肝硬化診治指南2019(下)

肝硬化診治指南解讀2019（下）肝硬化相關并發(fā)癥漿膜腔積液：主要包括腹水、胸水及心包積液肝硬化性乳糜性腹水：外觀呈乳白色，腹水甘油三酯水平超過200mg/dl(11.11mmol/L)支持診斷

除外惡性腫瘤、腹部手術、硬化治療相關的胸導管損失、感染等發(fā)生率0.5%-1%血性腹水：患者有血性腹水時，應除外腫瘤，其他原因合并嚴重感染、凝血功能異常、腹膜靜脈曲張破裂出血等。胸水：多見于右側胸腔積液，因吸氣引起胸腔負壓，腹水通過膈肌缺損進入胸腔。胸部超聲或X線可確診。胸水合并自發(fā)性細菌感染預后不佳，中位生存期8-12個月

臨床上常用的預后評分（Child-Pugh和MELD）似乎低估了胸水合并感染的不良后果肝硬化腹水診斷可參考《肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南》2017肝硬化消化道出血并發(fā)癥食管靜脈曲張破裂出血是引起肝硬化消化道出血的最常見原因

參考2016《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治指南》

主要介紹門靜脈高壓性胃病PGH門脈高壓性腸病PHE

門脈高壓行膽管病PHB內痔等。門脈高壓性胃病（PHG）：是由于門靜脈及其屬支血管壓力過高造成的。

是肝硬化消化道出血的第二大病因1992年米蘭會議定義：胃鏡下可見胃黏膜內和黏膜下血管擴張，呈蛇皮癢改變、馬賽克征等

有研究表明64%胃竇毛細血管擴張癥（GAVE）患者為肝硬化患者，平均BMI也較高

糖尿病和非酒精性脂肪性肝硬化在GAVE患者中更常見。門脈高壓性胃?。≒HG）門脈高壓性腸病（PHE）：是門脈高壓以腸道血管擴張為特征的一種病變。

門靜脈高壓性結腸病、門靜脈高壓性小腸?。ㄊ改c病、空腸病、回腸病）

多數患者無明顯癥狀，部分表現為消化道出血、腹脹。腹痛，多數為下消化道出血、黑便、BO陽性。內痔及PHE是肝硬化患者下消化道出血的重要病因門脈高壓性腸?。≒HE）門脈高壓性膽管?。≒HB）：與肝硬化門靜脈相關的膽管樹存在異常

包括十二指腸膽囊管和膽囊

膽石癥、膽管壁不規(guī)則或增厚、膽管狹窄、膽管/膽囊壁靜脈曲張、慢性膽囊炎及膽管缺失

可出現發(fā)熱、上腹疼痛、黃疸、皮膚瘙癢MRCP為首選檢查ERCP可協助診斷和治療

門脈高壓性膽管?。≒HB）自發(fā)細菌性腹膜炎SBP是在肝硬化基礎上發(fā)生的腹腔感染是肝硬化等終末期肝病患者常見并發(fā)癥。泌尿系、膽系、胃腸道、呼吸道、皮膚軟組感染及膿毒癥也是肝硬化常見的感染。肝臟微循環(huán)障礙、肝臟局部及全身炎性反應、免疫紊亂。腸道微生態(tài)失衡這些均為感染的危險因素。反之感染也是促使肝硬化患者發(fā)生并發(fā)癥、死亡的高危險因素。自發(fā)細菌性腹膜炎（SBP）肝性腦病是以急慢性肝功能嚴重障礙或各種門-體分流異常所致。以代謝紊亂為基礎、輕重程度不同的神經精神異常綜合征?！陡斡不兄x腦病診療指南》2018

肝性腦病應與肝性脊髓病、獲得性肝腦變性等疾病鑒別肝性腦病或相關神經系統(tǒng)損失肝性脊髓?。涸诼愿尾』A上出現進行性雙下肢無力、剪刀步態(tài)或不能行走。神經系統(tǒng)檢測發(fā)現痙攣性截癱，肌張力增高、足底伸肌反射增強

腰穿可除外脊髓炎癥性病變

磁刺激運動誘發(fā)電位檢查可發(fā)現早期肝性脊髓病導致的中樞運動傳導時間異常

曾有TIPS或門體分流術史

腹部B超、CT、MRI發(fā)現側支循環(huán)形成有助于診斷

肝性脊髓病獲得性肝腦變性是慢性肝病引起的一類少見且大部分為不可逆神經功能損害的臨床綜合征

起病隱匿，多為精神異常、認知能力下降、帕金森病樣癥候群

共濟失調、意向性震顫、舞蹈癥等運動障礙以及精神行為異常和智能障礙等神經心理改變

功能性磁共振成像可鑒別獲得性肝腦變性肝硬化腎功能損傷包括急性腎損害（AKI）、肝腎綜合征-急性腎損傷（HRS-AKI）肝腎綜合征-非急性腎損傷（HRS-NAKI）慢性腎?。–KD）肝硬化腎功能損傷分類去除了單純的1型、2型HRS同時也取消了2周內Scr＞2.5mg/dl診斷HRS的鐵證采用HRS診斷時，HRS-AKI患者有可能發(fā)生腎小管損傷HRS-AKI可發(fā)生在患有潛在CKD的患者腎功能損傷是失代償期肝硬化患者嚴重的并發(fā)癥之一

研究表明住院肝硬化患者AKI發(fā)生率20%-80%更易進展為腎衰竭死亡率高15年國際腹水俱樂部（ICA）修訂了AKI診斷標準：

入院48h內Scr較基線升高≥26.5umol/L（0.3mg/dl）或7d內Scr升高較已有或推斷的基線值≥50%1期：Scr絕對值≥26.5umol/L（0.3mg/dl）或升高至基線值得1.5-2倍2期：或升高至基線值得2-3倍3期：或升高至基線值得3倍以上≥353.6umol/L基礎上急劇升高≥26.5umol/L（0.3mg/dl）或開始腎臟替代治療肝硬化急性腎功能損傷（AKI）

診斷標準：（A1）有肝硬化、腹水符合ICA對AKI的診斷標準停用利尿劑并按1g/kg補充白蛋白擴充血容量治療48小時無應答無休克沒有使用腎毒性藥物沒有腎臟結構性損傷跡象無蛋白尿（＜500mg/d）無微量血尿（每高倍視野＜50個紅細胞）腎臟超聲檢查正常肝腎綜合征-急性腎損傷（HRS-AKI）

HRS-AKI和HRS-NAKI可能存在重疊現象HRS-NAKI除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水估算腎小球濾過率eCFR＜60mlmin1.73m沒有其他器質性病變或3個月內Scr的最后可用值作為基線值Scr<50%的百分比增加

可有膽汁性腎病消化道出血過度使用利尿劑或大量放腹水等引起血容量不足（C1）

急性腎小管損傷、壞死及急性間質性腎炎。HRS-NAKI患者白蛋白和血管活性藥物的療效不如HRS-AKI肝腎綜合征-非急性腎損傷（HRS-NAKI）

肝硬化CKD：無論腎臟有無器質性損傷（蛋白尿、血尿、超聲提示腎臟異常）eCFR＜60mlmin1.73m持續(xù)3個月即可診斷

發(fā)病率高于正常人群

合并營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥幾率增加IAC認為HRS-NAKI診斷標準既符合CKD或AKD的標準，又符合AKI標準：48h內Scr較基線升高≥26.5umol/L（0.3mg/dl）。嚴重或反復發(fā)作AKI患者發(fā)生CKD的風險高

非酒精性脂肪肝、慢性乙型肝炎、丙型肝炎或其他腎小球腎炎或間質性腎病的患者，更易發(fā)生AKI或CKD

肝硬化慢性腎?。–KD）

肝硬化心肌病（CCM）：是肝硬化引起的一種慢性心功能障礙

特點：心肌收縮功能、舒張功能受損是CCM典型特征可能與全身炎癥反應、門靜脈高壓有關

臨床表現：早期臨床表現隱匿、晚期可發(fā)生心功能衰竭主要表現為胸悶、憋喘、外周水腫等癥狀CCM進展緩慢，需定期進行心電圖、超聲心動、心臟核磁等檢查

無論是否行肝移植手術CCM都可能會影響肝硬化患者的預后肝硬化心肌病（CCM）診斷標準：收縮功能障礙超聲心動圖評估舒張功能異常支持標準：電生理學異常心肌變時興改變QT間期延長電機械收縮不同步左心房擴大心肌肥大B型鈉尿肽和B型鈉尿肽前體升高肌鈣蛋白升高肝硬化心肌?。–CM）

定義：是肺內血管擴張引起的氧合異常及一系列病理生理變化和臨床表現

病因：晚期肝病門靜脈高壓先天性門-體靜脈分流

癥狀：勞力性呼吸困難或靜息時呼吸困難斜臥呼吸直立低氧血癥肝肺綜合征（HPS）診斷標準：肝臟疾病增強經胸超聲心動圖造影（CE-TTE）陽性2016年《國際肝移植學會實踐指南：肝肺綜合征與門脈性肺動脈高壓的診斷與管理》肝肺綜合征（HPS）

PVT是門靜脈主干及其屬支和（或）分支內的血栓。PVT評估主要包括血栓的分期、分級和分型（B1）

急性門靜脈血栓：急性腹痛的起病時間在6個月內低分子肝素單一或聯合華法林抗凝治療效果好。輕者可無癥狀，嚴重者可有急性門靜脈高壓綜合征，腸缺血和腸梗阻

慢性門靜脈血栓：發(fā)生時間難以確定，可完全無癥狀到明顯的門靜脈高壓

門靜脈血栓（PVT）肝性骨?。郝愿尾≈兴泄谴x的變化為肝性骨病：骨質疏松、骨量減低、骨軟化癥OP的發(fā)生率與肝病嚴重程度呈正相關雙能X線骨密度測量（DXA）可確診“脆性骨折”時也可臨床確診肝硬化性肌萎縮：肝硬化常見并發(fā)癥與肝性腦病的發(fā)生密切相關合并改變感染風險增高病史率相對增高預后差與代謝紊亂、激素水平異常、營養(yǎng)不良等密切相關CT測量腰部骨骼肌橫截面積是診斷該病較好的方法其他肝硬化并發(fā)癥肝硬化診斷明確后，應盡早開始綜合治療病因治療尤為關鍵病因治療：是關鍵，只要存在可控制的病因，均應盡快開始病因治療HBV、HCV所致肝硬化可參考《慢乙肝防治指南2019更新版》和《丙型肝炎防治指南2019更新版》

酒精性肝硬化可參考《酒精性肝病防治指南2018更新版》非酒精性脂肪性肝病參考《非酒精性脂肪性肝病防治指南2018更新版》

自免肝所致肝硬化可參考《自身免疫性肝炎診斷者治療共識2015》《原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和治療共識2015》《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識2015》

藥物及化學所致肝硬化參考《藥物性肝損傷診治指南2015》

血吸蟲、華支睪吸蟲病肝硬化活動性感染首選吡喹酮肝硬化治療肝豆狀核變化（Wilson?。罕苊馐秤煤~食物可用青霉胺、選曲恩汀口服鋅制劑肝移植評估血色病肝硬化：限制鐵攝入減少鐵吸收治療性靜脈放血血清鐵蛋白濃度50-100ng/ml避免紅細胞輸入用去鐵胺地拉羅司治療其他原因所致肝硬化應查明病因后針對性治療抗炎抗纖維化治療：抗炎治療：通過抑制炎癥反應、解毒、免疫調節(jié)、清除活性氧合自由基、調節(jié)代謝、改善肝細胞膜穩(wěn)定性、完整性及流動性等途徑達到間期肝組織損害，促進肝細胞修復和再生，減輕肝內膽汁淤積、改善肝功能主要藥物有甘草酸制劑、雙環(huán)醇、易善復、水飛薊素、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽等抗纖維化治療：目前以中醫(yī)中藥為主以活血化瘀、扶正補虛、清熱解毒利濕為原則主要藥物有安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊復方鱉甲軟肝片等肝硬化治療腹水參考《肝硬化腹水幾相關并發(fā)癥的診療指南2017》1級腹水級輕度2級腹水可門診治療重度2級腹水或3級腹水需住院治療

頑固性腹水三聯療法：利尿藥物白蛋白縮血管活性藥物不推薦使用多巴胺等擴血管藥物

肝硬化合并乳糜性腹水需飲食調整低鹽低脂中鏈甘油三脂高蛋白飲食特利加壓素級生長抑素類似物、TIPS有助于降低門靜脈壓力緩解乳糜性腹水

合并血性腹水以控制基礎并為主可使用特利加壓素和生長抑素并發(fā)癥的防治消化道出血：參考《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南2016》食管胃靜脈曲張出血：止血恢復血容量降低門靜脈壓力防治并發(fā)癥藥物治療欠佳時可考慮三腔二囊管或急診內鏡套扎硬化劑或組織黏合劑藥物聯合內鏡治療效果和安全性更加可行TIPS急性高?；颊撸?2h內）可行TIPS胃靜脈出血首選球囊阻斷逆行靜脈血管硬化術盡快啟動二級預防NSBB感染：參考》《肝硬化腹水幾相關并發(fā)癥診療指南2017》《終末期肝病合并感染診治專家共識2018》一旦出現感染征象立即經驗性使用抗菌素一般以革蘭氏陰性桿菌注意預防真菌感染膿毒癥休克時血管活性藥物可改善內臟灌注，糾正組織缺血、缺氧去甲腎上腺素一線藥物特利加壓素升壓作用更有效維持時間更