第一章全科醫(yī)生能力培養(yǎng)

第一章全科醫(yī)生的工作范圍與應具備的能力

第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍

第二節(jié)全科醫(yī)生應具備的臨床能力第二章全科醫(yī)生如何提高臨床能力

第一節(jié)培養(yǎng)人文精神是提高臨床能力的前提

第二節(jié)掌握精湛的醫(yī)療技術是提高臨床能力的關鍵第一篇總論第一頁，共65頁。1第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍第一章全科醫(yī)生的工作范圍與應具備的能力第二頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍18~19世紀時，

西方的全科醫(yī)生十分活躍20世紀生物醫(yī)學飛速發(fā)展，大醫(yī)院?？漆t(yī)生成為人們尊重崇拜的對象全科醫(yī)生陷入〝萬金油〞

尷尬境地20世紀70年代人口老齡化疾病譜變化公眾對醫(yī)療領域人性化的期盼新一代全科醫(yī)生應運而生WHO-WONCA(世界家庭醫(yī)生組織）聯(lián)合會議（1994年4月）指出：未來的醫(yī)療服務應逐步專項全科家庭醫(yī)療為主，各國應大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，并提倡到21世紀，各國全科醫(yī)生總數應占醫(yī)生總數的1/2或更多。第三頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍全科醫(yī)生稱家庭醫(yī)生(GeneralPractitioner，或者FamilyPhysician)，是接受過全科醫(yī)學專門訓練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經濟有效的、一體化的醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫(yī)生。第四頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍美國的家庭醫(yī)療學會(AAFP)對家庭醫(yī)生的定義---家庭醫(yī)生---是經過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學專業(yè)教育訓練的醫(yī)生。家庭醫(yī)生具有獨特的態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預防服務，無論其性別、年齡或者健康問題，類型是生物醫(yī)學的、行為的或者社會的。第五頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍在家庭、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、初級、連續(xù)性醫(yī)療服務的醫(yī)生。

全科醫(yī)生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經驗，了解人們的心態(tài)、人際交往、疾病的來龍去脈，是初級醫(yī)療保健的專家。英國皇家全科醫(yī)學院對全科醫(yī)生的定義是：第六頁，共65頁。全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別

全科醫(yī)療?？漆t(yī)療

病人找醫(yī)生醫(yī)生只對醫(yī)療保健部分負責醫(yī)生作出權威式的治療計劃病人并不了解醫(yī)生診治的疾病多數處于進展期疾病的后果多較嚴重常需昂貴的有創(chuàng)性檢查無法進行一級預防醫(yī)生找病人醫(yī)生協(xié)調保健工作的各各方面以病人的需要為中心制定醫(yī)療計劃醫(yī)生是病人家庭的朋友診治的疾病多在早期尚未分化多數為自限性疾病和身心疾病只需進行篩查和無創(chuàng)性檢查一級預防是責任之所在第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍第七頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍服務宗旨與職責?？漆t(yī)療全科醫(yī)療診斷、治療、研究六位一體管理限于醫(yī)院責任無止境醫(yī)療預防保健康復健康教育計劃生育技術服務第八頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍服務內容與方式專科醫(yī)療全科醫(yī)療重病常見病高科技社區(qū)與家庭資源第九頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍全科醫(yī)療與專科醫(yī)療在方法學上的區(qū)別?？漆t(yī)療全科醫(yī)療模式“科學”模式“照顧”模式價值科學性科學性+藝術性+公益性證據科研結果科研結果+受照顧者的體驗方法還原分析整體綜合（還原基礎上）第十頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍

特性

全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務人口較少而穩(wěn)定(1:2500±)大而流動性強(1：5萬－50萬)照顧范圍寬(生物—心理—社會功能)窄(系統(tǒng)/器官/細胞)疾患類型常見問題疑難急重問題技術基本技術,不昂貴高新技術,昂貴方法綜合分科責任持續(xù)性，生前→死后間斷性服務內容“醫(yī)防?？到逃嫛币惑w化醫(yī)療為主態(tài)度/宗旨以健康為中心，全面管理以人為中心，病人主動參與以疾病為中心，救死扶傷以醫(yī)生為中心，病人被動服從第十一頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的聯(lián)系大醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務站各司其職疑難急重問題診治高科技研究基本醫(yī)療保健服務相互合作基層轉診病人的確診、住院治療日常病人的一般健康問題，發(fā)現(xiàn)、篩選疑難病例“無縫”式服務：雙向轉診、信息溝通、醫(yī)療合作第十二頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍我國社區(qū)衛(wèi)生創(chuàng)建的模式政府領導、街道搭臺

衛(wèi)生唱戲、社會參與其中唱戲的主要是全科醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護士。其地位舉足輕重隨著社會進步，特別是醫(yī)學模式的轉變，這支隊伍已難滿足社會發(fā)展的需要。①不適應城市人口老齡化對醫(yī)療預防保健

提出的新要求；②不適應疾病譜的的轉變，特別是對慢性

非傳染病的有效控制和基本診治還未完

全認識和掌握；③不適應全科醫(yī)生服務工作的要求，大多數

基層醫(yī)生既往學習的內容以臨床專業(yè)為主，

缺乏心理、社會、環(huán)境、生活行為方式

因素對人體影響的認識。第十三頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍2006年04月16日2011-07-11第十四頁，共65頁。第一節(jié)全科醫(yī)生的工作范圍如何提高社區(qū)醫(yī)護人員的素質尤其是全科醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務能立，使之與我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度改革相配套，是一個重大而緊迫的課題!全科醫(yī)學作為發(fā)展中的一種新型醫(yī)療服務模式，其臨床與學術地位要達到與臨床其他學科并駕齊驅的程度。（在發(fā)達國家一般經歷了20~30年的過程)第十五頁，共65頁。第二節(jié)全科醫(yī)生應具備的臨床能力全科醫(yī)生應具備的臨床能力接診能力；基礎診療能力；急診搶救能力；慢性病規(guī)范化管理能力；患者教育能力；協(xié)調轉診能力；建立和維護長期醫(yī)患關系能力。第十六頁，共65頁。第二章全科醫(yī)生如何提高臨床能力第一節(jié)培養(yǎng)人文精神是提高臨床能力的前提第二節(jié)掌握精湛的醫(yī)療技術是提高臨床能力的關鍵第十七頁，共65頁。第二章全科醫(yī)生如何提高臨床能力第一節(jié)培養(yǎng)人文精神是提高臨床能力的前提第十八頁，共65頁。一、人文科學興起的背景人文的概念人文，

就是人類文化，主要是指人類的精神文化，它是人類文化的核心。第十九頁，共65頁。一、人文科學興起的背景泰勒說---人文是包括知識、信仰、藝術、道德、法律、習俗以及包括作為社會成員的個人而獲得的任何能力、習慣在內的一種綜合體。第二十頁，共65頁。一、人文科學興起的背景是以人的內心活動、精神世界以及作為人的精神世界的客觀表達的文化傳統(tǒng)及其辯證關系為研究內容、研究對象的學科體系。它是以人的生存價值和生存意義為研究主體的學科，研究的是一個精神與意義的世界。人文科學第二十一頁，共65頁。一、人文科學興起的背景人文科學興起的科學技術背景科學技術的積極作用科學技術的負面作用科學技術的雙向作用第二十二頁，共65頁。一、人文科學興起的背景

科學技術的積極作用加速了社會生產力的發(fā)展

促進了社會的全面進步

促進了人類文明的進程

使人類獲得了生存需要與精神追求的雙重滿足拓展了人類本身的存在空間

豐富了人類存在的價值內涵

第二十三頁，共65頁。一、人文科學興起的背景

科學技術的負面作用科學技術具有一定的自我再生能力，如果不能對其作適當的引導和調節(jié)，科學技術往往會產生與人類發(fā)展的整體利益相沖突的趨向。近代以來，科學精神與人文精神逐漸地疏離和對立，并引發(fā)了唯科學主義和技術主義的危險性。科學技術的發(fā)展在給人們帶來巨大的物質利益，大大改善人們生活的同時，也給人們帶來了麻煩和憂慮。第二十四頁，共65頁。一、人文科學興起的背景

人文科學興起的思想背景人們對科學技術的憂患意識新的人文主義思潮第二十五頁，共65頁。一、人文科學興起的思想背景18世紀，法國啟蒙思想家盧梭在科學技術造就人類文明取得些許成就的歡歌聲中，就已舉起了批判大旗。

讓·雅克·盧梭：法國偉大的啟蒙思想家（1712年~1778年）但自盧梭以后，對科學技術的批判就不曾停止過，而且科學技術越發(fā)展，對它的批判和指責也就越強烈。第二十六頁，共65頁。一、人文科學興起的思想背景人們關于科學技術的憂患意識對唯科學主義和技術主義的批判對技術的盲從

對人的全面發(fā)展的漠視與偏離技術進步而道德滄喪科學發(fā)達而人文墮落物質豐贍而精神空虛工具先進而文化頹廢

生活優(yōu)裕而思想貧乏

第二十七頁，共65頁。一、人文科學興起的思想背景新的人文主義思潮科學的存在和發(fā)展始終依賴于價值的引導和維系科學精神與人文精神的整合科學技術的研究和發(fā)展回歸人類、回歸社會科學擇術本身并不是目的，它的真正目的是為人類服務不是讓科技主宰人類，而是用科技的手段來實現(xiàn)人文關愛第二十八頁，共65頁。二、人文精神與醫(yī)學人文精神在西文中，“人文精神”一詞應該是humanism，通常譯作人文主義、人本主義、人道主義。

以人為本人文精神的核心提倡把人的地位尊嚴、價值、權利及自由與發(fā)展放在首位加以關懷。人文精神注重人與人、人與自然、人與社會多種關系的協(xié)調，尊重人的生命的完整性。第二十九頁，共65頁。二、人文精神與醫(yī)學人文精神人文精神形成于歐洲文藝復興時期。希臘理性哲學家柏拉圖信仰真善美的理念，在啟蒙運動之后已轉化為人文精神的理想觀念。文藝復興時期形成的人文主義思想的核心是

---“人乃萬物之本”“人是衡量一切事物的尺度”主張尊重自然和人權，頌揚人、贊美人生和自然，崇尚科學和理性。第三十頁，共65頁。二、人文精神與醫(yī)學人文精神這部作品描繪了一位醫(yī)生在一間極其簡陋的茅舍內救治病孩的感人場景：在油燈照亮的草房中央，手托著下巴的醫(yī)生正俯身凝視著剛剛蘇醒的小女孩，,小女孩躺在由兩把椅子搭成的病床上，她左手無力地垂落在床邊；病孩的母親顯得十分焦慮、憂傷和疲憊，正無奈地埋頭趴在角落邊的餐桌上。女孩的父親筆直地站立在一旁，一手輕輕撫在母親的肩上，他臉上堅毅的表情透露出對醫(yī)生的信心和寄托。低矮的窗戶投進的破曉晨光，表明此時已經是黎明時分，醫(yī)生經過通宵的搶救，已讓病孩擺脫危機，控制住病情，而略顯疲憊的醫(yī)生卻依然目光專注，全身心地集中于病孩身上，正思考著下一步的治療方案……。第三十一頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神約100年前威廉·奧斯勒就曾指出，醫(yī)學實踐的弊端在于:歷史洞察的貧乏科學與人文的斷裂技術進步與人道主義的疏離

這三道難題至今依然困惑著我們現(xiàn)代醫(yī)學及醫(yī)療的發(fā)展與改革.第三十二頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神醫(yī)學人文精神的基本內涵是:醫(yī)學精神是對人的生命神圣、生命質量、生命價值和人類健康與幸福的關注，是對人類身心健康與自然、社會和人之間的和諧互動和可持續(xù)性發(fā)展的關注。醫(yī)學人文精神的核心就關愛生命

第三十三頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神

據說蛇象征著健康、長壽、不死和吉樣。

關于蛇徽，希臘神話中有這樣的記載：阿斯克利皮奧斯（荷馬史詩稱他為全能的醫(yī)師）是太陽神阿波羅的兒子，其形象是帶著一根長杖，長杖的周圍蟠繞著一條蛇（所謂無害的靈蛇）。長杖表示旅行各地之意，蛇就是健康、長壽和醫(yī)學的象征。在古代東方國家的神話中，蛇通常和人的健康以及醫(yī)術有關的一些神同時出現(xiàn)。第三十四頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神

自從有人類開始，便有了醫(yī)學。盡管它的起動是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自覺的，如對出血的局部壓迫、病灶的燒灼、針砭等。也會遇到缺乏人道的“醫(yī)療”服務。但救死扶傷畢竟為人性善良的體現(xiàn)，進而成為文明社會的一種責任。

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郎景和《一個醫(yī)生的哲學》第三十五頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神

現(xiàn)代醫(yī)學人文精神表現(xiàn)為醫(yī)學技術對于真善美的自覺認識和永恒追求，不但重視醫(yī)療技術對社會境況的世俗關懷，更為關注醫(yī)學高技術德化天下的人文關懷。

第三十六頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神人文關懷是醫(yī)學的本質特征醫(yī)學一直被認為是最具人文精神的一門學科，醫(yī)生是最具人情味的職業(yè)。醫(yī)學起源于他人關懷、人類關懷的需要，與人文有著天然的不可分割的關系?！断ば恼疹櫋纷髡咦尅の髅肺獭は臓柕さ谌唔?，共65頁?！搬t(yī)生應當具有優(yōu)秀哲學家的一切品質：利他主義、熱心、謙虛、冷靜、沉著、果斷、不迷信?！?二)醫(yī)學人文精神西方醫(yī)學之父希波克拉底認為，《希波克拉底誓言》提出醫(yī)生的唯一目的是為病家謀幸福。第三十八頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神第三十九頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神最初的醫(yī)學不是謀生的手段，也不是一種職業(yè)，而是一種仁慈，一種人道關懷。

三國時期的名醫(yī)董奉，對貧苦病人關懷備至，為人診病不受謝，不收禮，不吃請，求治愈者在門前栽一棵杏樹、數年后蔚成杏林，成為象征醫(yī)學精神的佳話。

第四十頁，共65頁。(二)醫(yī)學人文精神我國傳統(tǒng)醫(yī)學是人文主導型醫(yī)學，具有豐富的人文精神資源。如它十分重視醫(yī)療實踐的倫理價值，強調醫(yī)療活動以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過程中貫穿尊重、關懷病人的思想，主張建立醫(yī)患之間的合作關系，將“醫(yī)乃仁術”作為醫(yī)學的基本原則。第四十一頁，共65頁。唐代名醫(yī)孫思邈在《大醫(yī)精誠》中提出:

凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。要求醫(yī)生對病人要不分貧富，長幼妍媸(yánchī美和丑)，怨親善友，華夷愚智”，做到“普同一等，皆如至親”，“仁愛救人”。(二)醫(yī)學人文精神第四十二頁，共65頁。(三）現(xiàn)代醫(yī)學精神是科學精神與人文精神的統(tǒng)一科學精神作為人類文明的崇髙精神，它表達的是一種敢于堅持科學思想的勇氣和不斷探求真理的意識，要求正確認識客觀世界的運動，因此，客觀唯實、追求真理是科學精神的首要要求。第四十三頁，共65頁。(三）現(xiàn)代醫(yī)學精神是科學精神與人文精神的統(tǒng)一醫(yī)學科學精神是科學精神在醫(yī)學衛(wèi)生實踐中的應用與體現(xiàn)，是對生命醫(yī)學執(zhí)著研究的精神。醫(yī)學科學精神強調遵循醫(yī)學規(guī)律、實證方法和規(guī)范的程序；強調客觀、精益求精和實用?？茖W家稱2018年前制造出具有獨立意識的大腦

第四十四頁，共65頁。(三）現(xiàn)代醫(yī)學精神是科學精神與人文精神的統(tǒng)一

醫(yī)學研究人的生命、健康和疾病，當然涉及人體的物質、結構和生理方面，但同時也與人的精神、心理、社會因素息息相關。

醫(yī)學與人文社會科學有著密切的關系，是科學文化與人文文化的統(tǒng)一，而不是一門社會和人文無關的、純粹的自然科學。醫(yī)學科學精神與醫(yī)學人文精神是人類醫(yī)學必不可少的內在組成部分。

第四十五頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神二、生物醫(yī)學模式造成人文精神的缺失美國著名醫(yī)生托馬斯說：“觸摸是醫(yī)生最為古老而且也是最為有效的一種動作……在眾多至今仍不斷出現(xiàn)的新醫(yī)療技術中，聽診器是設計用來加大醫(yī)生和病人之間距離的第一個設備”。新技術的出現(xiàn)使醫(yī)生對患者的關心、愛好和親密快速減少了，醫(yī)生忽視了對患者生命的關愛，使醫(yī)患關系演化成了醫(yī)生—機器—患者的關系。

第四十六頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神二、生物醫(yī)學模式造成人文精神的缺失生物醫(yī)學模式帶來了物質化傾向當市場化使人們對物質利益的追求成為一種時尚和潮流的時候，就必然對最具人性化精神的醫(yī)學領域帶來巨大，追求更大的經濟利益成為醫(yī)療服務的潛在動力，物質化傾向在醫(yī)療行為的許多方面和環(huán)節(jié)中表現(xiàn)出來。第四十七頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神二、生物醫(yī)學模式造成人文精神的缺失美國的一份調查報告:

在各種外科治療中，有30%?40%的手術是不應該做的，在為病人開出的成千上萬種藥物中，可有可無的占30%，基本無效的占60%，只有10%是確切有效的。

第四十八頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神生物-心理-社會醫(yī)學模式基于系統(tǒng)原則，在這個框架里可以把健康或疾病理解為從原子、分子、細胞、組織到人，以及由個人、家庭、社區(qū)、國家構成從微觀到宏觀，生物科學和社會科學相融合。(三）生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)學必須回歸人文精神1.生物-心理-社會醫(yī)學模式的概念第四十九頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神(三）生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)學必須回歸人文精神

健康和疾病的了解不僅包括疾病的生理（生物醫(yī)學）解釋，還包括了病人（心理因素）、病人所處的環(huán)境（自然和社會環(huán)境）以及幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系。生物-心理-社會醫(yī)學模式的宗旨：第五十頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神(三）生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)學必須回歸人文精神

生物-心理-社會醫(yī)學模式對醫(yī)學、衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學教育的重大影響（1）對臨床工作的影響（2）對預防工作的影響（3）對衛(wèi)生服務的影響（4）對醫(yī)學教育的影響

第五十一頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神(三）生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)學必須回歸人文精神（1）對臨床工作的影響2400多年前古希臘名醫(yī)希波克拉底的名言：

“知道是什么樣的人患病，比知道這個人患什么病更重要”臨床醫(yī)學逐步擺脫純粹生物醫(yī)學方法，改變過去“只見疾病，不見病人，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，只治疾病而不治關心病人周圍環(huán)境”的傾向。第五十二頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神(三）生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)學必須回歸人文精神（2）對預防工作的影響預防工作的成效很大程度上取決于社會參與的決定性作用。用社會大衛(wèi)生觀念指導預防工作，需要確立領導部門與社區(qū)參與、衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮專業(yè)技術指導作用。第五十三頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神(三）生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)學必須回歸人文精神（3）對衛(wèi)生服務的影響現(xiàn)代醫(yī)學模式對衛(wèi)生服務的影響可歸納為“四個擴大”：1）治療服務擴大到預防保健服務2）從生理服務擴大到心理服務3）從醫(yī)院內服務擴大到社區(qū)服務4）從醫(yī)療技術服務擴大到社會服務

第五十四頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神在醫(yī)學教育上，現(xiàn)代醫(yī)學模式提供了彌合裂痕和改革醫(yī)學教育的依據。在醫(yī)學院內建立人文科學和社會科學，并且努力與傳統(tǒng)的基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學融會貫通，形成多學科交叉的勢態(tài)。(三）生物-心理-社會醫(yī)學模式要求醫(yī)學必須回歸人文精神（4）對醫(yī)學教育的影響第五十五頁，共65頁。醫(yī)學人文素質的具體要求一、醫(yī)務人員的文化素質二、醫(yī)務人員的思想道德素質三、醫(yī)務人員的社會適應能力第五十六頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神一、醫(yī)務人員的文化素質文化素質是一種基礎性的素質。

“無知便無智”英國人類文化學學者泰勒提出：文化或文明乃是包括知識、信仰、藝術、道德、法律、習俗和任何人作為一名社會成員而獲得的能力在內的復雜整體”。第五十七頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神一、醫(yī)務人員的文化素質英國哲學家培根說：讀史使人明智，讀詩使人聰明，演算使人精密，哲理使人深刻，倫理學使人有修養(yǎng)?？傊?，知識能塑造人的品格?！备ダ饰魉埂づ喔?561-1626），英國文藝復興時期最重要的散作家、哲學家。他不但在文學、哲學上多有建樹，在自然科學領域里，也取得了重大成就。第五十八頁，共65頁。第四章全科醫(yī)學的人文精神一、醫(yī)務人員的文化素質21世紀醫(yī)學工作者更應提髙文化素質，通文、史、哲、藝術等人文社會科學知識，提高自己的人文素質。（一）寬厚、廣博的基礎知識（二）傳統(tǒng)和近現(xiàn)代文化修養(yǎng)（三）哲學修