2023年沖刺-臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年高頻考試題庫(kù)附帶答案

長(zhǎng)風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄海。住在富人區(qū)的她2023年沖刺-臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年高頻考試題庫(kù)附帶答案（圖片大小可自由調(diào)整）全文為Word可編輯，若為PDF皆為盜版，請(qǐng)謹(jǐn)慎購(gòu)買！第I卷一.綜合考核題庫(kù)(共20題)1.鼓勵(lì)病人提問(wèn)2.語(yǔ)言要通俗易懂3.下列不屬于心包腔穿刺術(shù)常用穿刺途徑的是A、經(jīng)左鎖骨中線第5肋間穿刺B、經(jīng)胸骨左旁第5肋間穿刺C、經(jīng)由心尖搏動(dòng)處穿刺D、經(jīng)劍突下穿刺4.手術(shù)區(qū)消毒5.清創(chuàng)縫合術(shù)6.耳7.膝腱反射8.腹壁反射9.腹膜腔穿刺術(shù)10.頸部外形11.肝、肋脊角叩擊痛12.戰(zhàn)地救護(hù)五大技術(shù)13.周圍靜脈壓測(cè)定14.家族史15.頸前、頸后、鎖骨上、滑車上淋巴結(jié)檢查16.個(gè)人史17.頸部血管18.要實(shí)事求是，忌主觀臆斷19.頭顱20.胸腔閉式引流術(shù)第II卷一.綜合考核題庫(kù)(共20題)1.巴賓斯基征2.常規(guī)機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用3.全身檢體的順序4.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)5.下列中毒須慎用吸氧治療的是A、安定中毒B、百草枯中毒C、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒D、白果中毒6.吸氧術(shù)7.浮髕試驗(yàn)8.洗胃術(shù)的禁忌證有A、嚴(yán)重心肺疾病B、食管或賁門梗阻、狹窄C、服用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等腐蝕性物質(zhì)D、胃穿孔患者E、胃底食管靜脈曲張9.面罩吸氧法氧流量6L／min時(shí)，氧濃度可達(dá)A、60％～80％B、30％～50％C、50％～70％D、80％～90％10.髕陣孿11.電除顫12.靜脈切開術(shù)13.心包穿刺術(shù)14.肝臟穿刺術(shù)的常用部位是A、右側(cè)鎖骨中線第8、9肋間B、右側(cè)腋后線第8、9肋間C、右側(cè)腋中線第8、9肋間D、右側(cè)腋前線第8、9肋間15.骨髓活體組織檢查術(shù)16.外生殖器、肛門、直腸17.氣胸抽氣第二次及以后每次抽氣不應(yīng)超過(guò)A、700mlB、800mlC、1000mlD、600ml18.聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位以利聽診。19.連續(xù)性血液凈化技術(shù)20.膿腫切開引流術(shù)第III卷一.綜合考核題庫(kù)(共20題)1.問(wèn)題類型2.肽二頭肌反射3.鼻4.心臟5個(gè)瓣膜區(qū)的聽診5.拉賽格征(Lasegue征)6.叩診檢查心臟相對(duì)濁音界。7.腹部8.腰椎穿刺術(shù)9.問(wèn)診的職業(yè)態(tài)度及行為10.腮腺11.重復(fù)提問(wèn)12.股靜脈、股動(dòng)脈穿刺術(shù)13.環(huán)甲膜穿刺術(shù)14.胸膜腔穿刺術(shù)15.肝穿刺活體組織檢查術(shù)16.外科手術(shù)后拆線法17.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)18.聽診19.穿脫手術(shù)衣20.眼第I卷參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:問(wèn)診時(shí)，讓病人有機(jī)會(huì)提問(wèn)是非常重要的，因?yàn)椴∪顺Ｓ行┮蓡?wèn)需要再解釋，同時(shí)，也會(huì)想起一些在詢問(wèn)者特殊提問(wèn)前不曾想到的新問(wèn)題。詢問(wèn)者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問(wèn)或討論問(wèn)題。例如：詢問(wèn)者應(yīng)對(duì)病人說(shuō)明，如有疑問(wèn)或者還能提供與現(xiàn)在正在討論的問(wèn)題有關(guān)的更多信息，就請(qǐng)大膽地談，通常是在每個(gè)主要項(xiàng)目交談結(jié)束時(shí)進(jìn)行，問(wèn)診末了再重復(fù)。2.正確答案:使病人能夠理解詢問(wèn)者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)發(fā)問(wèn)。如對(duì)心臟病患者問(wèn)診時(shí)，可問(wèn)：“你在夜間睡眠時(shí)，有無(wú)突然憋醒的情況?“而不能問(wèn)：“你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎?“不應(yīng)使用具有特定涵義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“里急后重““鼻衄“隱血““譫語(yǔ)“等。3.正確答案:A4.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)備皮，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。2．準(zhǔn)備好皮膚消毒常用藥品：2．5％～3％碘酊、70％乙醇、0．5％碘爾康、1：1000苯扎溴銨、0．75％吡咯烷酮碘。(二)操作方法1．碘酊、乙醇消毒法：用2．5％～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％乙醇涂擦兩遍，將碘酊擦凈。2．另一種消毒方法是用0．5％碘爾康或1：1000苯扎溴銨溶液涂擦兩遍。3．對(duì)嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。4．供皮區(qū)可用70%乙醇涂擦2～3次。(三)注意事項(xiàng)1．涂擦藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部位向四周涂擦。感染傷口或肛門區(qū)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向手術(shù)區(qū)中心。2．已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處。3．手術(shù)區(qū)消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)事先擴(kuò)大消毒范圍。(四)手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍①顱腦手術(shù)：剃盡全部頭發(fā)及項(xiàng)部毛發(fā)，保留眉毛；②頸部手術(shù)：自唇下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣；③胸部手術(shù)：上至鎖骨上部，下過(guò)臍，前自健側(cè)腋前或乳頭線，后過(guò)正中線，包括患側(cè)胸部、上腹、上臂和腋下；④上腹部手術(shù)：自乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線的延長(zhǎng)線；⑤下腹部手術(shù)：自劍突至大腿上1／3前內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)到腋后線的延長(zhǎng)線；⑥腹股溝部手術(shù)：自臍水平線至大腿上1／3包括外陰部；⑦腎手術(shù)：自乳頭平線至恥骨聯(lián)合，前后均過(guò)正中線；⑧四肢手術(shù)：以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個(gè)肢體備皮；⑨會(huì)陰部及肛門手術(shù)：自髂前上棘至大腿上1／3，包括會(huì)陰及臀部。(五)質(zhì)量要求1．涂擦消毒藥液范圍選擇正確。2．涂擦消毒藥液時(shí)不能留有空白處。3．按要求由手術(shù)區(qū)中心向外周或由外周向手術(shù)區(qū)中心涂擦消毒藥液，順序不能顛倒。4．持消毒鑷方法正確。5.正確答案:(一)適應(yīng)證1．開放性傷口，傷后6～8h者；傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者；頭面部傷口，一般在傷后24～48h，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。2．頭、面和手部的火器傷，經(jīng)清創(chuàng)后應(yīng)進(jìn)行縫合。其他部位的火器傷一般不做一期縫合。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1．了解病情并簽好相關(guān)知情同意書。2．器械準(zhǔn)備：無(wú)菌清創(chuàng)包、肥皂水、生理鹽水、3％過(guò)氧化氫溶液、碘伏及苯扎溴銨溶液、無(wú)菌注射器、2%利多可因、繃帶、寬膠布、止血帶等。(三)手術(shù)步驟1．清洗去污(1)清洗皮膚：首先選擇方便的操作體位，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。毛刷蘸肥皂、水刷洗干凈傷口周圍正常皮膚，剪去毛發(fā)。除去污垢油膩。(2)清洗傷口：用無(wú)菌等滲鹽水沖洗傷口，取出表淺的血凝塊和異物，用碘酒、乙醇消毒皮膚。用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，傷口污染較重時(shí)，也可用3％過(guò)氧化氫溶液洗傷口，活動(dòng)性出血用紗布或止血鉗止血。為處理傷口深處。可適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大傷口和切開筋膜。擦干創(chuàng)口及周圍皮膚，再次用碘酒、乙醇或苯扎溴銨消毒傷口周圍皮膚，鋪無(wú)菌巾準(zhǔn)備手術(shù)。2．清理傷口按常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織，取出異物。血管損傷時(shí)，找到溢血端結(jié)扎。較大動(dòng)脈血管損傷應(yīng)做血管吻合，肌腱、神經(jīng)損傷時(shí)可予以縫接。一時(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)可用絲線斷端固定于周圍軟組織。以免收縮，方便以后修復(fù)時(shí)尋找。3．縫合傷口更換手術(shù)單、器械和術(shù)者手套，重新消毒鋪巾。傷口內(nèi)徹底止血。按組織層次縫合創(chuàng)緣。肢體深筋膜可以不縫合，達(dá)到減壓目的。明顯污染創(chuàng)口可部分縫合，并在傷口內(nèi)放橡皮管等引流；污染較嚴(yán)重者，清創(chuàng)后填塞無(wú)菌敷料，不縫合，3～5d如無(wú)感染再做延期縫合?？p合完畢。敷料包扎。(四)術(shù)后處理1．酌情應(yīng)用抗生素。2．關(guān)節(jié)處術(shù)后固定于功能位或其他適當(dāng)位置，抬高患肢。3．術(shù)后3d換藥，如有明顯感染征象，部分拆線。4．注射破傷風(fēng)毒素1500U。(五)注意事項(xiàng)1．認(rèn)真進(jìn)行清洗和消毒。2．除了盡量清除血凝塊和異物，還要清除失活的組織。但在切除傷口組織以前，必須考慮形態(tài)和功能的恢復(fù)。盡可能保留和修復(fù)重要的血管、神經(jīng)和肌腱。較大的骨折片，即使已與骨膜分離，仍應(yīng)清洗后放置原位。3．傷口內(nèi)止血應(yīng)徹底，以免再形成血腫。4．縫合時(shí)應(yīng)注意組織層的對(duì)合，勿殘留死腔。5．傷口內(nèi)是否應(yīng)用抗生素，應(yīng)根據(jù)具體情況決定。但局部應(yīng)用抗生素不能代替清創(chuàng)處理。(六)質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．術(shù)前正確準(zhǔn)備所需物品及正確選擇是否進(jìn)行局部麻醉。3．對(duì)不同的傷口能正確地清洗。4．清理、縫合傷口正確。5．熟悉掌握術(shù)后處理。6．熟悉注意事項(xiàng)。6.正確答案:(1)耳廓：觀察受檢者耳廓有無(wú)外傷、結(jié)節(jié)及畸形等。(2)外耳道：用右手將受檢者左側(cè)耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道有無(wú)溢液、有無(wú)耳廓牽拉痛等。以同樣方法用左手檢查右耳。外耳道如有黃色液體流出并有癢痛者為外耳道炎；外耳道內(nèi)有局部紅腫、疼痛，并有耳廓牽拉痛者為癤腫。化膿性中耳炎致鼓膜穿孔則可見膿性分泌物。(3)乳突：①觀察乳突區(qū)皮膚有無(wú)紅腫、瘺管或瘢痕等。②以雙手拇指分別置于受檢者左右乳突，然后同時(shí)按壓，檢查有無(wú)乳突壓痛。乳突炎時(shí)在乳突部皮膚可見紅腫并有壓痛。(4)聽力(粗測(cè)法)：①囑受檢者閉目，并用一手掩耳；②檢查者以拇指與中指互相摩擦，從離受檢者耳外1m處逐漸移近其耳邊，直到聽到聲音為止。以同樣方法檢查另一側(cè)。聽力正常時(shí)，一般在1m處即可聽到捻指聲，兩側(cè)聽力大致相同。聽力減退見于耳道耵聹或異物、聽神經(jīng)損害、耳硬化等。7.正確答案:1．受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲約120°2．右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱3．同法檢查另一側(cè)8.正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢稍屈曲，檢查者用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚2．上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃3．中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃4．下腹壁反射t沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃5．劃動(dòng)時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對(duì)比，先左后右9.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．用物準(zhǔn)備治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無(wú)菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)、病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝藥)，如須腹膜腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)備好所需藥品，備好急救藥品等。2．患者準(zhǔn)備囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱?；颊唧w位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹腔積液量少者，則采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．穿刺部位(1)臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)(常為左側(cè))，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處(避開腹自線)，此處無(wú)重要器官且易愈合。(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長(zhǎng)線交界處，此處常用于診斷性穿刺。(4)包裹性分隔積液，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。2．常規(guī)消毒皮膚。戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。3．用局麻藥由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。4．穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉后穿刺點(diǎn)垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，可以抽取少許腹腔積液于無(wú)菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針?biāo)?，放腹腔積液于容器中。放液不宜過(guò)快過(guò)多，放液中助手應(yīng)逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時(shí)密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)暈厥、休克應(yīng)立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。5．術(shù)后處理：拔出穿刺針。用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹腔積液外滲，局部涂以碘酒、蓋無(wú)菌紗布并以膠布固定。如大量放液后須加用腹帶。如針孔有腹腔積液滲出，可涂以火棉膠封閉。(三)注意事項(xiàng)1．過(guò)多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過(guò)3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎(chǔ)上也可大量放液。2．若放出液體為血性者，取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。3．放腹腔積液時(shí)若流出不暢，可稍移動(dòng)穿刺針或稍變換體位。4．腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。5．放液前后應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓及復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。(四)質(zhì)量要求1．術(shù)前囑患者排尿，患者體位正確。2．消毒、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。3．穿刺部位選擇正確。4．局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。5．熟悉放腹腔積液注意事項(xiàng)。10.正確答案:觀察受檢者頸部外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)包塊。正常頸部直立兩側(cè)對(duì)稱。11.正確答案:1．肝叩擊痛(1)檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，右手握拳由輕到中等的力量叩擊左手背(2)詢問(wèn)有無(wú)疼痛2．肋脊角叩擊痛(1)受檢者取坐位或側(cè)臥位(2)檢查者將左手掌平放于受檢者肋脊角(背部第12肋骨與脊柱的交角)，右手握拳由輕到中等的力量叩擊左手背(3)詢問(wèn)有無(wú)疼痛(4)同法檢查另一側(cè)(九)Murphy征檢查1．受檢者取仰臥位，檢查者位于其右側(cè)2．左手掌平放于受檢者右胸下部，以拇指指腹鉤壓于右肋下膽囊點(diǎn)處(右鎖骨中線與肋緣交界處)3．囑受檢者做緩慢的深吸氣4．觀察受檢者有無(wú)因疼痛而突然屏氣或痛苦表情12.正確答案:(一)通氣技術(shù)通氣障礙的主要表現(xiàn)有：早期傷員出現(xiàn)煩躁不安，鼻翼扇動(dòng)，出汗，呼吸呈吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間，或伴有肺部哮鳴音。繼而病情加重，口唇發(fā)紺，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征。此時(shí)，呼吸呈淺快樣改變，隨后出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降以致于測(cè)不到，瞳孔散大，對(duì)光反射消失等。如不及時(shí)搶救，可出現(xiàn)昏迷，導(dǎo)致死亡。通氣障礙發(fā)生后應(yīng)依據(jù)氣道阻塞的不同原因用相應(yīng)的方法以恢復(fù)呼吸道的通氣。1．異物阻塞咽喉部對(duì)于發(fā)生咽喉部異物阻塞的傷員，首要為清除阻塞的異物，用手指掏出或者用合適的管子迅速吸出堵塞物，清除傷員口鼻內(nèi)積存的凝血塊、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同時(shí)，立即改變體位，采取端坐前傾位，側(cè)臥位或俯臥位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通暢呼吸道，解除通氣障礙。對(duì)于有下頜骨骨折移位的必須將骨折復(fù)位固定，將舌向前拉，對(duì)昏迷的病人應(yīng)將舌外拉并固定，以防止舌后墜阻塞氣道。2．血腫、組織水腫壓迫呼吸道(1)鼻腔插入鼻咽通氣導(dǎo)管通氣。(2)環(huán)甲膜粗針頭穿刺通氣：病情緊急的可用14～15號(hào)粗針頭由環(huán)甲膜穿刺插入氣管內(nèi)，仍覺通氣不足時(shí)可同時(shí)插入多個(gè)粗針頭，隨后應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。(3)緊急環(huán)甲膜切開術(shù)：因通氣障礙而瀕死的病人可行此術(shù)，即用尖刀迅速切開皮膚和環(huán)甲膜，達(dá)到通氣目的。病情緩解后再做常規(guī)氣管切開。(4)緊急氣管切開術(shù)：僅在非常緊急的情況可以使用，即使用當(dāng)前可以使用的物品切開氣管，維持暫時(shí)的通氣。具備條件時(shí)及時(shí)更換正規(guī)套管。(5)快速氣管切開術(shù)：采用快速氣管切開器完成手術(shù)。為了傷員的安全運(yùn)送，防止途中發(fā)生意外，也可選擇性地做預(yù)防性氣管切開術(shù)。3．呼吸道誤吸及時(shí)吸出誤吸的血液、涎液及嘔吐物，尤其對(duì)昏迷、休克的誤吸者應(yīng)迅速做氣管切開。對(duì)于昏迷病人，有條件時(shí)應(yīng)留置胃管，吸出胃內(nèi)容物。4．呼吸道燒傷水腫應(yīng)迅速做氣管切開，通過(guò)氣管套管迅速吸出氣管、支氣管分泌物，保持呼吸道通暢。5．質(zhì)量要求(1)掌握通氣障礙的表現(xiàn)。(2)對(duì)異物阻塞的傷員首先應(yīng)解除呼吸道的阻塞。(3)熟悉緊急通氣術(shù)及氣管切開術(shù)。(4)熟悉幾種通氣障礙的緊急處理方法。(二)止血技術(shù)肢體大血管破裂或其他原因的大出血，在短時(shí)間內(nèi)將危及傷員生命，或者引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此及時(shí)、正確地止血將有效地減少火線傷亡，主要止血方法由以下幾種。1．指壓止血法主要是用手指壓住搏動(dòng)性出血傷口近側(cè)的動(dòng)脈，將動(dòng)脈壓在深部的骨骼上，以達(dá)到止血的目的，此方法主要適用于短時(shí)間內(nèi)控制動(dòng)脈血流，但因四肢動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)較為豐富，指壓效果有限，而且無(wú)法持久，故隨即應(yīng)采用其他的止血方法。2．壓迫包扎止血法一般中小動(dòng)脈，靜脈和毛細(xì)血管損傷出血可用這種方法止血，將急救包打開后將敷料敷蓋在傷口上，用三角巾折疊呈帶狀或用繃帶加壓包扎。為火線急救止血的常用方法，無(wú)急救包時(shí)也可以用清潔的布類織物適當(dāng)?shù)匕７罅弦獕|厚，血管表淺的部位，也應(yīng)有敷料的保護(hù)，以免繃帶加壓包扎造成“止血帶“效應(yīng)。包扎壓力適當(dāng)、均勻，包扎范圍要大，以保證肢體遠(yuǎn)側(cè)淺動(dòng)脈正常搏動(dòng)為原則，同時(shí)應(yīng)該抬高傷肢，避免靜脈回流受阻增加傷口出血現(xiàn)象。3．填塞止血法用于肌肉、骨端等滲血，用無(wú)菌敷料填入傷口內(nèi)壓緊，外加大型敷料加壓包扎。用法比較局限，僅限于腋窩、肩部、大腿根部、臀部等用加壓包扎難以止血的部位使用。4．屈曲關(guān)節(jié)止血法多在肘或膝關(guān)節(jié)以下出血，并且證實(shí)無(wú)骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)才能采用此法，在肘窩或腘窩處墊繃帶卷或者棉墊，將肘或膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲固定，用三角巾或繃帶固定，借襯墊壓迫動(dòng)脈達(dá)到止血的目的。5．簡(jiǎn)易綁扎止血法(1)勒緊止血法：在四肢傷口上部用繃帶或帶狀布條或三角巾折疊成帶狀，勒緊傷肢，第一道為襯墊，第二道壓在第一道上適當(dāng)勒緊止血。(2)絞棒止血法：緊急情況沒有止血帶可用三角巾、繃帶、紗布條等便捷材料折疊成帶狀纏繞肢體一圈，兩端拉緊打結(jié)，絞棒插在圈內(nèi)并向上提起，邊提邊絞緊，直至傷口不出血，最后固定絞棒。6．止血粉、止血紙、止血栓止血法依據(jù)創(chuàng)面的特性選用不同的止血用品，此法可與壓迫止血法合用。7．止血帶法(1)使用方法：先在止血帶部位用紗布等物襯墊肢體一周，然后扎上止血帶。將止血帶的頭端用一手的拇指、示指、中指夾持，將尾端繞肢體一周后壓住止血帶頭端，再繞肢體一周，仍然壓住頭端，將尾端放至示指與中指中間夾緊，抽出被止血帶壓住的手指時(shí)不能松脫尾端，否則將導(dǎo)致止血過(guò)程失敗。(2)應(yīng)用指征：應(yīng)嚴(yán)格限制在其他方法不能止血的噴射性大、中血管出血。(3)注意事項(xiàng)：①必須做出顯著的標(biāo)志，注明和計(jì)算時(shí)間，優(yōu)先后送傷員。②連續(xù)阻斷血流一般不得超過(guò)1h，如必須繼續(xù)阻斷血流，應(yīng)每隔1h放松1～2min。③要避免止血帶勒傷皮膚，止血帶下面應(yīng)墊有襯墊。④止血帶應(yīng)靠近傷口。8．質(zhì)量要求(1)對(duì)出血能正確選擇合適的止血方法。(2)熟練掌握幾種止血方法的操作。(3)熟悉止血帶止血法的注意事項(xiàng)。(三)包扎技術(shù)1．包扎材料以急救包為主。特殊情況下可以利用便捷材料進(jìn)行包扎。2．包扎方法主要由繃帶卷包扎和三角巾包扎等方法，繃帶包扎有環(huán)形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎時(shí)要注意繃帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)和走行方向順序。三角巾包扎使用時(shí)應(yīng)先撕開膠合邊一側(cè)的剪口，取出三角巾將敷料放于傷口上，然后用三角巾包扎起來(lái)。3．注意事項(xiàng)(1)包扎前要充分暴露傷口，動(dòng)作要輕快，避免增加出血和疼痛。(2)包扎傷口位置要準(zhǔn)確。打結(jié)時(shí)要注意避開傷口。(3)急救敷料盡可能干凈，接觸傷口的盡量用消毒的敷料。包扎范圍應(yīng)超出傷口邊緣5～10cm。(4)包扎時(shí)動(dòng)作要輕柔，壓力適當(dāng)，牢靠穩(wěn)妥，防止滑脫，既要保證敷料固定和加壓止血，又不能影響血液循環(huán)。(5)傷口嵌入的彈片、彈頭和其他異物，一般不要隨便取出，有外露污染的骨折端或內(nèi)臟，不可輕易還納。4．質(zhì)量要求(1)熟練掌握繃帶及三角巾包扎手法。(2)熟悉注意事項(xiàng)。(四)固定技術(shù)1．固定材料常用的有木板、鐵絲夾板、標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)制夾板或石膏夾板、熱塑料夾板等。攜帶的固定物品用完后，也可就地取材。2．固定方法先盡可能地牽引傷肢和矯正畸形；然后將傷肢放到適當(dāng)?shù)奈恢?，固定于夾板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范圍一般應(yīng)包括骨折遠(yuǎn)和近的兩個(gè)關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過(guò)緊。如無(wú)固定材料，也可行自體固定法。四肢骨折固定時(shí)，要露出指(趾)端，以便觀察血液循環(huán)情況。3．注意事項(xiàng)(1)臨時(shí)固定只要求大體復(fù)位，不必追求完全復(fù)位。(2)傷口有出血的應(yīng)該先止血，后包扎，再固定。(3)大腿和脊拄骨折時(shí)應(yīng)就地固定，四肢骨折應(yīng)先固定近端，再固定遠(yuǎn)端。(4)固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠、松緊適宜。固定器材不應(yīng)直接接觸皮膚，應(yīng)在骨突部襯墊衣物或敷料，防止皮膚受壓引起損傷。(5)對(duì)開放性骨折，不要把外露的骨折斷端送回傷口內(nèi)，以免增加污染。(6)固定后，應(yīng)給予標(biāo)志，迅速后送。4．質(zhì)量要求(1)能夠正確、合理選擇合適的材料。(2)固定前盡可能對(duì)傷肢進(jìn)行復(fù)位。(3)掌握固定范圍。(4)熟悉注意事項(xiàng)。(五)搬運(yùn)技術(shù)1．搬運(yùn)方法(1)單人徒手搬運(yùn)：主要包括單人匍匐搬運(yùn)法，單人肩扛、背、拖法，單人牽拖法。(2)雙人徒手搬運(yùn)：坐椅式搬運(yùn)法可用于頭部及胸部損傷，此外還有搬抬式搬運(yùn)及多人徒手搬運(yùn)，但脊柱、腹部創(chuàng)傷禁用搬抬式搬運(yùn)法。(3)擔(dān)架搬運(yùn)法：應(yīng)用制式擔(dān)架或臨時(shí)做成擔(dān)架對(duì)傷員進(jìn)行轉(zhuǎn)移。2．注意事項(xiàng)(1)搬運(yùn)傷員動(dòng)作要輕快，搬運(yùn)前盡可能地做好初步急救處理。(2)搬運(yùn)過(guò)程中要隨時(shí)注意傷員的傷情變化，出現(xiàn)緊急情況要處理后待傷情好轉(zhuǎn)再繼續(xù)轉(zhuǎn)移。(3)擔(dān)架后送，傷員腳在前，頭在后，便于觀察傷情；上坡時(shí)則頭在前，腳在后，下坡時(shí)頭部應(yīng)在后；盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。(4)遇有火力威脅或敵人空襲時(shí)，應(yīng)妥善保護(hù)傷員的安全。3．質(zhì)量要求(1)掌握單人、雙人及擔(dān)架搬運(yùn)方法。(2)對(duì)不同的傷員能選擇正確的搬運(yùn)方法。(3)熟悉注意事項(xiàng)。附：脊柱損傷的搬運(yùn)1．原則脊柱損傷很容易損傷脊髓，應(yīng)平穩(wěn)置于硬板上抬運(yùn)，始終保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)。2．操作方法(1)使病人兩下肢伸直，雙上肢置于軀干兩側(cè)。(2)由3～4人分別托病人的頭背、腰臀及雙下肢部位，協(xié)調(diào)動(dòng)作，使病人成一整體，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。(3)在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子(一般4條：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1條)將病人固定在硬板上，避免其左右轉(zhuǎn)動(dòng)或移動(dòng)。(4)疑有頸椎骨折或脫位時(shí)，須用雙手牽引頭部使頸椎維持中立位，平置病人于硬板上，在頭頸兩側(cè)填塞沙袋或布團(tuán)以限制頭頸活動(dòng)。3．質(zhì)量要求(1)搬運(yùn)操作方法正確。(2)能就地取材(木板床、硬質(zhì)平板擔(dān)架)。13.正確答案:(一)適應(yīng)證心臟壓塞、縮窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔靜脈阻塞或受壓者。(二)用品無(wú)菌注射器及針頭，有刻度的彎行及直形玻璃測(cè)壓管，生理鹽水或2％枸櫞酸鈉溶液。(三)方法1．直接法(1)患者靜臥休息，至少15min。(2)臂伸直墊平外展，與軀干成45°～60°，使與右心房等高，松弛緊貼上身的衣著。(3)將連有測(cè)壓管(盛滿無(wú)菌生理鹽水或先用無(wú)菌的2％枸櫞酸鈉溶液沖洗)的9號(hào)針頭刺入肘部靜脈，測(cè)量水柱或血柱的高度，即為靜脈壓。2．重力法(1)患者仰臥，臂下垂，使靜脈怒張。(2)慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷。(3)測(cè)量手背靜脈高出右心房的毫米數(shù)，即為靜脈壓的毫米數(shù)。注：重力法不如直接法準(zhǔn)確。(四)質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．患者體位正確。3．操作正確、規(guī)范。14.正確答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對(duì)已死亡的直系親屬，要問(wèn)明死因與年齡。必要時(shí)應(yīng)了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問(wèn)外祖父、舅父及姨表兄弟等有無(wú)類似病人。附：?jiǎn)栐\的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)15.正確答案:1．頸前淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者一手置于胸鎖乳突肌表面及下頜角處觸診，同法檢查另一側(cè)2．頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者以一手置于斜方肌前緣觸診，同法檢查另一側(cè)3．鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以一手置于其鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處觸診，同法檢查另一側(cè)4．滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手托扶受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，以右手示、中及環(huán)指從上臂后方伸至內(nèi)側(cè)，在內(nèi)上髁上方3～4cm處，肱二、三頭肌之間的肌溝內(nèi)自上而下觸診，同法檢查另一側(cè)5．檢查者以示、中及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動(dòng)(指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng))及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作16.正確答案:1．社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛好等。2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過(guò)去及目前的職業(yè)、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。3．習(xí)慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。4．冶游史有無(wú)不潔性交史、有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。17.正確答案:1．頸靜脈充盈情況觀察受檢者頸靜脈有無(wú)怒張。正常人平臥位去枕時(shí)頸靜脈稍見充盈，但在坐位或半坐位(45°)時(shí)，頸靜脈是塌陷的。如在坐位或半坐位時(shí)頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)，均為異?，F(xiàn)象。頸靜脈怒張見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。2．頸動(dòng)脈搏動(dòng)觀察受檢者在安靜狀態(tài)下，有無(wú)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)。正常人在安靜狀態(tài)下，頸動(dòng)脈搏動(dòng)一般不易看到，劇烈活動(dòng)后，心搏出量增加時(shí)可見頸動(dòng)脈有微弱搏動(dòng)，如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，則見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血。頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診：檢查者以右手拇指置甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，觸診并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。注意不可兩側(cè)同時(shí)觸診。3．頸靜脈搏動(dòng)觀察受檢者有無(wú)頸靜脈搏動(dòng)。正常人不出現(xiàn)頸靜脈搏動(dòng)。因動(dòng)脈和靜脈都會(huì)發(fā)生搏動(dòng)，而且部位相近，故應(yīng)鑒別。頸動(dòng)脈搏動(dòng)比較強(qiáng)勁，為膨脹性，搏動(dòng)感明顯。頸靜脈搏動(dòng)較柔和，為彌散性，觸診指尖無(wú)搏動(dòng)感。頸靜脈搏動(dòng)見于三尖瓣關(guān)閉不全。18.正確答案:有的病人對(duì)記憶不清的病史，回答問(wèn)題順口稱“是“；有的病人對(duì)自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真相或夸大病情、不說(shuō)實(shí)話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對(duì)此，詢問(wèn)者要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問(wèn)，從不同角度詢問(wèn)，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結(jié)論“，隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對(duì)病人持懷疑態(tài)度。19.正確答案:(1)觀察受檢者頭顱大小外形變化、運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常。頭顱的大小以頭圍來(lái)衡量，測(cè)量時(shí)以軟尺自眉問(wèn)繞到顱后通過(guò)枕骨粗隆。(2)以雙手分開頭發(fā)觀察頭皮，注意有無(wú)鱗屑．紅斑、損傷或瘢痕等，同時(shí)觀察頭發(fā)密度、顏色、光澤及分布，觸診有無(wú)壓痛。(3)頭顱的形狀、大小可為某些疾病的特征。小兒囟門多在12～18個(gè)月閉合，如過(guò)早閉合即可形成小顱畸形。尖顱見于先天性疾患尖顱并指(趾)畸形，即Apert綜合征。方顱見于小兒佝僂病。巨顱見于腦積水。變形顱見于變形性骨炎(Paget病)。頭部活動(dòng)受限，見于頸椎疾患；頭部不隨意顫動(dòng)，見于震顫麻痹；與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。20.正確答案:(一)適應(yīng)證1．急性膿胸。2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。3．張力性氣胸。(二)禁忌證1．結(jié)核性膿胸。2．有出血傾向和凝血異常者。(三)用品全套水封瓶裝置，瓶座1個(gè)，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時(shí)做準(zhǔn)備。(四)方法1．病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。2．常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉。3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時(shí)切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔的長(zhǎng)度一般不超過(guò)5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無(wú)菌水封瓶。(五)注意事項(xiàng)1．術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。2．每日幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。3．如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。(六)質(zhì)量要求1．熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。2．病人體位擺放正確。3．引流前穿刺確定最低引流位置。4．引流管伸入胸腔之長(zhǎng)度及固定正確。第II卷參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2．檢查者左手持受檢者踝部上方3．右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處，再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化4．同法檢查另一側(cè)2.正確答案:(一)適應(yīng)證1．嚴(yán)重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。2．嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，內(nèi)科治療無(wú)效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染。3．嚴(yán)重的呼吸功能消耗，如藥物治療無(wú)效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。4．生理學(xué)指標(biāo)的顯著改變也常作為常規(guī)機(jī)械通氣的適應(yīng)證。但包括以上適應(yīng)證在內(nèi)，均不機(jī)械套用，應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。(二)禁忌證1．未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。2．巨大的肺大皰或肺囊腫。3．活動(dòng)性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。4．低血壓(未經(jīng)治療之前)。5．食管一氣管瘺等。當(dāng)必須維持呼吸以拯救生命時(shí)，禁忌證應(yīng)是相對(duì)的。(三)準(zhǔn)備工作1．檢查呼吸機(jī)管道間的銜接是否嚴(yán)密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。2．檢查氧氣壓力是否達(dá)標(biāo)(氧氣壓力大于10kg／cm[~2.gif])，有無(wú)漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無(wú)菌蒸餾水(占總?cè)莘e的1／3～2／3)，加溫濕化器工作是否正常。3．檢查電源及地線是否正常連接，開關(guān)打開后是否正常通電。(四)操作方法1．將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機(jī)的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機(jī)的氧氣輸入管直接插入，則無(wú)需調(diào)整壓力。2．連接好呼吸機(jī)的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。3．接通電源，依次打開空氣壓縮機(jī)、呼吸機(jī)及加溫濕化器開關(guān)。4．選擇通氣模式：根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強(qiáng)制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機(jī)自行控制。(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足。(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時(shí)仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預(yù)定正壓水平。當(dāng)今呼吸機(jī)的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結(jié)合起來(lái)。因此，模式的選擇也不可機(jī)械套用。5．呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml／kg。(2)每分鐘通氣量(minuteyentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20／min。若須用同步間歇指令通氣(SIMV)，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。(4)吸／呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通氣功能障礙1：1．5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時(shí)間(PASUETIME)最長(zhǎng)不超過(guò)呼吸周期的20％。(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正?；蚍尾∽冚p者15～20emHO；肺病變中度者20～25emHO；肺病變重度者25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者40～50cmHO。(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。(7)吸入氣氧濃度(fractionalconeentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高濃度氧)。或根據(jù)通氣后血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，應(yīng)盡量滿足PaO?！?0mmHg，pH在7．35～7．45。原則上，應(yīng)盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30％。(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L／min，通?！?0L／min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。(9)觸發(fā)靈敏度：一般預(yù)調(diào)一2cmHO，使用。PEEP時(shí)，為PEEP下2cmHO流量觸發(fā)時(shí)，設(shè)為5L／min。(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量=濕／霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：氣管內(nèi)滴液量1．5～2．0ml／15min。濕化器溫度為32～34℃。(11)窒息通氣頻率：16～20／分。6．報(bào)警限的設(shè)置：包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。(1)每分鐘通氣量報(bào)警限：分別設(shè)置在設(shè)定每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20％～30％。(2)氣道壓力報(bào)警上限：為高于患者實(shí)際氣道峰值壓力10～15cmHO，通常最高限不高于40emHO。(3)吸入氣氧濃度上下限：為預(yù)置濃度上、下．10％～20％。(4)窒息報(bào)警(apnea)：通常設(shè)為15～20s。如呼吸機(jī)15s未感應(yīng)到呼吸動(dòng)作時(shí)，除聲光報(bào)警外，還將按窒息通氣頻率強(qiáng)制通氣，這是一種對(duì)患者的保護(hù)設(shè)置。7．呼吸與患者氣道連接的方式的選擇：包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應(yīng)用，一般為1～2h。②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人。③氣管切開適用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人。8．最后將Y形管與人工氣道緊密連接，呼吸機(jī)的機(jī)械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，呼吸音強(qiáng)弱是否適當(dāng)，且密切觀察生命體征的變化。9．停機(jī)順序：關(guān)閉呼吸機(jī)-關(guān)閉壓縮機(jī)-關(guān)閉氧氣源-關(guān)閉并拔除電源插頭。(五)注意事項(xiàng)1．嚴(yán)密觀察患者胸廓活動(dòng)度、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗、生命體征、呼吸機(jī)及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。2．加強(qiáng)氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時(shí)要及時(shí)吸出。3．檢查呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機(jī)的故障。(六)質(zhì)量要求1．能夠連接呼吸機(jī)的各個(gè)部件。2．注意保持氣道通暢，并注意呼吸機(jī)與氣道連接的密閉性。3．能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)參數(shù)及通氣模式。4．能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。3.正確答案:對(duì)受檢者進(jìn)行全身檢體時(shí)，為了減少來(lái)回翻動(dòng)，應(yīng)打破系統(tǒng)檢查的界限，按照大的部位，將各系統(tǒng)檢查結(jié)合起來(lái)進(jìn)行。在臨床工作中，病人可先取臥位或坐位，但以臥位為多。在完成生命體征和發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)等一般檢查后，全身檢體的臨床實(shí)用順序?yàn)椋侯^部→頸部→前、側(cè)胸部(心肺)→后胸部(肺、脊柱、腎區(qū))→腹部→上肢→下肢→外生殖器、肛門、直腸→神經(jīng)系統(tǒng)。按此順序，臥位病人只須坐位一次，坐位病人亦只須臥位一次。以臥位為例：(一)一般檢查(生命體征)仰臥位。觀察受檢者發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位等。然后檢查體溫(腋測(cè)法)、脈搏，觸診脈搏后繼續(xù)置手指于橈動(dòng)脈處觀察呼吸，測(cè)血壓，最后取出體溫計(jì)，記錄讀數(shù)。皮膚、淋巴結(jié)分別在以下各部分中檢查。(二)頭、頸部仰臥位。檢查頸部時(shí)，充分暴露頸部至頸根。頭部檢查除頭顱、頭部器官(眼、耳、鼻、口)外，包括頭部皮膚、角膜反射檢查。頸部檢查除頸部外形、姿勢(shì)，頸部血管、甲狀腺、氣管外，包括頸部皮膚、頸強(qiáng)直、耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)檢查。(三)前、側(cè)胸部仰臥位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房：肺、胸膜i心臟檢查外，包括前、側(cè)胸部皮膚、腋窩淋巴結(jié)檢查。(四)后胸部坐位，雙手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，從頸部至髖部。除肺和胸膜外，檢查包括后胸部皮膚、脊柱(彎曲度、頸椎活動(dòng)度、脊椎壓痛和叩擊痛)，進(jìn)行肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛檢查。(五)腹部仰臥位，雙下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳頭(女性蓋住乳房)，下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查順序與其他系統(tǒng)略有不同，由于觸診可導(dǎo)致腸鳴音的改變，故按視、聽、叩、觸的順序進(jìn)行。除腹部檢查內(nèi)容外，包括腹部皮膚、腹壁反射、腹股溝淋巴結(jié)檢查。(六)上肢仰臥位。充分暴露上肢，從肩至指尖。除上肢形態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能檢查外，包括上肢皮膚、滑車上淋巴結(jié)、上肢的生理反牡、病理反射、血管檢查(主要檢查水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音)。(七)下肢仰臥位。充分暴露雙下肢。除下肢形態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能外，包括下肢皮膚、腘窩淋巴結(jié)、下肢生理反射、病理反射、克匿格征、布魯金斯基征、拉賽格征檢查。(八)外生殖器、肛門、直腸(僅必要時(shí)查)(九)腰椎活動(dòng)度、步態(tài)受檢者取立位行腰椎活動(dòng)度檢查，然后囑受檢者在室內(nèi)走動(dòng)，觀察步態(tài)有無(wú)異常。以坐位為例：取坐位→一般檢查(生命體征)→上肢→頭頸部→后胸部→取臥位→前、側(cè)胸部→腹部→下肢→外生殖器、肛門、直腸→取立位→腰椎活動(dòng)度、步態(tài)。4.正確答案:(一)適應(yīng)證全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，中心靜脈壓測(cè)定，需長(zhǎng)期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。(二)用物準(zhǔn)備清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0．4％枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中)，1％甲紫。(三)操作方法1．病人平臥，頭低20°～30°(顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取此體位)或肩枕過(guò)伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。2．找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點(diǎn)。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。3．皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，以1％利多卡因或1％普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉，并以此針頭做試探性穿刺，由穿刺點(diǎn)刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面呈30°，向下向后及稍向外進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進(jìn)針邊抽吸，見有明顯回血，即表明已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。4．穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，將穿刺針迅速通過(guò)皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。5．將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長(zhǎng)期保留。(四)質(zhì)量要求1．熟悉穿刺適應(yīng)證。2．病人體位正確。3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。4．穿刺操作方法正確。5．術(shù)后處理正確。5.正確答案:B6.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．用物：氧氣裝置1套(氧氣筒、板鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導(dǎo)管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內(nèi)盛冷開水)等。2．檢查：氧氣筒上是否標(biāo)有“有氧“或“空“標(biāo)志。3．患者取半臥位或坐位。(二)操作方法1．裝表(1)打開總開關(guān)清潔氣門，迅速關(guān)好總開關(guān)。(2)接氧氣表并用板手旋緊。(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。(4)檢查給氧裝置：①關(guān)流量表小開關(guān)；②開總開關(guān)；③開流量表小開關(guān)；④用水檢查氧氣流出是否通暢；⑤關(guān)流量表小開關(guān)。2．給氧(1)鼻導(dǎo)管法：①攜用物至病床處，查對(duì)并向病人解釋；②用濕棉簽清潔鼻腔；③將鼻導(dǎo)管濕潤(rùn)后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長(zhǎng)度約為鼻翼至耳垂的長(zhǎng)度；④將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼及面頰部；⑤按需調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管。(2)口罩法：①同鼻導(dǎo)管法；②以漏斗代替鼻導(dǎo)管，連接橡膠管，調(diào)節(jié)好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當(dāng)固定。(3)面罩法：①攜用物至病人床邊，向病人及家屬解釋，以取得配合；②檢查各部功能是否良好；③放置面罩，使之與病人面部密合，以松緊帶固定；④調(diào)節(jié)流量，將氧氣接于氧氣進(jìn)孔上。(4)鼻塞法：①同鼻導(dǎo)管法；②擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內(nèi)，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；③調(diào)節(jié)好流量，連接鼻塞。3．記錄用氧時(shí)間及流量4．停氧(1)拔去鼻導(dǎo)管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。(2)關(guān)流量表小開關(guān)一關(guān)氧氣表總開關(guān)一開流量表小開關(guān)放出余氣一關(guān)好。(3)記錄停氧時(shí)間。(4)整理床單位及用物，洗手。(三)注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好防火、防油、防震、防熱。2．治療過(guò)程中，保持導(dǎo)管和呼吸道通暢，經(jīng)常觀察患者缺氧情況有無(wú)改善、氧氣裝置有無(wú)漏氣。3．用氧時(shí)防止損傷肺組織，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，調(diào)節(jié)流量時(shí)，應(yīng)先分離導(dǎo)管或移動(dòng)面罩后進(jìn)行。停用時(shí)先拔管再關(guān)氧氣開關(guān)。4．持續(xù)用氧者，應(yīng)每8～12h更換一次鼻導(dǎo)管，并更換鼻孔插入。5．氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，至少保留5kg／cm[~2.gif]，以防再充氣時(shí)引起爆炸。6．氧氣筒要有標(biāo)志，注明“滿“或“空“字，以便使用時(shí)鑒別。(四)質(zhì)量要求1．操作熟練，動(dòng)作迅速。2．符合操作規(guī)程，認(rèn)真檢查。3．根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧量。7.正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2．用左手拇指及其余手指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)3．然后用右手示指將髕骨連續(xù)向下方按壓數(shù)次8.正確答案:A,B,C,D,E9.正確答案:A10.正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2．檢查者以拇指及宗指捏住髕骨上緣3．用力向遠(yuǎn)端方向推動(dòng)數(shù)次，然后保持一定推力4．同法檢查另一側(cè)11.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．施術(shù)者穿工作衣，戴工作帽、口罩。2．除顫器、電極板導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。3．急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)等。(二)操作方法1．指征：患者突然意識(shí)喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，心臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認(rèn)存在心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。2．打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。3．電極板涂布導(dǎo)電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導(dǎo)線插頭與除顫器插孔連接。4．按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360j(同步除顫150～200J)。目前自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對(duì)能量的需求有所不同，單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第二次200～300J，第三次360J。雙相波電除顫：首次使用150J或200J。5．將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū))，并用力按緊，在放電結(jié)束之前不能松動(dòng)，以保證有效的阻抗，有利于除顫成功。一般常用前一側(cè)位，即前電極放在胸壁上部、右側(cè)鎖骨下方，而側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心放在腋中線上。6．確定無(wú)人與患者及床接觸后，同時(shí)按壓兩個(gè)“放電“按鈕進(jìn)行電擊，除顫器放電后再放開按鈕。7．放電后立即觀察患者心電示波心律，并做心電記錄，心臟聽診，測(cè)血壓、呼吸，觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。8．除顫完畢，關(guān)閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩?三)注意事項(xiàng)1．一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復(fù)蘇措施，在顫動(dòng)波粗大期內(nèi)進(jìn)行電除顫。2．為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應(yīng)較大，200～300J，以期除顫一次成功。3．可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波。4．任何時(shí)候試圖除顫，都必須將心肺復(fù)蘇(CPR)和除顫協(xié)調(diào)好，以使胸部按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復(fù)按壓。使用雙相波除顫儀的首次電擊成功率高，故推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在室顫(VF2處理上推薦的連續(xù)3次電擊。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒有除顫心律表現(xiàn)者，施救者應(yīng)該先給予5個(gè)周期(約2min)的CPR。5．急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR(約2min)后進(jìn)行。6．絕對(duì)不能在意識(shí)清醒的病人身上施行電除顫。7．除顫放電時(shí)，所有人員均應(yīng)離開病人和床，以防觸電。(四)質(zhì)量要求1．確認(rèn)心電圖提示室顫或室撲。2．會(huì)連接電除顫器，選擇非同步，充電300～360J。3．兩電極板放置部位正確。4．操作過(guò)程快速、流暢、正確。12.正確答案:(一)適應(yīng)證1．病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時(shí)。2．需較長(zhǎng)時(shí)間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。3．施行某些特殊檢查如心導(dǎo)管檢查、中心靜脈壓測(cè)定等。(二)禁忌證靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。(三)用品無(wú)菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。(四)方法一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前大隱靜脈切開為例。1．患者仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因做局部麻醉。2．在內(nèi)踝前上方3cm處，橫行切開皮膚，長(zhǎng)2～2．5cm。3．用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過(guò)細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導(dǎo)管時(shí)作牽引用。4．牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V“形切口，以無(wú)齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導(dǎo)管快速插入靜脈腔，深約5cm，結(jié)扎近側(cè)絲線，并將導(dǎo)管縛牢。將備好的輸液器接頭與導(dǎo)管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無(wú)外滲。5．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導(dǎo)管結(jié)扎固定。以防滑脫。外用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定。6．不再使用時(shí)，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導(dǎo)管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術(shù)后7天拆除皮膚縫線。(五)注意事項(xiàng)1．切口不可太深，以免損傷血管。2．分離皮下組織時(shí)應(yīng)仔細(xì)，以免損傷靜脈。3．剪開靜脈壁時(shí)，剪刀口應(yīng)斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。4．靜脈切開導(dǎo)管插入靜脈前，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。5．注意無(wú)菌技術(shù)，慎防感染。導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)3d，如系硅膠管，留置時(shí)間可稍長(zhǎng)。如無(wú)禁忌，可每日定時(shí)用小劑量肝素溶液沖洗導(dǎo)管。若發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管。(六)質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．熟悉幾個(gè)部位穿刺方法。3．切口位置選擇正確。4．置管操作正確。5．熟悉注意事項(xiàng)。13.正確答案:(一)適應(yīng)證1．抽液檢查，以確定心包炎伴積液的病因。2．心包積液有心臟壓塞癥狀時(shí)，放液治療。3．化膿性心包炎穿刺排膿。4．心包腔內(nèi)注射藥物。(二)禁忌證1．出血性疾病。2．如抽出液體為血性，應(yīng)立即停止抽吸。(三)用物準(zhǔn)備心包穿刺包，手套、清潔盤、治療盤(碘酊、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若心包腔內(nèi)注射藥物，須同時(shí)做準(zhǔn)備。(四)操作方法1．穿刺部位(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2cm左右，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。若患者膈肌較低，可以從第6肋間刺入；推薦超聲檢查估計(jì)積液程度和穿刺部位。(2)在劍突和左肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與腹前壁成30°，向上穿刺可進(jìn)入心包腔下部與后部。(3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故須特別謹(jǐn)慎。2．術(shù)前宜行X線及(或)超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計(jì)積液程度；積液量少者不宜施術(shù)。3．病人取半臥位，向其說(shuō)明穿刺目的，并囑手術(shù)中勿咳嗽或深呼吸。4．常規(guī)消毒皮膚。解開心包穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械、穿刺針是否通暢等，鋪無(wú)菌洞巾。5．在穿刺點(diǎn)用2％普魯卡因從皮膚至心包外層做局部麻醉。6．用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無(wú)菌紗布包裹的穿刺針，從麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時(shí)，穿刺針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時(shí)，穿刺針與腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左進(jìn)入心包腔后下部。若感到針頭阻力消失時(shí)，則表示已穿過(guò)心包外層，并可見針頭有與心臟搏動(dòng)同步的震動(dòng)，此時(shí)要特別注意針尖感覺，不得與搏動(dòng)的心臟相接觸。將30ml注射器套在針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽300～500ml，過(guò)量會(huì)導(dǎo)致肺水腫。當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子夾住橡皮管，再取下針管以防空氣進(jìn)入。7．將抽出心包腔液體盛于試管內(nèi)送檢。須做培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。8．術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋無(wú)菌紗布后用膠布固定。(五)注意事項(xiàng)1．術(shù)前宜行X線或超聲檢查，以便估計(jì)積液程度與決定穿刺部位。心包腔積液量少者不宜做穿刺術(shù)。2．必要時(shí)術(shù)前給患者適量鎮(zhèn)靜藥。3．手術(shù)過(guò)程應(yīng)常詢問(wèn)并觀察患者表現(xiàn)，助手應(yīng)注意脈搏變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。4．術(shù)后靜臥，測(cè)脈搏、血壓每0．5h測(cè)1次，共測(cè)4次，以后24h內(nèi)每2～4h測(cè)1次。(六)質(zhì)量要求1．能正確指出3個(gè)穿刺部位。2．患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3．消毒、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。4．穿刺操作方法正確、規(guī)范。5．熟悉注意事項(xiàng)。14.正確答案:C15.正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1．用物準(zhǔn)備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。2．患者準(zhǔn)備根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。3．髂前上棘穿刺術(shù)患者取仰臥位。4．髂后上棘穿刺術(shù)患者取側(cè)臥位。5．胸骨柄穿刺術(shù)患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。6．脊椎棘突穿刺術(shù)患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1．穿刺部位(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后1～2cm。(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。2．消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。3．在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。4．將骨髓穿刺針的固定器固定于離針尖適當(dāng)長(zhǎng)度處(髂骨穿刺約1．5cm，胸骨穿刺約1．0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。5．拔出穿刺針的針芯，接上無(wú)菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1．5ml。6．取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。(三)注意事項(xiàng)1．術(shù)前應(yīng)做出、凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說(shuō)明檢查目的及方法，以取得配合。2．穿刺時(shí)切忌用力過(guò)猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。3．抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。4．骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會(huì)發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。5．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。(四)質(zhì)量要求1．能正確指出4個(gè)穿刺部位。2．患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。4．穿刺操作方法正確、規(guī)范。5．熟悉注意事項(xiàng)。16.正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對(duì)臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對(duì)此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識(shí)，檢體時(shí)往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對(duì)有指征的病人應(yīng)說(shuō)明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科檢查。(一)男性生殖器1．陰莖(1)包皮：檢查有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長(zhǎng)過(guò)陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過(guò)長(zhǎng)。(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無(wú)硬結(jié)、潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤(rùn)光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道日分開，檢查有無(wú)發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤(rùn)、清潔、無(wú)分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過(guò)小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于性早熟。2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對(duì)比。(1)陰囊：有無(wú)水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過(guò)敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。(2)精索：有無(wú)擠壓痛、串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時(shí)精索為柔軟的索條，無(wú)擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時(shí)，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團(tuán)樣感覺時(shí)則為精索靜脈曲張。(3)睪丸：有無(wú)發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤：睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降人陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過(guò)小見于肥胖性生殖無(wú)能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無(wú)觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時(shí)，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時(shí)附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無(wú)擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時(shí)，附睪腫痛。3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過(guò)肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤(rùn)滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時(shí)注意正中溝有無(wú)消失、觸痛，腺體有無(wú)堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時(shí)可同時(shí)做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時(shí)正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅(jiān)硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。(二)女性生殖器分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時(shí)由?？茩z查。1．外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。(三)肛門與直腸1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無(wú)以下改變。(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。(2)肛門外傷與感染：肛門有創(chuàng)口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長(zhǎng)裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。(4)痔：外痔時(shí)可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時(shí)可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口。可由于結(jié)核或直腸膿腫所致。(6)直腸脫垂：檢查時(shí)囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。2．觸診(1)體位：①左側(cè)臥位。左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺(tái)的邊緣。此體位適用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上。此體位肛門暴露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位。仰臥，臀部墊高，兩腿屈曲、抬高并外展。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時(shí)也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤(rùn)滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)感等。退出后觀察指套上有無(wú)膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指檢。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動(dòng)感見于肛門、直腸周圍膿腫；觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉；觸到堅(jiān)硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說(shuō)明存在炎癥并有組織破壞。17.正確答案:C18.正確答案:(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。②主動(dòng)脈瓣區(qū)。有2個(gè)聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)。：位于胸骨左緣第2肋間。④三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s至1min，先用膜形體件，再用鐘形體件聽診。(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，應(yīng)聽數(shù)2～3min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無(wú)臨床意義。聽診心律時(shí)注意有無(wú)早搏、房顫等。(5)心音：正常心音有4個(gè)，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時(shí)也可聽到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無(wú)心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。心音強(qiáng)度改變：兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)見于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，同時(shí)減弱見于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音：肺動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。主動(dòng)脈收縮早期噴射音，見于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，亦可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長(zhǎng)與心動(dòng)過(guò)速的病人。在二尖瓣狹窄時(shí)，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)則該音消失。心包叩擊音見于縮窄性心包炎。(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到1／6～2／6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，亦可能是功能性的。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動(dòng)脈瓣狹窄，亦可由于相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起，如主動(dòng)脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，亦可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄以及先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。(8)心包摩擦音：正常人無(wú)心包摩擦音。結(jié)核性、風(fēng)濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。19.正確答案:連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification，CBP)也被稱為CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)，作為一種體外循環(huán)治療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于危重患者救治，成為ICU必備的救治手段。(一)技術(shù)原理CRRT是指利用超濾、彌散、吸附的原理，連續(xù)性清除循環(huán)中的有害物質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的系列血液凈化技術(shù)。它通過(guò)體外循環(huán)干預(yù)的方法，持續(xù)不斷清除循環(huán)中(包括部分組織中)存在的一些致病性介質(zhì)，解除對(duì)生命的威脅，有效地維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，包括血流動(dòng)力學(xué)、酸堿、水、電解質(zhì)乃至代謝平衡、免疫功能、細(xì)胞功能，從而為后續(xù)的病因治療創(chuàng)造條件、爭(zhēng)取時(shí)間。(二)適應(yīng)證1．復(fù)雜、嚴(yán)重的或伴MODS的急性腎衰竭。2．?dāng)D壓綜合征。3．溶血性尿毒綜合征。4．嚴(yán)重的、無(wú)法控制的水負(fù)荷過(guò)多。5．多種藥物、毒物中毒。6．?dāng)⊙Y、嚴(yán)重感染。7．全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性重癥胰腺炎、病毒感染早期。8．多器官功能障礙綜合征(MoDS)。9．ARDS。10．各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。11．嚴(yán)重乳酸酸中毒。12．嚴(yán)重?zé)齻?、?fù)合創(chuàng)傷。13．高熱、中暑。14．急、慢性肝功能衰竭。(三)技術(shù)方法1．設(shè)備目前臨床常用的CRRT設(shè)備有：①BM25，Accura，Aquarius(Baxter，USA)；②Prisma(Hospal，F(xiàn)rance)，Prismaflex(Gambro，Sweden)；③DiapactCRRT(B．Braun，Germa-ny)；④MultiFiltrate(Fresenius，Germany)；⑤EQUAsmart(Italy)；⑥HF400多功能功能血液凈化機(jī)(珠海)。這些設(shè)備具有一體化、高效能的泵系統(tǒng)以及自動(dòng)的液體平衡系統(tǒng)，具有漏血監(jiān)測(cè)功能，可進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速、自動(dòng)的預(yù)沖，自動(dòng)計(jì)算并顯示壓力和跨膜壓。CRRT濾器應(yīng)選擇高分子聚合膜材料、通透性高、生物相容性好、血流阻力小、不易產(chǎn)生凝血的濾器。2．操作步驟開機(jī)，待機(jī)器自檢通過(guò)后，選擇治療方式，安裝管路和濾器，連接預(yù)沖鹽水、置換液和透析液，進(jìn)行自動(dòng)預(yù)沖。評(píng)估患者，制定治療劑量，確定液體平衡目標(biāo)。建立血管通路，推注抗凝藥首量。預(yù)沖結(jié)束后設(shè)定機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)，連接血管通路，開始CRR’I、治療。觀察患者生命體征變化，檢查機(jī)器各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否正常。記錄各項(xiàng)參數(shù)。3．血管通路(1)方式和部位：CRRT治療需要建立體外循環(huán)的血管通路，大多患者采用的是中心靜脈雙腔導(dǎo)管，其特點(diǎn)是操作方便、置管后立即可以使用、血流量充足(>200ml／min)。常用的置管部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。不同部位置管各有利弊，頸內(nèi)靜脈置管操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，保留時(shí)間較長(zhǎng)，常作為首選；股靜脈置管雖然操作簡(jiǎn)單，但患者活動(dòng)受限，易感染；鎖骨下靜脈置管操作相對(duì)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。(2)并發(fā)癥和處理①即刻并發(fā)癥：出血和心律失常是置管中最常見的并發(fā)癥。出血多表現(xiàn)為穿刺部位血腫，原因包括患者凝血功能障礙以及穿刺中誤穿動(dòng)脈或貫穿血管內(nèi)壁，尤其是誤穿動(dòng)脈時(shí)，出血往往比較嚴(yán)重。一旦發(fā)生血腫，用力壓迫5～10min，充分止血后再行穿刺。另外，在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管術(shù)中，插入導(dǎo)絲過(guò)深可能刺激心內(nèi)膜而導(dǎo)致心律失常，一旦出現(xiàn)，立即將導(dǎo)絲往外退出一部分即可。心律失常多為一過(guò)性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療。②遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括感染、導(dǎo)管功能障礙和靜脈狹窄。導(dǎo)管平均留置時(shí)間為2～4周，感染的發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增高。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置1周后，導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥發(fā)生率達(dá)10％。置管時(shí)無(wú)菌操作和置管后護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵，保持置管處皮膚清潔干燥，每日或隔日換藥一次，接管時(shí)注意無(wú)菌操作，盡可能減少導(dǎo)管開放時(shí)間。一旦發(fā)生導(dǎo)管感染且抗感染治療無(wú)效，應(yīng)立即拔管，通常在拔管24h后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，之后可重新置管。導(dǎo)管位置不良、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成均可導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙，有效血流量降低。導(dǎo)管貼壁時(shí)，可固定導(dǎo)管翼，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)管位置，可以改善血流量。如不能奏效，可將導(dǎo)管的“動(dòng)靜脈“端反向連接，但可能增加血液再循環(huán)率，降低有效清除率。如果可疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可采用尿激酶溶栓治療，使用尿激酶時(shí)，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈狹窄的發(fā)生率為30％～50％，臨床表現(xiàn)為導(dǎo)管功能不良，有時(shí)可發(fā)生一側(cè)肢體水腫及局部靜脈擴(kuò)張，治療方法與其他深靜脈血栓的治療基本相似，必要時(shí)拔除導(dǎo)管，拔管時(shí)須注意血栓脫落引起的肺栓塞。4．置換液(1)置換液種類及配制：①成品置換液；②血濾機(jī)生產(chǎn)置換液；③自行配制置換液。原則上置換液的電解質(zhì)成分與人體細(xì)胞外液成分接近，堿基常用碳酸氫鹽、乳酸鹽和枸櫞酸鹽。置換液的成分可以根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整，如高鉀血癥患者應(yīng)降低置換液中鉀離