腹瀉病案討論(輪狀病毒腸炎)

病例問診（同學(xué)向我問診）病例分析，討論、總結(jié)診斷理論課程講解1課程內(nèi)容第一頁，共26頁。性別：女年齡：8個月入院時間：2017年12月22日2一般情況第二頁，共26頁。發(fā)熱3天，腹瀉2天。3接診時家屬主訴明確幾點：腹瀉患兒首先考慮為胃腸道疾病發(fā)熱伴腹瀉以感染性腹瀉多見詢問病史應(yīng)圍繞腹瀉及其伴隨癥狀展開第三頁，共26頁。每日大便次數(shù)及性狀：初步判斷是否為感染性腹瀉及可能之病原細(xì)菌性可見粘液膿血病毒性大便次數(shù)多，稀水樣便真菌性為泡沫樣及豆腐渣樣4進(jìn)一步詢問內(nèi)容及目的第四頁，共26頁。是否伴有嘔吐及嘔吐性質(zhì)。了解有無其他引起脫水的癥狀，并鑒別是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致顱高壓表現(xiàn)。5進(jìn)一步詢問內(nèi)容及目的第五頁，共26頁。是否伴有煩躁、精神弱、口渴、口唇干燥、尿少等癥狀。協(xié)助診斷是否存在腹瀉、嘔吐所致脫水及初步判斷脫水的程度。6進(jìn)一步詢問內(nèi)容及目的第六頁，共26頁。病前是否有不潔飲食史。不潔飲食史多有助于細(xì)菌感染的診斷。7進(jìn)一步詢問內(nèi)容及目的第七頁，共26頁?；純河谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.6℃，無咳嗽、流涕，自己口服布洛芬（恬倩）4ml，熱一過性退后很快再次復(fù)升至39.5~40℃。入院前2天患兒出現(xiàn)腹瀉，大便為綠色稀便，量多，每日5次，無粘液膿血，伴嘔吐3次，為非噴射性，胃內(nèi)容物，吃奶欠佳。于入院前1天患兒腹瀉較前加重，為黃色稀水樣便，每日8次，量較多，伴精神差，吃奶少，尿少，口渴喜飲水，收住院。8詢問結(jié)果（病史）第八頁，共26頁。根據(jù)患兒急性起病，病史小于7天，以發(fā)熱伴腹瀉為主要表現(xiàn)，大便次數(shù)增加，大便性狀改變，考慮為急性感染性腹瀉病。大便次數(shù)明顯增多，性狀為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，考慮病毒感染可能性大?；純簢I吐為非噴射性，胃內(nèi)容物，不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染顱高壓所致嘔吐?；純喊榫袢酰蛏?，口渴喜飲水，考慮存在嘔吐、腹瀉所致脫水。病前無明顯不潔飲食史，結(jié)合大便性狀無粘液膿血，考慮細(xì)菌性感染可能性不大。9詢問結(jié)果（病史）分析第九頁，共26頁。初步體格檢查內(nèi)容及目的生命征（脈搏、心率、血壓等）、精神反應(yīng)：了解患兒一般情況，有無血循環(huán)不足及組織關(guān)注不良的表現(xiàn)。前囟、眼窩、肢端冷暖、皮膚黏膜及皮膚彈性：了解有無脫水及脫水分度。10體格檢查第十頁，共26頁。體溫38.5℃，脈搏156次/分，呼吸32次/分，血壓80/45mmHg，體重10kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神清，精神反應(yīng)弱，呼吸尚平穩(wěn)，哭時無淚，口唇干燥，前囟及眼窩稍凹陷，皮膚彈性欠佳，四肢肢端稍涼，毛細(xì)血管再充盈時間2秒，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率156次/分，律齊，心音尚有力，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音10-15次/分，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。11體格檢查結(jié)果第十一頁，共26頁。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)5.7×109/L，中性粒細(xì)胞比例37%，淋巴細(xì)胞比例63%，血紅蛋白115g/L，血小板130×109/L。C反應(yīng)蛋白＜8mg/L。大便常規(guī)：未見白細(xì)胞、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞。12門診檢查結(jié)果第十二頁，共26頁。本例初步考慮診斷？有無脫水表現(xiàn)？脫水程度判斷？13討論第十三頁，共26頁?；純翰轶w精神反應(yīng)弱，尿量少，哭時無淚，口唇干燥，前囟及雙眼窩稍凹陷，皮膚彈性欠佳，四肢肢端稍涼，毛血管再充盈時間2秒，心率增快，提示中度脫水。血常規(guī)示白細(xì)胞不高，以淋巴細(xì)胞為主，C反應(yīng)蛋白低，大便常規(guī)未見紅白細(xì)胞，提示病毒感染可能性大。14體格檢查及目前檢查結(jié)果分析第十四頁，共26頁。急性感染性腹瀉病中度脫水15初步診斷第十五頁，共26頁?？紤]感染性腹瀉，是否使用抗生素？補液原則？需要進(jìn)一步安排哪些檢查？16入院后如何安排治療及檢查？第十六頁，共26頁。急性起病，病史短，發(fā)熱伴腹瀉，大便次數(shù)明顯增多，性狀為黃色稀水樣便，無粘液膿血，考慮病毒性感染可能性大，暫不應(yīng)用抗生素避免菌群紊亂繼發(fā)二重感染。

蒙脫石散口服保護(hù)胃腸粘膜

胃腸道微生態(tài)制劑（金雙歧或媽咪愛）口服調(diào)節(jié)腸道菌群功能對癥治療。17初步治療第十七頁，共26頁。根據(jù)脫水分度按中度脫水原則補液補充累計損失量50-90ml/kg液體張力按1/2~2/3張補充快速擴容：第一步予20ml/kg等張液（生理鹽水或2:1等張含鈉液）快速輸注（半小時內(nèi)）再次評估脫水情況，遵循“先鹽后糖，先濃后淡，先晶體后膠體，見尿補鉀”原則，并密切觀察生命征及病情變化。18初步治療第十八頁，共26頁。進(jìn)一步檢查及目的大便輪狀病毒抗原：協(xié)助診斷是否為輪狀病毒感染所致腹瀉大便培養(yǎng)及血培養(yǎng)：進(jìn)一步了解是否存在細(xì)菌感染血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能及心肌酶：是否存在電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及有無因急性感染導(dǎo)致多臟器功能受損19入院后進(jìn)一步實驗室檢查第十九頁，共26頁。大便輪狀病毒抗原陽性血培養(yǎng)及大便培養(yǎng)均陰性血氣分析：pH7.32↓，PCO222.2mmHg，BE-11.5mmol/L，HCO3-14.3mmol/L↓；電解質(zhì)：Na+137mmol/L，K+4.1mmol/L；二氧化碳結(jié)合力12.5mmol/L↓；肝腎功及心肌酶均大致正常。20入院后進(jìn)一步檢查結(jié)果第二十頁，共26頁。根據(jù)患兒年齡、冬季急性起病，病史小于7天，以發(fā)熱腹瀉為主要表現(xiàn)，大便次數(shù)增加，大便性狀改變，考慮為急性感染性腹瀉病。結(jié)合大便次數(shù)明顯增多，性狀為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，血常規(guī)示白細(xì)胞不高，以淋巴細(xì)胞為主，C反應(yīng)蛋白不高，大便輪狀病毒抗原陽性，故診斷輪狀病毒腸炎成立。21根據(jù)檢查結(jié)果分析第二十一頁，共26頁。患兒電解質(zhì)示血鈉137mmol/L，處于正常范圍，提示等滲性脫水血氣示酸堿度7.32，堿剩余-11.5mmol/L，碳酸氫根14.3mmol/L，血生化提示二氧化碳結(jié)合力12.5mmol/L，支持代謝性酸中毒。22根據(jù)檢查結(jié)果分析第二十二頁，共26頁。輪狀病毒腸炎中度等滲性脫水代謝性酸中毒23入院診斷第二十三頁，共26頁。入院后仍有發(fā)熱，腹瀉較明顯，根據(jù)輪狀病毒腸炎診斷成立，加用利巴韋林靜脈用藥抗病毒治療累積丟失量50-90ml/kg，于8-12小時補充，并根據(jù)腹瀉情況補充繼續(xù)丟失量，用1/3~2/3張液體補充，生理需要量根據(jù)患兒年齡予70~90ml/kg補充，注意液體速度。若能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)鼓勵進(jìn)食并予口服補液鹽治療，而不應(yīng)