抗生素調(diào)整與停用策略

抗生素調(diào)整與停用策略演示文稿當(dāng)前1頁，總共66頁?？股卣{(diào)整與停用策略當(dāng)前2頁，總共66頁。主要內(nèi)容背景調(diào)整策略及時(shí)停藥非抗生素策略小結(jié)當(dāng)前3頁，總共66頁。一

背景當(dāng)前4頁，總共66頁。當(dāng)前抗感染領(lǐng)域您最擔(dān)心的問題是什么A：細(xì)菌產(chǎn)生更廣泛的耐藥機(jī)制B：現(xiàn)有抗生素選擇余地更小C：未來研發(fā)新的抗生素不足D：濫用抗生素現(xiàn)狀越來越嚴(yán)重

以上僅選一個(gè)（單選）當(dāng)前5頁，總共66頁。您知道我國目前住院病人抗生素使用的百分率嗎？

———約80%?。?！

然而國外只占約35%??????...........當(dāng)前6頁，總共66頁。院內(nèi)抗生素濫用已到危及到抗生素自身的生存！國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普通病人（非以感染為主訴的或主要診斷的住院病人）平均使用2種或者2種以上抗生素?？股厥褂脮r(shí)間平均超過5日。不僅存在人類而且存在于動(dòng)植物養(yǎng)殖業(yè)。當(dāng)前7頁，總共66頁。泛耐和多耐病原菌臨床傳播的途徑是什么？A：采標(biāo)本時(shí)的污染造成假陽性B：環(huán)境因素（病房、院內(nèi)--------）C：細(xì)菌耐藥機(jī)制D：手部衛(wèi)生

（單選）當(dāng)前8頁，總共66頁。

細(xì)菌就在你的工裝口袋里，

就在你的手上，

-------是你把它帶給了病人?。?/p>

（英國資深抗感染專家PAK教授）當(dāng)前9頁，總共66頁。當(dāng)前10頁，總共66頁。二

調(diào)整當(dāng)前11頁，總共66頁。中重度感染您習(xí)慣用怎樣的抗感染對(duì)策降階梯升階梯依藥敏選藥憑區(qū)域流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)選藥以上都是當(dāng)前12頁，總共66頁。初始選藥原則

討論當(dāng)前13頁，總共66頁。當(dāng)前14頁，總共66頁。當(dāng)前15頁，總共66頁。ICU常用針對(duì)陰性菌的藥物當(dāng)前16頁，總共66頁。ICU常用陽性球菌抗生素青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類糖肽類：萬古霉素、替考拉寧新藥：惡唑烷酮類、老虎素等當(dāng)前17頁，總共66頁。嘧啶類，吡咯類-咪唑類、三唑類，棘白菌素類當(dāng)前18頁，總共66頁。當(dāng)前19頁，總共66頁。當(dāng)前20頁，總共66頁。當(dāng)前21頁，總共66頁。當(dāng)前22頁，總共66頁。評(píng)估療效第一天？第二天？第三天？當(dāng)前23頁，總共66頁。評(píng)估內(nèi)容體溫WBC，N,PCTCRP??當(dāng)前24頁，總共66頁。涂片結(jié)果特異標(biāo)記物細(xì)菌鑒定？？當(dāng)前25頁，總共66頁。一般而言：藥物達(dá)峰濃度再分布到各器官組織并平衡，再用藥再平衡并達(dá)穩(wěn)態(tài)。當(dāng)達(dá)到MIC50orMIC90即具抑菌或殺菌作用，

細(xì)菌被破壞或抑制其作用并不迅速表現(xiàn)，有時(shí)甚至臨床癥狀加重，這一個(gè)程通常經(jīng)歷48至72小時(shí)。所以，換藥時(shí)間最佳應(yīng)在2至3天。當(dāng)前26頁，總共66頁。目前有益的探索主要是針對(duì)耐藥機(jī)制中的低通透性及泵出機(jī)制。相關(guān)的研究一方面選擇傳統(tǒng)的多粘菌素E(Colistin)及米諾環(huán)素類，因其主要作用于細(xì)菌細(xì)胞，有強(qiáng)的藥物通透性，可產(chǎn)生慢效殺菌作用;另一方面新型四環(huán)素類替加環(huán)素（tigecycline）因其可以克服所有的泵出機(jī)制，具有一定優(yōu)勢(shì)，但有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證當(dāng)前27頁，總共66頁。當(dāng)無恰當(dāng)藥物可換時(shí)，可根據(jù)PK/PD指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量與用藥時(shí)間。如美平0.5q8h調(diào)整為1.0q8h或1.0q6h等等。當(dāng)前28頁，總共66頁。

三及時(shí)停藥當(dāng)前29頁，總共66頁。及時(shí)停藥與恰當(dāng)初始治療同等重要！當(dāng)前30頁，總共66頁。病例一患者，男，55歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸悶3天，加重伴呼吸急促、神志不清2天，無尿1天”入院。當(dāng)前31頁，總共66頁?，F(xiàn)病史患者3日淋雨后出現(xiàn)全身不適，發(fā)熱，胸悶，自服感冒藥無好轉(zhuǎn)，2日后癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸困難，并出現(xiàn)無尿，為行進(jìn)一步治療入我院。當(dāng)前32頁，總共66頁。體格檢查

T:39.8℃，P:132次/分，RR:32次/分，Bp：78/48mmHg，神志淡漠，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5毫米，光反應(yīng)遲鈍。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺可聞及濕性啰音，心率132次/分，節(jié)律整齊，腹稍隆，腸鳴音弱，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。當(dāng)前33頁，總共66頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC:32.9×109/L，Hb119g/L，PLT84×109/L，N:0.943，血?dú)夥治觯篜H7.120，PaCO235.6mmHg，PaO246.2mmHg，Cr:556umol/L，BUN:31.6mmol/L。PCT>10ng/ml，BNP:1920pg/ml,CRP101.2mg/l,CKMB71.5ng/ml,CTNI:4.62ng/ml胸片提示雙肺感染并右上肺不張。心臟彩超提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。左室舒張功能減退。當(dāng)前34頁，總共66頁。初步診斷重癥肺炎、呼吸衰竭膿毒血癥、感染性休克急性腎功能衰竭中毒性心肌炎當(dāng)前35頁，總共66頁。綜合治療抗感染（美平1.0q8h）機(jī)械通氣循環(huán)支持血液濾過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持當(dāng)前36頁，總共66頁。體溫當(dāng)前37頁，總共66頁。WBC當(dāng)前38頁，總共66頁。當(dāng)前39頁，總共66頁。當(dāng)前40頁，總共66頁。病例

二患者，男，35歲，因“惡心、嘔吐、腹痛腹脹伴困難1天”入院。當(dāng)前41頁，總共66頁。體格檢查T:37.8℃，P:136次/分，RR:34次/分，Bp：82/56mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0毫米，光反應(yīng)靈敏，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音弱，未聞及濕啰音，心率136次/分，節(jié)律整齊，腹彭隆，全腹壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音未聞及。當(dāng)前42頁，總共66頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC:22.9×109/L，Hb148g/L，PLT255×109/L，N:0.825，血?dú)夥治觯篜H7.228，PaCO222.8mmHg，PaO252.3mmHg，Cr:312umol/L，BUN:14.8mmol/L。PCT0.5-2ng/ml，CRP91.6mg/l。血淀粉酶3120U/l。腹部Ｂ超及ＣＴ顯示急性胰腺炎、腹腔大量積液當(dāng)前43頁，總共66頁。初步診斷重癥急性胰腺炎呼吸衰竭急性腎功能不全當(dāng)前44頁，總共66頁。綜合治療液體復(fù)蘇、循環(huán)支持機(jī)械通氣抗感染（美平1.0q8h）血液濾過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持當(dāng)前45頁，總共66頁。當(dāng)前46頁，總共66頁。當(dāng)前47頁，總共66頁。當(dāng)前48頁，總共66頁。當(dāng)前49頁，總共66頁。病原學(xué)診斷推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1C）血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等當(dāng)前50頁，總共66頁。抗生素治療1、推薦在確認(rèn)膿毒性休克（1B）或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克（1D）時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。當(dāng)前51頁，總共66頁。2a、推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。2b、推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用（1C）當(dāng)前52頁，總共66頁。2c、對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（2D)2d、建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療（2D）。2e、對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煟?D）當(dāng)前53頁，總共66頁。3、推薦療程一般為7-10天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程（1D）。４、如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)（１D）。當(dāng)前54頁，總共66頁。感染源控制1a、對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C），在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成（1D）。

1b、應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制（1C）。當(dāng)前55頁，總共66頁。

2、建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進(jìn)行干預(yù)（2B）。

3、在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí)，推薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流（1D）。

4、在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具（1C）。當(dāng)前56頁，總共66頁。抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn)無指征的預(yù)防用藥無指征的治療用藥抗菌藥物品種的選擇不合理(選用對(duì)病原體無效或療效不強(qiáng)的藥物）劑量的選擇錯(cuò)誤（不足或過大）給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理（過早停藥或感染已控制不及時(shí)停藥）當(dāng)前57頁，總共66頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥（PK/PD，適應(yīng)癥等）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（個(gè)體化）當(dāng)前58頁，總共66頁。療

程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。當(dāng)前59頁，總共66頁?？股丿煶踢^長可能的害處醫(yī)療費(fèi)用增加誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥增加耐藥細(xì)菌傳播的機(jī)會(huì)并發(fā)二重感染導(dǎo)致治療失敗當(dāng)前60頁，總共66頁。GeetaGathwala,ArvindSindwani,JagjitSingh等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于確診sepsis的新生兒患者進(jìn)行7天有效的抗生素治療（臨床癥狀消失，CRP正常），對(duì)比總療程10天及14天抗生素治療，總療程10天的治療和14天的療效無差別。PaulE.Johnson等發(fā)現(xiàn)，對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)后使用3天及7天抗生素的療效無差別。GeetaGathwala,etal.JTropPediatr,Dec2010;56:433-435.PaulE.Johnson，etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,Oct2009;135:984-987.當(dāng)前61頁，總共66頁。PhilippSchuetz,VictorChiappa等對(duì)14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共4467例呼吸道及sepsis患者）分析發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)PCT水平臨床指導(dǎo)應(yīng)用抗生素可明顯減少抗生素療程及用量，而沒在增加死亡率。建議使用PCT指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。當(dāng)前62頁，總共66頁。PranitaD.Tamma,AlisonE.Turnbull等對(duì)氣管插管超過48小時(shí)存在ventilator-associatedtracheitis(VAT)的150例患者，分別進(jìn)行7及14天抗生素治療發(fā)現(xiàn)，14天抗生素治療組并沒有減少hospital-acquiredpneumonia(HAP)及ventilator-associatedpneumonia(VAP)的發(fā)生，反而使多重耐藥菌的感染增加了。當(dāng)前63頁，總共66頁。VanessaStevens,GhinwaDumyati等對(duì)10154例住院患者觀察發(fā)現(xiàn)，累積暴露于抗生素和艱難梭菌感染（ClostridiumdifficileinfectionCDI）有相關(guān)性，減少抗生素的用量及療程可減少CDI的發(fā)生。當(dāng)前64頁，總共66頁。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療常見中藥:黃芪，具有扶正固本、補(bǔ)中益氣等多種功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪治療肺炎的機(jī)理與下列作用有關(guān)：①抗菌抗病毒作用;②增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫。黃芪注射液中的黃芪多糖對(duì)機(jī)體免疫功能有廣泛的影響，主要以增強(qiáng)和調(diào)節(jié)為主，能增強(qiáng)或調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫功能均有促進(jìn)作用;黃芪多糖對(duì)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有顯著的刺激作用，可使在免疫調(diào)節(jié)及抗感染中起重要作用的巨噬細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量和功能都明顯處于活化狀態(tài)。③抗炎作用：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明黃芪能對(duì)抗組