腹腔鏡子宮切除術(shù)-2

概況子宮切除術(shù)是婦科最基本及最常見(jiàn)的手術(shù)之一。手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道（傳統(tǒng)）、經(jīng)腹腔鏡。其中，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)而為廣大患者喜愛(ài)并接受。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。第一頁(yè)，共24頁(yè)。定義第二頁(yè)，共24頁(yè)。子宮局部解剖韌帶血管、輸尿管第三頁(yè)，共24頁(yè)。適應(yīng)癥其他第四頁(yè)，共24頁(yè)。禁忌證全身性疾?。喝缧?、肝、腎等重要臟器功能障礙，凝血功能異常等。子宮大?。狠^適當(dāng)?shù)淖訉m大小為12-14周以內(nèi)；子宮大小超過(guò)4個(gè)月時(shí)應(yīng)慎重考慮。粘連程度：因手術(shù)或盆腹腔炎癥史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛的粘連，致密粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，則選擇開腹手術(shù)可能更安全其他第五頁(yè)，共24頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：術(shù)前陰道擦洗3d，灌腸，術(shù)前備皮，清潔臍孔，備血；疑有盆腹腔粘連，應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。等設(shè)備與器械：腹腔鏡及配套設(shè)備、舉宮器、單極電鉤、雙極電凝，超聲刀。等體位：膀胱截石位

頭低臀高15-30度頭部墊高應(yīng)用肩托雙腿固定。等麻醉：全麻或硬膜外第六頁(yè)，共24頁(yè)。手術(shù)基本步驟1、置導(dǎo)尿管，穿刺置鏡，置舉宮器2、處理圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶3、處理闊韌帶，辨認(rèn)子宮血管4、打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱5、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）6、處理子宮骶、主韌帶7、切開陰道穹窿，取出子宮，并縫合殘端8、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端第七頁(yè)，共24頁(yè)。手術(shù)視頻患者，女，46歲主訴：繼發(fā)痛經(jīng)漸進(jìn)性加重2年余診斷：子宮腺肌病擬行術(shù)式：腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)第八頁(yè)，共24頁(yè)。手術(shù)技巧1、處理附件用雙極電凝分別凝斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶切除附件時(shí)，雙極電凝在靠近卵巢處凝斷骨盆漏斗韌帶，也可先將卵巢系膜處腹膜打開，再將骨盆漏斗韌帶凝斷；以盡量避免輸尿管損傷。注意：

分別電凝，短時(shí)間接觸多次電凝，減少熱輻射

不要凝固過(guò)深致碳化，易脫痂后出血第九頁(yè)，共24頁(yè)。2、處理闊韌帶，辨認(rèn)子宮血管：從圓韌帶中央斷開，打開闊韌帶前后葉腹膜，電凝切斷闊韌帶前葉至反折腹膜，后葉至骶韌帶附著處，盡量電凝切斷子宮血管周圍的結(jié)締組織，游離出子宮動(dòng)脈。注意：

闊韌帶切口要離開宮壁，避免傷及沿子宮側(cè)壁上行的子宮血管

輸尿管不必分離出來(lái)，一般不會(huì)損傷第十頁(yè)，共24頁(yè)。3、打開膀胱腹膜反折，推開膀胱：正確識(shí)別膀胱反折腹膜，用單極電鉤打開分離間隙，邊凝邊下推膀胱至宮頸外口下方1cm左右注意：

使用舉宮杯將陰道前穹隆撐起，使下推膀胱更加容易；

如間隙不是特殊清晰，不易分離，（子宮下段剖宮產(chǎn)致瘢痕形成），可從側(cè)面分離，即找宮頸側(cè)前方與膀胱之間的間隙，先逐漸將膀胱自宮頸分離，再經(jīng)此間隙向上分離至瘢痕處，瘢痕處腹膜可用剪刀銳性分離。第十一頁(yè)，共24頁(yè)。4、處理子宮血管（關(guān)鍵、難點(diǎn)）：舉宮器上舉子宮并擺向一側(cè)，即可在子宮峽部充分暴露子宮血管束雙極電凝鉗或超聲刀貼近子宮將其凝斷注意：可盡量分離宮旁及子宮血管周圍的結(jié)締組織，以游離出子宮動(dòng)靜脈，用雙極鉗夾凝固至血管腔完全閉塞

由于子宮血管束較厚，完全鉗夾不易將血管凝透，可采用分層凝固的方法，分層凝固血管及其周圍組織。在宮頸內(nèi)口水平倒V形狀切割子宮上行血管，這樣可以使血管從側(cè)面斷開，保證了膀胱及輸尿管的安全，留有一段血管莖可以方便鉗夾及止血第十二頁(yè)，共24頁(yè)。5、處理子宮骶韌帶及主韌帶：雙極電凝凝斷或超聲刀，緊貼宮頸切斷骶主韌帶與宮頸的連接處，避免損傷輸尿管及子宮動(dòng)脈下行支注意：

使用舉宮杯，將陰道穹隆頂起，可以清楚顯示主韌帶和骶韌帶與宮頸的關(guān)系

主韌帶殘端一般出血不多，必要時(shí)可重復(fù)凝固止血第十三頁(yè)，共24頁(yè)。6、切開陰道穹窿并縫合殘端上舉平推子宮，用單極電鉤切開陰道穹窿自陰道取出子宮，陰道內(nèi)置入紗卷防止氣體外泄陰道前后壁對(duì)合縫合：①將恥骨宮頸筋膜、直腸陰道筋膜及陰道上皮縫合在一起，超過(guò)壞死組織邊緣，縫合厚度大約1cm；

②從遠(yuǎn)端開始向自己的一側(cè)連續(xù)縫合，套扎血管，返回縫合，和近端的縫線打結(jié)固定，形成雙層縫合，不留死角。第十四頁(yè)，共24頁(yè)。7、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面第十五頁(yè)，共24頁(yè)。并發(fā)癥泌尿系損傷：主要為膀胱及輸尿管損傷，其發(fā)生率在1.1%～4.6%之間腸管損傷：包括小腸和乙狀結(jié)腸及直腸損傷出血：術(shù)中、術(shù)后出血其他：神經(jīng)損傷、殘端愈合不良、感染、粘連等第十六頁(yè)，共24頁(yè)。膀胱損傷

最常見(jiàn)原因：多發(fā)生于分離膀胱附近粘連、膀胱宮頸間隙時(shí)，電凝止血過(guò)程中處理：膀胱損傷可在腹腔鏡下修補(bǔ)，如鏡下修補(bǔ)困難者應(yīng)開腹手術(shù)不需要常規(guī)行膀胱鏡檢查第十七頁(yè)，共24頁(yè)。輸尿管損傷原因：

①電凝損傷：最常見(jiàn)，多發(fā)生于宮旁止血困難時(shí)，為止血過(guò)度電凝；

②子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、宮頸或闊韌帶肌瘤等，粘連、攣縮、移位，誤傷異位輸尿管；③處理子宮動(dòng)脈時(shí)，鉗夾不當(dāng)。處理：

①如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；

②重度灼傷或切斷，應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。

③對(duì)于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側(cè)腎臟。第十八頁(yè)，共24頁(yè)。腸管損傷小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后4～8d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，行部分腸切除及吻合術(shù)。乙狀結(jié)腸及直腸損傷多見(jiàn)于盆腔粘連嚴(yán)重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時(shí)造成穿孔。術(shù)時(shí)如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經(jīng)肛門注入空氣，同時(shí)在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結(jié)腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開腹修補(bǔ)腸管。如術(shù)時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)才診斷，則可行結(jié)腸造瘺及二期吻合術(shù)。第十九頁(yè)，共24頁(yè)。術(shù)時(shí)出血原因：多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動(dòng)脈時(shí)發(fā)生。預(yù)防關(guān)鍵：在于仔細(xì)分離組織，找到并切斷血管?；蛘哂秒娔?、結(jié)扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。處理：如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達(dá)到止血目的。第二十頁(yè)，共24頁(yè)。術(shù)后出血常由于血管殘端處理欠佳。當(dāng)血管收縮劑作用消失，或腹腔內(nèi)CO2排空，壓力下降時(shí)，往往使原不出血的創(chuàng)面再次出血。因此，在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查每一殘端是否有出血(特別是在氣腹停止的情況下檢查)，小的出血點(diǎn)可用電凝止血，大的血管則應(yīng)用套扎、縫合或用鈦夾止血。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，注意在手術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)的腹腔內(nèi)出血。常表現(xiàn)為術(shù)后腹痛，腹脹，血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失。如出現(xiàn)明顯腹腔內(nèi)出血，患者一般情況差，應(yīng)及時(shí)開腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治療。陰道殘端的出血可