臨床耐多藥結(jié)核病疾病分享及發(fā)病機(jī)制及治療措施

臨床耐多藥結(jié)核病疾病分享及發(fā)病機(jī)制及治療措施病史介紹患者，男，71歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰4月余，胸悶胸痛半月余?！比朐骸＜韧罚河懈哐獕翰∈?0余年，曾間斷短期口服降壓藥（具體不詳）。20年前患肺結(jié)核，在本地疾控中心給予抗結(jié)核藥物治療2年。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)乙肝、丙肝等其他特殊傳染病史；否認(rèn)食物過敏史；否認(rèn)家族遺傳病史及其他特殊病史。

體格檢查

入院查體：體溫36.4℃，呼吸18次/分，血壓145/103mmHg，脈率79次/分，神清頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，咽無充血，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減弱，未聞及干細(xì)濕性啰音。HR79次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮膚無皮疹。

輔助檢查胸部CT（圖1）右肺容積明顯減小，肺組織見尖段指向肺門楔形實(shí)變影改變，同時(shí)主支氣管及分支顯示不通暢，遠(yuǎn)端見囊狀蜂窩樣改變，且其內(nèi)大部分有氣樣密度影及液體樣密度填充。左肺容積代償性擴(kuò)大，左肺紋理增多，見散在片狀、絮狀高密度影分布，邊緣模糊，密度不均。主動(dòng)脈管壁可見高密度影?？v膈內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)影。右側(cè)胸腔見引流管置入。右側(cè)胸膜肥厚粘連鈣化。提示：1.右肺不張，肺毀損不除外；2.右側(cè)液氣胸+胸腔閉式引流術(shù)后。右側(cè)胸膜肥厚粘連鈣化；3.左肺感染性病變；4.主動(dòng)脈管壁鈣化。

胸水生化中葡萄糖0.31mmol/L↓，腺苷脫氨酶52.70U/L↑，乳酸脫氫酶135U/L↑，胸水常規(guī)提示李凡他試驗(yàn)+陽性，有核細(xì)胞數(shù)220000x106/l↑，胸水中抗酸桿菌染色陽性（+），痰液抗酸桿菌染色涂片陰性，胸水腫瘤標(biāo)記物提示癌胚抗原陰性，CA12557.90u/ml↑，CA15-316.9U/ml↑。血沉ESR45mm/h↑，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.60x109/l↑，血紅蛋白115g/l↓，血小板計(jì)數(shù)246x109/l↑，血生化提示降鈣素原0.59ng/ml↑，超敏C反應(yīng)蛋白14.64mg/l↑。肺炎支原體抗體陰性，肺炎衣原體抗體陰性。皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性，結(jié)核抗體陽性，T細(xì)胞結(jié)核感染釋放試驗(yàn)陽性，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽性。

復(fù)查胸部X線片提示：1.右側(cè)液氣胸，右肺壓縮面積約80%-90%；2.左肺感染性病變，提示繼發(fā)性肺結(jié)核并亞急性血行播散。復(fù)查胸部CT（圖2）提示：右側(cè)胸廓縮小，左肺上葉及下葉見斑片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊。右肺見一條帶狀密度增高影，其外帶上緣見無紋理透亮區(qū)，下緣呈水樣密度影。可見液平面。內(nèi)緣為肺壓縮邊緣。肺壓縮約90%，提示：1.右側(cè)液氣胸2.左肺感染性病變，其中繼發(fā)性肺結(jié)核居多。對(duì)比前片，肺部病灶未見好轉(zhuǎn)。入院給與胸腔閉式引流及抗結(jié)核治療一周復(fù)查胸部CT未見好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者既往20年前患肺結(jié)核，在本地疾控中心給予抗結(jié)核藥物治療2年?？紤]可能出現(xiàn)結(jié)核藥物耐藥情況，遂將膿胸積液送檢查，一線結(jié)核菌耐藥基因試驗(yàn)提示利福平（S531L）耐藥位點(diǎn)突變，異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇未見耐藥。治療經(jīng)過6月21日

給予抗結(jié)核治療（異煙肼片0.3，口服，每日一次，利福平膠囊0.6，口服，每日一次，鹽酸乙胺丁醇片1.0，口服，每日一次，吡嗪酰胺片1.25，口服，每日一次），降壓（硝苯地平緩釋片1嗎0mg，口服，每日2次），護(hù)肝（護(hù)肝片4片，口服，每日3次，葡醛內(nèi)酯片2片，口服，每日3次），給予持續(xù)胸腔閉式引流沖洗+局部給藥（異煙肼注射液+利福平注射液+地塞米松注射液）。治療一周復(fù)查胸片肺部膿氣胸吸收欠佳，膿胸積液送檢一線結(jié)核菌耐藥基因試驗(yàn)提示利福平耐藥。6月29日

更改方案：（異煙肼片0.3，口服，每日一次，鹽酸乙胺丁醇片1.0，口服，每日一次，吡嗪酰胺片1.25，口服，每日一次，阿米卡星針0.6，靜滴,每日一次，乳酸左氧氟沙星片0.2，口服，每日3次），更改胸腔局部給藥（異煙肼注射液+阿米卡星注射液+地塞米松注射液），治療一周后復(fù)查胸部CT對(duì)比前片，肺部病灶未見好轉(zhuǎn)。前往上級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)治療膿胸，按利福平耐藥結(jié)核?。≧R-TB）調(diào)整治療方案治療?！澳投嗨幗Y(jié)核病”的概念：單耐藥：對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥；耐多藥：結(jié)核桿菌至少對(duì)異煙肼、利福平耐藥。膿氣胸是由金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌，分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的，壞死性肺炎、