糖尿病培訓：2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范課件

2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范糖尿病概述糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗(InsulinResistance，IR)等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。糖尿病概述分型：

1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補充以維持生命。

2型糖尿病多見于中、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機體對胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗(InsulinResistance，IR)。臨床觀察胰島素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高達90%左右。糖尿病概述危害：糖尿病可導致感染、心臟病變、腦血管病變、腎功能衰竭、雙目失明、下肢壞疽等而成為致死致殘的主要原因。

根據(jù)衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化意見》衛(wèi)生婦社[2009]70號文件制定的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009版）》要求：對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展健康管理服務。一、服務對象二、服務內(nèi)容

(一)２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。糖尿病最新診斷標準(僅供參考):2010年ADA(美國糖尿病協(xié)會)糖尿病診斷標準

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。或

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入?；?/p>

3.口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/l。或

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/l。在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準1~3。跟過去相比有兩個方面的進步：1.增加糖化血紅蛋白指標，2.弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。中國也將采用上述標準?！吨袊?型糖尿病防治指南》2007版推薦診斷標準（即將廢除）

糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損診斷標準（單位：mmol/l）診斷條件靜脈(全血)毛細血管靜脈(血漿)糖尿病空腹≥6.1≥6.1≥7.0服糖后2h≥10.0≥11.1≥11.1糖耐量受損空腹<6.1

<6.1

<7.0服糖后2h6.7～10.07.8～11.17.8～11.1空腹血糖受損空腹5.6～6.1

5.6～6.1

6.1～7.0服糖后2h<6.7

<7.8

<7.8

糖尿病高危人群診斷標準

1、年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.5%之間

2、有糖尿病家族史者

3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯（>2.8mmol/L）者

4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者

5、年齡≥30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女

6、常年不參加體力活動

7、使用如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等糖尿病高危人群至少每年2次查胰島功能（C肽分泌試驗），早診早治，并可以二、服務內(nèi)容

(二)對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。

2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3、測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

5、了解患者服藥情況。二、服務內(nèi)容

(三)2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。三、服務流程四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。五、考核指標

（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標）。五、考核指標

（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。六、2型糖尿病患者患者隨訪服務記錄表

詳見附表：填寫要求：資料真實、清楚可認，符合邏輯、生活指導合理。體質(zhì)指數(shù)計算公式:體重(KG)/身高(米)2體質(zhì)指數(shù):﹤18.5低體重18.5-25正常范圍

25-30超重﹥30肥胖高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□-□□□□□

八、存在問題：（一)2型糖尿病患者隨訪服務記錄表登記不全、字跡不清、缺項多、存邏輯錯誤、生活指導不當?shù)龋?二)轄區(qū)內(nèi)35歲以上2型糖尿病篩查人數(shù)底數(shù)不清；(三)無轄區(qū)內(nèi)常住成年人數(shù)；