神經(jīng)外科手冊(cè)11脊柱和脊髓

11.脊柱和脊髓腰背痛和神經(jīng)根病變關(guān)鍵點(diǎn)1腰背痛是一種常見病，大約85%的病例不能明確具體診斷。通過初步評(píng)估來發(fā)現(xiàn)提示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)信號(hào)，如果沒有這些發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查以及進(jìn)一步的檢查在出現(xiàn)腰背痛的最初4周內(nèi)通常對(duì)診斷沒有幫助。解除不適的最好方法是使用非處方鎮(zhèn)痛藥和/或脊柱推拿按摩?；顒?dòng)可能需要改變，但臥床超過4天時(shí)，害處就超過了益處，應(yīng)該鼓勵(lì)病人盡可能早地回到工作和他們的每天正常的活動(dòng)中去。即使不進(jìn)行治療，89-90%的腰背痛病人，其癥狀也會(huì)在1個(gè)月內(nèi)改善。無論接受手術(shù)與否，80%的坐骨神經(jīng)痛病人最終會(huì)恢復(fù)。腰背痛（LBP）很常見，是第二位常見的就診原因2。LBP造成了大約15%的病假，在小于45歲的人群中是最常見的致殘?jiān)?。估計(jì)一生患病的機(jī)率約為60-90%，每年的發(fā)病率是5%。只有1%的病人有神經(jīng)根癥狀，1-3%的病人有腰椎間盤突出。多數(shù)LBP的病人預(yù)后良好，不進(jìn)行治療或只進(jìn)行輕微治療，多數(shù)病人亦可出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。定義/分類神經(jīng)根病神經(jīng)根功能障礙（癥狀和體征可能包括：神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛，皮膚感覺紊亂，神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉無力，相同肌肉的牽張反射減退）機(jī)械性腰背痛也稱“肌肉骨骼”背痛（均為非專業(yè)性詞語）。是最常見的腰背痛?？赡苁怯捎诩怪缘募∪夂?或韌帶勞損，從而刺激小關(guān)節(jié)面造成。不包括可辨認(rèn)的解剖性病因，如腫瘤，椎間盤突出）由于許多診斷名稱相互不一致（如脊椎病、扭傷、勞損、肌肉骨骼性疼痛、肌筋膜疼痛等）。AHCPR（衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)）小組1建議將急性腰背部疾病歸為3類，詳見表11-1，診斷依據(jù)為病史和體格檢查（見腰背痛病人的最初評(píng)估）。進(jìn)一步的評(píng)價(jià)、治療以及甚至一些預(yù)后的信息，都可以以這種簡(jiǎn)單的分類為基礎(chǔ)。其中一個(gè)主要的目的是發(fā)現(xiàn)提示潛在嚴(yán)重脊柱疾病或非脊柱疾病的危險(xiǎn)信號(hào)（見下）。表11-1AHCPR背部疾病分類臨床分類描述潛在嚴(yán)重脊柱疾病包括脊柱腫瘤、感染、骨折或馬尾癥狀（見正文）坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，通常是由于神經(jīng)根的受累造成的非特異性背部癥狀主要出現(xiàn)于背部的癥狀，提示既不是由神經(jīng)根受累，也不是由嚴(yán)重的潛在疾病引起的鑒別診斷鑒別診斷（見腰背痛，870頁）包括脊髓病。多數(shù)情況下（=85%）可作出非特異性的診斷5。吸煙與退化性疾病一些流行病學(xué)研究提示：吸煙者與非吸煙者比較，背痛、坐骨神經(jīng)痛以及脊髓退行性疾病的發(fā)生率要高6。吸煙可以延緩骨骼的愈合，增加脊柱融合后形成假關(guān)節(jié)的機(jī)率，特別是在腰段脊柱6。背痛病人的初步評(píng)估初步評(píng)估包括病史采集和體格檢查，重點(diǎn)在于鑒別嚴(yán)重的潛在疾患，例如：骨折、腫瘤、感染以及馬尾神經(jīng)綜合征。表現(xiàn)為腰背痛的嚴(yán)重疾患相對(duì)少見。病史在與患有潛在腫瘤和脊柱感染等嚴(yán)重疾病的病人鑒別時(shí)，以下信息是有幫助的。表11-2顯示了敏感性和特異性。2.腫瘤病史(特別是有轉(zhuǎn)移傾向的惡性腫瘤,如:前列腺、乳腺、腎、甲狀腺、肺)4.免疫抑制：因?yàn)轭惞檀肌⑵鞴僖浦埠笏幬镏委熀虷IV造成9.皮膚感染病史：特別是癤腫14.有意義的外傷史。對(duì)一個(gè)年輕病人可能是：機(jī)動(dòng)車事故、高處墜落病史或綜合對(duì)后背的直接打擊。對(duì)一個(gè)年老病人：輕微跌倒、提重物，甚至是嚴(yán)重的咳嗽都可能造成骨折，特別是骨質(zhì)疏松癥的病人。15.馬尾綜合癥的表現(xiàn)（見298頁）：A.膀胱功能障礙(通常是尿儲(chǔ)留或充盈性尿失禁)或大便失禁B.馬鞍區(qū)感覺缺失:見298頁16.心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素可能影響病人對(duì)癥狀的描述(見291頁)，醫(yī)生應(yīng)該了解：表11-2腰背痛病人各種病史發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性疾病病史敏感性特異性腫瘤年齡≥50歲既往腫瘤病史不能解釋的體重減輕保守治療1月后無改善以上任一疼痛時(shí)間>1月脊柱骨髓炎靜脈吸毒，尿路感染，或皮膚感染無資料壓縮骨折年齡≥50歲年齡≥70歲腫瘤使用類固醇腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛椎管狹窄假性跛行無資料年齡≥50歲0.90*強(qiáng)直性脊椎炎以下4點(diǎn)均符合發(fā)病年齡≤40歲仰臥時(shí)疼痛不緩解晨起背部僵直疼痛持續(xù)時(shí)間≥3月*估計(jì)體格檢查與病史相比,對(duì)鑒別病人是否患有癌癥等疾病幫助不大.但在發(fā)現(xiàn)脊柱感染上可能有較大幫助。1.脊柱感染(見239頁)一些發(fā)現(xiàn)提示這種可能性(但這些癥狀在非感染病人身上更常見)A.發(fā)熱:硬膜外膿腫病人常見，椎間盤炎病人相對(duì)少見2．可能發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀：L4-5或L5-S1椎間盤突出占因椎間盤突出引起的神經(jīng)根受損病例的90%，以下的體檢發(fā)現(xiàn)可以鑒別多數(shù)L4-5或L5-S1椎間盤突出引起明顯臨床癥狀的神經(jīng)根受損（體格檢查只局限與以下所述，可能不能發(fā)現(xiàn)較少見的上腰段椎間盤突出，上腰段椎間盤突出很難通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，見303頁）A.組織和踝部背屈：力弱提示L5和部分L4功能障礙B.跟腱反射：反射消失提示S1神經(jīng)根功能障礙C.足部輕觸覺：1.踝和足的內(nèi)側(cè)消失：提示L4功能障礙2.足背消失：提示L5功能障礙3.踝和足的外側(cè)消失：提示S1功能障礙D.直腿抬高試驗(yàn)（SLR）（同時(shí)做對(duì)側(cè)的直腿抬高試驗(yàn)）：見296頁腰背痛病人病史和體格檢查中的“危險(xiǎn)信號(hào)”在以上的病史和體格檢查中，表11-3中的發(fā)現(xiàn)可能提示嚴(yán)重的潛在疾病。表11-3腰背痛病人的危險(xiǎn)信號(hào)疾病危險(xiǎn)信號(hào)腫瘤或感染D.免疫抑制治療(見正文)E.尿路感染，靜脈吸毒，發(fā)熱或寒戰(zhàn)脊柱骨折C.年齡大于70歲馬尾癥狀或嚴(yán)重的神經(jīng)受損進(jìn)一步評(píng)估超過95%的急性腰背痛的病人，在4周以內(nèi)不需要對(duì)癥狀作進(jìn)一步的檢查1。缺乏表11-3所列的“危險(xiǎn)信號(hào)”時(shí)，不推薦作進(jìn)一步的檢查（即使是對(duì)懷疑有腰椎間盤推出的病人），對(duì)大多數(shù)急性腰背部不適的病人來說治療相似。簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉，已經(jīng)足夠有效并且不昂貴。當(dāng)懷疑腰背部相關(guān)的腫瘤或感染時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行這些檢查。腰背部疾病病人的進(jìn)一步評(píng)估除了表現(xiàn)出危險(xiǎn)信號(hào)的病人（見上），通常在癥狀出現(xiàn)的第一個(gè)月內(nèi)，沒有必要行特殊的診斷性檢查。因?yàn)椴⒉荒茴A(yù)知哪部分病人癥狀會(huì)改善（多數(shù)會(huì)改善），而哪些病人不會(huì)改善。證實(shí)有生理功能障礙的檢查腰背部不適病人的肌電圖檢查如果已經(jīng)臨床診斷神經(jīng)根病變，則不必作電生理檢查1。這些檢查對(duì)于懷疑其他疾病的病人（如神經(jīng)障礙、肌病、脊髓病等）是有用的，或當(dāng)神經(jīng)根病變的診斷尚不確定（如MRI上的腰椎間盤突出并不總是有癥狀的）時(shí)。此類檢查的精確度極大地依賴于操作者。1.針式肌電圖:可以對(duì)急性和慢性神經(jīng)根障礙、脊髓病、肌病作出診斷。當(dāng)癥狀出現(xiàn)少于3-4周時(shí)不提示行此檢查，同時(shí)此檢查也是不可靠的。結(jié)合影像學(xué)檢查和臨床資料可以提高診斷精確度7。診斷患病率的精確度大約是84%8。2.霍夫曼氏反射：測(cè)量通過神經(jīng)根的感覺傳導(dǎo)。最常用于S1神經(jīng)根病變9。3.體感誘發(fā)電：評(píng)價(jià)脊髓和外周神經(jīng)的感覺神經(jīng)元。在診斷可疑的椎管狹窄和脊髓病方面可能有作用。4.神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度）：可以幫助區(qū)分類似于神經(jīng)根病變的急性和慢性神經(jīng)病變。5.×對(duì)急性腰背疾患不推薦使用1A．F波反應(yīng)：測(cè)量通過神經(jīng)根的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，用來檢測(cè)近端神經(jīng)病變。B．表面肌電圖：使用表面電極，檢查靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)的急性和慢性復(fù)原模式。腰背疾患的骨掃描說明：注射放射性標(biāo)記的化合物（通常是锝-99m），被代謝活躍的骨組織吸收。用一個(gè)伽馬相機(jī)定位吸收的區(qū)域。整個(gè)的放射劑量與一組腰脊柱的X線照相相當(dāng)1。妊娠期間禁忌，哺乳必須暫停，因?yàn)楣菕呙韬蠖虝浩陂g內(nèi)母奶中出現(xiàn)放射性示蹤物。當(dāng)病史或體格檢查中的“危險(xiǎn)信號(hào)”（見表11-3）、實(shí)驗(yàn)室檢查或X線平片提示脊柱腫瘤、感染或隱性的骨折時(shí)，骨掃描可作為一種中度敏感的檢查。特異性不是很高，但可以定位隱性的病灶，并協(xié)助與退行性改變相鑒別。提示脊柱腫瘤、感染或隱性骨折等疾病的陽性骨掃描結(jié)果通常必須用其它診斷性試驗(yàn)或檢查加以確定（沒有將骨掃描和CT或MRI比較的研究）。對(duì)于持續(xù)很長時(shí)間、X線平片和實(shí)驗(yàn)室檢查（特別是血沉）正常的腰背部疾患的病人，診斷作用不大10。腰背疾患的熱成像法不推薦使用1。不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)有無手術(shù)時(shí)能夠見到的神經(jīng)根受壓，在相當(dāng)一部分無癥狀患者呈陽性表現(xiàn)。放射照相檢查診斷椎管狹窄或椎間盤突出通常只對(duì)潛在的手術(shù)候選者有幫助。包括有適當(dāng)臨床癥狀，經(jīng)過足夠療程的適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，但療效不滿意的病人，并且沒有手術(shù)禁忌癥。放射學(xué)的確診通常需要CT檢查、脊髓X線造影、MRI或聯(lián)合使用（見下）。無癥狀病人的脊髓X線造影15、CT檢查16、MRI17檢查也可以顯示腰椎間盤的膨出或疝出（如24%的無癥狀病人在MRI上有疝出的椎間盤，4%有椎管狹窄；對(duì)于60-80歲的人，這些數(shù)字分別變成了36%和21%）。所以應(yīng)該依據(jù)臨床癥狀對(duì)這些檢查作出解釋，解剖程度和側(cè)別應(yīng)該與病史、體格檢查和/或其他生理數(shù)據(jù)相對(duì)應(yīng)。將診斷性放射學(xué)作為大部分脊柱疾病的首次檢查，其好處不大19。當(dāng)缺乏提示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)信號(hào)時(shí)，在出現(xiàn)癥狀的第一個(gè)月中，不推薦進(jìn)行影像學(xué)檢查1。對(duì)于既往有腰背手術(shù)史的病人，增強(qiáng)MRI可能是最好的檢查。脊髓造影（有或無CT）是有創(chuàng)的，并且增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率，所以只有在不能或不適合行MRI檢查，并且準(zhǔn)備手術(shù)治療時(shí)，才進(jìn)行脊髓造影?？傊?，對(duì)于以下病人建議進(jìn)行放射學(xué)影響檢查：●癥狀持續(xù)4周以上，程度嚴(yán)重至考慮手術(shù)治療的水平，懷疑良性疾病，包括：腰腿癥狀，有神經(jīng)根受壓的特異體征神經(jīng)性跛行（見317頁）病史或其它提示椎管狹窄的癥狀●危險(xiǎn)信號(hào)：體格檢查或其他檢查結(jié)果提示另外一些嚴(yán)重侵犯脊柱的疾?。ㄈ珩R尾綜合癥、骨折、感染、腫瘤或其他占位性病灶或缺損）椎間盤突出的術(shù)語以及有關(guān)的變化型式?jīng)]有標(biāo)準(zhǔn)的專門術(shù)語來形容椎間盤突出超出正常的程度。表11-4是一個(gè)分類系統(tǒng)（修改稿17）。椎間盤疝出（以及椎間盤斷裂或俗稱椎間盤滑脫）這個(gè)詞被用來形容范圍很廣的椎間盤結(jié)構(gòu)異常，通常不包括簡(jiǎn)單的椎間盤膨出或退化變性。雖然一些報(bào)道提示退化的椎間盤可造成根性疼痛，認(rèn)為可能的原因是炎性機(jī)制20，但這種說法并沒有被廣泛接受。同樣，膨出的椎間盤可以是有或無癥狀的?！白甸g盤脫垂”有時(shí)用來形容任何一種椎間盤位置的不正常（包括膨出）。表11-4異常椎間盤的分類術(shù)語術(shù)語描述退化變性椎間盤內(nèi)組織的破壞經(jīng)常伴隨脫水（在MRI檢查中可以最好地觀察）以及椎間盤高度的減少。單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，椎間盤中的物質(zhì)不會(huì)超出正常的界限。膨出在下板上呈圓周狀均勻擴(kuò)張（隨年齡增大，發(fā)生幾率增大）?？梢钥闯墒钦５淖儺?。突出在空間上局部或不對(duì)稱的擴(kuò)張，間盤和突出部分之間存在寬的連接（一些人稱之為“局部椎間盤突出”，不推薦使用）。壓出（即游離碎片）椎間盤更加嚴(yán)重的擴(kuò)張，碎片和來源的椎間盤之間無連接，或連接較碎片為窄。被包繞的疝出纖維環(huán)外緣完整（推測(cè)膨出多于一個(gè)，這個(gè)詞經(jīng)常被椎盤內(nèi)治療的提倡者使用，見299頁）。腰骶X線平片2500個(gè)50歲以下的成年人中只有1人會(huì)出現(xiàn)不正常的發(fā)現(xiàn)21。椎間盤突出和椎管狹窄的手術(shù)條件不能有平片得出?？梢栽\斷許多意義不明確的先天異常（如隱性脊柱裂），退行性改變的證據(jù)（包括骨贅）在有癥狀和無癥狀的病人中發(fā)生的幾率相同。應(yīng)注意對(duì)性腺有輻射。一般不推薦在妊娠期間進(jìn)行。建議如果沒有出現(xiàn)“危險(xiǎn)信號(hào)”（見下），對(duì)于腰背部不適的病人不推薦做常規(guī)檢查。為可能有脊柱惡性腫瘤、感染、炎性脊椎炎或明顯的臨床骨折的病人，預(yù)約腰骶X線平片。對(duì)這些病人，X線平片可能只是一個(gè)開始，即是X線平片未發(fā)現(xiàn)異常，通常還要做下一步檢查（CT、MRI等）。這種情況下，危險(xiǎn)信號(hào)包括以下這些：1．年齡大于70歲，或小于20歲2．系統(tǒng)性疾病患者3．體溫超過華氏100度（或38℃）4．惡性腫瘤病史5．近期感染病史6．病人有馬尾綜合癥的神經(jīng)損害（鞍區(qū)感覺障礙、尿失禁或儲(chǔ)留、下肢無力，見298頁）7．酗酒或靜脈吸毒8．糖尿病9．免疫抑制病人（包括長時(shí)間應(yīng)用皮質(zhì)激素治療的病人）10．近期尿路或脊柱手術(shù)的病人11．近期外傷史：任何年齡的嚴(yán)重外傷，或50歲以上的輕微外傷12．休息時(shí)疼痛不緩解13．疼痛持續(xù)大約4周以上14．不能解釋的體重減少當(dāng)提示行X線平片檢查時(shí)，通常應(yīng)該做正、側(cè)位照相22。斜位相和L5-S1的俯視位相需要在兩倍以上的放射劑量，并且只在4-8%的病例可提供更多的信息，特殊病例需要時(shí)可進(jìn)行此項(xiàng)檢查（如側(cè)位片發(fā)現(xiàn)脊椎前移時(shí)，用來診斷脊椎滑脫）。MRI診斷間盤突出和多數(shù)椎管狹窄時(shí)，當(dāng)前新一代的MRI在很大程度上已經(jīng)取代了CT和脊髓X線攝影。是有背部手術(shù)史的病人的最佳選擇。對(duì)腰椎間盤突出診斷的特異性和敏感性與CT和CT加脊髓X線攝影相當(dāng)，均較單純的脊髓X線攝影好。MRI的特殊處是它是無創(chuàng)的，并且沒有電離輻射。優(yōu)點(diǎn)；1．提供矢狀面的信息2．矢狀圖像可用來觀察馬尾3．提供椎管外組織的信息（如最外側(cè)間盤疝出（見304頁）、腫瘤等），這方面可能優(yōu)于CT4．無創(chuàng)的缺點(diǎn)：1．疼痛嚴(yán)重或有幽閉恐懼癥的病人在檢查的時(shí)間內(nèi)保持靜止有困難2．不能很好地顯示骨骼3．早期不能很好地顯示出血（如硬脊膜外出血）4．昂貴（提示：如果脊髓X射線造影需要住院過夜，特別是下一步需要更多的影像學(xué)檢查，或脊髓X射線造影出現(xiàn)少見的并發(fā)癥時(shí)，MRI的性價(jià)比更高）5．對(duì)脊柱側(cè)彎的病例作出解釋較難，相比而言，脊髓X線片或CT更好表現(xiàn)：除了可以證明椎間盤疝出，壓迫神經(jīng)根或鞘囊，MRI可以發(fā)現(xiàn)明顯的椎間盤退行性改變26（T2WI上信號(hào)減弱，椎間盤高度減?。Ｑ綜T如果能夠得到技術(shù)上適合的影像（例如掃面質(zhì)量良好，沒有由于病人的移動(dòng)或肥胖而產(chǎn)生影像上的偽跡），CT可以單獨(dú)診斷多數(shù)脊柱疾病。對(duì)突出的椎間盤，敏感度是80-95%，特異性是68-88%27，28。然而，即使是一些大的椎間盤突出也可能被CT平掃漏診。中年以上人群中，CT檢查對(duì)疝出的椎間盤的診斷變得不太滿意。椎間盤物質(zhì)的密度（Hounsfield單位）約為鞘囊的兩倍。疝出椎間盤的表現(xiàn)包括：1．硬膜外脂肪的缺失（正常時(shí)表現(xiàn)為椎管前外側(cè)的低密度）2．鞘囊的突起缺失（有疝出的椎間盤造成的壓跡）優(yōu)點(diǎn)：1．可以對(duì)軟組織適當(dāng)程度的顯像2．骨組織清晰度非常好3．非侵入性4．可在門診檢查5．可在一定程度上檢查最側(cè)面的椎間盤疝出6．能檢查脊柱旁的軟組織（例如排除腫瘤、椎旁膿腫等）7．較MRI的優(yōu)點(diǎn)：掃描更快（對(duì)不能長時(shí)間靜臥的病人有重要意義），相對(duì)便宜，較少產(chǎn)生幽閉恐懼癥，禁忌癥少（見MRI禁忌癥，565頁）缺點(diǎn)：1．不能評(píng)估矢狀面成像（可以通過去處跳躍區(qū)域后計(jì)算機(jī)矢狀面重建來部分改善）2．只能看到掃描的層面A．對(duì)脊髓圓錐必須增加掃描層面，以防止遺漏此部位偶然的病變B．掃描層面只通過椎間盤所在空間（通常的操作）可能遺漏椎間盤之間的病變3．敏感度明顯低于MRI或脊髓線攝影/CT脊髓X線攝影使用水溶型造影劑，敏感性（62-100%）以及特異性（83-94%）與用CT診斷腰椎間盤疝出相似。結(jié)合脊髓造影后CT掃描（脊髓線攝影/CT），敏感性和特異性明顯增加33。優(yōu)點(diǎn)：1．提供矢狀面信息（與CT不同）2．可觀察馬尾（與常規(guī)CT不同）3．可提供有關(guān)狹窄程度的“功能性”信息（高度梗阻只有在特定體位變換后，造影劑才能通過）缺點(diǎn)：1．在一些醫(yī)院需要住院過夜2．可能遺漏硬膜外的病變（包括最側(cè)面疝出的椎間盤），結(jié)合脊髓造影后CT掃描，敏感性增加3．侵入性，偶有副作用（腰穿有頭痛、惡心嘔吐，癲癇少見）4．對(duì)嚴(yán)重的碘過敏病人危險(xiǎn)表現(xiàn)：疝出的椎間盤在椎間盤水平產(chǎn)生硬膜外的充盈缺損。巨大的椎間盤突出或嚴(yán)重的腰椎管狹窄可能產(chǎn)生完全或接近完全的梗阻。在一些腰椎管狹窄的病例，表現(xiàn)可能很細(xì)微，包括神經(jīng)根套袖的造影劑充盈缺損（與對(duì)側(cè)或其他水平的正常神經(jīng)相比）。另一個(gè)細(xì)微的表現(xiàn)是側(cè)位像上的“雙影”。骨掃描見288頁椎間盤造影術(shù)將水溶性的造影劑直接注射入所要觀察的椎間盤的髓核中。進(jìn)入椎間盤的染色劑的數(shù)量，注射染色劑的壓力，放射照相（X線平片稱為“椎間盤X射線照片”，也可以用CT掃描）上染色的形狀（包括來自椎間盤范圍內(nèi)的漏出），注射時(shí)病人復(fù)發(fā)的疼痛，這些因素與結(jié)果有關(guān)。做椎間盤X射線照片的理論根據(jù)之一是可確定產(chǎn)生“椎間盤源性疼痛”或“間盤疼痛綜合癥”的水平，這種觀點(diǎn)尚未被充分證實(shí)，存在爭(zhēng)議。評(píng)論：對(duì)腰背部不適的病人，不推薦使用1。是有創(chuàng)的。結(jié)果意義不明確，可能發(fā)生并發(fā)癥（椎間盤感染，椎間盤疝出，CT椎間盤造影放射劑量大）。雖然近期研究沒有提示假陽性結(jié)果如此之高35，但無癥狀的病人可能結(jié)果不正常34（以上檢查均可能出現(xiàn)）。社會(huì)心理因素對(duì)一些慢性腰背疼痛的病人（持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月）已經(jīng)能夠作出診斷，但心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素（例如抑郁、繼發(fā)獲得等）開始在疼痛的持續(xù)和加重中起到重要作用。在一項(xiàng)研究中7，用明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表（MMPI）來分級(jí)的心理因素，特別是興奮性癔病或疑病癥，比放射照像的影像學(xué)表現(xiàn)更能夠預(yù)測(cè)結(jié)果。已經(jīng)提出一個(gè)5個(gè)因素的篩選標(biāo)準(zhǔn)36（任意3項(xiàng)陽性提示心理性疼痛）：1．模擬軸向加壓時(shí)產(chǎn)生疼痛；按壓頭頂2．不一致的表現(xiàn)：如不能忍受仰臥時(shí)的直腿抬高（SLR），但坐位時(shí)可忍受3．體格檢查是反應(yīng)過度4．表面的或廣泛的不相稱壓痛5．與解剖范圍不相稱的運(yùn)動(dòng)或感覺異常4、5兩條可能不可靠，但其他3條相對(duì)可靠。但是這些信息的作用有限，對(duì)它們也沒有提出有效的干預(yù)手段。所以美國AHCRP小組不能推薦特殊的評(píng)估方法和干預(yù)手段1。治療最初的時(shí)期應(yīng)用非手術(shù)治療（“保守”治療，見下）。但以下情況下應(yīng)緊急手術(shù)治療：馬尾綜合癥的癥狀（尿儲(chǔ)留、馬鞍區(qū)感覺障礙等，見馬尾綜合癥，298頁），進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，或嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)無力。不進(jìn)行保守治療的相對(duì)手術(shù)指征，是嚴(yán)重的不能用適當(dāng)藥物療法充分控制的疼痛（少見）。作出了特異性的診斷后，如腰椎間盤突出或癥狀性的腰椎管狹窄，如果病人改善不滿意，可考慮手術(shù)治療。如果不能作出特異性的診斷，處理包括保守治療和隨診，來排除可能出現(xiàn)的提示更嚴(yán)重的診斷的癥狀，這些癥狀最初可能不明顯?！氨Ｊ亍敝委熯@個(gè)詞指非手術(shù)治療。稍加改變，相似的方法可以用于治療機(jī)械性腰背痛和椎間盤疝出引起的急性神經(jīng)根病變。建議（以AHCPR（衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)）在沒有“危險(xiǎn)信號(hào)”時(shí)的發(fā)現(xiàn)1為基礎(chǔ)A這里給出了一些關(guān)鍵的引用文獻(xiàn)，主要是支持美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHCPR)小組建議的較好研究。Bigos等人分析和列出了文獻(xiàn)參考。A這里給出了一些關(guān)鍵的引用文獻(xiàn)，主要是支持美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHCPR)小組建議的較好研究。Bigos等人分析和列出了文獻(xiàn)參考。1．改變活動(dòng)度：沒有發(fā)現(xiàn)任何研究有足夠的證據(jù)，符合小組提出的檢查標(biāo)準(zhǔn)。但以下的建議可能有用：A．臥床休息：1．理論上的目標(biāo)是通過減少神經(jīng)根壓力和/或椎間盤內(nèi)的壓力（在仰臥半-福勒體位(斜坡臥位)時(shí)最低），來減少癥狀。同時(shí)也減少了引起疼痛的運(yùn)動(dòng)2．與逐漸恢復(fù)成正常活動(dòng)39相比，長時(shí)間的臥床休息（>4天）對(duì)病人不利（產(chǎn)生力弱、僵直，增加疼痛）3．建議：多數(shù)腰背痛的病人不需要臥床休息。對(duì)那些一開始有嚴(yán)重的根性癥狀的病人，臥床休息是一個(gè)選擇，但可能并不比觀察隨診好，并且可能有害B．活動(dòng)方式的改變1．目標(biāo)是將不適控制在可忍受的范圍之內(nèi)，同時(shí)繼續(xù)充分的活動(dòng)，將對(duì)每日活動(dòng)的打斷降到最低水平2．危險(xiǎn)因素：雖然對(duì)它們的確切作用沒有一致意見，但認(rèn)為以下因素可以增加腰背痛發(fā)生的幾率。工作需要重復(fù)的提重物，全身振動(dòng)（來自車輛或工廠的機(jī)器），不對(duì)稱的姿勢(shì)，或長時(shí)間保持一種姿勢(shì)（包括長時(shí)間保持坐位）3．建議：不要經(jīng)常提重物、久坐、彎腰或轉(zhuǎn)腰。建立活動(dòng)目標(biāo)，以便將注意力放在全部功能狀態(tài)的可預(yù)期的恢復(fù)上。C．鍛煉（可作為物理治療過程的一部分）1．出現(xiàn)癥狀的第一個(gè)月內(nèi)，低強(qiáng)度的有氧鍛煉可以將不活動(dòng)產(chǎn)生的虛弱降低到最低水平。最初2周，使用對(duì)背部強(qiáng)度最小的鍛煉：步行、騎自行車或游泳2．如果癥狀持續(xù)存在，調(diào)整鍛煉，來練習(xí)軀干的肌肉（特別是背部的伸肌和可能的腹部肌肉）是有益的（最初2周，這些鍛煉可能使癥狀惡化）3．沒有證據(jù)支持伸展背部肌肉的鍛煉，也沒有證據(jù)顯示特殊的背部鍛煉機(jī)械較傳統(tǒng)的鍛煉好4．與簡(jiǎn)單地于疼痛時(shí)讓病人停止鍛煉相比，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度效果更好2．止痛藥A．最初的短時(shí)間內(nèi)，可用對(duì)乙酰氨基酚（APAP）或非甾體類抗炎藥B．嚴(yán)重的疼痛，通常是嚴(yán)重的根性疼痛，可能需要用更強(qiáng)的止痛劑（多數(shù)是阿片類藥物，見39頁）。對(duì)于非特異性的背痛，除了使用非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被樱ˋPAP），沒有使病人更早恢復(fù)完全活動(dòng)的方法。當(dāng)非甾體類抗炎藥被開始使用時(shí)，阿片類藥物使用不要超過2-3周3．肌肉弛緩藥（見44頁）A．沒有證明肌肉痙攣會(huì)造成疼痛，最常用的肌肉弛緩藥對(duì)肌肉痙攣沒有外周作用B．可能比安慰劑有效，但沒有顯示比非甾體抗炎藥更有效C．可能的副作用：瞌睡（30%以上發(fā)生）。多數(shù)制造商建議使用不要超過2-3周。諸如氯唑沙宗（ParafonForte?或其他）的藥物可能與嚴(yán)重致命的肝毒性危險(xiǎn)有關(guān)434．教育；（可作為物理治療計(jì)劃的一部分提供）A．用可理解的詞語向病人解釋病情44。明確的保證病情多數(shù)肯定會(huì)消失45，已經(jīng)顯示這種做法較許多其他形式的治療都有效B．應(yīng)當(dāng)告訴病人：適當(dāng)?shù)淖藙?shì)、睡姿、提物的技巧等?？瓷先フ降摹氨巢考膊W(xué)?！被蚨嗷蛏俚挠行?．脊柱推拿治療（SMT）：定義為手法治療，治療中使用或長或短的杠桿方法對(duì)脊柱施力，使選定的關(guān)節(jié)達(dá)到隨意活動(dòng)的最大范圍，接著給以沖動(dòng)性的加力（可以是物理治療計(jì)劃的一部分）A．對(duì)急性腰背部不適，沒有神經(jīng)根病變的病人，在出現(xiàn)癥狀的第一個(gè)月內(nèi)治療一段不超過1個(gè)月的時(shí)間，可能有益（出現(xiàn)癥狀超過1個(gè)月的病人療效不明確）B．對(duì)神經(jīng)根病變的病人，沒有足夠的依據(jù)推薦使用SMTC．嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損的病人，在排除嚴(yán)重的疾病前，不應(yīng)該應(yīng)用SMT6．硬膜外注射A．硬膜外（皮質(zhì)）類固醇注射（ESI）：沒有證據(jù)顯示這種治療對(duì)急性神經(jīng)根病變有效47。前瞻性研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果48。3和6周可能出現(xiàn)一些改善（但不是功能性的有益，也不改變是否需要手術(shù)），3個(gè)月時(shí)沒有益處49。與急性疼痛相比，慢性背痛對(duì)治療的反應(yīng)差。當(dāng)不適合用口服藥物控制或病人不是在待手術(shù)時(shí)，ESI是短期緩解根性疼痛的一個(gè)選擇B．腰背痛，但沒有神經(jīng)根病變時(shí)，沒有依據(jù)支持進(jìn)行硬膜外注射類固醇、局麻藥和/或阿片類藥物C．對(duì)一些疾病，例如腰椎管狹窄的治療效果，意見不一致48對(duì)急性腰背疼痛，但缺乏“危險(xiǎn)信號(hào)”（見287頁，表11-3）的病人，AHCPR小組不推薦使用：1．藥物療法A．口服類固醇：隨即接受口服1周地塞米松或安慰劑治療，1周或1年后均無差異50B．秋水仙堿：依據(jù)互相矛盾，或有一些51或沒有52治療效果。副作用是惡心嘔吐和腹瀉C．抗抑郁藥：多數(shù)關(guān)于這種藥物的研究是用來治療慢性背痛。一些方法上有缺點(diǎn)的研究，沒能證實(shí)，與安慰劑相比，抗抑郁藥治療慢性（非急性）腰背疼痛有效532．物理療法A．TENS（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）：與無效對(duì)照相比，沒有顯著性好處，并且對(duì)個(gè)人鍛煉沒有益處54B．牽引（包括骨盆牽引：沒有被證明有效55C．物理因素和形式：包括熱（包括電熱療法）、冰超聲。沒有足夠的證據(jù)證明有效，然而家庭的自我熱或冷治療是可以考慮的。妊娠時(shí)不應(yīng)做超聲和電熱療法D．圍腰和支撐帶：沒有被證實(shí)對(duì)急性背痛有效。曾經(jīng)提倡預(yù)防性應(yīng)用，但存在爭(zhēng)議E．生物反饋：沒有就急性背痛進(jìn)行研究。主要主張應(yīng)用于慢性腰背疼痛，有效性存在爭(zhēng)議3．注射治療A．觸發(fā)點(diǎn)和韌帶注射：對(duì)觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生并且保持了腰背疼痛這種理論，存在爭(zhēng)議，許多專家表示懷疑。注射局部麻醉劑效果不明確B．小關(guān)節(jié)面注射：理論基礎(chǔ)是“小關(guān)節(jié)面綜合征”造成腰背部疼痛，這種疼痛在脊柱伸展時(shí)加重，沒有神經(jīng)根緊張的體征（見296頁）。對(duì)持續(xù)時(shí)間小于3個(gè)月的病人進(jìn)行注射，沒有研究對(duì)此進(jìn)行了充分的調(diào)查。對(duì)于慢性腰背部疼痛，無論是藥物，還是部位（小關(guān)節(jié)面內(nèi)或囊周圍），均對(duì)結(jié)果有很重要的影響58，59C．沒有神經(jīng)根病變時(shí)進(jìn)行硬膜外注射：見上D．針灸：沒有發(fā)現(xiàn)其在急性背痛中作用的研究。所有的隨機(jī)臨床試驗(yàn)都是治療慢性腰背疼痛的病人，并且即使是最好的試驗(yàn)，也讓人感覺是平庸的和自相矛盾的外科治療腰椎間盤突出適應(yīng)癥：1．癥狀持續(xù)時(shí)間＜4-8周的病人A．存在“危險(xiǎn)信號(hào)”使他們迫切需要手術(shù)治療（例如馬尾綜合癥，進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損等）B．適當(dāng)?shù)闹雇此幹委煵荒芸刂铺弁矗ú怀Ｒ姡?，可能需要更早的進(jìn)行放射照相檢查，并考慮外科治療2．癥狀持續(xù)≥4-8周，坐骨神經(jīng)痛的癥狀嚴(yán)重并造成殘疾，不隨時(shí)間的延長而改善，放射線照相所發(fā)現(xiàn)的異常與病史及體格檢查的表現(xiàn)相符外科治療的種類所選擇的外科治療類型與辨明的特殊疾病相適應(yīng)。例子見表11-5。以下提供了一些選擇的探討。表11-5腰背疾病的外科治療選擇疾病可選擇的外科治療“常規(guī)”腰椎間盤突出●標(biāo)準(zhǔn)椎間盤切除術(shù)和顯微椎間盤切除術(shù)效果相似●木瓜蛋白酶：可接受，但效果不如上者。重要的危險(xiǎn)是過敏反應(yīng)（見299頁）●椎間盤內(nèi)操作：髓核切除，激光椎間盤減壓。不推薦（見299頁）最外側(cè)椎間盤突出●部分或全部椎骨關(guān)節(jié)面切除（見305頁）●椎管外入路（見305頁）●內(nèi)鏡方法腰椎管狹窄●簡(jiǎn)單的椎板切除減壓●椎板切除加融合：適用于退行性脊椎前移、狹窄以及神經(jīng)根病變的病人腰椎融合雖然對(duì)適應(yīng)癥沒有統(tǒng)一意見，但脊椎融合（LSF）仍然被接受為骨折/脫位或腫瘤和感染造成的不穩(wěn)定的治療方法。仍然有極少數(shù)人提倡對(duì)普通疾病如腰椎間盤突出或不復(fù)雜的椎管狹窄使用LSF。更過的爭(zhēng)論存在于退行性脊椎前移、退行性椎間盤疾病或難治性背痛綜合癥的治療效果上。甚至對(duì)最適當(dāng)?shù)娜诤戏椒ㄒ泊嬖跔?zhēng)議。一個(gè)大型文獻(xiàn)回顧60發(fā)現(xiàn)：沒有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究這個(gè)問題，文獻(xiàn)中沒有提出明確的融合的優(yōu)點(diǎn)，融合的并發(fā)癥常見。早期中線融合術(shù)的一個(gè)遲發(fā)并發(fā)癥是腰椎管狹窄。所以，當(dāng)前的融合技術(shù)采用后外側(cè)融合術(shù)，或者前面或后面腰椎間融合。作為融合助手的器械使用器械增加了融合的幾率61。硬件本身最終將疲勞，特別是在腰椎前凸的區(qū)域。所以，器械只能被看成是，等待最終融合的過程中的，臨時(shí)內(nèi)部固定手段。椎弓根螺釘-柱固定術(shù)：椎弓根螺釘-柱固定術(shù)（PSRF）較鉤形-柱的優(yōu)點(diǎn)很多，包括62：能夠利用下一步的椎板切除術(shù)，固定節(jié)段的長度短，對(duì)脊柱的所有三個(gè)柱牢固地固定，椎管內(nèi)沒有器械。后入路腰椎體間融合（PLIF）：雙側(cè)的椎板切除術(shù)以及積極的椎間盤切除，之后將骨移植物放在空的椎間盤間隙內(nèi)。被提倡用來減少一個(gè)不正?！斑\(yùn)動(dòng)節(jié)段”（定義為兩個(gè)椎體之間的區(qū)域）的活動(dòng)。大約1年后研究許多PLIF時(shí)，發(fā)現(xiàn)了椎間盤間隙的重新塌陷，這就提出了疑問：是否PLIF較簡(jiǎn)單的椎間盤切除術(shù)優(yōu)越。使用有螺紋的移植物進(jìn)行PLIFs（也可以是前入路椎體間融和）恢復(fù)了人們對(duì)椎體間融合的興趣。包括支撐開椎間盤間隙的骨樁和人造移植物（包括一定數(shù)量的“支架”）。并發(fā)癥見表11-6。逆行射精是由于損傷了脊柱旁的自主神經(jīng)從?？捎糜谕诵行宰甸g盤病變和1度脊椎滑脫。表11-6螺紋狀椎體間融合的并發(fā)癥并發(fā)癥%硬膜損傷4%神經(jīng)損傷2．7%表面感染2．4%腸梗阻1．5%移植物移位1．5%逆行性射精1．9%**均為前入路，無后入路慢性腰背痛慢性腰背痛持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月的病人，極少能夠作出解剖學(xué)上的診斷63。也見291頁社會(huì)心理因素。慢性疼痛綜合癥（CPS）的病人與急性疼痛的病人相比，更高頻率的使用帶有感情色彩的或情緒化的詞語來講述他們的疾病64。病人由于腰背疾病失業(yè)的幾率與病人重返工作的機(jī)會(huì)有關(guān)，見表11-7。表11-7病人重返工作的機(jī)會(huì)失業(yè)的時(shí)間重返工作的機(jī)會(huì)＜6個(gè)月50%1年20%2年＜5%11．2椎間盤突出椎間盤突出椎間盤椎間盤的功能是在運(yùn)動(dòng)的情況下支撐和分散負(fù)載，同時(shí)保證穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)。椎間盤的髓核隨年齡的增長，其蛋白多糖減少，同時(shí)出現(xiàn)脫水（水合作用減少）。粘液蛋白變性，發(fā)生纖維組織的長入。椎間盤間隙高度減少，并且易受損傷。機(jī)械負(fù)載下，核內(nèi)的壓力上升，可發(fā)生纖維環(huán)撕裂和髓核疝出。11．2．1腰椎間盤突出臨床方面后縱韌帶在中線上最穩(wěn)固有力，纖維環(huán)后側(cè)可以承受不成比例的部分負(fù)載。所以，多數(shù)疝出的腰椎間盤（HLD）出現(xiàn)于后側(cè)，稍向一側(cè)突出，壓迫一個(gè)神經(jīng)根，以造成嚴(yán)重的根性疼痛為特點(diǎn)。膨出椎間盤、分離的椎間盤、游離的碎片等用語的區(qū)別已經(jīng)明確，通常以病理和術(shù)中所見為基礎(chǔ)(見289頁)。臨床上這些區(qū)別通常沒有意義，可能的例外情況是“內(nèi)容物突出”，它可能使病人成為椎間盤內(nèi)治療（見299頁）的候選者。病史的特點(diǎn)包括：首發(fā)癥狀可能是背痛，幾天或幾周后逐漸，有時(shí)是突然產(chǎn)生根性疼痛，通常伴隨著背痛的減輕很少能夠明確促發(fā)因素屈膝屈股時(shí)疼痛減輕病人通常避免過多活動(dòng)，然而，一個(gè)姿勢(shì)（坐、站或臥）保持過久也可能會(huì)加重疼痛，有時(shí)強(qiáng)迫的體位變換從數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等。這與持續(xù)的因疼痛而輾轉(zhuǎn)不安不同，例如輸尿管梗阻咳嗽、打噴嚏或用力排便時(shí)疼痛加重：在一組病例中，“咳嗽效應(yīng)”出現(xiàn)于87%的病例66膀胱綜合征：排尿障礙的發(fā)生率是1-18%67（P966）。多數(shù)包括：排尿困難、用力排尿或尿儲(chǔ)留。膀胱感覺減退可能是最早期的發(fā)現(xiàn)。以后，“刺激”癥狀的出現(xiàn)并不少見，包括尿急、尿頻（包括夜尿）、殘余尿增多。神經(jīng)根病變的病人有報(bào)道出現(xiàn)遺尿、滴尿性尿失禁，但相對(duì)少見68（注意：馬尾綜合癥的病人可能出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，見下）。偶爾，一個(gè)腰椎間盤突出的病人可能只出現(xiàn)膀胱癥狀，手術(shù)后癥狀可能改善69。椎板切除術(shù)可以改善膀胱癥狀，但不確定神經(jīng)根病變的體格檢查發(fā)現(xiàn)腰背痛通常只是癥狀中的一小部分（只有1%的急性腰背痛的病人有坐骨神經(jīng)痛），當(dāng)腰背痛是唯一出現(xiàn)的癥狀時(shí)，應(yīng)該尋找其他原因（見腰背痛，870頁）。坐骨神經(jīng)痛對(duì)于腰椎間盤突出的敏感性極高，如果沒有坐骨神經(jīng)痛，病人存在有臨床意義的腰椎間盤突出的可能性是1/100070。例外情況包括中央型椎間盤突出，可以產(chǎn)生腰椎管狹窄的癥狀（如神經(jīng)源性跛行）或馬尾綜合癥。病變侵害神經(jīng)根產(chǎn)生了一系列不同程度的癥狀和體征。典型的綜合癥描述了最常見的神經(jīng)根受累癥狀（見下，神經(jīng)根綜合癥）在一組因放射性下肢痛，被送到神經(jīng)外科門診就診的病人中，28%有運(yùn)動(dòng)受損（但只有12%被記錄有運(yùn)動(dòng)力弱的主訴），45%有感覺功能障礙，51%有反射改變71。以下癥狀和體征提示神經(jīng)根受損。表11-8列出了坐骨神經(jīng)痛病人一些體檢發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性。神經(jīng)根病變的體征/癥狀（見表11-9，297頁）A．下肢放射性疼痛B．運(yùn)動(dòng)力弱C．皮區(qū)性感覺改變D．反射改變：精神因素可能影響對(duì)稱性72陽性神經(jīng)根張力增高的體征：包括Lasègue’s征（見下）表11-8腰椎間盤突出并出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛病人，體檢發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性1檢查注釋敏感性特異性同側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性結(jié)果：﹤60。產(chǎn)生疼痛交叉直腿抬高試驗(yàn)對(duì)側(cè)出現(xiàn)疼痛踝反射受損腰椎間盤突出通常在L5-S1（完全缺損增加了特異性）感覺缺失缺失區(qū)域在定位腰椎間盤突出的水平上意義不大膝反射提示較高水平的腰椎間盤突出未知力弱四頭肌腰椎間盤突出通常在L3-4﹤踝背屈腰椎間盤突出通常在L4-5踝跖屈腰椎間盤突出通常在L5-S1拇趾腰椎間盤突出在L5-S1占60%，在L4-5占30%神經(jīng)根緊張?bào)w征包括73：Lasègue’s征：即直腿抬高（SLR）試驗(yàn)?？梢詤f(xié)助區(qū)分坐骨神經(jīng)痛與髖部病變產(chǎn)生的疼痛。試驗(yàn)：病人仰臥，由足部抬起患肢，直到引出疼痛74（應(yīng)當(dāng)在﹤60。時(shí)出現(xiàn)，神經(jīng)張力在這個(gè)角度之上不增加）。陽性結(jié)果包括腿痛或疼痛區(qū)域的感覺障礙（單純背痛不符合）。病人可能伸展髖部（臀部抬離桌面）來減少角度。雖然不是Lasègue’s征的一部分，直腿抬高時(shí)踝部背屈，由于神經(jīng)根壓迫，增加了疼痛。直腿抬高主要增加L5和S1的張力，L4增加少，更遠(yuǎn)端神經(jīng)根張力增加很少。大約83%的病例神經(jīng)根壓迫產(chǎn)生了陽性的Lasègue’s征66（﹤30歲的腰椎間盤突出病人更容易產(chǎn)生陽性結(jié)果75）。腰骶神經(jīng)叢病變的病人可能陽性（見527頁）。提示：較之屈單側(cè)有癥狀的腿，病人更容易耐受在膝部伸展的情況下，屈雙側(cè)腿（“高位坐姿”或坐位膝部伸展）Cram試驗(yàn)：病人仰臥，膝部輕度屈曲的狀態(tài)下，抬高有癥狀的腿，接著伸展膝部。結(jié)果與SLR相似。交叉直腿抬高試驗(yàn)即Fajersztajn’s征：不痛的腿直腿抬高，造成對(duì)側(cè)下肢疼痛（抬高的程度通常需要大于疼痛一側(cè)）。比SLR特異性高，但敏感性差（有此體征的病人手術(shù)治療，97%有明確的腰椎間盤突出76）?？赡芘c更接近中間的椎間盤突出有關(guān)系。股牽拉試驗(yàn)77，即反向直腿抬高：病人俯臥位，檢查者的手掌放于腘窩，膝部最大程度的背屈。經(jīng)常在L2、L3或L4神經(jīng)根壓迫時(shí)陽性（例如在高位腰椎間盤突出），或極外側(cè)腰椎間盤突出（亦可能在糖尿病腿神經(jīng)病變或腰大肌血腫的病人呈陽性）；在這些情況下，SLR（Lasègue’s征）通常陰性（由于沒有影響到L5和S1）“弓弦征”（“Bowstringsign”）：SLR時(shí)出現(xiàn)疼痛，屈膝使足部降低至床面，保持髖部屈曲。這種手法使坐骨神經(jīng)疼痛減輕，但髖部疼痛持續(xù)坐位膝部伸展試驗(yàn)：病人坐位，雙髖和膝部屈曲90。，緩慢伸展一側(cè)膝部。牽拉神經(jīng)根程度與中度SLR相仿診斷腰部神經(jīng)根病變的其他有用體征FABER：是屈曲外展外旋（FlexionAbductionExternal-Rotation）的縮寫,即Patrick-fabere試驗(yàn)（fabere末尾的“e”代表伸展）。試驗(yàn)：足踝放置在對(duì)側(cè)膝部，同側(cè)膝部輕柔地放置在朝向檢查臺(tái)的位置。使髖關(guān)節(jié)緊張，但通常不會(huì)加重真正的神經(jīng)根壓迫，常常在髖關(guān)節(jié)病變時(shí)呈顯著陽性，（如轉(zhuǎn)子滑囊炎，見318頁）或機(jī)械性腰背痛Trendelenburg征：病人單腿站立時(shí)，檢查者由后面觀察骨盆。正常情況下骨盆保持水平。當(dāng)骨盆向抬起的腿一側(cè)向下傾斜時(shí)，為陽性，提示對(duì)側(cè)股內(nèi)收肌無力（主要由L5神經(jīng)分布）交叉內(nèi)收肌反應(yīng)：行膝反射（KJ），另一側(cè)股內(nèi)收肌收縮。當(dāng)同側(cè)膝反射亢進(jìn)時(shí)，可能提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，當(dāng)同側(cè)膝反射低下時(shí)，可能是一種病理性擴(kuò)散，提示神經(jīng)根易激惹表11-9腰椎間盤綜合癥腰椎間盤水平L3-4L4-5L5-S1通常壓迫的神經(jīng)根L4L5S1占腰椎間盤的百分比3-10%（平均5%）40-45%45-50%消失的反射膝跳反射*（Westphal’s征）股內(nèi)側(cè)腱﹣Achilles*（踝反射）運(yùn)動(dòng)無力股四頭?。ㄏド煺梗┠撮L伸肌和脛骨前肌（足下垂）腓腸?。ㄗ愕浊└杏X減退﹢踝和足的內(nèi)側(cè)拇趾蹼和足背側(cè)踝和足的外側(cè)疼痛分布股前下肢后側(cè)下肢后側(cè)，常常至踝部*延德勞?？耸址ǎ↗endrassikmaneuver）可以加強(qiáng)（引出反射時(shí)，病人雙手互推。）股內(nèi)側(cè)腱反射不可靠（不總是單純的L5），引出時(shí)可能刺激其他內(nèi)收肌+感覺受損多出現(xiàn)于遠(yuǎn)端末端皮區(qū)78神經(jīng)根綜合癥一個(gè)突出的椎間盤通常不壓迫相應(yīng)間隙發(fā)出的神經(jīng)根，而是損害由下一個(gè)水平節(jié)段神經(jīng)孔發(fā)出的神經(jīng)（如L5-S1椎間盤突出通常造成S1神經(jīng)根病變）。這就造成了典型的腰神經(jīng)根綜合癥，見表11-9。腰椎間盤疾病的重要注意事項(xiàng)：在腰部，神經(jīng)根位于相同數(shù)目椎體之椎弓根下方很近處椎間盤恰好在椎弓根下方在人脊柱模型（最常見的）上骶骨之前有24個(gè)椎體，但是一些人有23個(gè)，另一些人有25個(gè)A．變異包括：11或13個(gè)有肋骨的椎體，或1個(gè)腰骶移行的椎體；術(shù)語“A．變異包括：11或13個(gè)有肋骨的椎體，或1個(gè)腰骶移行的椎體；術(shù)語“S1椎體腰椎化”或“L5椎體骶化”不準(zhǔn)確并容易產(chǎn)生混淆照相影像學(xué)檢查見288頁背痛的影像學(xué)檢查非手術(shù)治療非手術(shù)治療，見292頁“保守治療”外科治療指征雖然幾經(jīng)努力，目前仍沒有人能夠明確哪些病人能夠自行改善，哪些病人最好手術(shù)。非手術(shù)治療失?。撼^85%的急性椎間盤突出病人在平均6周內(nèi)沒有手術(shù)干預(yù)，就會(huì)有改善80（70%的病人在4周以內(nèi)81）。多數(shù)臨床醫(yī)師建議在神經(jīng)根疾病發(fā)作后等待5-8周，再考慮手術(shù)（假設(shè)沒有以下列舉的項(xiàng)目出現(xiàn)）“急診手術(shù)”：（即在5-8周過去之前）。指征：A．馬尾綜合癥（CES）：（見下）B．進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能缺失（例如足下垂）：持續(xù)時(shí)間不明的輕癱是一個(gè)值得懷疑的手術(shù)指征65，82，83（沒有研究顯示這類病人手術(shù)治療，運(yùn)動(dòng)缺失會(huì)更少）。然而，急性發(fā)展和進(jìn)展的運(yùn)動(dòng)力弱是值得考慮的急性手術(shù)指征C．雖然經(jīng)過適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物治療，但病人仍不能忍受疼痛，這種情況可能提示“緊急”手術(shù)治療3．±病人不想花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行非手術(shù)的試驗(yàn)性治療，并且在試驗(yàn)治療之后他們還是可能需要手術(shù)治療馬尾綜合癥可能是由于大的破裂分離的椎間盤造成，多數(shù)在L4-5，經(jīng)常有并發(fā)癥（椎管狹窄，脊髓栓系等）84。其他可以造成CES的病情有：腫瘤、外傷、椎管內(nèi)硬膜外血腫、椎間盤切除術(shù)后游離脂肪移植物85等，見區(qū)分圓錐病變與CES的表14-65，491頁。在所有腰背痛的病人中，患病率是0.0004?？赡艿谋憩F(xiàn)：1．括約肌紊亂：A尿潴留：最一致的表現(xiàn)。敏感度約90%（在病程的某些時(shí)間點(diǎn)）86，87。應(yīng)讓病人排空膀胱，測(cè)排空后的殘余尿。沒有尿潴留，只有1/1000的可能會(huì)有CES。膀胱內(nèi)壓測(cè)量圖（如果做了）顯示膀胱張力減退，感覺減退，容量增加B．尿和/或便失禁84（一些尿潴留的病人會(huì)出現(xiàn)充盈性尿失禁）C．肛門括約肌張力：60-80%減小2．“馬鞍區(qū)感覺缺失”：最常見的感覺缺損。分布：肛門區(qū)域、生殖器下部、會(huì)陰、臀部、大腿后上側(cè)。敏感度約75%。一旦出現(xiàn)整個(gè)會(huì)陰的感覺缺失，病人傾向于出現(xiàn)永久的膀胱癱瘓88顯著的運(yùn)動(dòng)力弱：通常涉及一個(gè)以上的神經(jīng)根（如果不治療，可能進(jìn)展為癱瘓）腰背痛和/或坐骨神經(jīng)痛（坐骨神經(jīng)痛通常是雙側(cè)的，但可以是單側(cè)的或完全沒有，當(dāng)沒有或雙側(cè)時(shí)預(yù)后可能更不好87）已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)跟腱反射消失89性功能障礙（通常晚些時(shí)候才會(huì)被發(fā)現(xiàn)）腰椎間盤突出造成的馬尾綜合癥：只有大約1-2%的進(jìn)行手術(shù)治療的腰椎間盤突出病人發(fā)生CES70?？梢詺w納成3種類型：第Ⅰ組—CES癥狀突然發(fā)作，以前沒有與腰背相關(guān)的癥狀。第Ⅱ組—既往有反復(fù)的腰背痛和坐骨神經(jīng)痛，最近的發(fā)作造成了CES。第Ⅲ組—出現(xiàn)腰背痛和雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，以后發(fā)展成CES。CES本身可以急性發(fā)生或（不太典型地）緩慢發(fā)生（急性發(fā)生組預(yù)后差，特別是對(duì)于膀胱功能的恢復(fù)來說，只有大約50%的病人會(huì)恢復(fù)）86有人建議行雙側(cè)椎板切除術(shù)84。偶爾，很難切除一個(gè)中線處非常緊張的椎間盤，需要行經(jīng)硬膜切除89。手術(shù)時(shí)機(jī)：存在爭(zhēng)議，并且是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。早期報(bào)道強(qiáng)調(diào)快速減壓89，另一些報(bào)發(fā)現(xiàn)CES出現(xiàn)后的手術(shù)時(shí)間與功能恢復(fù)沒有關(guān)系86，87。最近的證據(jù)支持48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（雖然可能的情況下24小時(shí)內(nèi)手術(shù)更理想，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性支持延遲到48小時(shí)是有害的）368，369腰神經(jīng)根病變可供選擇的外科治療手段一旦決定手術(shù)治療，方法包括：經(jīng)椎管入路A．標(biāo)準(zhǔn)的開放性腰椎板切除術(shù)和椎間盤切除術(shù)B．“顯微椎間盤切除術(shù)”91，92：與標(biāo)準(zhǔn)方法類似，但應(yīng)用更小的切口。優(yōu)點(diǎn)可能包括美觀，住院時(shí)間短，失血少。但取出某些碎片可能更加困難93（P1319），94。總的效果與標(biāo)準(zhǔn)的椎間盤切除術(shù)類似。椎間盤內(nèi)方法（見下）A．髓核化學(xué)溶解術(shù)：使用木瓜凝乳蛋白酶：（見下）B．自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)：C．經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（見下）D．激光椎間盤減壓髓核化學(xué)溶解術(shù)是一種可以接受的治療，但不如常規(guī)或顯微的椎間盤切除術(shù)有效1。使用木瓜凝乳蛋白酶（Chymodiactin?）注射入椎間盤。經(jīng)證實(shí)較安慰劑有效96，97。典型的成功率：第一年85%行椎間盤切除術(shù)的病人效果好或優(yōu)秀，與之對(duì)應(yīng)的行髓核化學(xué)溶解術(shù)（CNL）的病人的比例是44%98至63%99。 兩組的坐骨神經(jīng)痛均有改善，但只有椎間盤切除組的病人，其背痛有顯著改善98。另一個(gè)研究顯示，最初行髓核化學(xué)溶解術(shù)的病人，在六個(gè)月的時(shí)候，56%的病人因癥狀不改善而行手術(shù)治療100。危險(xiǎn)101，102：可以通過皮試藥物過敏反應(yīng)，來減少發(fā)生嚴(yán)重過敏并發(fā)癥的危險(xiǎn)（有時(shí)是致命的）。其他報(bào)道的并發(fā)癥包括：椎間盤炎103、神經(jīng)損傷、血管損傷、血栓性靜脈炎、肺栓塞、橫斷骨髓炎（很少見）。椎間盤內(nèi)外科治療（ISP）ISPs（見下文特殊治療）是存在爭(zhēng)議最多的腰椎治療方法。理論上的優(yōu)點(diǎn)是可以避免硬膜外瘢痕，切口小，甚至可以只利用穿刺來進(jìn)行。這種治療的另一目的是減少手術(shù)后疼痛和住院日（常常作為門診治療）。ISPs在概念上是將椎間盤中央的內(nèi)容物切除（這部分并不產(chǎn)生癥狀），通過減少椎間盤內(nèi)的壓力來解除椎間盤疝出部分對(duì)神經(jīng)根的壓力。準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療椎間盤疾病的病人中，只有大約10-15%適合進(jìn)行ISP治療。ISP通常在局麻下進(jìn)行，這樣病人可以報(bào)告神經(jīng)根痛,以便用手術(shù)器械或針定位受侵犯的神經(jīng)根。總的來說，只有對(duì)照試驗(yàn)證明其效果后，才推薦使用ISP1。椎間盤內(nèi)治療的支持者所使用的適應(yīng)癥：椎間盤脫出的類型：只適用于“包含型”的椎間盤脫出（也就是纖維環(huán)的外層完整）適用的節(jié)段：最適合L4-5椎間盤脫出。也可以用于L3-4。由于所需的角度和髂骨嵴的干擾，在L5-S1困難，但多數(shù)情況下是可以操作的（使用有角度的器械或其他技術(shù)手段）當(dāng)存在嚴(yán)重的神經(jīng)損害時(shí)，不推薦使用105結(jié)果：報(bào)道的“成功”率（大概為疼痛消失，并且在適當(dāng)時(shí)候返回工作）為37-75%106-108。經(jīng)皮自動(dòng)腰椎間盤切除：使用一個(gè)nucleotome109來切除椎間盤中央的內(nèi)容物。效果明顯不如木瓜凝乳蛋白酶，1年成功率是37%（髓核化學(xué)溶解術(shù)為66%）。并發(fā)癥包括nucleotome放置不當(dāng)引起的馬尾綜合癥110。激光椎間盤減壓：將一根針插入椎間盤，通過針導(dǎo)入激光光纖，使激光能夠在椎間盤的中心燒灼出一個(gè)洞111，112（有或無內(nèi)鏡監(jiān)視）。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)（PELD）：雖然一些小的不在纖維環(huán)內(nèi)的碎片也可以被治療113，但這個(gè)術(shù)語主要是指對(duì)纖維環(huán)外緣完整的突出的椎間盤進(jìn)行盤內(nèi)治療。沒有大的隨機(jī)研究將這項(xiàng)技術(shù)與公認(rèn)的開放的椎間盤切除術(shù)（有或無顯微鏡輔助）相比較。在一個(gè)報(bào)告中114，326個(gè)L4-5椎間盤突出的病人中只有8個(gè)適合于行PELD治療（也就是L4-5椎間盤突出病人的2.4%）。這8個(gè)病人中，只有3個(gè)被報(bào)告效果良好。評(píng)價(jià)這項(xiàng)技術(shù)，這個(gè)報(bào)告是不夠的。腰椎板切除術(shù)的輔助治療椎間盤切除術(shù)后硬膜外應(yīng)用類固醇在一個(gè)單盲非隨機(jī)研究中，在椎間盤切除后關(guān)閉傷口前，使用類固醇（醋酸甲強(qiáng)龍（Depo-Medrol?），劑量沒有詳細(xì)說明）在硬膜外對(duì)鞘囊和神經(jīng)根進(jìn)行沖洗，對(duì)于手術(shù)后需要的止痛藥、住院日或返回工作的時(shí)間方面，沒有顯著性好處115。但是在開始時(shí)聯(lián)合全身使用類固醇（Depo-Medrol?160mgIM以及琥鈉甲強(qiáng)龍（Solu-Medrol?）250mgIV），并且在切開和關(guān)閉時(shí)用30ml0.25%的布比卡因(Marcaine?)浸潤脊柱旁的肌肉，可以減少住院日和手術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量116。減少瘢痕形成的方法硬膜外游離脂肪移植：使用自體游離脂肪移植在硬膜外是一種很常見的操作，目的是減少手術(shù)后硬膜外的瘢痕形成。對(duì)其有效性，有很多不同意見，一些認(rèn)為有效，一些認(rèn)為加重了瘢痕117。在一些病人，數(shù)年后再次手術(shù)，不能找到移植物的痕跡。在手術(shù)后最初幾天，脂肪移植物不太可能造成神經(jīng)根壓迫118或馬尾綜合癥85，有1例手術(shù)6年后產(chǎn)生壓迫的報(bào)道119。其他手段：其他方法包括放置阻隔膜或明膠。腰椎椎板切除術(shù)的危險(xiǎn)大宗報(bào)道總的死亡率121，122：每10000人有6個(gè)（即0.06%），多數(shù)由于敗血癥、心肌梗塞或肺栓塞。很難準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥的發(fā)生率123，但以下可以作為指標(biāo)包括。一般并發(fā)癥（認(rèn)為可以作為部分手術(shù)前取得患者同意和理解的談話來討論）感染：表面?zhèn)诟腥荆?.9-5%124（危險(xiǎn)隨著年齡、長時(shí)間使用類固醇、肥胖和？糖尿病而增加）：多數(shù)是由于金黃色葡萄球菌引起的（見椎板切除術(shù)傷口感染，216頁處理辦法）深部感染：<1%（見下不常見的并發(fā)癥）運(yùn)動(dòng)障礙增加：1-8%（一些是暫時(shí)的）非故意的“偶然的”硬膜切開A術(shù)語推薦使用“非故意的硬膜切開A術(shù)語推薦使用“非故意的硬膜切開”優(yōu)于“硬膜撕裂”（見下）A．腦脊液漏（CSF外漏）：腦脊液漏需要手術(shù)修補(bǔ)的幾率是10/10000121B．假性脊膜膨出：0.7-2%125(放射影像學(xué)上可能與硬脊膜外膿腫（SEA）相似，但手術(shù)后SEA通常強(qiáng)化，更加不規(guī)則，由肌肉水腫)椎間盤突出復(fù)發(fā)（節(jié)段和側(cè)別相同）：4%（隨訪10年）126（見310頁）少見的并發(fā)癥對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的直接損傷。對(duì)于大的突出椎間盤，考慮雙側(cè)暴露損傷椎體（VB）前的結(jié)構(gòu)：由于通過椎間盤突破前縱韌帶（ALL）造成的損傷，如使用垂體咬骨鉗。應(yīng)當(dāng)保持器械穿入椎間盤的深度≤127。高達(dá)12%的椎間盤切除術(shù)出現(xiàn)無癥狀的ALL穿孔。突破ALL存在潛在的危險(xiǎn)損傷：A．大血管128：危險(xiǎn)包括潛在致命的出血，動(dòng)靜脈瘺可能在數(shù)年后出現(xiàn)。多數(shù)這種損傷出現(xiàn)于L4-5椎間盤切除術(shù)。只有大約50%的出血在手術(shù)中進(jìn)入椎間盤所在空間，可能的情況下，最好手術(shù)醫(yī)生有血管外科經(jīng)驗(yàn)。死亡率37-67%主動(dòng)脈：主動(dòng)脈分叉部在L4VB下部的左側(cè)，所以主動(dòng)脈可能在此水平以上受損L4以下，髂總動(dòng)脈可能受損靜脈（比動(dòng)脈受損更常見）腔靜脈在L4水平或以上b.髂總靜脈在L4以下B．輸尿管C．腸：在L5-S1水平，回腸是最容易受損的內(nèi)臟D．交感干3．少見的感染：A．腦膜炎B．深部感染：<1%，包括：椎間盤炎：0.5%（見244頁）脊柱硬膜外膿腫（SEA）：0.67%（見240頁）4．馬尾綜合癥：可能由于手術(shù)后椎管硬膜外血腫造成（見下）。在一組2842例腰椎間盤切除術(shù)中發(fā)生率是0.21%1295．姿勢(shì)相關(guān)的并發(fā)癥A．壓迫性神經(jīng)病變：尺神經(jīng)，腓神經(jīng)。肘部使用墊物，防止壓迫腘窩后方B．脛骨前部綜合征：由于壓迫腿前部造成（由Andrew機(jī)構(gòu)報(bào)告）。是緊急情況，可能需要緊急筋膜切開術(shù)C．壓迫眼睛：角膜擦傷，損害到前房D．由于麻醉下肌肉的松弛，擺放位置時(shí)損傷到頸椎6．手術(shù)后蛛網(wǎng)膜炎：：危險(xiǎn)因素包括硬膜外血腫，易產(chǎn)生肥大瘢痕的病人，手術(shù)后椎間盤炎，鞘內(nèi)注射Pantopaque?、麻醉藥、或類固醇。手術(shù)治療效果不滿意。鞘內(nèi)注射醋酸甲強(qiáng)龍可能產(chǎn)生短期的緩解（當(dāng)類固醇是造成蛛網(wǎng)膜炎的危險(xiǎn)因素時(shí)除外）。也見307頁血栓性靜脈炎和深靜脈血栓有造成肺栓塞（PE）的危險(xiǎn)121：0.1%（見神經(jīng)外科手術(shù)血栓栓塞，32頁）交感反射性萎縮（RSD）：被報(bào)告發(fā)生率高達(dá)1.2%，通常發(fā)生于有融合術(shù)的后路減壓，經(jīng)常在再次手術(shù)后4天至20周發(fā)作。見371頁對(duì)RSD的評(píng)述。治療包括以下一些或所有：物理治療、交感阻滯、口服甲基強(qiáng)的松龍，存在硬體的情況下將其去除非常少見；Ogilvie綜合征（結(jié)腸假性梗阻綜合征）曾經(jīng)作為脊柱手術(shù)/外傷、脊柱或硬膜外麻醉、脊柱轉(zhuǎn)移以及脊髓X線攝影的并發(fā)癥報(bào)道非故意的硬膜切開脊柱手術(shù)中非故意的打開硬膜的機(jī)率為0-14%132。術(shù)語：“非故意的硬膜切開”，“偶然的硬膜切開”132，或甚至只是“硬膜開放”都被優(yōu)于“硬膜撕裂”受到推薦，在沒有多加說明的情況下，后者有暗示粗心疏忽的意思125。在與腰椎手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故訴訟中，硬膜開放與一種或更多種所謂的并發(fā)癥或后遺癥有關(guān)。損傷：有意或無意的開放硬膜本身并不會(huì)對(duì)病人造成不良后果125，133。事實(shí)上，當(dāng)脫出的椎間盤突入硬膜134或存在腫瘤等情況下，開放硬膜是手術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的一部分。雖然不是頻繁發(fā)生，非故意的硬膜切開并不罕見，單獨(dú)出現(xiàn)也不能考慮為醫(yī)療事故性的操作。然而它可能起因于一個(gè)或多個(gè)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷的事件。這些事件和損傷應(yīng)該按它們本身的意義來處理?？赡艿暮筮z癥包括表11-10所列出的項(xiàng)目。腦脊液漏可能產(chǎn)生“脊柱性頭痛”以及相關(guān)的其他癥狀（見63頁），如果突破了皮膚，就存在發(fā)展為腦膜炎的危險(xiǎn)。疼痛或感覺/運(yùn)動(dòng)障礙可能與損傷到神經(jīng)或神經(jīng)通過硬膜開放處疝出有關(guān)。表11-10硬膜開放可能的后遺癥清楚證明的A．腦脊液漏表皮完整：假性脊膜膨出外露的：腦脊液漏B．神經(jīng)根通過開放出疝出C．相關(guān)神經(jīng)根挫傷，馬尾撕裂或受損D．腦脊液漏造成鞘囊塌陷，可以增加硬膜外出血的失血量證明不太清楚的A．蛛網(wǎng)膜炎B．慢性疼痛C．膀胱、腸和/或性功能障礙病因：發(fā)病率見上。可能的原因很多，包括125：沒有預(yù)料到的解剖變異，硬膜與所切除骨質(zhì)的粘連，器械的滑脫，硬膜不清晰的皺襞被咬骨鉗或刮匙損傷，椎管長期狹窄造成硬膜變薄，當(dāng)硬膜膨脹至手術(shù)所產(chǎn)生的骨性尖刺時(shí)，產(chǎn)生穿孔，造成遲發(fā)腦脊液漏。后縱韌帶骨化使用前入路減壓時(shí)，由于修改手術(shù)，并且使用高速鉆132，危險(xiǎn)加大。治療：如果手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜開放，首先應(yīng)該嘗試用不吸收的絲線，不滲漏地閉合（使用或不使用補(bǔ)片移植），盡可能地避免假性脊膜膨出和/或腦脊液漏?？墒褂美w維蛋白膠來補(bǔ)充縫合132。雖然常常建議臥床休息4-7天，來減少癥狀和促進(jìn)愈合，但如果能達(dá)到無滲漏的縫合，則正常的手術(shù)后活動(dòng)與高的滲漏率無關(guān)（癥狀發(fā)展時(shí)推薦臥床休息）132。在一個(gè)報(bào)告中，8例病人手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，局麻下重新縫合皮膚，之后用輕度的Trendelenburg體位(垂頭仰臥體位)臥床休息，使用廣譜抗生素，皮膚切口使用抗生素軟膏，每天穿刺引流皮下積液，最終避免了再次手術(shù)136。也見64頁腦脊液漏相關(guān)頭痛的其他治療手段。手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后醫(yī)囑以下是對(duì)無術(shù)中并發(fā)癥的腰椎板切除術(shù)術(shù)后醫(yī)囑的指導(dǎo)，一定要考慮到醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同：進(jìn)入麻醉后康復(fù)（PAR）室護(hù)理單位測(cè)量生命體征：q2°×4hrs，q4°×24°，然后q8°活動(dòng)：協(xié)助起身，可耐受的前提下逐漸增加護(hù)理照顧A．I’s和O’sB．無排尿，需要時(shí)q4-6゜間斷導(dǎo)尿C．可選擇的：彈力長統(tǒng)襪（可以減少深靜脈血栓的危險(xiǎn)）或呼吸壓力罩飲食：清流食，在可耐受的情況下增加IV：5%葡萄糖1/2生理鹽水+20mEqKCl/l@75ml/hr，可很好耐受口服時(shí)停止（如果使用預(yù)防性抗生素，則在抗生素停止后）藥物A．需要時(shí)選擇緩瀉劑（LOC）B．當(dāng)可以口服時(shí)，多庫酯鈉（如Colace?）100mg口服BID（便軟化劑，不能代替緩瀉劑）可選擇的：如果你所在的機(jī)構(gòu)使用，可以使用預(yù)防性抗生素必要時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚（Tylenol?）650mg口服或經(jīng)直腸q3°麻醉性止痛藥可選擇的:一些醫(yī)生使用類固醇來減少手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)根的刺激實(shí)驗(yàn)室檢查A．可選擇的（如果手術(shù)中有顯著的失血）：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)手術(shù)后檢查除了常規(guī)檢查，以下應(yīng)該檢查□1.下肢肌力，特別是與神經(jīng)根有關(guān)的肌肉，如L5-S1手術(shù)查腓腸肌，L4-5手術(shù)查拇長伸肌等□2.包扎輔料的外觀：尋找過度出血、腦脊液漏等的征象3.馬尾綜合癥的征象（見298頁），如由于手術(shù)后硬膜外血腫造成：會(huì)陰區(qū)感覺缺失（馬鞍區(qū)感覺缺失）排空障礙：腰椎板切除術(shù)的病人可能不常見，如果合并會(huì)陰區(qū)感覺障礙，要多加注意手術(shù)后疼痛超過了一般的時(shí)間多個(gè)肌肉組力弱手術(shù)治療結(jié)果在一組100例椎間盤切除術(shù)的病人中，手術(shù)后1年，73%的病人腿痛完全緩解，63%的病人腰痛完全緩解；5-10年后兩類的數(shù)字均為62%66。手術(shù)后5-10年，只有14%的病人感覺疼痛與術(shù)前相同或較術(shù)前嚴(yán)重（也就是說，86%改善了），5%的病人符合難治性背痛綜合癥（不能返回工作，需要止痛藥，接受工人補(bǔ)償金，見307頁，難治性背痛綜合癥）。只有一個(gè)隨機(jī)研究比較了標(biāo)準(zhǔn)的椎間盤切除術(shù)和保守治療，兩組大約60個(gè)已經(jīng)被證實(shí)為椎間盤突出的病人，休息14天癥狀無改善（沒有強(qiáng)烈的手術(shù)指征，如馬尾綜合癥、不能忍受的疼痛等），病人被隨機(jī)分成手術(shù)和繼續(xù)保守治療組（然而保守治療組中大約25%的病人由于持續(xù)或加重的疼痛，而被建議手術(shù)治療）。1年時(shí)隨訪，手術(shù)組結(jié)果明顯優(yōu)于保守組，4年時(shí)不明顯，10年時(shí)沒有任何一組報(bào)告坐骨神經(jīng)痛和背痛65，如果保守治療改善不滿意的病人進(jìn)行手術(shù)治療。如果病人手術(shù)前膝腱反射或跟腱反射消失，各自有35%和43%的病人在手術(shù)后1年仍有反射減退71；各自有3%和10%的病人手術(shù)后反射消失。同一研究發(fā)現(xiàn)80%的病人的運(yùn)動(dòng)力弱得以改善，3%惡化，5%的病人于手術(shù)后新出現(xiàn)；69%的病人感覺障礙改善，15%手術(shù)后加重。復(fù)發(fā)椎間盤突出：（見310也頁）上腰部椎間盤突出多數(shù)（高達(dá)98%）的腰椎間盤突出是L4-5和L5-S1；L3-4椎間盤突出的病人中24%有L4-5或L5-S1椎間盤疝出的病史，提示了椎間盤突出沒有顯著特點(diǎn)的趨勢(shì)。在一組1395例椎間盤突出的病人中，4例位于L1-2（幾率為0.28%），18例位于L2-3（1.3%），51例位于L3-4（3.6%）137。表現(xiàn)典型的表現(xiàn)是腰背痛，51%在外傷或勞損后發(fā)生。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)股前側(cè)疼痛，并有下肢力弱的主訴（特別是上樓）。體征股四頭肌是最常受累的肌肉，表現(xiàn)為力弱，有時(shí)出現(xiàn)萎縮。40%直腿抬高試驗(yàn)陽性。27%腰大肌牽張?jiān)囼?yàn)陽性。股牽張?jiān)囼?yàn)可能為陽性（見297頁）。50%膝腱反射減弱或消失；18%踝反射異常；L3-4椎間盤突出病人的腱反射改變（81%）較L1-2（無）或L2-3（44%）多見。極外側(cè)腰椎間盤突出椎間盤突出至小關(guān)節(jié)面（椎間孔間盤突出）或其遠(yuǎn)側(cè)（椎間孔外椎間盤突出），雖然一些作者不認(rèn)為椎間孔間盤突出是“極外側(cè)”。發(fā)生機(jī)率（見表11-11）：占腰椎間盤突出（HLD）的3-10%（發(fā)生率高的病例組138包含了一些不是真正的極外側(cè)腰椎間盤突出病例）。表11-11各節(jié)段極外側(cè)HLD的發(fā)生機(jī)率*椎間盤水平數(shù)量%L1-211%L2-3118%L3-43524%L4-58260%L5-S197%*138例病例138與一般HLD（位置更靠中間）的區(qū)別：●受累的神經(jīng)根通常在同一水平（相對(duì)于下一水平的神經(jīng)根）●發(fā)作后≥1周，85-90%的病例直腿抬高試驗(yàn)（SLR）陰性（不包括雙重椎間盤突出，如果包括雙重椎間盤突出的病例，則≈65%陰性）；股牽拉試驗(yàn)可能為陽性（見297頁）●75%的病人向椎間盤突出側(cè)側(cè)彎腰部時(shí)，產(chǎn)生疼痛●單獨(dú)應(yīng)用脊髓X線攝影極少能夠作出診斷（通常需要CT139，140或MRI）●部分脫出的幾率更高（60%）●相同水平，同一側(cè)，發(fā)生雙重突出的幾率更高（15%）●較一般的HLD疼痛更加嚴(yán)重（可能是由于直接壓迫了背根神經(jīng)節(jié)）最常見于L4-5，其次是L3-4（見表11-11），所以L4是最常受累的神經(jīng)，其次是L3。臨床上顯示上部腰神經(jīng)根受壓（即直腿抬高陰性的神經(jīng)根病變），為極外側(cè)HLD，而不是上腰部椎間盤突出的幾率是3:1。表現(xiàn)四頭肌力弱，膝反射減弱，L3或L4皮區(qū)感覺缺失是最常見的發(fā)現(xiàn)。鑒別診斷包括：上隱窩狹窄或上關(guān)節(jié)面增生腹膜后血腫或腫瘤糖尿病性神經(jīng)病變（肌萎縮）：見527頁脊柱腫瘤A．良性（神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤）B．惡性腫瘤C．淋巴瘤感染A．局部（椎管硬膜外膿腫）B．腰大肌膿腫C．肉芽腫性病變（granulomatousdisease）脊椎前移（部分缺損）接處的神經(jīng)根連受壓在MRI上，擴(kuò)張的孔靜脈與極外側(cè)椎間盤突出相象放射影像診斷放射影像診斷可能難以明確，初次有1/3以上的病人漏診141。然而如果積極地尋找，在CT或MRI上可以發(fā)現(xiàn)許多無癥狀的極外側(cè)椎間盤突出。脊髓X線造影：87%的病例即使使用水溶性造影劑也不能發(fā)現(xiàn)病變，因?yàn)樯窠?jīng)根壓迫出現(xiàn)在神經(jīng)根套袖的遠(yuǎn)端（因此造影劑不能達(dá)到）142。CT掃描140：顯示一團(tuán)塊推擠硬膜外脂肪移位，侵犯椎間孔或外側(cè)隱窩，損害發(fā)出的神經(jīng)根。也可以在椎間孔的外側(cè)。敏感度約50%，脊髓造影后CT類似142。椎間盤造影后CT143可能是最敏感的檢查（94%）142。MRI：敏感度與椎間盤造影后CT相似。通過神經(jīng)孔的矢狀位可以幫助發(fā)現(xiàn)椎間盤突出141。由于擴(kuò)張的孔靜脈顯影，與極外側(cè)椎間盤突出相似，MRI有≈8%的假陽性率144。手術(shù)治療椎間孔處椎間盤通常需要中間的椎骨關(guān)節(jié)面切除術(shù)，來達(dá)到硬膜囊的外側(cè)區(qū)域，并避免過度牽拉神經(jīng)根或馬尾。注意：完全的椎關(guān)節(jié)面切除加椎間盤切除術(shù)導(dǎo)致不穩(wěn)定的機(jī)率可能很高（單獨(dú)的完全椎關(guān)節(jié)面切除術(shù)造成滑脫的機(jī)率為≈10%），最然其他病例組發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)幾率低（≈1/33145，146）。一個(gè)可選擇的技術(shù)是只在下面切除上關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分147。內(nèi)鏡技術(shù)有可能很適合于治療這個(gè)部位的椎間盤突出148。椎間盤突出至椎間孔之上（側(cè)方）許多入路被應(yīng)用，包括：傳統(tǒng)的中線半椎板切除術(shù)：同側(cè)的小關(guān)節(jié)面必須部分或完全地切除。最安全找到發(fā)出的神經(jīng)根的方法是對(duì)上一椎體（如L4相對(duì)于L4-5HLD）行足夠高的椎板切除術(shù)，暴露神經(jīng)根窩，然后切除關(guān)節(jié)面，向側(cè)方追蹤神經(jīng)通過神經(jīng)孔，直至看到椎間盤突出。旁正中切口側(cè)方（即外椎管）入路149。優(yōu)點(diǎn)：小關(guān)節(jié)保留（小關(guān)節(jié)面加椎間盤切除可能導(dǎo)致不穩(wěn)定），牽拉肌肉更容易。缺點(diǎn)：多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師不熟悉此入路，不能從中間向側(cè)方追蹤神經(jīng)。小兒椎間盤突出椎間盤手術(shù)中10-20歲的病人不足1%，（Mayo的一個(gè)病例組中，HLD手術(shù)病人中<17歲的占0.4%150）。這些病人中除了持續(xù)的直腿抬高試驗(yàn)陽性外151，通常很少有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。年輕人中突出的椎間盤物質(zhì)傾向于堅(jiān)硬、纖維性以及牢固地附著于軟骨盤，與成年人突出椎間盤的退化性物質(zhì)不同。放射性平片顯示不同尋常的高先天性脊柱異常發(fā)生率（移行性椎體、脊柱過度前突、脊椎滑脫、脊柱裂等）。第一次手術(shù)后78%效果良好。硬膜內(nèi)椎間盤突出部分椎間盤突出進(jìn)入鞘囊，或進(jìn)入神經(jīng)根袖（后者有時(shí)稱為“神經(jīng)根內(nèi)”椎間盤突出）報(bào)道發(fā)生率占椎間盤突出的0.04-1.1%134，152。雖然手術(shù)前依據(jù)脊髓X線造影或MRI，可能懷疑有硬膜內(nèi)椎間盤突出，但手術(shù)前很少作出這樣的診斷152。手術(shù)中，在神經(jīng)根袖中發(fā)現(xiàn)高張力并且堅(jiān)硬的團(tuán)塊，或是對(duì)有明顯臨床癥狀以及放射影像學(xué)切面明確異常的水平探查陰性（證實(shí)暴露了正確的水平面后），則提示可能有硬膜內(nèi)椎間盤突出。雖然可以應(yīng)用手術(shù)硬膜開134，但是有人發(fā)現(xiàn)，只有在少數(shù)病例中這是必要的153。腰椎小關(guān)節(jié)面旁囊腫小關(guān)節(jié)面旁囊腫（JFC）是由Kao等人最先使用的154，包括滑膜囊腫（具有滑膜內(nèi)層）和腱鞘囊腫（沒有滑膜內(nèi)層），位于脊柱小關(guān)節(jié)附近或由黃韌帶發(fā)出。區(qū)分兩種囊腫可能有困難（見下），并且沒有臨床意義155。JFC主要出現(xiàn)于腰椎（雖然曾有人描述過頸椎156-158和胸椎159的囊腫）。最早由Gruker1880年在一次尸檢中報(bào)告160，1968年第一次作出臨床診斷161。病因不明（可能包括：滑囊液由關(guān)節(jié)囊中擠出，潛在發(fā)展的墊，粘液變性，囊在膠原連接組織中形成等），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加參與了許多囊的形成，并且有人討論了外傷在發(fā)病機(jī)制中的作用157，162，但可能只在少數(shù)病例中起作用（≈14%）。JFC相對(duì)少見，在一組1500脊柱CT檢查中只發(fā)現(xiàn)了3個(gè)病例164，但診斷幾率可能隨著MRI的廣泛應(yīng)用以及對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)增加而上升。臨床一組病例中平均年齡為63歲163，回顧文獻(xiàn)中的54例病例，平均年齡為58歲165（范圍33-87歲），兩組病例中女性均稍占多數(shù)。多出現(xiàn)于椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直及小關(guān)節(jié)退化的病人166，25%存在退行性的脊柱滑脫163。L4-5最常見163，167?？梢詾殡p側(cè)。疼痛是最常見的癥狀，并且通常是根性的。一些JFC可能參與了椎管狹窄，造成神經(jīng)性跛行168（見317頁），或有時(shí)造成馬尾綜合癥。與堅(jiān)硬的壓迫性病變相比，如椎間盤突出，癥狀更傾向于間斷發(fā)作。突發(fā)疼痛加重可能是由于囊腫出血造成的。一些JFC是無癥狀的169。鑒別診斷（也見坐骨神經(jīng)痛鑒別診斷，867頁）。將JFC與其他占位性病變區(qū)分開主要依靠外觀和部位。其他區(qū)分特點(diǎn)包括：神經(jīng)纖維瘤：不太可能鈣化椎間盤脫出的游離部分：非囊性表現(xiàn)硬膜外或神經(jīng)根轉(zhuǎn)移性病變：非囊性硬膜蛛網(wǎng)膜下神經(jīng)根袖擴(kuò)張：見337頁，脊膜囊腫蛛網(wǎng)膜囊腫（蛛網(wǎng)膜由硬膜缺損處疝出形成）：與小關(guān)節(jié)無關(guān)，邊緣較JFC更薄神經(jīng)束膜囊腫（Tarlov’s囊腫）：由神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜之間發(fā)出，通常位于骶神經(jīng)根上171，有時(shí)表現(xiàn)為脊髓造影充盈延遲病理囊壁包括不同厚度及不同細(xì)胞構(gòu)成的纖維結(jié)締組織。通常沒有感染或炎癥的表現(xiàn)?？梢杂谢?nèi)層結(jié)構(gòu)165（滑膜囊），也可以沒有166（腱鞘囊腫）。區(qū)分二者有困難155，部分原因可能是由于腱鞘囊腫中的成纖維細(xì)胞可以形成完整的滑膜樣內(nèi)層172。結(jié)締組織中可見小靜脈增生。可見含鐵血黃素染色，與外傷有或無關(guān)163。評(píng)估手術(shù)前明確JFC的診斷對(duì)外科醫(yī)生有幫助，因?yàn)槭中g(shù)入路與椎間盤突出稍微不同，否則并且可能找不到囊，或在不知道的情況下放出囊液，以后浪費(fèi)不必要的時(shí)間尋找壓迫性病灶?；蛘卟恢榈尼t(yī)生可能錯(cuò)誤的將囊腫解釋成“經(jīng)硬膜的椎間盤突出”，沒有必要的打開硬膜。手術(shù)治療的JFC病例中，30%手術(shù)前診斷不正確163。脊髓X線攝影：后外側(cè)充盈缺損（多數(shù)椎間盤位于前方，偶有部分移行至后外側(cè)，但JFC總是在后外側(cè)），經(jīng)常為硬膜外圓形表現(xiàn)。CT掃描：硬膜外低密度囊性病變，典型部位是后外側(cè)關(guān)節(jié)旁。一些有鈣化邊169，一些內(nèi)部有氣體173。偶爾可見到侵蝕骨板167，174。MRI：表現(xiàn)可以變化（可能是由于囊液組成的不同：漿液對(duì)蛋白成分175）。沒有出血的JFC未強(qiáng)化的信號(hào)與腦脊液很相似。出血的JFC呈高信號(hào)。沒有強(qiáng)化的情況下，矢狀面影像上可能漏診。軸位影像上能更好的觀察JFC。釓強(qiáng)化增加了敏感度166。MRI通常觀察不到骨侵蝕。治療最理想的治療尚不確定。有一例自然消退的報(bào)道164。如果保守治療癥狀持續(xù)存在，一些人建議囊腫抽吸或小關(guān)節(jié)注射類固醇176，但多數(shù)人建議手術(shù)切除囊腫。外科治療的考慮因素：囊腫可能與硬膜粘連。囊腫在手術(shù)中可能塌陷消失。一個(gè)JFC提示了可能的不穩(wěn)定，應(yīng)對(duì)此作出評(píng)估。一些人認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行融合，因?yàn)镴FC可能是由不穩(wěn)定造成的，然而許多病例治療效果良好，并不需要進(jìn)行融合176。因此建議應(yīng)該在不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上考慮融合，而不是只考慮JFC的出現(xiàn)。癥狀性的JFC以后可以發(fā)展至對(duì)側(cè)，成為需手術(shù)治療的囊腫163。難治性背痛綜合癥指腰背手術(shù)（對(duì)椎間盤突出，椎板切除術(shù)治療椎管狹窄等）后改善不滿意的情況。這些病人經(jīng)常需要止痛藥，不能返回工作。腰椎間盤切除術(shù)不能提供滿意的長時(shí)間疼痛緩解，幾率為≈8-25%177。待處理的法律事務(wù)或工人的賠償要求是最常見的阻礙好的結(jié)果出現(xiàn)的原因126?？赡茉斐苫騾⑴c形成難治性背痛綜合癥的因素：最初診斷不正確手術(shù)前影像學(xué)檢查不充分臨床表現(xiàn)與影像學(xué)不相符其他造成癥狀的原因（有時(shí)被認(rèn)為是癥狀原因的影像學(xué)上的病灶是無癥狀的）：如轉(zhuǎn)子滑囊炎，糖尿病性肌萎縮等造成持續(xù)神經(jīng)根或馬尾壓迫的原因：殘余的椎間盤物質(zhì)同一水平復(fù)發(fā)的椎間盤突出：通常手術(shù)后疼痛中斷期>6個(gè)月（見310頁）其他水平的椎間盤突出硬膜周圍瘢痕（肉芽）組織壓破神經(jīng)根（見下）假性脊膜膨出硬膜外血腫節(jié)段性不穩(wěn)定：3種類型178，1）橫向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，2）手術(shù)后椎體滑脫，3）手術(shù)后脊柱側(cè)凸腰椎管狹窄因狹窄手術(shù)的病人，在手術(shù)水平狹窄復(fù)發(fā)（許多年后）179相鄰水平發(fā)生狹窄179中線融合的水平出現(xiàn)狹窄（這種情況的高發(fā)生率使醫(yī)生轉(zhuǎn)而行外側(cè)融合）原椎間盤突出或手術(shù)造成永久性的神經(jīng)根損傷，包括傳入神經(jīng)阻滯性疼痛，這種疼痛通常是持續(xù)的燒灼感或冰冷感覺粘連性蛛網(wǎng)膜炎：是造成手術(shù)后病人6-16%持續(xù)性癥狀的原因180（見下）椎間盤炎：通常在手術(shù)后2-4周產(chǎn)生劇烈背痛（見244頁）脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直與原發(fā)病無關(guān)的其他造成腰背痛的原因：椎旁肌肉痙攣，肌筋膜綜合征等，尋找觸發(fā)點(diǎn)、痙攣的證據(jù)手術(shù)后反射交感性營養(yǎng)不良（RSD）：見301頁“非解剖性因素”：病人活動(dòng)少，繼發(fā)獲得，藥物成癮，心理因素等（見291頁社會(huì)心理因素）蛛網(wǎng)膜炎腰神經(jīng)根的炎性狀態(tài)。實(shí)際上是一個(gè)錯(cuò)誤名稱，因?yàn)檎尺B性蛛網(wǎng)膜炎實(shí)際上是影響到三層脊膜結(jié)構(gòu)（軟膜，蛛網(wǎng)膜，硬膜）的炎性或纖維化過程。許多“危險(xiǎn)因素”被認(rèn)為與蛛網(wǎng)膜炎的形成有關(guān)，包括：脊柱麻醉：或是由于麻醉藥，或是由于注射器上的清潔劑污染物脊膜炎：化膿性，梅毒性，結(jié)核性種瘤脊髓造影的增強(qiáng)藥：尤其是使用Pantopaque?（幾率是≈1%，見553頁），水溶性藥物也有危險(xiǎn)外傷手術(shù)后：特別是多次手術(shù)后外傷出血特發(fā)性MRI表現(xiàn)：3種類型182，183神經(jīng)根中央粘連形成1或2個(gè)中央“索條”“空鞘囊”型：神經(jīng)根粘連至硬膜的周邊，鞘內(nèi)只能見到腦脊液信號(hào)鞘囊內(nèi)充滿炎性組織，沒有腦脊液信號(hào)。符合脊髓造影梗阻和燭淚（或蠟燭溝）樣表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎釓強(qiáng)化，不象腫瘤那樣程度的增強(qiáng)。脊髓造影表現(xiàn)：可以完全梗阻，或在神經(jīng)根處凝集。也可以見到燭淚型蛛網(wǎng)膜炎的放射影像學(xué)表現(xiàn)也可見于無癥狀的病人181。蛛網(wǎng)膜炎必須與腫瘤相鑒別：中央粘連型與內(nèi)容為腦脊液的腫瘤相象，脊髓造影梗阻與鞘內(nèi)腫瘤相象。硬膜周圍瘢痕雖然硬膜周圍瘢痕常被認(rèn)為是復(fù)發(fā)癥狀的原因184，185，但沒有證據(jù)表明這種聯(lián)系186。硬膜周圍纖維化是腰椎間盤手術(shù)不可避免的結(jié)果。即使是椎間盤切除術(shù)后疼痛緩解的病人，手術(shù)后也產(chǎn)生一些瘢痕組織187。雖然已經(jīng)證明一個(gè)病人如果腰椎間盤切除術(shù)后有復(fù)發(fā)的神經(jīng)根疼痛，70%的機(jī)率在MRI上會(huì)發(fā)現(xiàn)大的硬膜周圍瘢痕186，但是這個(gè)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)后6個(gè)月的MRI上，43%的病人有大的瘢痕，此時(shí)84%沒有癥狀188。所以醫(yī)生必須用臨床的依據(jù)來確定是否一個(gè)MRI上有顯著瘢痕的病人屬于16%的少數(shù)范圍，這些人由于瘢痕造成了根性癥狀188。見300頁，減少硬膜周圍瘢痕的方法的討論。放射學(xué)評(píng)估病人只有持續(xù)的腰背或臀部疼痛，沒有強(qiáng)烈的根性疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正?；蚺c手術(shù)前相比沒有變化，應(yīng)該作為有癥狀的處理。病人有復(fù)發(fā)神經(jīng)根病變的癥狀和體征（陽性的直腿抬高試驗(yàn)是一個(gè)對(duì)神經(jīng)根壓迫敏感的試驗(yàn)），尤其是癥狀和體征在一段時(shí)間明顯恢復(fù)后出現(xiàn)，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。區(qū)分殘留/復(fù)發(fā)椎間盤突出與瘢痕組織和粘連性蛛網(wǎng)膜炎非常重要，因?yàn)楹蠖咄ǔＪ中g(shù)效果不好。MRI無或有釓靜脈注射是理想的診斷性檢查。是確定殘留和復(fù)發(fā)椎間盤突出以及可靠區(qū)分椎間盤和瘢痕組織的最好檢查。研究增強(qiáng)前的T1WI和T2WI，準(zhǔn)確性≈83%，與靜脈增強(qiáng)CT相當(dāng)189，190。增加應(yīng)用釓后，應(yīng)用以下方法，產(chǎn)生100%的敏感性，71%的特異性，89%的準(zhǔn)確度191。也可以發(fā)現(xiàn)粘連性蛛網(wǎng)膜炎（見上）。手術(shù)后大約1-2年，隨著時(shí)間發(fā)展，瘢痕變