急診醫(yī)學(xué) 第二講急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒

急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒急救醫(yī)學(xué)科1.了解有機(jī)磷毒物中毒的病因。2.熟悉有機(jī)磷毒物的中毒機(jī)理。3.掌握有機(jī)磷毒物中毒的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。4.掌握有機(jī)磷毒物中毒的臨床治療和處理原則。22023/3/28概述臨床特點診斷急診處理32023/3/28有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏敵百蟲……有機(jī)磷毒劑沙林塔崩……42023/3/28類型半數(shù)致死量有機(jī)磷殺蟲藥劇毒類＜10mg/kg甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）高毒類10-100mg/kg甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏中度毒類100-1000mg/kg樂果、乙硫磷、敵百蟲、倍硫磷、甲基內(nèi)吸磷低毒類1000-5000mg/kg馬拉硫磷、殺螟松、稻瘟凈52023/3/28急診常見的危重癥62023/3/28中毒病因生產(chǎn)性中毒經(jīng)皮膚、呼吸道途徑使用性中毒經(jīng)皮膚、呼吸道途徑生活性中毒經(jīng)誤服、自服、食入污染食物等途徑72023/3/28毒物代謝迅速分布全身各臟器，肝中濃度最多，其次為腎、肺、脾，肌肉和腦組織中分布略少肝臟代謝為主：氧化反應(yīng)使毒性增強(qiáng)，水解使毒性降低

對硫磷——對氧磷

敵百蟲——敵敵畏通過腎臟排泄，48小時后可完全排盡82023/3/28發(fā)病機(jī)制主要是與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，使ChE喪失正常水解乙酰膽堿(Ach)的功能導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)Ach大量積聚作用于有關(guān)器官的膽堿受體(ChR)，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)各種中毒癥狀92023/3/28102023/3/28

遞質(zhì)釋放的受體調(diào)節(jié)1．自身調(diào)節(jié)：釋放的遞質(zhì)在作用于突觸后膜受體的同時，也作用于突觸前膜受體（M2），通過反饋調(diào)節(jié)遞質(zhì)（ACh）的釋放。2．調(diào)質(zhì)受體調(diào)節(jié)：釋放的遞質(zhì)作用于效應(yīng)器產(chǎn)生效應(yīng)之際，效應(yīng)器釋放神經(jīng)調(diào)質(zhì)，調(diào)質(zhì)作用于突觸前膜受體（M2）抑制遞質(zhì)（ACh）進(jìn)一步釋放。112023/3/28膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱受體亞型分布

毒蕈堿(M）型M1

腦、腺體，胃粘膜

M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜

M3

腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)

N2（肌肉型）運動終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸后膜

122023/3/28132023/3/28概述臨床特點診斷急診處理142023/3/28急性中毒口服中毒：10分鐘至2小時內(nèi)發(fā)病吸入中毒：30分鐘內(nèi)發(fā)病皮膚吸收：接觸后2-6小時發(fā)病152023/3/28急性膽堿能危象三大表現(xiàn)1.M樣癥狀2.N樣癥狀3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀162023/3/28M-樣癥狀：惡心、嘔吐、流涎、出汗，尿失禁，瞳孔縮小，球結(jié)膜水腫；嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺水腫、呼吸困難、紫紺，雙肺布滿濕啰音，咯血性泡沫痰等。172023/3/28N-樣癥狀：早期出現(xiàn)面部及四肢、胸部的肌束震顫晚期可出現(xiàn)肌痙攣或肌麻痹可因呼吸肌麻痹而致死可有血壓增高或降低可出現(xiàn)心率加快和心律失常182023/3/28中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力進(jìn)而出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、高熱、昏迷及陣發(fā)性抽搐可出現(xiàn)腦水腫及中樞性呼吸抑制192023/3/28反跳經(jīng)積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達(dá)穩(wěn)定器數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡。特別是樂果和馬拉硫磷口服中毒者原因：重吸收；解毒藥202023/3/28遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生感覺型和運動型多發(fā)性神經(jīng)病變主要表現(xiàn)：肢體末端燒灼、疼痛、麻木以及下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化212023/3/28中間型綜合征以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征發(fā)生時間介于膽堿能危象與遲發(fā)性神經(jīng)病之間急性中毒后1-4日，個別可在第7日發(fā)病222023/3/28中間型綜合征屈頸肌、四肢近端肌肉以及第Ⅲ-Ⅶ對和第Ⅸ-Ⅻ對腦神經(jīng)所支配的部分肌肉肌力減退可引起呼吸機(jī)麻痹，進(jìn)展為呼吸衰竭232023/3/28中間型綜合征發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥排出延遲在體內(nèi)再分布或解毒藥用量不足膽堿酯酶長時間受到抑制，乙酰膽堿持續(xù)刺激N受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻242023/3/28膽堿酯酶活性測定：幫助中毒程度分級決定解毒劑的使用及劑量252023/3/28血清膽堿酯酶全血膽堿酯酶262023/3/28尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定對硫磷—對硝基酚敵百蟲—三氯乙醇272023/3/28概述臨床特點診斷急診處理282023/3/281．病史：有明確服毒史或皮膚接觸史，或全身有強(qiáng)烈的特殊氣味2．臨床表現(xiàn)：判斷是否有有機(jī)磷毒物中毒膽堿能危象的表現(xiàn)292023/3/28輕度中毒：

膽堿酯酶活性70%～50%，M-樣癥狀為主中度中毒：

膽堿酯酶活性50%～30%，M-樣癥狀加重出現(xiàn)N-樣癥狀(肌顫、肌無力等)重度中毒：

膽堿酯酶活性30%以下，N-、M-及中樞神經(jīng)癥狀均出現(xiàn)，有抽搐、昏迷，合并腦水腫、肺水腫等302023/3/28鑒別診斷擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒殺蟲脒中毒氨基甲酸酯類殺蟲藥312023/3/28概述臨床特點診斷急診處理322023/3/28洗胃導(dǎo)瀉灌腸沐浴剃除毛發(fā)1.清除毒物332023/3/28溫水洗胃－－及早、徹底、反復(fù)洗胃

導(dǎo)瀉－－可以考慮使用，但效果欠佳NO碳酸氫鈉342023/3/282.特效解毒藥早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥抗膽堿藥膽堿酯酶復(fù)活劑352023/3/28阿托品東莨菪堿：抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀鹽酸戊乙奎醚（長托寧）－－最新

(penehyclidinehydrochloride)

抗膽堿藥362023/3/28幾種抗毒劑的作用部位

藥物外周中樞突觸Che

MRNRMRNR

阿托品++-+--

長托寧++++++++-

372023/3/28阿托品的使用原則：①原則是早期、足量、個體化以及快速“阿托品化”。②中毒早期應(yīng)與“復(fù)能劑”和中樞性抗膽堿藥合用。③病情好轉(zhuǎn)后，阿托品應(yīng)減量，酌情用小劑量維持“阿托品化”。④中毒癥狀基本消失，Che活性在60%以上，觀察12小時無變化，可以逐漸停用阿托品。382023/3/28“阿托品化”以客觀指標(biāo)為依據(jù)—心率>100次/分、皮膚粘膜干燥、肺部啰音消失等以主觀指標(biāo)為參考—瞳孔大小、面色潮紅、意識狀態(tài)等392023/3/28密切注意阿托品過量和中毒的可能－－有報道，有機(jī)磷中毒死亡病例中:

70～90%其實是死于阿托品中毒？！402023/3/28鹽酸戊乙奎醚（長托寧）我國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所曾繁忠教授新型抗膽堿藥國家一類新藥藥理特點：受體選擇性－心腦血管事件↓作用時間長－用藥明顯好控制副作用?。`用無嚴(yán)重毒性412023/3/28外周抗膽堿結(jié)合中樞抗膽堿阿托品僅能較好地對抗外周M樣作用，其中樞抗膽堿作用卻極為有限，不能對抗和緩解有機(jī)磷的中樞膽堿作用和N樣作用阿托品＋東莨菪堿長托寧422023/3/28阿托品化？——長托寧化？皮膚干燥！肺部羅音消失！瞳孔散大——NO心跳加快——NO432023/3/28長托寧的副作用：大腦皮層興奮、譫妄不隨意加大劑量不伍用阿托品或其它抗膽堿藥物注意長托寧的長效特性瞳孔持續(xù)擴(kuò)大？442023/3/28膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定，碘解磷定復(fù)方制劑：解磷注射液阿托品、氯磷定、苯那辛混合（臨床上已基本不用）復(fù)能劑（ReactivatingAgent）452023/3/28462023/3/28復(fù)能劑的使用原則：早期、重復(fù)應(yīng)用“復(fù)能劑”：首次給予負(fù)荷量，以后根據(jù)血液膽堿酯酶活力重復(fù)給藥，逐漸減量與抗膽堿藥同用同停472023/3/28過去認(rèn)為，已經(jīng)“老化”了的膽堿酯酶是不能被復(fù)活的，因而不需要重復(fù)使用“復(fù)能劑”。但由于有胃腸道的重分泌、重吸收過程，以及皮膚、粘膜、頭發(fā)等處的毒物清除不徹底等原因，重復(fù)使用“復(fù)能劑”必不可缺。482023/3/28使用原則：早期使用，重復(fù)使用目前觀點：只要使用阿托品就同時使用氯磷定492023/3/28具體方法：根據(jù)中毒程度給予首次劑量藥名輕度中毒中度中毒重度中毒

阿托品mg2～44～1010～20氯磷定g0.5～0.750.75～1.5

1.5～2.5長托寧mg1～22～44～6502023/3/28根據(jù)中毒程度及患者對藥物的反應(yīng)情況重復(fù)使用上述所有藥物512023/3/28522023/3/28首劑的1/2，1/6～8h（根據(jù)Che活性決定時間間隔）。膽堿酯酶活性恢復(fù)至60%～70%以上，可以停用氯磷定。注意：復(fù)能劑