膽道系統(tǒng)結(jié)石外科治療

直立是人的標(biāo)志，但內(nèi)臟仍然是掛在脊梁上，若人恢復(fù)四肢爬行，對內(nèi)臟有好處，膽道外科的疾病也少了許多第一頁，共116頁。腹部：人體器官集裝箱除了心臟和肺，人體其他的器官大多數(shù)集中在腹部。腹部疾病，性命攸關(guān)第二頁，共116頁。腹部里到底裝了些什么？胃：人體內(nèi)的魔術(shù)師第三頁，共116頁。小腸：營養(yǎng)的接收者大腸：固體垃圾存放處第四頁，共116頁。肝臟：人體解毒總機(jī)關(guān)第五頁，共116頁。脾臟：最容易破裂的內(nèi)臟之一為什么受傷的總是我？第六頁，共116頁。胰腺：人體第二大消化腺也是一個(gè)是非之地第七頁，共116頁。腎臟：液體廢物處理器第八頁，共116頁。

肝臟：膽汁的源泉

膽道：靜靜的河流

膽總管：完美的“水利樞紐工程”

－－黃志強(qiáng)膽道：？？？第九頁，共116頁。膽道，交通于肝臟、胰管、十二指腸決不是一條通暢無阻的高速公路第十頁，共116頁。膽道解剖學(xué)概要

膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。目前亦分為肝內(nèi)膽管、肝門部膽管、肝外膽管3部分

膽道系統(tǒng)形如一棵大樹，亦像流淌匯合的河流

肝內(nèi)膽管（樹冠、小溪）肝外膽道（樹干、江河）

第十一頁，共116頁。肝臟是一個(gè)“綠色”的能源加工廠成年人每日分泌膽汁800－1000ml其中3/4由肝細(xì)胞分泌（肝膽汁）1/4由膽管細(xì)胞分泌肝臟分泌膽汁由肝內(nèi)膽管逐級匯入肝外膽管第十二頁，共116頁。肝外膽道

肝內(nèi)膽管匯入肝管（河流主流道）第十三頁，共116頁。肝管、膽囊管、膽總管的關(guān)系膽囊通過一條支流（膽囊管）與肝管相通膽囊管與肝管匯接成膽總管第十四頁，共116頁。膽囊是一個(gè)“湖泊”非消化期，肝膽汁都流入膽囊內(nèi)儲存，濃縮10－20倍消化期排入十二指腸膽囊也是一個(gè)緩沖區(qū)

膽道梗阻時(shí)以其強(qiáng)大的吸收水分的能力減少膽道壓力第十五頁，共116頁。膽總管：完美的水利樞紐工程需要了解的概念：膽胰壺腹

膽胰壺腹：調(diào)控膽汁的排出膽總管也是一條獨(dú)木橋，每天承受500－700ml膽汁的流量在生理狀態(tài)下，毫無替換、旁道的可能，因此，獨(dú)木橋一旦堵塞，后果非常嚴(yán)重。第十六頁，共116頁。需要了解的概念：膽囊三角膽囊三角：善變的區(qū)域膽道外科多事之區(qū)第十七頁，共116頁。膽道解剖大體回顧第十八頁，共116頁。膽汁的生理功能1、膽汁的組成：膽色素、膽固醇、膽汁酸身體中尚未有哪一種液體在生物、物理、化學(xué)特性上像膽汁那樣復(fù)雜和難以捉摸。－－－黃志強(qiáng)膽色素，最主要為膽紅素

膽色素決定膽汁的外表，膽鹽（膽汁酸＋陽離子）決定膽汁內(nèi)在的物理化學(xué)特性。膽固醇：與膽囊結(jié)石、動(dòng)脈硬化等疾病有關(guān)，但也人體生存和健康所必需的成分。膽汁中膽鹽的濃度升高，可以防止膽固醇沉淀成石的作用。第十九頁，共116頁。膽為“中精之腑”附于肝，與肝臟相表里，有“亦藏”、“亦瀉”的特點(diǎn)，以通降下行為順。多由于肝膽氣滯，濕熱壅阻，影響肝臟的疏泄和膽腑的通降機(jī)能而發(fā)病。與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵、蟲積以及瘀血阻滯等因素有關(guān)。

第二十頁，共116頁。亦有從“補(bǔ)虛”論治久病者圍手術(shù)期（術(shù)前調(diào)理，術(shù)后健脾補(bǔ)土）第二十一頁，共116頁。概念

1、膽道感染是泛指膽道系統(tǒng)的急性或慢性感染。2、膽石病是膽道疾病中最常見的膽石癥，一般分為膽固醇結(jié)石及膽色素結(jié)石兩種

膽固醇結(jié)石發(fā)病部位多在膽囊膽色素結(jié)石多在肝膽管。第二十二頁，共116頁。膽囊結(jié)石

第二十三頁，共116頁。第二十四頁，共116頁。結(jié)石的形態(tài)第二十五頁，共116頁。第二十六頁，共116頁。第二十七頁，共116頁。第二十八頁，共116頁。膽囊的變化第二十九頁，共116頁。第三十頁，共116頁。第三十一頁，共116頁。第三十二頁，共116頁。第三十三頁，共116頁。肝內(nèi)膽囊膽囊移位肝左側(cè)移位……第三十四頁，共116頁。★癥狀特點(diǎn)一、腹痛

膽石癥發(fā)作時(shí)多有典型的膽絞痛：上腹部或右上腹陣發(fā)性痙攣性疼痛，常向右肩部或肩胛部放射。合并膽道感染時(shí)腹痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)加劇。

第三十五頁，共116頁。

(1)膽囊結(jié)石

60％～80％的病人可無癥狀。部分出現(xiàn)間歇右上腹隱痛。膽囊頸部結(jié)石極易引起急性梗阻性膽囊炎，除出現(xiàn)劇烈膽絞痛外，還有發(fā)熱、惡寒等癥狀，甚至腹膜刺激征。

第三十六頁，共116頁。急性期，膽囊壁明顯增厚，常表現(xiàn)為劇烈的疼痛第三十七頁，共116頁。(2)膽總管結(jié)石膽石阻塞膽總管合并感染時(shí)，可同時(shí)出腹痛、高熱與黃疸三聯(lián)征。黃疸的深淺隨結(jié)石嵌頓的程度而異，多呈波動(dòng)性升降。第三十八頁，共116頁。(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)作時(shí)常有患側(cè)肝區(qū)持續(xù)性悶脹痛或叩周痛，可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸。需行CT檢查和膽總管梗阻相鑒別第三十九頁，共116頁。第四十頁，共116頁。第四十一頁，共116頁。第四十二頁，共116頁。膽總管結(jié)石第四十三頁，共116頁。二、胃腸道癥狀

急性發(fā)作時(shí)，繼腹痛后常有嘔吐、惡心。 第四十四頁，共116頁。三、發(fā)熱與寒戰(zhàn)可出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱梗阻性壞疽性膽囊炎可有寒戰(zhàn)及高熱而出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸三聯(lián)征嚴(yán)重病變?yōu)榧毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎?，典型者除上述三?lián)征外，還可出現(xiàn)血壓降低(四聯(lián)征)，如再出現(xiàn)神志障礙則稱為Reynald五聯(lián)征。第四十五頁，共116頁。四、黃疸

膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸，在并發(fā)急性膽囊炎過程中約有1／4病人可出現(xiàn)輕度黃疸。

膽總管結(jié)石時(shí)，約70％以上病人可出現(xiàn)黃疸，黃疸呈波動(dòng)性。第四十六頁，共116頁?！矬w征膽管梗阻時(shí)鞏膜與皮膚有黃染。膽囊結(jié)石多局限于右上腹膽囊區(qū)壓痛膽管結(jié)石的壓痛多在劍突下偏右側(cè)。隨著炎癥加重，可出現(xiàn)腹肌緊張與反跳痛。莫菲氏征在急性膽囊炎時(shí)多呈樣陽性。第四十七頁，共116頁?！锍Ｒ姴l(fā)癥

1、膽囊穿孔2、膽管炎3、膽管出血4、急性胰腺炎5、肝膿腫等。第四十八頁，共116頁。

一、血常規(guī)檢查：并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，中性粒細(xì)胞升高。二、血液撿查：梗阻明顯時(shí)血清膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素為主。★實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

第四十九頁，共116頁。三、B超掃描能顯示肝內(nèi)、外膽管、膽囊有無擴(kuò)張、擴(kuò)大和有無結(jié)石等。第五十頁，共116頁。

四、ERCP檢查可對一般X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的膽石病例、肝外或肝內(nèi)梗阻性黃疸、膽管腫瘤、胰腺腫瘤等提供診斷或鑒別診斷依據(jù)。第五十一頁，共116頁。第五十二頁，共116頁。

五、PTC檢查經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)可清晰地顯示各級膽管，有助于判定梗阻性黃疸特別是肝外阻塞的部位及原因。

PTCD的治療意義第五十三頁，共116頁。第五十四頁，共116頁。第五十五頁，共116頁。膽囊壞疽第五十六頁，共116頁。PTCD的治療意義第五十七頁，共116頁。第五十八頁，共116頁。六、CT

①膽囊的大小、形態(tài)；②膽囊和膽管結(jié)石；③梗阻性和非梗阻性黃疸的鑒別；④膽道及其鄰近器官的腫瘤和轉(zhuǎn)移，⑤顯示鄰近器官和組織的疾病等第五十九頁，共116頁。CT的表現(xiàn)：陽性結(jié)石第六十頁，共116頁。陰性結(jié)石第六十一頁，共116頁。第六十二頁，共116頁。膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石第六十三頁，共116頁。診斷要點(diǎn)

1．主要癥狀右上腹部疼痛，或連及肩背部，疼痛發(fā)作同時(shí)伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等。2．體征右上腹壓痛及叩擊痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。墨菲征陽性。3．實(shí)驗(yàn)室檢查急性期實(shí)驗(yàn)檢查如上述。4．B超、CT，或ERCP、PTC可顯示肝內(nèi)或肝外膽管有無擴(kuò)張、膽囊有無擴(kuò)大和有無結(jié)石。第六十四頁，共116頁。PTCD和ERCP是診斷手段亦是治療手段膽道梗阻并感染，術(shù)前PTCD引流降低膽道壓力挽救肝功能，變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥膽總管下段結(jié)石并梗阻性黃疸部分可由ERCP取石完成。第六十五頁，共116頁。鑒別診斷

1．胃、十二指腸潰瘍合并穿孔腹部X線檢查和腹腔穿刺明確的診斷。2．急性胰腺炎血、尿淀粉酶、B超、CT是膽道系統(tǒng)疾病常規(guī)的檢查項(xiàng)目之一，相當(dāng)部分膽石癥、膽道感染合并胰腺炎。第六十六頁，共116頁。膽囊管狹窄第六十七頁，共116頁。膽囊癌第六十八頁，共116頁。中醫(yī)治療第六十九頁，共116頁。內(nèi)治法:膽道感染、膽石癥臨床表現(xiàn)繁多，辨證以辨虛實(shí)為要點(diǎn)。

發(fā)作期多起病較急，病性相對較重，治療以祛邪為主，常予清熱利膽、通里攻下法治療。

緩解期常虛實(shí)夾雜，治以疏調(diào)為主，清補(bǔ)兼施。第七十頁，共116頁。分型論治1.肝郁氣滯治法：疏肝利膽，行氣止痛。

方藥：四逆散加味。2.肝膽濕熱

治法：疏肝利膽，清熱利濕。

方藥：四逆散合茵陳蒿湯加減。3．毒熱內(nèi)蘊(yùn)治法：清熱解毒，通里攻下。

方藥：大承氣湯合茵陳蒿湯加減。4．肝陰不足治法：養(yǎng)陰柔肝，酸甘利膽。

方藥：一貫煎加減。

第七十一頁，共116頁。其他療法

1.四黃水蜜外敷。2.針刺。3.耳針第七十二頁，共116頁。西醫(yī)治療一、一般治療

1、注意休息2、飲食：進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，忌油膩及辛辣刺激性食物，嚴(yán)重病例禁食，病情穩(wěn)定后，可給予清淡流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到正常的普通飲食。3、支持療法：靜脈補(bǔ)充液體和營養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)、酸堿平衡。第七十三頁，共116頁。二、胃腸減壓嚴(yán)重病例胃腸減壓，以減少對膽汁分泌的刺激，有利膽汁的引流和排出，減輕膽絞痛及嘔吐等。第七十四頁，共116頁。三、抗感染治療

選用在膽汁中濃度較高抗生素，如氨芐青霉素、先鋒鉍、甲硝唑等，或根據(jù)膽汁培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素。第七十五頁，共116頁。四、解痙治療可選用阿托品五、溶石治療服鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸。六、內(nèi)鏡療石使用內(nèi)鏡行十二指腸乳頭肌切開取石，適用于膽總管結(jié)石。第七十六頁，共116頁。七、手術(shù)治療第七十七頁，共116頁。

手術(shù)適應(yīng)征①膽總管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休克；②長期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染經(jīng)非手術(shù)治療無效者③伴膽囊嚴(yán)重并發(fā)癥者，包括較大膽囊結(jié)石癥狀發(fā)作頻繁、膽囊管結(jié)石嵌頓并感染、急性化膿性壞疽性膽囊炎或穿孔伴急性腹膜炎。急性阻塞性化膿性膽管炎常伴中毒性休克，病性兇險(xiǎn)，常需急診手術(shù)。第七十八頁，共116頁。手術(shù)方式1．膽囊切除術(shù)2．膽總管切開探查取石及引流術(shù)3.高位膽管切開取石，糾正狹窄4．膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，5．肝葉肝段切除術(shù)第七十九頁，共116頁。腹腔鏡膽囊摘除術(shù)第八十頁，共116頁。第八十一頁，共116頁。第八十二頁，共116頁。第八十三頁，共116頁。第八十四頁，共116頁。第八十五頁，共116頁。第八十六頁，共116頁。第八十七頁，共116頁。膽道鏡在手術(shù)中的應(yīng)用第八十八頁，共116頁。肝臟外科技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用肝外科技術(shù)應(yīng)用帶來膽道外科技術(shù)的革命。目前部分肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效最確切的方法。第八十九頁，共116頁。肝葉肝段切除

第九十頁，共116頁。典型病例介紹第九十一頁，共116頁。第九十二頁，共116頁。第九十三頁，共116頁。第九十四頁，共116頁。第九十五頁，共116頁。病例二第九十六頁，共116頁。第九十七頁，共116頁。第九十八頁，共116頁。第九十九頁，共116頁。第一百頁，共116頁。第一百零一頁，共116頁。