急危重癥基本用藥培訓(xùn)

基本藥物臨床應(yīng)用指南掌握的內(nèi)容熟悉的內(nèi)容了解的內(nèi)容3/28/20231第一頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/20232第二頁，共179頁。猝死是指外表健康或非預(yù)期死亡的人在外因或無外因的作用下突然或意外的發(fā)生非暴力死亡。導(dǎo)致猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。概述3/28/20233第三頁，共179頁。神志突然喪失，對外界刺激沒有反應(yīng)呼吸停止(立即出現(xiàn)或在心臟驟停60s以后)心音消失(立即出現(xiàn))血壓測不到(立即出現(xiàn))雙側(cè)瞳孔散大(30～40s后出現(xiàn))①臨床表現(xiàn)猝死的診斷3/28/20234第四頁，共179頁。心室纖顫（VF）②心電圖診斷心室靜止心電圖呈一水平直線心電-機(jī)械分離心電圖呈現(xiàn)緩慢、低幅而寬的不典型心室波，但不能引起心室收縮猝死的診斷3/28/20235第五頁，共179頁。治療--心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR)是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到挽救生命的目的。3/28/20236第六頁，共179頁。CPR開始早晚是關(guān)系患者能否存活的關(guān)鍵，復(fù)蘇開始越早，存活率就越高：＜4min開始復(fù)蘇，成功率>89%；

>4min開始復(fù)蘇，成功率約為10％；>6min，成功率僅4％左右；>10min，存活的可能性幾為零。CPR開始的時(shí)機(jī)3/28/20237第七頁，共179頁。舌后墜堵塞氣道仰頭抬頦法1、開放氣道(Airway)CPR的方法3/28/20238第八頁，共179頁。1、開放氣道(Airway)CPR的方法3/28/20239第九頁，共179頁。鼻翼捏緊，口唇包緊，氣道開足深吸氣后緩慢吹入二次二次吹氣間歇，放開患者的鼻翼2、人工呼吸(Breath)CPR的方法3/28/202310第十頁，共179頁。CPR的方法3/28/202311第十一頁，共179頁。

按壓姿勢及作用力方向3、建立循環(huán)(Circuiation)CPR的方法3/28/202312第十二頁，共179頁。按壓頻率100次/min；按壓:人工呼吸比例不管單人還是雙人均為30:2。5個循環(huán)為一個周期，再進(jìn)行呼吸循環(huán)有無的判斷。③建立循環(huán)(Circuiation)CPR的方法3/28/202313第十三頁，共179頁。關(guān)于按壓深度對于成人按壓深度，歐洲復(fù)蘇協(xié)會推薦4~5cm/1.5~2英寸，增加按壓深度5cm與增加除顫成功率是相一致的。CT研究表明按壓深度5cm/2英寸幾乎等于胸廓前后徑的20%，在兒童按壓深度4cm/1.5英寸（胸腔前后徑1/3）。2010國際心肺復(fù)蘇指南3/28/202314第十四頁，共179頁。按壓深度和除顫成功率ShockSuccess,PercentCompressionDepth,Inchesn=10n=5n=14n=13P=0.02Edelsonet.al2010國際心肺復(fù)蘇指南3/28/202315第十五頁，共179頁。關(guān)于按壓的頻率雖然常用推薦的按壓頻率，但按壓中斷常常發(fā)生，結(jié)果導(dǎo)致實(shí)際按壓次數(shù)減少。實(shí)踐表明每分鐘按壓次數(shù)是自主循環(huán)恢復(fù)、神經(jīng)完好的決定因素。由于增加胸部按壓頻率可提高生存率，因此推薦胸部按壓100次/min或120次/min，最好不要中斷，至少不能低于70次/min。2010國際心肺復(fù)蘇指南3/28/202316第十六頁，共179頁。CPR中斷時(shí)間與復(fù)蘇效果__0/5?2042?

10.8*2/5*1544?8.2*4/510573.35/53CPR后效率(%)

CPR時(shí)間（min）成功復(fù)蘇比例No./Total每分鐘中斷時(shí)間（秒）YuTetal:Circulation2002;106:368-372

*:p<0.05?:p<0.01vs3secinterruption3/28/202317第十七頁，共179頁。EftestolT,etal.Circulation,105(19):2270-2273,May142002.SatoYetal.CritCareMed,25(5):733-736,May1997.AnoukP,etal.AnnulsofEmergencyMedicine.October2003.CPR的不連續(xù)性會導(dǎo)致：降低心電圖波形的幅度和頻率；降低冠狀動脈的灌注；降低自主循環(huán)恢復(fù)率；降低24h的生存率。CPR中斷時(shí)間與復(fù)蘇效果3/28/202318第十八頁，共179頁。4、心臟除顫(F，fibrillation)除顫機(jī)理心臟在停搏90秒內(nèi)，心臟的應(yīng)激性和傳導(dǎo)性增強(qiáng)，實(shí)施電刺激有可能達(dá)到心臟復(fù)跳或除顫作用，在心臟停止后的15秒內(nèi)進(jìn)行成功率最高。CPR的方法3/28/202319第十九頁，共179頁。急需“電除顫”的心律失常VF室速(VT)CPR的方法3/28/202320第二十頁，共179頁。非急需“電除顫”的心律失常無脈性電活動（PEA）心臟停止CPR的方法3/28/202321第二十一頁，共179頁。對VF及無脈性室性心動過速，推薦電擊1次后而非3次后立即行CPCR。5個循環(huán)的CPCR后，如心臟沒有復(fù)跳，可進(jìn)行另一次電擊。推薦一開始即高能量除顫。使用單向波除顫儀除顫，開始既可用360J，而第二次以及以后的電擊也均應(yīng)予360J。CPR的方法3/28/202322第二十二頁，共179頁。使用雙向波除顫儀除顫，獲得最高VF終止率的首次電擊最佳能量目前仍未確定。幾個研究結(jié)果顯示用相對低能量(＜200J)除顫是安全的，并且其終止VF的效率相當(dāng)或高于用與之相當(dāng)或更高能量的單向波形。CPR的方法3/28/202323第二十三頁，共179頁。5、藥物治療①腎上腺素：腎上腺素1mg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘1次。用于心臟停搏或無脈電活動的患者。②阿托品：0.5～lmg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘1次，總量達(dá)3mg。用于有癥狀的緩慢性心律失常。CPR的方法3/28/202324第二十四頁，共179頁。③利多卡因：1～1.5mg/kg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘1次，但l小時(shí)之內(nèi)的總量不得超過300mg，總量達(dá)3mg/kg。靜脈滴注一般以5％的葡萄糖注射液配成1～4mg/ml藥液滴注。在用負(fù)荷量后可繼續(xù)以每分鐘1～4mg速度靜滴維持。用于快速型室性心律失常。注意事項(xiàng)：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎功能障礙時(shí)應(yīng)減少用量。以每分鐘0.5～1mg靜滴，每小時(shí)不超過100mg。CPR的方法3/28/202325第二十五頁，共179頁。④乙胺碘呋酮：首次150mg緩慢靜脈注射，然后以1～1.5mg/min維持，6小時(shí)后減至0.5～lmg/min，總量不超過2.2g/24h，以后逐漸減量。用于快速型室性及室上性心律失常。⑤多巴胺：開始時(shí)每分鐘l～5ug/kg，10分鐘內(nèi)以每分鐘1～4ug/kg速度遞增，以達(dá)到最大療效。多巴胺的推薦劑量為每分鐘5～20ug/kg。用于低血壓患者。CPR的方法3/28/202326第二十六頁，共179頁。⑥去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04～0.2ug/kg，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達(dá)每分鐘0.2～0.5ug/kg。用于低血壓患者。⑦多巴酚丁胺：每分鐘5～20ug/kg，用于嚴(yán)重心力衰竭。⑧碳酸氫鈉：如存在嚴(yán)重酸中毒，可選用5％碳酸氫鈉靜脈滴注，視嚴(yán)重程度決定用量。不作為常規(guī)應(yīng)用。CPR的方法3/28/202327第二十七頁，共179頁。其他治療積極查找病因，對原發(fā)病進(jìn)行治療。復(fù)蘇后期注意控制感染。臟器支持治療，如腎衰竭時(shí)可采用透析治療等。心肺復(fù)蘇過程中，如有條件應(yīng)該采用亞低溫治療，使內(nèi)臟溫保持在32℃～34℃。CPR的方法3/28/202328第二十八頁，共179頁。注意事項(xiàng)藥物治療時(shí)，首先推薦血管用藥。以前所用的心內(nèi)注射和鎖骨下注射藥物，因耽誤心外按壓，已經(jīng)廢棄不用。呼吸興奮劑可用于呼吸停止或呼吸微弱患者。心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)進(jìn)行心電、血流動力學(xué)監(jiān)測。CPR的方法3/28/202329第二十九頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/202330第三十頁，共179頁。概述高血壓危象：包括高血壓急癥和高血壓亞急癥；患者血壓顯著升高，將會危及生命，往往是在短時(shí)間(數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi))血壓急劇升高。3/28/202331第三十一頁，共179頁。概述高血壓急癥是指血壓明顯升高>180／120mmHg，伴靶器官損害如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、肺水腫、子癇、中風(fēng)、致命性動脈出血或主動脈夾層，可危及生命需及早進(jìn)行藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害。3/28/202332第三十二頁，共179頁。診斷要點(diǎn)癥狀及體征：包括血壓的急劇升高及靶器官損傷的表現(xiàn)。常見的癥狀有頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊等。靶器官損傷視不同的臟器而有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。3/28/202333第三十三頁，共179頁。心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)急性心力衰竭或急性心肌缺血的癥狀和體征，如發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心臟擴(kuò)大等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈或眩暈、耳鳴、平衡失調(diào)、眼球震顫、惡心、嘔吐、腹痛、尿頻、視力障礙、抽搐、意識模糊、嗜睡或昏迷等；自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：如異常興奮、發(fā)熱、出汗、口干、皮膚潮紅(或面色蒼白)、手足震顫等；中風(fēng)者可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。診斷要點(diǎn)3/28/202334第三十四頁，共179頁。靶器官損傷腎臟：少尿、無尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高。眼底：出現(xiàn)三度以上眼底改變(滲出、出血、視盤水腫)。輔助檢查：頭顱CT、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等可發(fā)現(xiàn)靶器官受損的表現(xiàn)。診斷要點(diǎn)3/28/202335第三十五頁，共179頁。藥物治療治療原則：快速降低血壓，保護(hù)靶器官，治療并發(fā)癥?？焖俳祲海焊哐獕杭卑Y一般選擇靜脈用降壓藥物。①硝普鈉：開始以50mg/500ml濃度、10～25ug/min的速率靜滴，根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5ug/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘3ug/kg，極量為每分鐘10ug/kg。3/28/202336第三十六頁，共179頁。藥物治療硝普鈉不良反應(yīng)：在本品血藥濃度較高而突然停藥時(shí)，可能發(fā)生反跳性血壓升高。血壓降低過速，出現(xiàn)眩暈、出汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心律不齊，與靜脈給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大。減量給藥或停止給藥可好轉(zhuǎn)。硫氰酸鹽中毒，可出現(xiàn)運(yùn)動失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。應(yīng)停止給藥并對癥治療。3/28/202337第三十七頁，共179頁?？焖俳祲孩谙跛岣视停夯颊邔Ρ舅幍哪褪芰總€體差異很大，可先以5～10ug/min開始，然后每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10ug/min。

硝酸甘油不良反應(yīng)：頭痛、心動過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥等。藥物治療3/28/202338第三十八頁，共179頁。注意事項(xiàng)硝普鈉使用注意事項(xiàng)：對光敏感，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并迅速將輸液瓶用黑紙包裹避光。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。配制溶液只可靜球慢速點(diǎn)滴，最好使用微量泵，這樣可以精確控制給藥速度。應(yīng)用本品過程中，應(yīng)經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行。3/28/202339第三十九頁，共179頁。硝普鈉使用注意事項(xiàng)：腎功能不全而本品應(yīng)用超過48～72小時(shí)者，每天須測定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持硫氰酸鹽不超過100ug/rnl；氰化物不超過3umol／ml。注意事項(xiàng)3/28/202340第四十頁，共179頁。降壓速度

注意降壓速度不要太快，以免引起重要臟器組織灌注不足。一般1小時(shí)內(nèi)平均動脈壓下降不超過25％，以后2～6小時(shí)血壓降至160／(100～110)mmHg。如果患者能耐受這樣的血壓水平、臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，在以后24～48小時(shí)可逐步降低血壓達(dá)到正常水平。但主動脈夾層患者應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg左右。注意事項(xiàng)3/28/202341第四十一頁，共179頁。因高血壓急癥患者伴有器官功能損害，注意累及器官功能的評價(jià)，全面查體，必要時(shí)進(jìn)一步檢查心電圖、頭顱CT、胸片以及腎功能(生化檢查)等。用藥過程中，應(yīng)進(jìn)行心電血壓監(jiān)測?；鶎俞t(yī)院條件受限時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。注意事項(xiàng)3/28/202342第四十二頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/202343第四十三頁，共179頁。概述急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。常見病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?、高血壓急癥、心臟瓣膜病、心肌病等。臨床上以急性左心衰竭常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。3/28/202344第四十四頁，共179頁。診斷要點(diǎn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可一過性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。體征：聽診時(shí)兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，心動過速，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。3/28/202345第四十五頁，共179頁。診斷要點(diǎn)輔助檢查超聲心動圖顯示心房、心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)減低(LVEF<40％)；實(shí)驗(yàn)室檢查血漿腦鈉素(BNP或NT-proBNP)水平升高。胸片提示心臟擴(kuò)大、肺水腫。3/28/202346第四十六頁，共179頁。治療治療原則：去除誘因，治療原發(fā)病，降低左心充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量。

一般處置措施患者坐位、腿下垂，以減少靜脈回流。吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧，若出現(xiàn)頑固性低氧血癥，吸氧不能緩解，應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣。3/28/202347第四十七頁，共179頁。藥物治療1、血管擴(kuò)張劑①硝酸甘油：患者對本藥的耐受量個體差異很大，可先以5～10ug/min開始，然后每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10ug/min。以血壓達(dá)到(90～100)／80mmHg為度。不良反應(yīng)有頭痛、心動過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥。3/28/202348第四十八頁，共179頁。對于急性心肌梗死持續(xù)心絞痛的急性左心衰竭，也可予單硝酸異山梨酯，用5％葡萄糖注射液稀釋后從1～2mg／h開始靜滴，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整劑量，最大劑量為8～10mg，用藥期間須密切觀察患者的心率及血壓。藥物治療3/28/202349第四十九頁，共179頁。1、血管擴(kuò)張劑②硝普鈉：該藥的用法用量和不良反應(yīng)見【高血壓危象】中的相關(guān)內(nèi)容。2、利尿速尿20～40mg靜脈注射，于2分鐘內(nèi)靜脈注射完畢。4小時(shí)后可重復(fù)注射1次。本藥可以利尿、擴(kuò)張靜脈，有利于緩解肺水腫。藥物治療3/28/202350第五十頁，共179頁。3、正性肌力藥物①多巴胺：小劑量多巴胺(<2ug/kg/min)可降低外周阻力，擴(kuò)張腎、冠狀動脈小靜脈。較大劑量多巴胺(>2ug/kg/min)可增加心肌收縮力和心輸出量?？捎糜诎榈脱獕旱姆嗡[患者。②多巴酚丁胺：起始劑量為2～3ug/kg/min，最高可用至20ug/kg/min。藥物治療3/28/202351第五十一頁，共179頁。③去乙酰毛花甙：首劑可給0.4～0.8mg靜脈注射，2小時(shí)后可酎情再給0.2～0.4mg。④毒毛花旋子甙k：首劑0.125～0.25mg，加入等滲葡萄糖液20～40ml內(nèi)緩慢注入(時(shí)間不少于5分鐘)，2小時(shí)后按需要重復(fù)再給一次0.125～0.25mg，總量每天0.25～0.5mg。病情好轉(zhuǎn)后，可改用洋地黃口服制劑。藥物治療3/28/202352第五十二頁，共179頁。4、靜脈注射氨茶堿或二羥丙茶堿0.25g，或入生理鹽水或葡萄糖液，靜脈點(diǎn)滴，可緩解支氣管痙攣導(dǎo)致的呼吸困難。藥物治療3/28/202353第五十三頁，共179頁。注意事項(xiàng)洋地黃類藥物對急性心肌梗死患者，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意預(yù)防血壓降低過快。硝普鈉最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度。應(yīng)用本品過程中，應(yīng)經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行。硝酸酯類藥物如硝酸甘油持續(xù)靜滴超過72小時(shí)，容易產(chǎn)生耐藥性，注意更換其他擴(kuò)血管藥物或間斷使用。應(yīng)用利尿劑時(shí)不要過量，尤其注意不要導(dǎo)致低血鉀。3/28/202354第五十四頁，共179頁。注意事項(xiàng)根據(jù)典型癥狀與體征，注意急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別，咳粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷肺水腫與鑒別肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致的休克。治療過程中應(yīng)進(jìn)行心電及血流動力學(xué)監(jiān)測。3/28/202355第五十五頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/202356第五十六頁，共179頁。蜂蟄傷被黃蜂、蜜蜂蜇傷后，一般只在蜇傷的部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，數(shù)小時(shí)后可自行消退。如果被成群的蜂蜇傷后，可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、昏迷甚至死亡。3/28/202357第五十七頁，共179頁。診斷要點(diǎn)有被蜂蜇傷史，可伴或不伴全身癥狀，全身癥狀嚴(yán)重者，可出現(xiàn)休克或急性腎功能衰竭。3/28/202358第五十八頁，共179頁。

治療傷口局部處理被蜂蜇傷后，如創(chuàng)口內(nèi)有折斷的蜂刺，可用消毒的針或小刀片挑出。局部冷敷止痛根據(jù)蜂的種類，黃蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物質(zhì)如食醋、3％硼酸、1％醋酸等沖洗。蜜蜂的毒液為酸l生，傷口可用蘇打水、氨水、肥皂水及堿水等沖洗。3/28/202359第五十九頁，共179頁。藥物治療輕癥者給予氯雷他定10mg口服，一日1次，或氯雷他定口服液每天2次(每12小時(shí)口服1次)，每次5ml；也可選用氯苯那敏10mg或異丙嗪25～50mg，肌內(nèi)注射。重癥伴有休克者見過敏性休克的處理。治療并發(fā)癥嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性。腎功能衰竭，可給予透析治療。3/28/202360第六十頁，共179頁。藥物治療中成藥治療季德勝蛇藥片：第一次口服20片，每隔6小時(shí)續(xù)服10片；不能口服者，可行鼻飼法給藥；外用，以本品溶于水外擦。參麥注射液：10～60ml(5％葡萄糖或0.9％氯化鈉注射液250ml稀釋后應(yīng)用)，靜脈滴注，一日1次。生脈注射液*：20～60ml(5％葡萄糖或0.9％氯化鈉注射液250ml稀釋后應(yīng)用)，靜脈滴注，一日1次。3/28/202361第六十一頁，共179頁。注意事項(xiàng)預(yù)防為主。野外作業(yè)時(shí)注意暴露部位的防護(hù)?；颊弑怀扇旱姆潋貍?，可伴有全身癥狀如休克或腎功能衰竭等，建議對癥處理后及早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。中成藥靜脈滴注應(yīng)注意：不能在同一容器內(nèi)與其他注射劑混合應(yīng)用。偶有過敏反應(yīng)，甚則過敏性休克，有該藥物過敏史者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。3/28/202362第六十二頁，共179頁。犬（貓）咬傷犬咬傷在城鄉(xiāng)地區(qū)都常見，犬咬傷后除可引起局部軟組織受傷外，還可傳播狂犬病毒，人的狂犬病主要還是通過犬咬傷傳播的(占90%以上)。另外，犬咬傷后的傷口還可能繼發(fā)細(xì)菌感染。貓咬傷的處理基本上的犬咬傷相同。3/28/202363第六十三頁，共179頁。診斷要點(diǎn)有被犬咬傷或抓傷史3/28/202364第六十四頁，共179頁。治療傷口處理：被犬咬傷后，立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘，也可用大量過氧化氫沖洗。然后用2％碘酒或75％酒精涂擦傷口作消毒處理。傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌睛注射破傷風(fēng)抗毒素。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。3/28/202365第六十五頁，共179頁。治療被犬咬傷后應(yīng)進(jìn)行狂犬病免疫處理狂犬病免疫球蛋白的用法：及時(shí)徹底清創(chuàng)后，于受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤注射，余下1/2進(jìn)行肌內(nèi)注射(頭部咬傷者可注射于背部肌肉)。用量：注射劑量按20單位/kg計(jì)算，一次注射，如所需總劑量大于10ml，可在1～2日內(nèi)分次注射。隨后即可進(jìn)行狂犬病疫苗注射，但兩種制品的注射部位和器具要嚴(yán)格分開。3/28/202366第六十六頁，共179頁。治療狂犬病疫苗的注射程序：狂犬病疫苗的接種程序?yàn)橐话阋哂趥?4小時(shí)內(nèi)、第3天、第7天、第14天、第28天各注射狂犬病疫苗1個劑量(兒童用量相同)。1年內(nèi)再次被動物致傷者，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)和第3天各接種一個劑量疫苗；在3年內(nèi)再次被動物致傷，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)、第3天、第7天各接種一個劑量疫苗；超過3年應(yīng)接種全程疫苗。3/28/202367第六十七頁，共179頁。蛇咬傷蛇蛟傷是指被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一個傷口。毒蛇咬傷在傷處可留一對較深的齒痕，蛇毒進(jìn)入組織，并進(jìn)入淋巴和血流，可引起嚴(yán)重的中毒，必須急救治療。3/28/202368第六十八頁，共179頁。診斷要點(diǎn)有被毒蛇咬傷史，傷處可見一對較深而粗的毒牙痕?？捎芯植亢腿碇卸颈憩F(xiàn)。全身臨床表現(xiàn)可歸納為以下三類：①神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。約在傷后半小時(shí)后，自覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復(fù)視。最后可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克，致使機(jī)體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。3/28/202369第六十九頁，共179頁。診斷要點(diǎn)

②血液毒致傷的表現(xiàn)：咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水皰或血皰，皮下瘀斑，組織壞死。嚴(yán)重時(shí)全身廣泛性出血，如結(jié)膜下瘀血、鼻出血、嘔血、咯血及尿血等。

③混合毒致傷的表現(xiàn)：兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血皰、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來看，又類似神經(jīng)毒致傷，死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。3/28/202370第七十頁，共179頁。治療毒蛇咬傷的傷口處理現(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體，如足部咬傷者要踝部和小腿綁扎兩道，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。0.05％高錳酸鉀液或3％過氧化氫沖洗傷口；拔出殘留的毒蛇牙；傷口較深者切開真皮層少許，或在腫脹處以三棱針平刺皮膚層，接著用拔罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。3/28/202371第七十一頁，共179頁。藥物治療特效解毒措施：注射抗蛇毒血清用法：當(dāng)蛇咬傷在蛇種明確診斷的情況下，應(yīng)首先使用單價(jià)抗蛇毒血清進(jìn)行治療。在不能明確診斷時(shí)，如果本地區(qū)較大范圍內(nèi)僅有2種毒蛇，又無法確定蛇種的情況下，則應(yīng)用當(dāng)?shù)厣叻N的雙價(jià)抗蛇毒血清為宜。如果本地區(qū)有多種毒蛇，在蛇咬傷的蛇種無法確定的情況下，應(yīng)立即使用法地蛇種的多價(jià)抗蛇毒血清。用前須作過敏試驗(yàn)，結(jié)果陽性應(yīng)用脫敏注射法。3/28/202372第七十二頁，共179頁。藥物治療中成藥治療季德勝蛇藥片：第一次口服20片，每隔6小時(shí)續(xù)服10片；不能口服苦，可行鼻飼法給藥；外用，以本品溶于水外擦。參麥注射液：10～60ml(5％葡萄糖或0.9％氯化鈉250ml稀釋后應(yīng)用)，靜脈滴注，一日1次。生脈注射液：20～60ml(5％葡萄糖或0.9％氯化鈉250ml稀釋后應(yīng)用)，靜脈滴注，一日1次。3/28/202373第七十三頁，共179頁。注意事項(xiàng)治療過程中禁用中樞神經(jīng)抑制劑、肌肉松馳劑、腎上腺素和抗凝劑。中成藥靜脈滴注應(yīng)注意：不能在同一容器內(nèi)與其他注射劑混合應(yīng)用。偶有過敏反應(yīng)，甚則過敏性休克，有該藥物過敏史者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。3/28/202374第七十四頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/202375第七十五頁，共179頁。概述中暑常發(fā)生在高溫和濕度較大的環(huán)境中，是以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多為特征的疾病。以高熱、皮膚干燥無汗及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。3/28/202376第七十六頁，共179頁。診斷要點(diǎn)中暑的診斷根據(jù)在高溫環(huán)境中勞動和生活時(shí)出現(xiàn)體溫升高、肌肉痙攣和暈厥，并應(yīng)排除其他疾病后可診斷。分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一定時(shí)間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀。體溫正常或略有升高。輕癥中暑：除上述癥狀外，體溫升高可達(dá)38℃，出現(xiàn)面色潮紅、大汗、皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降等表現(xiàn)。3/28/202377第七十七頁，共179頁。診斷要點(diǎn)重癥中暑包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭熱射?。焊邿?>41℃)、無汗和意識障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞升高，生化及肝腎功能檢查異常，心電圖可有心律失常和心肌損害的表現(xiàn)。熱痙攣：四肢陣發(fā)性的強(qiáng)直性痙攣，常伴有肌肉疼痛、腹絞痛。熱衰竭：常發(fā)生于老年人、兒童、慢性疾病患者及一時(shí)未能適應(yīng)高溫氣候及環(huán)境者?；颊呖捎蓄^痛頭暈、脈搏細(xì)弱、血壓偏低。3/28/202378第七十八頁，共179頁。治療一般處理：應(yīng)立即撤離高溫環(huán)境，將病人移到通風(fēng)、陰涼、干燥處安靜休息，補(bǔ)充水、鹽，有循環(huán)衰竭時(shí)可酌情給鹽水靜脈滴注。物理降溫：盡快冷卻體溫，降至38℃以下，可進(jìn)行冷水浴。也可用冰鹽水灌腸。藥物降溫：氯丙嗪25～50mg加入5％葡萄糖或0.9％生理鹽水中靜脈滴注1～2小時(shí)。3/28/202379第七十九頁，共179頁。治療對癥處理鎮(zhèn)靜：可用地西泮10mg肌注。腦水腫和顱內(nèi)壓增高者，可使用甘露醇脫水，1～2g/kg或使用甘油果糖250～500ml，一日l～2次，每次500ml需滴注2～3小時(shí)，250ml需滴注1～1.5小時(shí)，根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減。糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒，其他支持治療。防治應(yīng)激性潰瘍，選用奧美拉唑靜脈注射或靜脈滴注。3/28/202380第八十頁，共179頁。注意事項(xiàng)注意與其他疾病相鑒別，尤其是老年人有基礎(chǔ)疾病者，可能合并腦血管病變等。藥物降溫使用氯丙嗪時(shí)需密切觀察血壓、神志和呼吸，出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制以及深昏迷時(shí)應(yīng)停用。3/28/202381第八十一頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/202382第八十二頁，共179頁。概述淹溺分為淡水淹溺和海水淹溺淡水淹溺：主要是低滲液進(jìn)入人體很快被肺泡毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)暫時(shí)性血容量過多，導(dǎo)致血滲透壓降低，出現(xiàn)大量溶血現(xiàn)象。海水淹溺：主要是高滲液進(jìn)入人體，大量水分從毛細(xì)血管滲及肺泡腔，出現(xiàn)急性肺水腫。因此臨床上應(yīng)注意鑒別是淡水還是海水淹溺。3/28/202383第八十三頁，共179頁。診斷要點(diǎn)有淹溺史及目擊事故者。臨床分為：輕者可表現(xiàn)為嗆咳、血壓升高、心率加快、皮膚蒼白。中度患者可有嚴(yán)重嘔吐、神志模糊或煩躁不安、反射減弱等。重度溺水患者可處于昏迷狀態(tài)、窒息、面色青紫、四肢厥冷，甚至呼吸心跳停止。體征：血壓下降、瞳孔散大、雙肺有啰音，胃內(nèi)積水者可見上腹部膨隆。3/28/202384第八十四頁，共179頁。診斷要點(diǎn)輔助檢查血?dú)夥治鲲@示高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。肺部x線有肺不張或肺水腫表現(xiàn)。3/28/202385第八十五頁，共179頁。治療現(xiàn)場急救維持呼吸道通暢：清除口鼻里的堵塞物，立即傾出溺水患者呼吸道內(nèi)積水，迅速恢復(fù)其自主呼吸和心跳。保溫：去除濕冷衣服，用棉被包裹。心肺復(fù)蘇：如患者呼吸心跳已經(jīng)停止，立即給予心肺復(fù)蘇。供氧：立即用面罩給予100％純氧，有條件時(shí)可以使用持續(xù)正壓通氣。3/28/202386第八十六頁，共179頁。治療維持水電解質(zhì)和酸堿平衡：視具體化驗(yàn)檢查結(jié)果，給予補(bǔ)充電解質(zhì)，嚴(yán)重酸中毒時(shí)可給予5％碳酸氫鈉。補(bǔ)液治療：淡水淹溺可應(yīng)用高滲鹽水(3％氯化鈉注射液)。防治感染：選擇合適抗菌藥物。3/28/202387第八十七頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/202388第八十八頁，共179頁。概述電擊傷俗稱觸電，系超過一定極量的電流通過人體，產(chǎn)生機(jī)體損傷或功能障礙引起的損傷。身體某部位直接接觸電流或被雷擊中，電流通過中樞神經(jīng)和心臟時(shí)，可引起呼吸抑制、心室纖維顫動或心搏驟停，造成死亡或假死；電流局限于一側(cè)肢體，可造成該側(cè)肢體殘疾。通常是由于不慎觸電或雷擊造成的。高壓電擊傷及雷擊傷后果嚴(yán)重，?？裳杆偎劳觥?/28/202389第八十九頁，共179頁。診斷要點(diǎn)有觸電史或目擊者。臨床上分為輕型、重型和危重型。輕型：四肢酸軟、惡心、面色蒼白、頭暈、心動過速、表清呆滯、冷汗、震顫、皮膚灼傷處疼痛。心電圖可見有心肌受損表現(xiàn)。重型：病人神志不清、呼吸不規(guī)則、心動過速或心律不齊，也可伴有休克或抽搐。有時(shí)心電圖可呈心室顫動。危重型：多見于高壓電擊傷，或低壓電通電時(shí)間較長?；颊吆粑托奶Ｖ?，迅速死亡。3/28/202390第九十頁，共179頁。治療現(xiàn)場搶救：關(guān)閉開關(guān)或用絕緣物體挑開電線、電器或用帶木柄(干燥)斧頭砍斷電線，拉開觸電者。對猝死者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。防治腦水腫。適當(dāng)應(yīng)用抗生素。局部處理傷口周圍皮膚用碘酒、酒精處理后，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。3/28/202391第九十一頁，共179頁。注意事項(xiàng)除局部電擊傷口的處理以外，應(yīng)注意多發(fā)傷問題。輕癥病人，也應(yīng)作心電圖檢查。低壓損傷無癥狀者，也應(yīng)檢查其肌紅蛋白尿，無任何心律失?；驒M紋肌溶解的征象，方可離院。中成藥靜脈滴注應(yīng)注意：不能在同一容器內(nèi)與其他注射劑混合應(yīng)用。偶有過敏反應(yīng)，甚則過敏性休克，有該藥物過敏史者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。3/28/202392第九十二頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/202393第九十三頁，共179頁?？鼓?dú)⑹髣┲卸靖攀隹鼓獨(dú)⑹髣┦悄壳俺Ｓ脷⑹髣?。主要干擾凝血酶原和凝血因子的合成，導(dǎo)致凝血功能障礙。引起出血。多為中等毒性，敵鼠鈉鹽高毒。潛伏期一般較長，可于數(shù)天后發(fā)病。3/28/202394第九十四頁，共179頁。診斷要點(diǎn)有本品接觸或食入史。既往身體健康，突然出現(xiàn)不明原因的出血。凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間延長。對可疑食物、嘔吐物、胃內(nèi)容物及血、尿進(jìn)行毒物分析。診斷性治療試驗(yàn)，給患者肌肉或靜脈注射維生素K110mg，凝血酶原時(shí)間在24～48小時(shí)顯著改善。3/28/202395第九十五頁，共179頁。治療清除毒物：對食入者應(yīng)催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，皮膚污染時(shí)用肥皂水徹底清洗。特殊解毒劑：早期足量使用維生素K1，10～20mg肌注或以葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，一日2～3次，直至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。重度中毒可用維生素K1靜脈滴注，一日可達(dá)120mg。對嚴(yán)重出血患者，可輸新鮮全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素及大劑量維生素C。對癥與支持療法。3/28/202396第九十六頁，共179頁。氟乙酰胺中毒概述屬高毒類殺鼠劑急性中毒潛伏期與吸收途徑及攝入量有關(guān)，一般為10～15小時(shí)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是其主要靶器官，典型表現(xiàn)為煩躁、肌肉震顫和肢體陣發(fā)性抽搐；常伴心臟損害和代謝異常，多見竇性心動過速、心律紊亂等，嚴(yán)重者可發(fā)生室顫或心臟驟停。3/28/202397第九十七頁，共179頁。診斷要點(diǎn)病史：有氟乙酰胺接觸史。食用其毒死的禽畜肉也可引起中毒。臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：初期頭痛、頭暈、乏力、倦怠、四肢麻木、易激動等；繼之煩躁不安、肌肉震顫和肢體陣發(fā)性抽搐、意識障礙等；肢體強(qiáng)直性抽搐是其最突出的臨床表現(xiàn)，來勢兇猛，反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。3/28/202398第九十八頁，共179頁。診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)：患者可有心悸、心前區(qū)疼痛等。心電圖：心動過速、心律紊亂、QRS低電壓、ST-T改變、QT間期延長等。代謝紊亂：低血糖、低血鈣。實(shí)驗(yàn)室檢查胃內(nèi)容物檢出氟乙酰胺。血氟、尿氟常增高。血鈣低于正常。3/28/202399第九十九頁，共179頁。治療清除毒物：徹底清洗污染皮膚，口服中毒者應(yīng)盡快徹底洗胃，注意保護(hù)胃黏膜。特殊解毒劑：乙酰胺(解氟靈)成人2.5～5g/次，一日2～4次，肌內(nèi)注射；重癥患者一次可給予5～10g，一般連用5～7天。對癥支持冶療：主要控制抽搐，防治腦水腫，保護(hù)心臟，可給予大劑量葡萄糖液和能量合劑靜脈點(diǎn)滴有利改善中毒癥狀。3/28/2023100第一百頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/2023101第一百零一頁，共179頁。概述有機(jī)磷農(nóng)藥是我國使用最廣、用量最大的農(nóng)藥，主要用做殺蟲劑。多數(shù)品種毒性強(qiáng)，易吸收中毒，病死率較高。多為油狀液體，有蒜臭味，揮發(fā)性強(qiáng)，易溶于有機(jī)溶劑，不溶或微溶于水，多數(shù)遇堿迅速分解。胃腸道、呼吸道、皮膚均可吸收中毒，臨床危重病例多見于自殺式口服中毒。3/28/2023102第一百零二頁，共179頁。診斷要點(diǎn)病史：有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。潛伏期短，一般5～6h發(fā)病。臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)、毒蕈堿樣和煙堿樣三大癥狀群，典型表現(xiàn)為：頭痛、瞳孔縮小、大汗、流涎、肌顫、呼吸困難、泡沫痰、心悸、胃腸道癥狀、意識障礙等。嚴(yán)重病人可出現(xiàn)急性肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、猝死、中間綜合征(IMS)等?？珊喜⒓毙孕呐K損害、急性壞死性胰腺炎、中毒性肝腎損害、上消化道出血等并發(fā)癥?；謴?fù)期可出現(xiàn)遲發(fā)性周圍神經(jīng)損害(OPIDP)?；颊邍I吐物、洗胃液等有特殊的蒜臭味。3/28/2023103第一百零三頁，共179頁。診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查膽堿酯酶活性降低，可作為臨床中毒分級參考指標(biāo)：一般<70％為輕度；<50％為中度；<30％為重度。但臨床上經(jīng)常遇到測定結(jié)果與臨床表現(xiàn)不平行的情況。胃內(nèi)容物可檢出有機(jī)磷，尿中可檢出有機(jī)磷分解產(chǎn)物。3/28/2023104第一百零四頁，共179頁。治療清除毒物

經(jīng)消化道中毒者可用2％～3％碳酸氫鈉(敵百蟲中毒除外)或生理鹽水徹底洗胃。灌服活性炭水15～20g/100ml，0.5h后給予20％甘露醇25ml導(dǎo)瀉。保留胃管，6h后可重復(fù)。皮膚污染患者可用5％碳酸氫鈉或肥皂水清洗。眼部污染用2％碳酸氫鈉沖洗后，滴入1％阿托品1～2滴。3/28/2023105第一百零五頁，共179頁。治療特效解毒劑使用原則：急性有機(jī)磷中毒的特殊解毒劑有抗膽堿藥和膽喊酯酶復(fù)能劑二大類?？鼓憠A藥能有效對抗中樞神經(jīng)癥狀和毒蕈堿樣癥狀。膽堿酯酶復(fù)能劑早期應(yīng)用可使酶重活化，可有效對抗煙堿樣中毒癥狀，兩者宜合并用藥。用藥原則：早期、聯(lián)合、重復(fù)用藥，盡快阿托品化。3/28/2023106第一百零六頁，共179頁。治療特效解毒劑的使用方法阿托品的用法

輕度中毒：阿托品2mg，皮下或肌內(nèi)注射，必要時(shí)1～2小時(shí)后重復(fù)給藥，一日3～4次。中度中毒：阿托品2～4mg，肌內(nèi)注射或靜注，每半小時(shí)重復(fù)1次，直到阿托品化，逐漸減量。重度中毒：阿托品5～10mg，肌內(nèi)注射或靜注，每隔15～30分鐘一次，直到阿托品化，逐漸減量。有條件的可采用靜脈泵給藥，血藥穩(wěn)定，有利病情觀察和恢復(fù)。若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)需停藥觀察。3/28/2023107第一百零七頁，共179頁。治療長效托寧(鹽酸戊乙奎醚)屬于抗膽堿類解毒劑。作用比阿托品強(qiáng)而全面，易通過血腦屏障產(chǎn)生中樞性抗膽堿作用，且持續(xù)時(shí)間長，毒副作用小。給藥方法：首次劑量，肌內(nèi)注射，輕度中毒1～2mg，中度中毒2～4mg，重度中毒4～6mg：1小時(shí)后可重復(fù)半量，以后根據(jù)病情4～6小時(shí)可追加1mg，24小時(shí)總量可用到12mg。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干，皮膚干燥，分泌物消失。一般對心率的影響小。3/28/2023108第一百零八頁，共179頁。治療氯解磷定國內(nèi)推薦首選肟類復(fù)能劑為氯解磷定，它使用簡單(可肌注)、安全、高效，肌注1～2分鐘后開始顯效，半衰期為1.0～1.5小時(shí)。3/28/2023109第一百零九頁，共179頁。治療氯解磷定的用法輕度中毒：氯解磷定0.5～1.0g，肌內(nèi)注射。必要時(shí)2小時(shí)后可重復(fù)。中度中毒：氯解磷定1.0～2.0g，肌內(nèi)注射。以后每1～2小時(shí)可給0.5g。24小時(shí)總量可用到6～8g，一般需用藥3～5天。重度中毒：氯解磷定2.0～3.0g，肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈緩慢注射。每1h重復(fù)1.0g，2次；改為每2～4小時(shí)重復(fù)1.0g，24小時(shí)總量可用到8～10g，一般不超過12g，一般需用藥5～7天。3/28/2023110第一百一十頁，共179頁。掌握的內(nèi)容1、猝死和心肺復(fù)蘇2、高血壓危象3、急性左心衰竭4、動物咬蟄傷5、中暑6、淹溺7、電擊傷8、鼠藥中毒9、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10、急性酒精中毒3/28/2023111第一百一十一頁，共179頁。概述酒精即乙醇，其中白酒中酒精的含量可達(dá)50％～60％，而啤酒中的酒精含量僅2％～5％。飲酒后90％在數(shù)小時(shí)內(nèi)經(jīng)胃腸吸收，癥狀出現(xiàn)的遲早與飲酒量、血中乙醇濃度呈正相關(guān)，也與個體敏感性有關(guān)。大致分為興奮期、共濟(jì)失調(diào)期和昏迷期。成人一次口服最低致死量約為純酒精250～500ml。3/28/2023112第一百一十二頁，共179頁。診斷要點(diǎn)有過量飲酒的病史患者呼出氣有明顯酒味。臨床出現(xiàn)意識障礙、共濟(jì)失調(diào)和針尖樣瞳孔等特征性中毒表現(xiàn)。血酒精檢測陽性。3/28/2023113第一百一十三頁，共179頁。治療防止乙醇繼續(xù)吸收應(yīng)盡早催吐，必要時(shí)予以洗胃。對癥治療保持呼吸道通暢，積極供氧，必要時(shí)行氣管插管，人工通氣。補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖，以防酒精中毒引起的低血糖。3/28/2023114第一百一十四頁，共179頁。治療靜脈注射50％葡萄糖60～100ml，肌內(nèi)注射B族維生素，以加速乙醇在體內(nèi)的氧化。納洛酮：阿片受體抗劑，能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所致內(nèi)源性阿片樣毒性作用。首次劑量為0.4～0.8mg，靜脈注射，必要時(shí)每小時(shí)重復(fù)0.4～0.8mg，直至病情穩(wěn)定。3/28/2023115第一百一十五頁，共179頁?；舅幬锱R床應(yīng)用指南掌握的內(nèi)容熟悉的內(nèi)容了解的內(nèi)容3/28/2023116第一百一十六頁，共179頁。熟悉的內(nèi)容1、休克2、破傷風(fēng)3、亞硝酸鹽中毒4、苯二氮卓類中毒3/28/2023117第一百一十七頁，共179頁。休克的定義休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足；有效循環(huán)血量明顯減少或血流分布異常引起組織器官的灌注不足，氧輸送不能滿足組織代謝需要，導(dǎo)致組織缺氧，代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征。3/28/2023118第一百一十八頁，共179頁。休克的診斷診斷條件：①有發(fā)生休克的病因；②意識異常；③脈搏＞100次/min；④四肢濕冷、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量＜17ml/h或無尿；⑤收縮壓＜80mmHg；⑥脈壓＜20mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。凡符合①，以及②③④中的兩項(xiàng)，和⑤⑥⑦中的一項(xiàng)者，即可診斷。確診標(biāo)準(zhǔn)：病因+2項(xiàng)臨床表現(xiàn)+1項(xiàng)血壓異常3/28/2023119第一百一十九頁，共179頁。休克的治療原則1、治療開始越早越好，最好在血壓降低出現(xiàn)前。2、對不同類型的休克，在不同階段要針對當(dāng)時(shí)的病理生理變化給與適當(dāng)?shù)奶幚怼?、密切觀察患者病情變化，尤其注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、腎功能。隨時(shí)調(diào)整治療方案。4、在處理休克的同時(shí)積極治療原發(fā)病。3/28/2023120第一百二十頁，共179頁。休克的分類治療針對不同的病因采取不同的措施:1、過敏性---副腎、吸氧、糖皮質(zhì)激素等2、感染性---抗炎、補(bǔ)液、升壓、糾酸等3、心源性---強(qiáng)心、減負(fù)、解除機(jī)械因素等4、低血容量性---膠體、晶體液復(fù)蘇等3/28/2023121第一百二十一頁，共179頁。休克的主要治療液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）補(bǔ)充堿性藥物（糾酸）應(yīng)用血管活性藥物（活血管）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用阻斷及清除炎性介質(zhì)其他3/28/2023122第一百二十二頁，共179頁。補(bǔ)充血容量補(bǔ)液：補(bǔ)液速度原則是先快后慢，晶體液，可選用0.9％鹽水和乳酸林格液；膠體液，可選用右旋糖酐、羥乙基淀粉等。補(bǔ)液量視失液量決定。血液制品：失血量大時(shí)，應(yīng)備血，積極進(jìn)行輸血。休克的主要治療3/28/2023123第一百二十三頁，共179頁。

晶體膠體優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時(shí)間長對腎功影響小更易改善微循環(huán)足量可恢復(fù)血容量易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹用量小缺點(diǎn)：20%停留在血管內(nèi)使腎小球?yàn)V過率下降在血管內(nèi)僅45min左右干擾凝血血漿凝血因子、血小板和血球壓積下降間質(zhì)水腫的危險(xiǎn)晶體液和膠體液比較3/28/2023124第一百二十四頁，共179頁。血管活性藥多巴胺：開始時(shí)2～5ug/kg/min，10分鐘內(nèi)以1～4ug/kg/min的速度遞增，以達(dá)到最大療效。多巴胺的推薦極量為5～20ug/kg/min。去甲腎上腺素：起始劑量為0.04～0.2ug/kg/min，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達(dá)0.2～0.5ug/kg/min。休克的主要治療3/28/2023125第一百二十五頁，共179頁。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂存在嚴(yán)重酸中毒(pH<7.20)時(shí)可給予5％碳酸氫鈉靜脈注射，視酸中毒程度決定用量。根據(jù)電解質(zhì)紊亂情況，適量補(bǔ)充電解質(zhì)。低鉀血癥及低鉀引起心律失常者應(yīng)予門冬氨酸鉀鎂注射液靜脈滴注：一次10～20ml，加入5％或10％葡萄糖注射液500ml中緩慢滴注，一日1次。休克的主要治療3/28/2023126第一百二十六頁，共179頁。乳酸性酸中毒由大量乳酸在體內(nèi)堆積所致。主要臨床表現(xiàn)：深大呼吸(不伴酮臭味)、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等，可伴惡心、嘔吐、腹痛。乳酸性酸中毒3/28/2023127第一百二十七頁，共179頁。葡萄糖丙酮酸乳酸脫氫酶乳酸丙酮酸羧化酶乙酰輔酶A三羧酸循環(huán)ATP丙酮酸羧化有氧線粒體無氧乳酸性酸中毒機(jī)理無氧酵解3/28/2023128第一百二十八頁，共179頁。乳酸性酸中毒的診斷①血乳酸正常人休息狀態(tài)下靜脈血乳酸含量為0.5～1.6mmol/L，≥5mmol/L為乳酸性酸中毒(>25mmol/L多預(yù)后不佳)②動脈血pH≤7.35③HCO3-<24mmol/L④血酮體一般不升高3/28/2023129第一百二十九頁，共179頁。1、治療原發(fā)病，糾正引起乳酸酸中毒的原因。2、改善組織氧供，減少乳酸的進(jìn)一步產(chǎn)生。3、透析治療用不含乳酸鈉的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析治療，以加速乳酸排泄。乳酸性酸中毒的治療3/28/2023130第一百三十頁，共179頁。4、碳酸氫鈉

大劑量碳酸氫鈉靜脈滴注后，CO2產(chǎn)生增多，進(jìn)入細(xì)胞使細(xì)胞內(nèi)pH下降，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，可導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心排血量減少，組織氧灌注降低，無氧代謝加強(qiáng)，乳酸及H+產(chǎn)生增多，加重酸中毒。確診為乳酸酸中毒可以給予小劑量碳酸氫鈉，使HCO3-維持在14～16mmol/L，pH>7.25。乳酸性酸中毒的治療3/28/2023131第一百三十一頁，共179頁。熟悉的內(nèi)容1、休克2、破傷風(fēng)3、亞硝酸鹽中毒4、苯二氮卓類中毒3/28/2023132第一百三十二頁，共179頁。概述破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種特異性感染。破傷風(fēng)桿菌廣泛存在在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧茵繁殖，故帶有泥土的銹釘或木刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)。破傷風(fēng)的潛伏期平均為6～10日，也有短于24小時(shí)或長達(dá)20～30日的。3/28/2023133第一百三十三頁，共179頁。診斷要點(diǎn)開放性外傷(特別是創(chuàng)口深、污染嚴(yán)重者)。典型臨床表現(xiàn)為先有乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張酸脹、煩躁不安等前驅(qū)癥狀。接著出現(xiàn)典型的肌肉強(qiáng)烈收縮，最初是咀嚼肌，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人具有獨(dú)特的“苦笑”面容，之后出現(xiàn)“角弓反張”。光線、聲響等均能誘發(fā)全身肌群的強(qiáng)烈收縮。3/28/2023134第一百三十四頁，共179頁。治療治療原則：破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，因此應(yīng)及時(shí)作用破傷風(fēng)抗毒素及破傷風(fēng)類毒素疫苗進(jìn)行預(yù)防。已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時(shí)，應(yīng)在進(jìn)行外科處理及其他療法的同時(shí)，及時(shí)使用抗毒素治療。凡已接受過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射1次類毒素加強(qiáng)免疫，不必注射抗毒素。未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時(shí)開始類毒素預(yù)防注射，以獲得持久免疫。3/28/2023135第一百三十五頁，共179頁。治療破傷風(fēng)抗毒素的使用方法用法：注射前必須先做過敏試驗(yàn)并詳細(xì)詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、花粉癥、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史，或?qū)δ撤N物質(zhì)過敏，或本人過去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反應(yīng)的發(fā)生。3/28/2023136第一百三十六頁，共179頁。熟悉的內(nèi)容1、休克2、破傷風(fēng)3、亞硝酸鹽中毒4、苯二氮卓類中毒3/28/2023137第一百三十七頁，共179頁。概述亞硝酸鹽在腌制食物和工業(yè)用鹽中含量較高，亞硝酸鹽可與血紅蛋白結(jié)合產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，使紅細(xì)胞失去攜氧能力；并對周圍血管有直接麻痹作用。多屬于誤服、誤用或投毒中毒。3/28/2023138第一百三十八頁，共179頁。診斷要點(diǎn)病史：有亞硝酸鹽接觸史。臨床表現(xiàn)：高鐵血紅蛋白血癥和缺氧的臨床表現(xiàn)。發(fā)紺是其主要的特異性表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查亞硝酸鹽定性陽性。血高鐵血紅蛋白含量增高。3/28/2023139第一百三十九頁，共179頁。治療清除毒物：口服中毒者給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，清除毒物。特殊解毒劑：亞甲藍(lán)(美藍(lán))1～2mg/kg，配制成l％溶液(最好分2～3次給藥)，緩慢靜脈注射。必要時(shí)2小時(shí)后可重復(fù)。高滲葡萄糖、維生素C、輔酶A、維生素B12有還原協(xié)同作用。對癥支持治療：吸氧等。3/28/2023140第一百四十頁，共179頁。注意事項(xiàng)亞甲藍(lán)不能皮下、肌肉和鞘內(nèi)注射。注射過快，可引起惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；濃度過高或濃度過大可引起尿路刺激征，尿呈藍(lán)綠色。嚴(yán)格控制亞甲藍(lán)劑量，大劑量(10mg/kg)作用相反，可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥。3/28/2023141第一百四十一頁，共179頁。熟悉的內(nèi)容1、休克2、破傷風(fēng)3、亞硝酸鹽中毒4、苯二氮卓類中毒3/28/2023142第一百四十二頁，共179頁。概述苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥作用于大腦邊緣系統(tǒng)和間腦的苯二氮卓受體，增強(qiáng)GABA抑制作用。能抑制呼吸中樞及血管運(yùn)動中樞。中毒嚴(yán)重者出現(xiàn)意識喪失，反射消失，呼吸抑制，血壓下降等表現(xiàn)，導(dǎo)致呼吸或循環(huán)衰竭。3/28/2023143第一百四十三頁，共179頁。診斷要點(diǎn)有過量服用苯二氮革類藥物史。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、嗜睡、意識模糊、躁動不安、共濟(jì)失調(diào)，甚至不同程度的昏迷；早期肌張力高，晚期肌張力低，腱反射減弱至消失。循環(huán)系統(tǒng)：心率加快，血壓下降。呼吸系統(tǒng)：輕者呼吸變慢，重者呼吸淺、弱、慢且不規(guī)則，甚至發(fā)生呼吸衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查尿或胃內(nèi)容物相應(yīng)藥物定性試驗(yàn)或血藥濃度測定陽性。3/28/2023144第一百四十四頁，共179頁。治療防止藥物繼續(xù)吸收：盡早催吐、洗胃。解毒劑的應(yīng)用：氟馬西尼能競爭置換苯二氮卓類受體，從而拮抗其毒效應(yīng)，可明顯緩解患者意識障礙、呼吸抑制。用法：1.0mg/l0ml加等量生理鹽水稀釋，靜脈緩慢注射，每分鐘約給予0.2mg，邊注射邊觀察患者神志、呼吸情況變化，一般用藥0.5～1.0mg即可見效，最大總量可用到2mg。3/28/2023145第一百四十五頁，共179頁。治療對癥治療保持呼吸道通暢，積極供氧，必要時(shí)行氣管插管、氣工通氣。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。低血壓者可應(yīng)用升壓藥物?；杳?、抽搐者可予脫水劑以減輕腦水腫。3/28/2023146第一百四十六頁，共179頁?；舅幬锱R床應(yīng)用指南掌握的內(nèi)容熟悉的內(nèi)容了解的內(nèi)容3/28/2023147第一百四十七頁，共179頁。了解的內(nèi)容1、糖尿病急性并發(fā)癥2、氰化物中毒3、阿片類藥物中毒4、瘦肉精中毒3/28/2023148第一百四十八頁，共179頁。糖尿病酮癥酸中毒概述糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥；糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮，形成大量酮體，超過肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。代謝紊亂進(jìn)一步加劇，便發(fā)生代謝性酸中毒。3/28/2023149第一百四十九頁，共179頁。診斷要點(diǎn)既往有或無糖尿病病史，少數(shù)病人以酮癥酸中毒為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)患者可有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降、反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。3/28/2023150第一百五十頁，共179頁。診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害而閾值增高時(shí)，尿糖、尿酮體陽性程度與血糖、血酮體數(shù)值不相稱。血酮體升高，多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。血糖多數(shù)為16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)、，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L以上。CO2結(jié)合力降低，PaC02降低，pH<7.353/28/2023151第一百五十一頁，共179頁。治療輸液：輸液是首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用0.9％氯化鈉，補(bǔ)液總量可按原體重的10％估計(jì)。一般在最初2小時(shí)可補(bǔ)液1000～2000ml，前4～6小時(shí)輸入補(bǔ)液總量的1/3，以后逐漸減慢補(bǔ)液量，不宜太快太多。以免腦水腫、肺水腫的發(fā)生。胰島素治療：小劑量胰島素治療(每小時(shí)0.1U/kg)。通常將普通胰島素加入生理鹽水持續(xù)靜脈滴注。當(dāng)血糖<250mg/dl時(shí)，可改用5％葡萄糖溶液加胰島素注射。3/28/2023152第一百五十二頁，共179頁。治療糾正酸堿平衡失調(diào)：當(dāng)血液的pH低至7.0～7.1時(shí)，有抑制呼吸和中樞神經(jīng)的可能，也可發(fā)生心律失常，應(yīng)給予相應(yīng)治療，用5％碳酸氫鈉溶液125ml滴注，并進(jìn)一步監(jiān)測觀察，必要時(shí)追加。處理誘發(fā)病因和防治并發(fā)癥。3/28/2023153第一百五十三頁，共179頁。注意事項(xiàng)補(bǔ)液程度。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采取其他抗休克措施。對年老或伴有心臟病、心力衰竭患者，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因。注意防治。注意與糖尿病其他并發(fā)癥相鑒別。3/28/2023154第一百五十四頁，共179頁。糖尿病高滲性昏迷概述糖尿病高滲性昏迷是糖尿病代謝紊亂所致。多見于老人，好發(fā)者為60歲以上老年(2型)輕癥糖尿病者及少數(shù)幼年(1型)病者。男女發(fā)病率相似。臨床特點(diǎn)為無明顯酮癥與酸中毒，血糖顯著升高，嚴(yán)重脫水甚至休克，血漿滲透壓升高以及進(jìn)行陸意識障礙等。近年來由于診治水平提高，病死率已用明顯下降，但仍達(dá)15％～20％。3/28/2023155第一百五十五頁，共179頁。診斷要點(diǎn)病史：可有明確糖尿病病史或無糖尿病病史，早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表現(xiàn)遲鈍，進(jìn)行性嗜睡。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。脫水表現(xiàn)：皮膚干燥和彈性減退，眼球凹陷，脈搏快而弱，立位時(shí)血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。神經(jīng)系統(tǒng)體征：除感覺神經(jīng)抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動神經(jīng)受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運(yùn)動神性發(fā)作包括失語癥、偏癱、眼球震顫、斜視，以及癲癇樣發(fā)作等。3/28/2023156第一百五十六頁，共179頁。診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血糖>33.3mmol/L；血鈉>145mmol/L；血漿滲透壓>350mOsm/L。如不能測定時(shí)，可用下列公式估計(jì)：血漿滲透壓=2×血清Na(mEq／L)+血葡萄糖(mmol/L)+血尿素氮(mmol/L)。3/28/2023157第一百五十七頁，共179頁。治療補(bǔ)液：使用0.9％氯化鈉。補(bǔ)液量按其體重的10％～15％計(jì)算，一般在最初2小時(shí)可補(bǔ)液1000～2000ml，前4～6小時(shí)輸入補(bǔ)液總量的1/3，以后逐漸減慢補(bǔ)液量，不宜太快太多。并分期測定血鉀，以免發(fā)生意外。胰島素：每小時(shí)0.1U/kg。通常將普通胰島素加入生理鹽水持續(xù)靜脈滴注。當(dāng)血糖下降到250mg/dl、血漿滲透壓下降至330mOsm/L時(shí)應(yīng)將胰島素加入5％的葡萄糖中滴注。每兩小時(shí)測定血糖一次，密切隨訪血糖。3/28/2023158第一百五十八頁，共179頁。治療糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正低血鉀：10％氯化鉀加入0.9％氯化鈉，靜脈滴注，視低血鉀程度決定補(bǔ)鉀量及速度。低鉀血癥及低鉀引起心律失常者應(yīng)予門冬氨酸鉀鎂注射液靜脈滴注：一次10～20ml，加入5％或10％葡萄糖注射液500ml中緩慢滴注，一日1次。補(bǔ)堿：當(dāng)血pH低至7.0時(shí)，可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。3/28/2023159第一百五十九頁，共179頁。糖尿病乳酸性酸中毒概述糖尿病病人的葡萄糖氧化過程受阻滯，增強(qiáng)了葡萄糖酵解，產(chǎn)生大量乳酸，如乳酸脫氫酶不足，乳酸不能繼續(xù)氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大于降解和排泄，體內(nèi)乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性合并癥。多見