙下肢無浮腫。PTCD管穿刺處敷料干燥，管道通暢，picc管點滴通暢，局部無紅腫，全身皮膚完整，未見出血點，尾骶部、右髂部等骨突處皮膚發(fā)紅，予睡氣墊床，床邊活動。復查：凝血功能：DD3.64ug/ml，PT15.3S，TT17.6S；血常規(guī)：WBC8.89×10^12/L，NE75.6%，RBC2.68×10^12/L，Hb72g/l，Plt214×10^9/L；生化全套：ALT21.2U/L，AST22.3U/L，ALP542.5U/L，GGT710.3

U/L，TBIL64.2umol/L，TP70.8g/l，ALB32g/l。糞常規(guī)：大便隱血(++)。第二十四頁，共52頁。1體格檢查

床邊護理體格檢查第二十五頁，共52頁。1該患者主要護理問題：焦慮與恐懼組織灌流量改變體液過多體溫升高排便異?；顒訜o耐力營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量知識缺乏有皮膚完整性受損的危險有管道脫出、管道引流不暢的危險潛在并發(fā)癥第二十六頁，共52頁。1護理問題——焦慮與恐懼相關因素：與病情反復，擔心疾病愈后有關措施：

1、提供安靜舒適的環(huán)境。2、加強溝通，幫助患者了解疾病知識，滿足病人生理、心理需求，讓病人產(chǎn)生信任感。3、及時提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價：患者情緒穩(wěn)定。第二十七頁，共52頁。1護理問題——組織灌流量改變相關因素：與消化道大出血有關措施：1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰。2.建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當加快輸液速度。3.遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應。4.觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)。5.密切觀察病人的面色、皮膚的溫濕度、生命體征及24小時出入量，并隨時測量記錄。效果評價：組織灌流量得到改善。第二十八頁，共52頁。1護理問題——體液過多相關因素：與肝臟功能異常引起的調(diào)節(jié)機制失調(diào)有關措施：1.水腫皮膚注意保護，避免受傷和感染。2.遵醫(yī)囑使用血漿、白蛋白及利尿劑，并觀察療效和副作用。3.抬高水腫肢體，禁止兩腿交叉，定時變換體位。4.避免在水腫肢體部位進行注射或靜脈輸液。5.準確記錄24h尿量，定時測量腹圍和稱重。效果評價：患者水腫減退。第二十九頁，共52頁。1護理問題——體溫升高相關因素：與膽道梗阻導致膽管炎癥有關措施：1.物理降溫：采用溫水擦浴、冰敷等物理方法，如出汗較多，及時擦干汗液，更換衣褲。2.藥物降溫：根據(jù)病情遵醫(yī)囑注射或其他途徑給予藥物降溫。3.控制感染：遵醫(yī)囑應用抗生素，保持穿刺處傷口清潔干燥，及時觀察換藥，嚴格無菌操作。4.病因治療：保持PTCD管引流通暢，予生理鹽水沖管Bid。效果評價：患者體溫基本恢復正常。第三十頁，共52頁。1護理問題——排便異常相關因素：前期與消化道出血有關，后期與患者長期臥床，飲食結(jié)構(gòu)改變有關措施：1、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)。2、保持肛周皮膚衛(wèi)生。3、根據(jù)患者出血情況指導患者合理飲食。4、指導患者排便，防止用力過度或屏氣。5、盡可能幫助患者創(chuàng)造相對舒適的排便環(huán)境。6、必要時遵醫(yī)囑用藥：開塞露、大黃穴位貼敷等。7、手工協(xié)助。效果評價：患者排便正常。

第三十一頁，共52頁。1護理問題——活動無耐力相關因素：與反復發(fā)熱、出血導致體弱虛弱有關。措施：1、創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，利于休息。2、落實基礎護理，促進康復，臥床期間協(xié)助患者做好晨晚間護理，如洗臉、梳頭、更衣、口腔護理等。3、以病人耐受程度，制定相應的活動計劃，循序漸進。效果評價：患者現(xiàn)活動不受限制，形象管理可。第三十二頁，共52頁。1護理問題——營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關因素：與禁食及反復發(fā)熱、腫瘤消耗有關。措施：1、合理安排飲食，進食后予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化飲食，如特殊膳食、愈素Ⅱ型等，少量多餐。2、加強口腔護理，保持口腔清潔，以增進食欲。3、補液支持治療，輸注白蛋白、脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)。效果評價：患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。第三十三頁，共52頁。1該患者存在的護理問題——知識缺乏相關因素：患者對疾病認知有限相關措施：1、入科時進行健康宣教。2、提供健康宣傳紙。3、責任護士多與患者進行溝通，講解疾病相關知識。效果評價：患者對疾病知識有所了解，積極參與治療及護理。第三十四頁，共52頁。1護理問題——有管道脫出、管道引流不暢的危險相關因素：與管道固定不妥，患者行為不當有關。措施：1.正確、妥善固定管道。2.定時擠壓管道。3.嚴密觀察引流液的顏色、性狀、量。4.嚴格交接班。5.積極與患者做好溝通宣教。效果評價：各管道固定妥善，引流通暢。第三十五頁，共52頁。1護理問題——有皮膚完整性受損的危險：相關因素：與患者營養(yǎng)狀況差，長期臥床有關措施:1.保持床單位清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服、床單。2.協(xié)助患者翻身，避免推、拉、拽等動作。3.加強交接班，觀察受壓皮膚，在皮膚易損處予保護膜。4.根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)。5.膽汁的腐蝕性可使周圍皮膚腐爛、滲出、感染，應及時換藥，周圍皮膚每天以聚維酮碘消毒。6.指導病人修剪指甲，不可用手抓傷皮膚，防止破損。效果評價：患者皮膚完整無破損。第三十六頁，共52頁。1護理問題——潛在并發(fā)癥窒息肝性腦病多臟器功能衰竭DIC第三十七頁，共52頁。1潛在并發(fā)癥——肝性腦病概念：嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。臨床癥狀：性格改變：最早出現(xiàn)行為改變睡眠習慣改變撲翼樣震顫：特征性，有早期診斷意義視力障礙：不常見智能障礙意識障礙第三十八頁，共52頁。1思考題1、如何診斷消化道出血？2、消化道大出血的急救及護理？3、大黃粉穴位貼敷治便秘的原理及注意事項？第三十九頁，共52頁。1診斷——臨床癥狀

嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象1、上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血,取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。2、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天。2、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。1、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。2、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止。3、出血后2～5小時，白細胞可達10～20×109/L，血止后2～3天恢復正常。第四十頁，共52頁。1診斷——出血部位鑒別要點

上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃中、下腹不適下墜,欲排大便出血方式

嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點

柏油樣便,稠或成形,無血塊暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊第四十一頁，共52頁。1診斷——輔助檢查實驗室檢查：血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。內(nèi)鏡檢查：首選、確診方法，應盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。X線鋇劑造影檢查：在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜。第四十二頁，共52頁。1診斷——失血量估計第四十三頁，共52頁。1診斷——失血量與癥狀第四十四頁，共52頁。1診斷——出血是否停止反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高在補液