冠狀動脈搭橋的術后護理

冠狀動脈搭橋的術后護理第1頁/共43頁Contents1234概述臨床表現(xiàn)術后護理健康教育5輔助檢查第2頁/共43頁第3頁/共43頁解剖特點心肌的血液供應來自于主動脈根部的左右冠狀動脈，經小動脈、毛細血管、小靜脈最后經冠狀靜脈竇或心前靜脈進入右心房，冠狀動脈在心外膜中的分支常常垂直穿過心肌層在心內膜中分支。這種結構特點使這些血管在心肌收縮時易受到擠壓致血流量減少，甚至中斷血流。

第4頁/共43頁概述

1、解剖特點灌注壓高，血流速度快2、血流特點血流量豐富隨心肌收縮呈時相性變化第5頁/共43頁發(fā)病機制正常的冠狀動脈無任何動脈粥樣硬化病理改變，且具有一充分開放的腔運送心肌所需的血液。正常硬化狹窄第6頁/共43頁發(fā)病機制

最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化，導致管腔堵塞。第7頁/共43頁定義由各種原因造成的冠狀動脈管腔狹窄，甚至完全閉塞，使冠狀動脈血流不同程度的減少，心肌血氧供應與需求失去平衡而導致的心臟病，簡稱冠心病。第8頁/共43頁臨床類型與表現(xiàn)臨床類型：無癥狀性冠心病，心絞痛，心肌梗塞，缺血性心肌病，猝死。其中心絞痛和心肌梗塞臨床最常見。

心絞痛臨床表現(xiàn)：

胸骨體上段或中段之后突然發(fā)生壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可波及心前區(qū)大部分，可放射至左肩和左上肢內側。疼痛多發(fā)生在體力勞累、情緒激動、受寒、飽食、吸煙時，一般持續(xù)1－5分鐘，很少超過15分鐘，休息或含用硝酸甘油片上述不適迅速緩解。第9頁/共43頁臨床類型與表現(xiàn)心肌梗塞臨床表現(xiàn)：疼痛部位、性質與心絞痛相同，但疼痛程度重，范圍廣，持續(xù)時間長，休息或服用硝酸甘油不緩解，病人常煩躁不安，大汗淋漓，恐懼，瀕死感。發(fā)熱、心動過速、白細胞及中性增高，血沉快。惡心、嘔吐、上腹脹痛，心律失常、低血壓、休克、心力衰竭。第10頁/共43頁輔助檢查靜息心電圖、心電圖發(fā)作時心電圖、24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測放射性核素檢查冠狀動脈造影超聲心動圖冠狀動脈CT血液學檢查第11頁/共43頁輔助檢查冠心病診斷金標準——冠狀動脈造影阻塞面積：0%30%65%90%第12頁/共43頁治療

如何治療冠心??？一、藥物治療（硝酸酯類藥物、抗血栓藥物、纖溶藥物、β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、調脂治療）二、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）三、冠狀動脈旁路移植術（簡稱冠脈搭橋術，CABG）第13頁/共43頁冠狀動脈旁路移植術定義：在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達遠端。用于修復或替換梗阻的冠狀動脈，以改善心臟心肌血供的手術。手術方法：用移植的血管（常為大隱靜脈及乳內動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠端建立一條血管通路。第14頁/共43頁冠狀動脈旁路移植術第15頁/共43頁冠狀動脈旁路移植術1.橈動脈—回旋支

2.乳內動脈—前降支第16頁/共43頁冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路移植術：大隱靜脈—右冠

第17頁/共43頁案例患者李杰林，床號3床，男性，52歲。既往史：無。過敏史：無。當前診斷：CABG+MVR術后。主訴：突發(fā)胸悶胸痛1周?；颊咭蛞恢軄硇貝炐赝床贿m間斷發(fā)作，每次發(fā)作后自服硝酸甘油后緩解，于2015年8月5日12:06遂至我院就診，擬診“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”收治入院，現(xiàn)為求進一步治療于2015年8月12日19:45收治我科。入科后完善各項檢查給予強心、利尿、擴冠、升壓、抗感染治療，胸部X線示：兩肺紋理增多。心電圖示：1、竇性心動過速2、S-T段異常3、T波改變4、下壁、V4-V6異常Q波，WBC：11×109/L，中性粒細胞百分比80.3%，血紅蛋白：106g/L，B型鈉尿肽前體測定：571.4ng/L。第18頁/共43頁案例于2015年8月12日9:35在氣靜全麻體外循環(huán)下行CABG+MVR術，于19：45安返心外ICU8月14日病情，患者今術后第二天，鎮(zhèn)靜中，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射存在。心電監(jiān)護示起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，胸壁備起搏導管兩2根接臨時起搏器成工作狀態(tài)，頻率80次/分，T:37.8,P:93次/分，R30次/分，BP：137/70mmHg,氧飽和度99%①口插管距門齒24cm接呼吸機輔助通氣，SIMV模式（VT:500mlf:12次/分FiO2:40%)②右頸深靜脈導管外露為11cm，接補液暢。③心包縱隔引流管接Y型管接負壓吸暢，外露21cm及23cm,呈血性液。④左手橈動脈穿刺維持血壓有創(chuàng)監(jiān)測中。⑤留置尿管，色黃質清。第19頁/共43頁案例實驗室檢查血常規(guī)：WBC：12.62×109/L中性粒細胞百分比80.3%血紅蛋白：93g/LB型鈉尿肽前體測定：2167ng/L快速C反應蛋白：138.93mg/L血氣：Ca1.02mmol/L、CL110mmol/L第20頁/共43頁案例治療：靜脈用藥：

強心、升壓：多巴胺、鹽酸腎上腺素

擴冠：硝酸甘油

鎮(zhèn)定：鹽酸右美托咪定、羅庫溴銨

提高心率：多巴酚丁胺

抗感染：頭孢替安霧化吸入：蘭蘇60mg+蘇順0.5mg（化痰）24H：入量：（靜脈補液：2150ml）出量：（尿：1850ml、縱隔胸引：140ml）第21頁/共43頁護理問題一、低效型呼吸行態(tài)：與①氣管插管②切口疼痛③呼吸道分泌物增加有關二、組織灌注不足：與術中采取體外循環(huán)有關三、內環(huán)境紊亂：與血鉀控制不良有關四、體溫過高：與術后吸收熱有關潛在并發(fā)癥：①、出血②、感染③、低心排綜合癥④、心律失常第22頁/共43頁護理措施一、低效型呼吸行態(tài)1.注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽、排痰、肺部體征，監(jiān)測血氣，注意SpO2的變化。2.保持病室空氣清新，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝入量，預防脫水致痰液黏稠。3.每2~4小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時給予膨肺吸痰。4.霧化吸入每2~4小時1次，每次30分鐘。5.口腔護理每天兩次。6.使用呼吸機時，注意做好呼吸道濕化，及時清除呼吸道分泌物及嘔吐物。7.遵醫(yī)囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。第23頁/共43頁護理措施二、組織灌注不足：與術中采取體外循環(huán)有關1、術后密切觀察生命體征、24h出入液量及尿量變化，并記錄2、觀察患者的循環(huán)情況，注意皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，及唇、甲床、毛細血管和靜脈充盈情況，必要時遵醫(yī)囑給予血漿及紅細胞懸液。第24頁/共43頁護理措施三、內環(huán)境紊亂：與血鉀控制不良有關1、遵醫(yī)囑快速靜脈輸液，補充足夠的水、電解質，補鉀時注意輸注速度，成人補鉀每小時不宜大于20mmol，補鉀速度均勻，注意尿量，高濃度補鉀時應由中心靜脈輸入。2、督促醫(yī)生定時抽血監(jiān)測電解質第25頁/共43頁護理措施四、體溫過高：與術后吸收熱有關1、嚴密監(jiān)測病情變化，觀察神志、瞳孔、體溫、末梢溫度，實驗室檢查檢驗指標，注意有無感染。2、遵醫(yī)囑使用冰毯物理降溫或藥物降溫，并定時30min后復測體溫。第26頁/共43頁護理措施有感染的危險—與手術切口、有創(chuàng)穿刺有關1.每天換藥、更換深靜脈穿刺貼膜，注意無菌操作2.每日更換引流袋，保持導尿管通暢，防折疊扭曲或尿液回流3.會陰擦洗BID，長時間導尿應每周更換導尿管4.限制探視，探視者應更換隔離衣，戴口罩帽子、穿鞋套5.Q4H監(jiān)測體溫變化，定期查血氣6.積極抗感染，遵醫(yī)囑應用藥物預防和控制感染癥狀第27頁/共43頁護理措施有出血的危險—與術中止血不徹底有關1.密切監(jiān)測生命體征變化，測ACT、PT，抗凝時需避免外傷，觀察皮膚有無出血點、淤斑及牙眼、鼻腔、尿有無出血2.每15-30min定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質、量，如引流液每小時>200ml、短時期內有大量血性液體引流出或引流液中有血液或凝血塊，都提示可能有外科性出血，應及時通知醫(yī)生處理3.適當使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，防止過度躁動4.取動脈血標本時，局部壓迫止血時間延長至8—10min。第28頁/共43頁護理措施有低心排綜合征的危險1、早期死亡的主要原因，嚴密觀察心率，血壓的變化以及各項血流動力學監(jiān)測指標。應適當補充血容量，給予正性肌力藥物微泵注射，根據(jù)血壓調節(jié)藥物用量。2、對于嚴重低心排者，可盡早采用主動脈內球囊反搏術(IABP)。第29頁/共43頁護理措施有心律失常的危險1、密切監(jiān)測心電，觀察心率、心電圖的變化，當心電監(jiān)護出現(xiàn)異常時，及時報告醫(yī)生2、保持患者安靜，必要時術后床旁備除顫儀及抗心律失常藥物。第30頁/共43頁術后觀察要點1）觀察心率的變化。最好控制在60－80次／分。2）保持血壓的穩(wěn)定，血壓最后控制在100-140／60-90mmHg，合并高血壓患者應控制在120-140／80-90mmHg為宜。術后血壓高的患者應持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（公斤體重*0.3mg／50ml）或硝普鈉（公斤體重*0.3mg／50ml）。3）監(jiān)測心電圖。觀察心律變化及各導聯(lián)心電圖ST-T變化4）術后應用抗凝及抗血小板藥物。注意出血情況和血栓形成。第31頁/共43頁術后觀察要點5）術后應密切觀察胸腔或心包腔的出血。準確記錄胸腔引流量，及時發(fā)現(xiàn)出血并確診后及早二次開胸止血。6）充分供氧，保持呼吸道通暢，預防肺不張的發(fā)生。7）觀察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢體情況。8）維持水電解質酸堿平衡，鉀4.5-5mmol/L,注意觀察肝腎功能、血糖、心肌酶譜第32頁/共43頁冠脈搭橋手術后的監(jiān)測護理心電圖、心率、心律血壓體溫、末梢循環(huán)抗凝治療的護理觀察引流水、電解質、酸堿平衡呼吸功能血糖患肢的護理第33頁/共43頁健康教育

1合理飲食，不要偏食，不宜過量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。同時要控制總熱量的攝入，限制體重增加。多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(<一周三個)健康飲食第34頁/共43頁健康教育

2生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激動或悶悶不樂。

3保持適當?shù)捏w育鍛煉活動，增強體質。第35頁/共43頁健康教育4多喝茶:茶多酚中的兒茶素以及茶多本酚在煎煮過程中不斷氧化形成的茶色素，經動物體外實驗均提示有顯著的抗凝、促進纖溶、抗血栓形成等作用。5不吸煙、酗酒：煙可使動脈壁收縮，促進動脈粥樣硬化；而酗酒則易情緒激動，血壓升高。

6積極防治老年慢性疾病：如高血壓、高血脂、糖尿病等，這些疾病與冠心病關系密切。7預防冠心病應積極降壓。第36頁/共43頁出院指導1.適當活動，科學安排休息，逐漸增加活動量，避免劇烈運動及過度疲勞。保持心情舒暢。以下是推薦的活動計劃：第一周：每天兩次，每次5分鐘散步。第二周：每天兩次，每次十分鐘散步。第三周：每天兩次，每次20分鐘散步。第四周：應該逐漸增加到每天散步三十分鐘。2.飲食：低鹽、低脂飲食，減少膽固醇和脂的攝入第37頁/共43頁出院指導2.1

蛋白質

注意優(yōu)質蛋白質的補充，每天保證雞蛋1個，瘦肉50g，魚肉50g和適量豆制品。2.2

脂類

盡量不要選用肥肉、動物油、巧克力等食物，選用植物油。多食魚肉，內含不飽和脂肪酸，有防止動脈硬化的作用。另外，甲魚、大蒜、海帶、鮮牛奶、紅辣椒都能降低膽固醇，而動物內臟、腦、蛋黃、魚籽等要少食用，其膽固醇含量較高。2.3

維生素和纖維素

水果和蔬菜中含有豐富的維生素、鉀、鎂，有利于預防冠心病，還可防治便秘。食物纖維主要來源有粗糧、芹菜、豆芽、草莓、菠蘿、米糠等。2.4

其他

飲食上要少量多餐、避免過飽、不飲濃茶、含咖啡的飲料。忌食脹氣的食物如生蘿卜、干豆類，以免腸胃脹氣影響