【2017年】終極-社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務綜合體實踐案例分享

徐進

的

青島你我創(chuàng)益

社會工作服務中心中國社科院人口與發(fā)展專業(yè)碩士十年國際NGO健康領域實務經驗民政部首屆“全國社工領軍人物”山東省首屆“齊魯和諧使者”青島市北區(qū)社工協會會長、督導青島大學社工碩士校外實踐導師青島李滄區(qū)青鳥頤居長者照護中心顧問督導四屆民政部中央財政項目執(zhí)行督導英國使館文化教育處（BC）社會創(chuàng)新獎中國公益行動獎第一頁，共62頁。交流提綱在既有政策框架下的堅持、探索與突圍機構簡介“社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務綜合體”的提出社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合綜合服務體的初步形態(tài)柳暗花明社區(qū)養(yǎng)老機構如何實現在地扎根社區(qū)嵌入式的標準化路徑總結與未來發(fā)展方向上下求索經驗總結與未來展望社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務綜合體實踐第二頁，共62頁。失能半自理自理老人當你老了，希望在哪里養(yǎng)老？你心目中的養(yǎng)老服務?家？醫(yī)院？養(yǎng)老院？社區(qū)…?討論第三頁，共62頁。社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合微型養(yǎng)老服務綜合體社區(qū)嵌入式首先強調扎根社區(qū)、“從社區(qū)中來，到社區(qū)里去，用社區(qū)的力量解決社區(qū)的問題（回應需求），為社區(qū)服務”醫(yī)養(yǎng)結合既是基于養(yǎng)老剛需的服務特色與定位，亦是對養(yǎng)老機構自身能力與資質的要求（準入門檻）微型即規(guī)模小、投入資金少，但一般來說需要走向連鎖化經營和布局。養(yǎng)老服務綜合體指圍繞養(yǎng)老服務這一核心，對既有相關資源如社區(qū)食堂、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)、養(yǎng)老院、日間照料中心等進行緊密、有效的整合。介于機構養(yǎng)老和社區(qū)照料之間的“微機構”目前處于發(fā)展起步階段，逐漸向著“去機構化”方向邁進。第四頁，共62頁。1、社區(qū)嵌入“社區(qū)-居家”型的養(yǎng)老服務需求本身，就決定了服務的場所、資源、效果、途徑都必須“社區(qū)化”。相比于單純的“在社區(qū)開展服務和活動”，“社區(qū)嵌入”更強調在工作方法和組織形式上融入社區(qū)，實現關系上的“嵌入”。為什么？第五頁，共62頁。2、醫(yī)養(yǎng)結合老齡化伴隨慢性病患病率高，疾病負擔重——社區(qū)預防、保健、康復和護理的復合型照護需求上升；純老、獨居老年人繼續(xù)增加，社區(qū)化關懷照護需求高；當前的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務主要以大型院所機構為主，社區(qū)化的醫(yī)養(yǎng)結合服務急缺。為什么？第六頁，共62頁?，F有老年醫(yī)療護理和養(yǎng)老服務體系處于割裂狀態(tài)，缺乏相應整合亞急性期醫(yī)療護理衛(wèi)生系統(tǒng)民政系統(tǒng)服務場所機構類別照護性質社會醫(yī)療機構綜合性醫(yī)院康復醫(yī)院老年護理院社區(qū)-家庭（家庭存在感極弱）急性期醫(yī)療護理生活照料醫(yī)療護理死亡料理醫(yī)療保健服務穩(wěn)定期醫(yī)療護理社區(qū)康復老年人社會福利機構護老院敬老院養(yǎng)老院（老人院）老年社會福利院老人家庭社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)診所長者照護中心日間照料中心助老食堂純醫(yī)療視角,成本高可及性差健康內涵不足,缺乏醫(yī)護專業(yè)支持,社區(qū)參與互動不足第七頁，共62頁。老齡化、慢性病患病率高，醫(yī)養(yǎng)照料需求突出平均患病1.9種/人；高齡老人日常生活照料需求持續(xù)上升，特別是80歲及以上的高齡老人，生活照料需求更加突出，城市和農村地區(qū)都超過三分之一第八頁，共62頁。老年人對養(yǎng)老設施的醫(yī)療護理支撐需求迫切老年人對社區(qū)養(yǎng)老設施的助醫(yī)功能和與衛(wèi)生設施兼容需求高社區(qū)養(yǎng)老設施配置方面，希望功能多元化，其中更強調助餐配置、助醫(yī)和生活照料。超過一半的老年人希望社區(qū)養(yǎng)老設施集中綜合設置，對于社區(qū)養(yǎng)老設施的兼容設置，最希望兼容衛(wèi)生設施和文化設施。第九頁，共62頁。3、微型規(guī)模小、建設、運營成本低以上海為例，上海市民政局對“長者照護之家”的規(guī)模進行要求：床位10-49張；總建筑面積不少于300㎡；單床的建筑面積不少于18㎡，老年人臥室的單床面積不少于5㎡；其服務范圍為50個老年人以及150戶老年家庭，因而，“微機構”是興建同床位數養(yǎng)老機構投入資金十分之一。連鎖布局、機動靈活、輻射家庭，避免床位資源空轉業(yè)務形態(tài)在社區(qū)中，與居民（服務對象及家庭、社區(qū)公眾）發(fā)生緊密互動，可及時調整服務形式與種類，且便于延伸至周圍家庭。根據所在地的需求規(guī)模而配備服務資源，提高資金、人員、空間等資源的使用效率。為什么？第十頁，共62頁。4、養(yǎng)老服務綜合體社區(qū)養(yǎng)老，缺的是資源嗎？缺乏對資源的有效整合！慢病管理、大病預防、術后康復、殘疾人托養(yǎng)、長期照護、失智篩查與預防、助老食堂、孤寡探訪、日間照料、家庭照料者培訓、重病危機干預、安寧關懷、……居委會、物業(yè)、業(yè)委會、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、殘疾人托養(yǎng)中心、老年大學、日間照料中心、養(yǎng)老院、……為什么？第十一頁，共62頁。地理位置設在城市或市郊1000㎡以上，床位多于30封閉式管理院舍服務為主社區(qū)互助團體參與互動少目標人群：以重度失能失智長者、臨終關懷者入住為主時間：長期入住和舒緩照護大多與社區(qū)公共服務中心、社區(qū)助老食堂、日間照料、康復等為老服務設施緊密復合；10-30張，300-1000㎡開放服務資源：食堂、送餐、探訪、康復、體檢、健康促進活動倡導、發(fā)掘、培育社區(qū)助老類組織參與互助服務，促進社群融合目標人群：社區(qū)周邊困境人群、出院康復、高齡自理困難者、喘息服務…時間：可周轉床位占半數以上。輻射入戶服務＞院舍內服務養(yǎng)老院建在社區(qū)VS社區(qū)嵌入式養(yǎng)老第十二頁，共62頁。當我們來到一個新的陌生社區(qū)，應該如何做……？怎么做？第十三頁，共62頁。拆遷前回遷后

初入社區(qū)——李滄區(qū)滄口街道紫荊苑社區(qū)李滄區(qū)滄口街道紫荊苑社區(qū)是青島火車北站改造回遷社區(qū)，原有的熟人社區(qū)被打破。70歲以上長者1700多人，90%的老人患有不同程度的慢病、失智、失能，社區(qū)照護需求強烈?！趺崔k？第十四頁，共62頁。社區(qū)有什么？結合你以往的工作經驗或大膽推測，你覺得這個社區(qū)可能有哪些資源？這些資源是現成的還是潛在的？如果是潛在的，可以怎樣活化？第十五頁，共62頁。社區(qū)有什么？工作理念：優(yōu)勢視角、社區(qū)為本、原居養(yǎng)老居民：大多是退休產業(yè)工人，他們年輕的時候正是老國企紅火的時候，產業(yè)工人的紀律性、責任心和奉獻精神已經深深烙印在她們心中，工廠宿舍大雜院培育出的鄰里手足互助之情一直埋在心底。找到他們中的積極分子，點燃這份情感，相信劣勢將轉化為優(yōu)勢.居委：與負責社區(qū)籌建書記溝通達成共識:回應困境老人社區(qū)照顧需求，運用社區(qū)資源動員手法,挖掘社區(qū)老鄰里之間互助熱情、重建社區(qū)鄰里支持信任關系,培力社區(qū)志愿組織，探索出社區(qū)、社工機構、社區(qū)志愿組織、社區(qū)志愿者良性互動的社區(qū)照顧支持體系。挖掘社區(qū)內醫(yī)療養(yǎng)老資源，構建伙伴關系。第十六頁，共62頁。從哪里開始行動？適老空間改造+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合執(zhí)照先實現機構落地、解決資質問題、去機構化的場地布置與無障礙環(huán)境改造專業(yè)建設（技能、理念、模式，服務品類開發(fā)）社區(qū)化的活動設計與執(zhí)行、圍繞需求與即時反饋而靈活調整的服務模式與產品、不斷總結與厘清的社區(qū)化戰(zhàn)略社區(qū)參與式照護體系（“愛滿紫荊”項目）以社工為核心樞紐、以社區(qū)活動為重要載體的社區(qū)綜合服務模式，將專業(yè)醫(yī)療、養(yǎng)老、供餐、日間照料等服務元素有機串聯整合第十七頁，共62頁。作為青島市首家醫(yī)養(yǎng)結合的社區(qū)嵌入式綜合養(yǎng)老服務機構，青鳥頤居長者照護中心總部（內設“青鳥健康”社區(qū)醫(yī)療診所）坐落于李滄區(qū)紫荊苑社區(qū)，是真正社區(qū)化可及性的專業(yè)機構。配備了中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名、護士3名、康復師1名、養(yǎng)老護理員、社工若干名，具備社區(qū)定點醫(yī)療的醫(yī)保資質，設有24小時全托床位20張，康復理療床位8張。開業(yè)一年以來，三個連鎖院所的床位已經爆滿，老人家屬表示“沒有房間就加個床在走廊上也要來住”。目前工作人員只能另尋辦公場所。目前，在青島、太原等地市已建設多處青鳥頤居長者照護中心，多處青鳥頤居長者照護中心正在規(guī)劃建設中。青鳥頤居長者照護中心JadeBirdNursingHome第十八頁，共62頁。社區(qū)嵌入式微型養(yǎng)老院醫(yī)養(yǎng)結合空間上的嵌入：養(yǎng)老不離社區(qū)，“一碗湯的距離”社區(qū)關系的嵌入：社區(qū)照顧體系、社區(qū)動員內設中西醫(yī)診所，康復理療輸液拿藥體檢，醫(yī)療服務有保障特色康復療養(yǎng)服務，入住老人身體均有較明顯改善醫(yī)保社區(qū)定點，享受統(tǒng)一報銷比例；門診刷卡綜合服務體10-30張床位，面積300㎡-900㎡，日均服務社區(qū)居家老人不少于40名按床位數享受一般養(yǎng)老機構的各項補助和稅費優(yōu)惠（*）服務功能符合要求的，每處給予10萬元獎補資金（政府市辦實事），

由市財政從福彩公益金中安排醫(yī)療康護、養(yǎng)老、助老食堂、社工關懷、日間照料、喘息式照料、

全托、社區(qū)參與平臺青鳥頤居長者照護中心第十九頁，共62頁。青鳥頤居長者照護中心成立一年發(fā)展回顧自投資設立社區(qū)醫(yī)療機構，醞釀醫(yī)養(yǎng)結合2015年重陽節(jié),交付社區(qū)嵌入式機構政府肯定模式，補貼建設資金2015年12月,診所獲批社區(qū)定點醫(yī)保資質第一家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合微機構與社區(qū)共同探訪、救助困境老人……正式建立互信關系發(fā)現并服務回應社區(qū)需求7月5日社區(qū)助老食堂、長者照護中心啟用，輻射200多居家老人社區(qū)公共空間委托運營社區(qū)門診+養(yǎng)老院+助老食堂+日間照料綜合體形成原有養(yǎng)老院床位爆滿（走廊過道最多時停放了5張床位），緊急開辟社區(qū)空間擴建改造，一路綠燈社區(qū)康復大廳，院內、院外中西醫(yī)康復訓練，中途康復站項目，初見雛形殘疾人托養(yǎng)機構資質、長期醫(yī)療護理保險院護資質，跨部門復合體連鎖化，多點布局，規(guī)模效應顯現第二十頁，共62頁。青鳥頤居長者照護中心——診所區(qū)域一樓：中、西醫(yī)門診；醫(yī)保社區(qū)定點；專業(yè)醫(yī)師、護師、康復師第二十一頁，共62頁。青鳥頤居長者照護中心——養(yǎng)老空間針對“不是像酒店，就是像醫(yī)院，就是不像養(yǎng)老院”——去機構化的環(huán)境設計第二十二頁，共62頁。青鳥頤居長者照護中心——養(yǎng)老空間無障礙適老化室內設計（衛(wèi)浴間、所有開關高度、輪椅通行寬度、圓角設計等）第二十三頁，共62頁。青鳥頤居長者照護中心——養(yǎng)老空間床位爆滿……新開辟的養(yǎng)老空間！第二十四頁，共62頁。青鳥頤居長者照護中心——護理服務第二十五頁，共62頁。青鳥頤居長者照護中心——溫馨日常第二十六頁，共62頁。養(yǎng)老空間的落成，僅僅是萬里長征第一步入住老人從哪里來？如何來？醫(yī)療機構的落地，同樣面臨運營壓力如何最大限度地發(fā)揮助老食堂的影響力、實現不同業(yè)務板塊之間的相互促進？社區(qū)關系如何建立和維護？——如何做“社區(qū)化”？第二十七頁，共62頁。各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭。探索醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作新模式。健全醫(yī)療保險機制積極應對人口老齡化，加快建立社會養(yǎng)老服務體系和發(fā)展老年服務產業(yè)國家對醫(yī)養(yǎng)結合的要求要加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務。推進醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構等加強合作。在養(yǎng)老服務中充分融入健康理念，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務支撐。發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務。十八屆三中全會國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見缺乏具體實施細則第二十八頁，共62頁。交流提綱在既有政策框架下的堅持、探索與突圍機構簡介“社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務綜合體”的提出社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合綜合服務體的初步形態(tài)柳暗花明社區(qū)養(yǎng)老機構如何實現真正的“社區(qū)化”社區(qū)嵌入式的標準化路徑總結與未來發(fā)展方向上下求索經驗總結與未來展望社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務綜合體實踐第二十九頁，共62頁。社區(qū)化的關鍵？整合、集約社區(qū)資源之后的“溢出效應”！第三十頁，共62頁。社會老人家庭社區(qū)鄰里老人理發(fā)按摩保健文體娛樂醫(yī)療機構助老食堂日間照料廣場舞晨練……社區(qū)嵌入式微型養(yǎng)老服務綜合體溢出效應——社區(qū)嵌入式微型養(yǎng)老機構的重要價值！機構內：醫(yī)療、養(yǎng)老、食堂就餐、日間照料核心社區(qū)家庭：家庭照料者增能減壓上門護理指導入戶康復助浴送餐及照料服務（插管輸液送藥等）鄰里及社區(qū)：照料者支持網絡慢病干預、健康篩查、健康關懷志愿網絡（動態(tài)反饋信息）、養(yǎng)老互助網絡社會：眾籌、捐贈等離子化資源集約化！第三十一頁，共62頁。社區(qū)化活動溢出效應社區(qū)醫(yī)保服務500人（門統(tǒng)、大病），簽約居家護理老人5人，自費1人助老食堂平均每日午餐老人50人，最多120人，送餐探訪老人6人社工入戶關懷、康復助浴居家服務覆蓋周邊80人組建社區(qū)互助志愿服務隊伍1支，常規(guī)活動核心家庭、鄰里社區(qū)、社會大眾的輻射影響……第三十二頁，共62頁。愛滿紫荊項目——社工介入重構社區(qū)支持網絡社區(qū)已有資源的整合與集約：將社區(qū)日間照料中心、助老食堂、診所、康復大廳等資源統(tǒng)一整合利用發(fā)揮疊加效應，如：通過食堂送餐，就能知道失能老人情況、老人住院情況（今天沒來吃飯，為什么？）食堂也是最重要的“日間照料”和“居民參與”的場合。專業(yè)能力、技術、事業(yè)與方法等資源的注入：解決日間照料中心、康復大廳、殘疾人活動室等地方空有硬件，缺乏專業(yè)運營主體和專業(yè)服務能力的問題。正式支持網絡與非正式支持網絡：在整合正式支持網絡的同時，運用社工手法，引導、重構非正式支持網絡，發(fā)揮綜合效應（低成本、靈活性）。第三十三頁，共62頁?；顒用Q

活動內容覆蓋人數效果服務資源鏈接發(fā)現困境老人鏈接、整合社區(qū)助老食堂、長者照護中心、康復中心、社區(qū)診所等為老服務資源，為老人提供適切服務；為10多位困境老人提供托養(yǎng)救助；為20位失能老人鏈接上門康復和助浴服務；篩查評估社區(qū)50位失能失智老人。

80人社區(qū)為老服務專業(yè)資源得到整合困境老人得到及時救助和康復；策劃組織節(jié)氣敬老孝親活動冬至、臘八、端午、三伏、中秋、重陽、立冬、小年、正月十五等傳統(tǒng)節(jié)日孝親敬老活動,探訪困境老人,體檢關懷、夏送三伏貼，冬送溫暖護腿，建立信任支持。300人營造社區(qū)敬老關愛氣氛.激發(fā)社區(qū)為老服務志愿者的潛能。健康促進活動社工志工每天帶領老人做“健康養(yǎng)生操”1小時，提升健康素養(yǎng)，形成健康習慣。環(huán)保酵素DIY活動，帶領志愿者媽媽踐行可持續(xù)生活方式。100人倡導踐行健康生活方式助老食堂愛心幫廚助老食堂每周兩次幫廚活動，4位志愿者輪流，保障200社區(qū)老人及時用餐；每天中午為失能老人入戶送餐探訪，10位志愿者輪流持續(xù)。200人食堂成為重要的居民參與場所慢病支持小組照料者支持小組建立慢病(糖尿病、心腦血管病、呼吸系統(tǒng)病、骨關節(jié)疾病患者)家庭照料者參與式社區(qū)支持小組，分享信息及經驗交流，并通過支持網絡的建立，增強其依靠同伴力量共同解決問題的能力。40人院所內照料者支持小組、社區(qū)慢病康復小組漸入佳境社區(qū)、志愿者增能培訓召集社區(qū)、為老服務承接機構、社工三方對話會，統(tǒng)一思想；優(yōu)秀社區(qū)志愿者評選、志愿者人生回憶錄、精準扶貧能力建設培訓，100人建立以社區(qū)+社工+志愿者+專業(yè)人員+困境老人的支持模式第三十四頁，共62頁。社區(qū)化運營探索的成效真正回應了社區(qū)困境老人的切實需求，改善了社區(qū)養(yǎng)老服務的供給狀況實現了機構服務品牌在社區(qū)的真正扎根落地，建立了社區(qū)（街道居委、社區(qū)居民、服務對象群體）深度信任關系激活了社區(qū)志愿資源，為可持續(xù)服務準備了充足的后備資源，形成了以社區(qū)志愿者為主體的社區(qū)動員機制實現扎根總結了可推廣復制的社區(qū)-居家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式與品牌，并實現了快速連鎖深挖社區(qū)需求的過程，不斷重塑了機構內在管理體系和服務體系，澄清、總結了工作理念和方法充分激發(fā)了社區(qū)的活力，各類力量都被吸納進社區(qū)服務體系中來，形成了穩(wěn)定持續(xù)的合作機制第三十五頁，共62頁。一開始并沒有完整的理論架構指引，我們只是本能地先從具體的社區(qū)需求做起……第三十六頁，共62頁。發(fā)現這位母親，你會怎么做？兒子張濤32歲腦動脈瘤破裂成重度殘疾，丈夫不堪打擊成了精神障礙，兒媳婦離家出走，留下4歲的孫子……丈夫精神病一發(fā)作就會打兒子。她只能推著兒子、帶著孫子，躲在家外面的樓梯拐角。冬天的時候，三個人常常來不及穿外套，在寒風中凍得瑟瑟發(fā)抖。兒媳婦走的時候沒有離婚，無法以張濤個人名義申請低保。沒有低保，民政、殘聯、孫子上學等一系列的幫扶政策就都無法享受。全家人唯一的經濟來源是自己一個人的退休金，孫子要上幼兒園、剩余三人都要長期服藥，度日為艱。兒子抑郁暴躁、孫子想要媽媽、老伴時常發(fā)病、自己身體不好……第三十七頁，共62頁。助臥床老人感恩制作床罩助病友康復帶動助老團隊制作溫暖護腿重度殘疾人張濤媽媽，從帶著兒子求助轉變成帶動病友康復，制作暖心護腿，感恩社區(qū)幫助的志愿者領袖敏銳地發(fā)現社區(qū)需求、然后“把簡單的事復雜化”，動用社區(qū)的力量和影響力來解決問題，從而在解決問題的同時完成機構的社區(qū)倡導第三十八頁，共62頁。除了典型個人，還有核心家庭—貧病獨居弱勢老人危機干預第三十九頁，共62頁。核心家庭—貧病獨居弱勢老人危機干預（發(fā)現需求——上門送藥/飯過程中的探訪慰問——發(fā)現深度需求——進一步回應需求）第四十頁，共62頁。社工+志愿者探訪發(fā)現困境老人，上門照料支持……每天給86歲的獨身\失智老人洗衣送飯每天給殘疾老人送餐關懷這兩位老人的生活困境…第四十一頁，共62頁。社工+志愿者探訪發(fā)現困境老人，上門照料支持……第四十二頁，共62頁。鄰里社區(qū)——社區(qū)關懷服務第四十三頁，共62頁。第四十四頁，共62頁。贈溫暖護腿呵護困境老人：社區(qū)+社工+志愿者共同行動贈送探訪中的志愿者參與第四十五頁，共62頁。鄰里社區(qū)——社區(qū)健康管理活動第四十六頁，共62頁。鄰里社區(qū)——社區(qū)關懷服務第四十七頁，共62頁。照護中心內部的互助與支持相信每一個困境中的人都有潛力長者唱詩康復互助義務制作床上用品第四十八頁，共62頁。相信社區(qū)力量——助老食堂成為社區(qū)參與的重要場域發(fā)現社區(qū)志愿力量，一路相伴成長第四十九頁，共62頁。社區(qū)志愿團隊增能：健康養(yǎng)生操+環(huán)保酵素DIY第五十頁，共62頁。失智癥的社區(qū)篩查、志愿者動員、日間照料第五十一頁，共62頁。志愿團隊增能：樂享中秋團隊表彰第五十二頁，共62頁。鄰里守望，溫暖互助----志愿團隊能力提升第五十三頁，共62頁。志愿者在服務中升華“紫荊花助老服務隊”志愿者感受充實\有價值第五十四頁，共62頁。市民政局張中東副局長帶領人大政協委員視察，肯定社工+志工模式政府肯定第五十五頁，共62頁。中央和地方媒體報道和社會影響：時間媒體名報道名2016-1-22青島電視臺《大城小事》用愛融化老人心2016-7-13中央電視臺四臺《走遍中國》這兒養(yǎng)老有新招2016-12-28中央電視臺四臺《走遍中國》照護養(yǎng)老2016-11-3青島新聞網青島日報探訪社區(qū)長者照護中心8元錢吃到三菜一湯2016-11-3