基底動脈尖綜合征課件

基底動脈尖綜合征基底動脈尖綜合征(TOBS)首先由Caplan于1980年提出約占腦梗死的7.6%.Caplan根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為兩組,即中腦和丘腦受損的腦干首端梗死和顳葉內側面、枕葉受損的大腦后動脈區(qū)梗死。隨著影像學的發(fā)展,特別是MRI的臨床應用,確診的TOBS越來越多。本文就其有關的問題加以綜述。相關的局部解剖小腦上動脈起于基底動脈尖端,沿小腦幕腹側向外,分布于小腦的上面、小腦髓質深部和齒狀核等中央核團,以及腦橋首端被蓋部、腦橋中腳、中腦尾端被蓋外側部。大腦后動脈在腳間池內行向外側,環(huán)繞大腦腳轉向被側面,越過海馬旁回溝,沿海馬溝向后,直到胼胝體壓部的后方進入距狀溝始段分為兩終末支:頂枕動脈和距狀溝動脈。大腦后動脈皮質支分布于顳葉底面和枕葉內側面,包括海馬旁回及海馬旁回溝、枕顳內側面、舌回、扣帶回峽、楔葉、楔前葉后1/3和頂上小葉后部。病因及其危險因素TOBS的主要病因為腦栓塞,約占61.5%,栓子主要為心源性,其次可能為動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。有學者對10例由小腦上動脈阻塞造成的單純小腦梗死病人進行病因學研究,7例有心房纖顫病史,1例有心肌梗死病史,此8例經(jīng)血管造影未見動脈硬化的證據(jù)。Finocchi等報道一組TOBS病人均有心房纖顫病史,經(jīng)Doppler對顱內外動脈檢查未見有意義改變。其次為腦血栓形成。部分病人病因不明。危險因素與腦卒中相似,以原發(fā)性高血壓最常見,其次為心臟病(心房纖顫、心肌梗死等)、糖尿病、動脈炎、吸煙、酗酒、高脂血癥等。臨床特點TOBS是一種特殊類型的缺血性腦血管病,由于TOB區(qū)局部解剖的特點,此區(qū)血循環(huán)障礙常出現(xiàn)2個或2個以上梗死灶,且臨床表現(xiàn)多樣。大部分學者將其表現(xiàn)分為兩組:腦干首端梗死和大腦后動脈區(qū)梗死。由于供應腦干首端的血管多為深穿支或終末支,并直接從大血管發(fā)出,易造成血管的損傷,故腦干首端梗死多見。腦干首端梗死眼球運動障礙這是TOBS主要特征之一,中腦被蓋內側匯聚了眼球水平運動和垂直運動的下行纖維以及動眼神經(jīng)核簇,損害部位不同,可出現(xiàn)不同的復合眼征:1垂直注視麻痹,病人隨意及反射性垂直注視均消失,此乃由于頂蓋前區(qū)和后連合梗死引起上視麻痹,紅核的內側和背側梗死引起下視麻痹。2假性Parinaud綜合征,是核性損害最具特征的表現(xiàn),病灶側完全性動眼神經(jīng)麻痹伴對側上視障礙。對側上視受限是由于病灶側上直肌核破壞所致。

3兩上瞼下垂伴垂直注視障礙,為核性損害,病灶累及了動眼神經(jīng)核群的上直肌核、下直肌核及提上瞼肌核,內直肌核和下斜肌核相對不受影響,此由于上直肌核和下直肌核位于動眼神經(jīng)核上端,首先受累,提上瞼肌核為單個,因此部分損傷也會造成兩上瞼下垂。鑒別要點1意識障礙持續(xù)時間長但程度相對輕;2脫水治療后,意識及瞳孔改變無改善;3腦CT檢查大腦半球無病灶,中線無錯位;4其他生命體征平穩(wěn);5輕度的肢體障礙。意識障礙和幻覺TOBS多引起不同程度、不同性質的意識障礙,文獻記載其發(fā)生率為77%～100%,一般多持續(xù)6h～3d.隨病情不同可表現(xiàn)為深昏迷、無動性緘默、嗜睡或睡眠過度。意識恢復后,肢體運動感覺大多恢復正?；蚧菊！acon等認為基底動脈尖梗死的病人,最突出癥狀為睡眠過長與動眼神經(jīng)麻痹。意識障礙為中腦的網(wǎng)狀結構和(或)丘腦的非特異性核團——板內核、網(wǎng)狀核受損所引起,三者均為非特異性投射系統(tǒng)的一部分,板內核是丘腦的起搏器,控制大腦皮質的電活動;網(wǎng)狀核修改和調整丘腦皮質間的沖動。Bassetti等認為丘腦在睡眠調節(jié)中起重要作用,丘腦旁正中區(qū)梗死可導致睡眠過度。TOBS病人可有視幻覺,Caplan稱其為“大腦腳幻覺”,病人對幻覺描述生動形象但知其為非真實內容。如果幻覺僅發(fā)生于傍晚,則稱“黃昏幻覺”。這些幻覺的病理解剖和病理生理尚不清楚,有人認為可能與中腦網(wǎng)狀結構異常、丘腦皮質下核及枕核的傳導受阻有關。丘腦背內側核與前額皮質、下丘腦、杏仁體、黑質、中央前回以及其他丘腦核群有豐富的聯(lián)系,認為是內臟與軀體沖動進行復雜整合的中樞,Potter等曾報道單側丘腦背內側核損害導致的同側嗅覺功能下降。Rousseaux等報道1例由于雙側丘腦背內側核和板內核損害造成的持久的嗅覺和味覺功能缺陷,并伴體質量下降。大腦后動脈區(qū)梗死

該區(qū)梗死主要表現(xiàn)為視覺障礙及行為異常。Martin等報道,該區(qū)梗死占TOBS35%.視覺障礙可表現(xiàn)為視力減退、偏盲或皮質盲,少數(shù)為閃光幻覺、視物變形、視覺失認等。行為異常包括Balint綜合征、記憶減退、人格改變、激越性譫妄等,常由于雙側梗死所致。影像學檢查腦CT掃描特征雙側丘腦對稱性成蝶形低密度灶,多位于丘腦中心部位,主要局限在中央中核、板內核之間。除丘腦梗死外,小腦、枕葉、中腦和顳葉內側也常見到梗死灶,但發(fā)現(xiàn)率較低,這主要由于CT對后頸窩掃描存在偽影干擾,分辨率差。MRI對軟組織分辨率高,并能多方位成像,尤其對后顱窩病變更為敏感,故MRI對TOBS定位更為準確,且能檢出極早期病灶,有時發(fā)病后30min即能檢出梗死灶,大大提高了本病的早期確診率,因此對懷疑TOBS的病人應首選MRI檢查