非HIV免疫受損患者肺部感染特點(diǎn)

免疫功能受損是由于宿主防御功能下降所導(dǎo)致的，包括粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和循環(huán)抗體的功能下降及數(shù)量減少.其原因包括先天性缺陷、腫瘤、實(shí)體器官移植、造血干細(xì)胞移植、慢性系統(tǒng)性疾病（如糖尿病、慢性腎衰竭）、化療、皮質(zhì)激素治療、脾切除、HIV感染等。2023/3/281第一頁，共31頁。在ICH中，肺部感染的發(fā)病率較高，其中急性白血病患者約為25%，腎移植患者為10%~20%，HSCT患者則高達(dá)50%。肺部感染是導(dǎo)致ICH死亡的重要因素，其死亡率可高達(dá)50%，只有提高對ICH患者肺部感染的認(rèn)識、早期診斷、及時治療，才能改善患者預(yù)后。

2023/3/282第二頁，共31頁。肺部感染的病原譜分布特點(diǎn)ICH(theimmunocompromisedhost,ICH)并發(fā)肺部感染的病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲，根據(jù)免疫受損類型、疾病時程的不同，病原譜也有所不同。2023/3/283第三頁，共31頁。1.免疫受損類型對感染病原體的影響免疫受損狀態(tài)主要包括T細(xì)胞、B細(xì)胞或中性粒細(xì)胞的功能下降及數(shù)量減少，不同類型的免疫受損會影響宿主對病原體的易感性。2023/3/284第四頁，共31頁。中性粒細(xì)胞防御功能受損主要為數(shù)量減少所致，常見于急性髓性細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、接受放療或化療患者。中性粒細(xì)胞少于1000/mm3時患者的感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其數(shù)量越低，則感染風(fēng)險(xiǎn)越高。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于100/mm3時，患者感染的發(fā)病率和死亡率高達(dá)50%。此外，中性粒細(xì)胞防御功能受損的原因還有粒細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能缺陷，包括遷移障礙、趨化反應(yīng)、吞噬功能和殺菌力下降等。中性粒細(xì)胞防御功能受損與真菌和細(xì)菌感染相關(guān)，如曲霉菌、金葡菌和革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的快速進(jìn)展性肺炎。單抗治療是針對腫瘤細(xì)胞特異受體的新療法，也可以導(dǎo)致相當(dāng)比例患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減和，因此也會引起與化療藥物相似的副作用。2023/3/285第五頁，共31頁。T細(xì)胞功能下降在成年人中常見于淋巴瘤、接受皮質(zhì)激素或環(huán)孢素治療的患者，另外，還有一些新藥（如治療癌癥的單克隆抗體、治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病的腫瘤壞死因子抗體）也會影響T細(xì)胞功能。此類患者易感染分枝桿菌、真菌（如卡氏肺孢子菌）、病毒（如皰疹病毒）和寄生蟲。2023/3/286第六頁，共31頁。B細(xì)胞缺陷在成年人中見于多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病和接受化療的患者，導(dǎo)致殺菌抗體產(chǎn)生不足，臨床上易感染流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。2023/3/287第七頁，共31頁。在疾病治療過程中，常會出現(xiàn)多種免疫受損形式同時存在的情況。淋巴瘤主要引起T細(xì)胞功能下降，而接受化療后又會影響中性粒細(xì)胞和B細(xì)胞功能，接受皮質(zhì)激素治療則會進(jìn)一步加重T細(xì)胞受損。再如HSCT，也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、免疫球蛋白缺乏和T細(xì)胞功能下降等多種類型的免疫受損，增加了臨床上判斷肺部感染病原體的難度。

2023/3/288第八頁，共31頁。2．免疫受損后不同時期對于感染病原譜的影響在ICH中，肺部感染的病原譜與基礎(chǔ)疾病的不同時期具有相關(guān)性。2023/3/289第九頁，共31頁。HSCT和SOT患者在移植后1個月，以細(xì)菌和真菌感染為主；1~3個月以巨細(xì)胞病毒和卡氏肺孢子菌感染為主；3個月后則以卡氏肺孢子菌、分枝桿菌、奴卡菌和巨細(xì)胞病毒感染為主。2023/3/2810第十頁，共31頁。接受化療的患者在化療開始后短期內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染以革蘭陽性菌（如金葡菌、肺炎鏈球菌）為主，化療后2~3周由于中性粒細(xì)胞減少，使革蘭陰性菌感染發(fā)生率增加。2023/3/2811第十一頁，共31頁。肺部病變的進(jìn)展速度也可以幫助判斷感染病原體24小時內(nèi)出現(xiàn)肺部病變?yōu)榧毙赃M(jìn)展，提示細(xì)菌感染；數(shù)天至1周出現(xiàn)的為亞急性進(jìn)展，提示曲霉菌、毛霉菌、卡氏肺孢子菌和巨細(xì)胞病毒感染；經(jīng)歷數(shù)周才出現(xiàn)的則為慢性進(jìn)展，往往為分枝桿菌和奴卡菌所所致。

2023/3/2812第十二頁，共31頁。二、肺部感染的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)診斷

2023/3/2813第十三頁，共31頁。1．細(xì)菌性肺炎

細(xì)菌性肺炎在實(shí)體器官移植者中的發(fā)生率為20%~50%。化療患者的細(xì)菌感染中，最常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌，而最常見的革蘭陰性菌為大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎克雷伯菌。菌血癥中46%由革蘭陽性菌引起，42%為革蘭陰性菌，12%為混合感染。。2023/3/2814第十四頁，共31頁。特殊感染可因腫瘤惡性程度和相關(guān)免疫缺陷而有不同，如脾切除患者的常見病原菌是有莢膜的細(xì)菌（如肺炎鏈球菌），還有流感嗜血桿菌和奈瑟氏菌。而霍奇金病引起T細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)病原體感染的危險(xiǎn)性增加，如沙門氏菌屬、隱球菌和結(jié)核桿菌。單純厭氧菌感染較少見，但?？蓞⑴c混合感染。在HSCT和中性粒細(xì)胞減少的患者中，可發(fā)生革蘭氏陰性菌、呼吸道病毒或侵襲性真菌的混合感染。因此，在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)不典型或抗菌藥物治療無效時，應(yīng)考慮混合感染的可能2023/3/2815第十五頁，共31頁。發(fā)生細(xì)菌性肺炎時通常表現(xiàn)為肺實(shí)變，也可呈多肺葉斑片狀浸潤或空洞表現(xiàn)。診斷有賴于影像學(xué)有痰或血的病原菌分離。侵入性檢查如經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)對細(xì)菌性同炎的診斷價值尚存爭議，但對腫瘤化療后的肺浸潤病變，還是一種較有價值的診斷方法。2023/3/2816第十六頁，共31頁。與免疫正常者相比，ICH中軍團(tuán)菌肺炎出現(xiàn)空洞和胸腔積液者較多見。奴卡菌是導(dǎo)致ICH肺炎的另一種重要病原菌，尤其是在實(shí)體器官移植患者和長期接受皮質(zhì)激素治療患者中，奴卡菌肺炎的發(fā)病率為3.7%，死亡率為43%，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，并可出現(xiàn)空洞，可依靠痰或BAL培養(yǎng)進(jìn)行診斷。血清肺隱球菌抗原檢測可用于診斷感染和監(jiān)測疾病活動，在AIDS患者，血清抗原高滴度提示侵襲性感染，但在非AIDS患者則并非如此，有研究表明，只有39%的非AIDS患者感染隱球菌時出現(xiàn)血清抗原陽性，可能提示疾病加重或出現(xiàn)播散。2023/3/2817第十七頁，共31頁。2．侵襲性真菌感染侵襲性肺部真菌感染在ICH中較為常見且呈增加趨勢。其中曲霉菌是重要的病原菌之一，尤其常見于白血病、HSCT或SOT患者中。在ICH患者中，侵襲性肺曲霉病發(fā)病率為0.7%~11%，病死率高達(dá)63%~100%。曲霉菌感染的主要危險(xiǎn)因素為中性粒細(xì)胞減少、廣譜抗生素和皮質(zhì)激素治療。侵襲性肺曲霉病通常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、干咳、胸膜炎性胸痛，有時咯血。

2023/3/2818第十八頁，共31頁。其影像學(xué)表現(xiàn)包括多發(fā)性結(jié)節(jié)伴空洞形成、實(shí)變或彌漫性浸潤。行胸部高分辨CT(highresolutionCT,HRCT)可發(fā)現(xiàn)暈征和新月征，其中暈征見于肺部感染早期，為肺結(jié)節(jié)周圍由于出血導(dǎo)致的較低密度區(qū)。而新月征見于肺部感染晚期，為結(jié)節(jié)組織壞死而殂成的新月形透亮區(qū)。2023/3/2819第十九頁，共31頁。侵襲性肺曲霉病的診斷困難，確診往往需要侵入性手段如支氣管鏡或外科肺活檢。不同類型免疫受損患者發(fā)生侵襲性肺曲霉病的組織病理學(xué)不盡相同。在HSCT和移植物抗宿主病（graft-bersus-hostreaction,GVHR）患者中，主要為中性粒細(xì)胞浸潤性炎癥、輕微凝固性壞死，真菌負(fù)荷低；在中性粒細(xì)胞減少的患者中，則表現(xiàn)為炎癥輕、廣泛凝固性壞死、菌絲侵犯血管、真菌負(fù)荷高。2023/3/2820第二十頁，共31頁。非侵入的診斷方法半乳甘露聚糖（GM）檢測應(yīng)用于臨床。GM是曲霉菌生長過程中釋放的一種細(xì)胞壁多糖成分，有報(bào)道指出，其在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)異常和培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)的前數(shù)天，即可在血清中被檢測到，因此GM檢測可用于早期診斷侵襲性肺曲霉病，另外，在治療過程中動態(tài)監(jiān)測血清GM值，可能有助于評價感染病程的演變。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，GM檢測對于侵襲性肺曲霉病診斷的敏感性為71%，特異性為89%，陰性預(yù)測值為92%~98%，陽性預(yù)測值為25%~62%，其在惡性血液病或HSCT患者中的診斷價值高于SOT患者，GM檢測陰性可基本排除曲霉菌感染。。2023/3/2821第二十一頁，共31頁?？ㄊ戏捂咦泳ㄊ戏捂咦泳橇硪环N常見真菌，在ICH中可導(dǎo)致彌漫性肺浸潤。血液系統(tǒng)惡性腫瘤、移植、接受皮質(zhì)激素治療、接受氟達(dá)拉濱和克拉屈濱化療的患者是此類感染的高危人群。一項(xiàng)來自MayoClinic的報(bào)告表明，116例非AIDS患者發(fā)生卡氏肺孢子菌肺炎Pneumocystispneumonia,PCP)的病例中，91%的患者是在使用皮質(zhì)激素治療時發(fā)生了PCP（潑尼松的平均劑量為30mg/d，其中1/4的患者僅為（16mg/d）。使用激素的平均時間距PCP發(fā)生約為12周，由此可見，盡管使用皮質(zhì)激素的劑量相對較小，也有可能發(fā)生PCP。

2023/3/2822第二十二頁，共31頁。在SOT患者中，PCP發(fā)病率為10%，這是由于在高?；颊咧校Ｒ?guī)使用復(fù)方磺胺甲惡唑顯著降低了其發(fā)生率。PCP的特征性臨床表現(xiàn)為呼吸急促和低氧血癥，在非HIV免疫受損患者中似乎病情更重，病死率高達(dá)50%。其影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺中心性、線狀浸潤，數(shù)天內(nèi)進(jìn)展至彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤。在診斷方面，經(jīng)支氣管鏡行BAL的診斷價值最高，確診率約80%，僅有限%~5%的患者需要經(jīng)外科肺活檢確診。

2023/3/2823第二十三頁，共31頁。念珠菌肺炎雖然經(jīng)常從患者（尤其是使用過廣譜抗生素者）呼吸道分泌物中分離到念珠菌，但念珠菌一般只在肺移植患者中引起肺炎。肺部病變通常是播散性念珠菌病的一部分，影像學(xué)可見局部或彌漫性肺浸潤以及粟粒樣表現(xiàn)，也可見緩慢增大的結(jié)節(jié)，確診念珠菌感染依賴于經(jīng)支氣管肺活檢或外科肺活檢。而組胞漿菌、隱球菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、毛孢子菌、鐮刀菌、結(jié)合菌等其它真菌感染相對少見。

2023/3/2824第二十四頁，共31頁。3．病毒性肺炎巨細(xì)胞病毒（Cytomegalobirus,CMV）是ICH中導(dǎo)致機(jī)會性感染最常見的病毒，HSCT和SOT患者是CMV肺炎中的高危人群，死亡率高達(dá)90%。CMV來源有兩個：一、免疫抑制使?jié)撛诘膬?nèi)源性病毒復(fù)活；二、來自于血清陽性的血制品或供體器官。對CMV肺炎高?；颊呤褂每共《舅幬镞M(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療，可使其發(fā)病率顯著下降。CMV肺炎患者常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱和低氧血癥，迅速進(jìn)展至呼吸衰竭。影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性改變，HRCT特征性表現(xiàn)為彌漫或片狀磨玻璃影，小葉間隔增厚，表現(xiàn)為樹芽征。

2023/3/2825第二十五頁，共31頁。呼吸道合胞病毒和流感病毒感染具有季節(jié)性，秋季和冬季多見，不僅直接導(dǎo)致死亡率增加，同時還增加了SOT患者發(fā)生排異反應(yīng)的幾率。流感病毒感染在肺移植患者中多于肝、腎移植者，原因可能為移植肺臟分泌抗休功能下降、淋巴引流功能受損和上皮損傷?？梢餓CH肺炎的其他病毒較少見，如副流感病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、鼻病毒和腺病毒。2023/3/2826第二十六頁，共31頁。病毒性肺炎的表現(xiàn)缺乏特異性由于一些病毒感染可導(dǎo)致細(xì)支氣管炎，因此可產(chǎn)生哮鳴音。PCR技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了病毒感染的診斷率，近年來發(fā)展的實(shí)時PCR技術(shù)可進(jìn)行DNA定量檢測，不僅具有診斷價值，而且還可以監(jiān)測病情變化。

2023/3/2827第二十七頁，共31頁。4．分枝桿菌感染分枝桿菌感染的發(fā)病率與導(dǎo)致免疫受損的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。急性白血病或造血干細(xì)胞移植患者中較為少見，發(fā)病率為0.23%~0.79%；而SOT患者（尤其是腎移植）中肺分枝桿菌感染的發(fā)病率明顯增加，同于受疾病不同時其的影響，發(fā)病率波動于0.5%~15%。分枝桿菌感染是ICH中遇到的嚴(yán)重問題。2023/3/2828第二十八頁，共31頁。在淋巴組織增生異常的患者中死亡率較高。結(jié)核分枝桿菌感染最常見，非典型分枝桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)也會增加，如鳥-胞內(nèi)型分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌。在ICH中