護理專業(yè)藥理-抗慢性心功能不全藥

一、慢性心功能不全：

（congestiveheartfailure，CHF）

不同原因引起的心臟損害→心排血量↓→組織血液灌流不足及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。第1頁，共49頁。心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↑頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑第2頁，共49頁。二、心衰時機體代償：

1、心臟代償：

（1）HR↑

（2）心臟擴張

（3）心肌肥厚

2、心臟以外代償:

（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：

HR↑、心力↑、血管收縮→BP↑第3頁，共49頁。（2）RAAS激活：血管緊張素轉化酶（ACE）AngⅡ促心肌細胞生長心室肥厚強烈收縮血管醛固酮↑水腫惡性循環(huán)→病死率↑血管緊張素原血管緊張素I（AngI）腎素第4頁，共49頁。

神經(jīng)激素系統(tǒng)激活引起的血管收縮、心率↑、血容量↑等，在CHF早期可短暫維持血液循環(huán)與重要器官血流灌注，但長期活性↑則↑心臟前、后負荷，助長心肌肥厚與重構持續(xù)進行，最終導致CHF向不可逆方向發(fā)展。

心肌肥厚與重構：指各種CHF發(fā)病過程中，心臟形態(tài)結構多種病理變化的總和，最終發(fā)展為心力衰竭。第5頁，共49頁。三、CHF治療藥物分類:1、強心苷類：洋地黃毒苷、地高辛等2、RAAS

抑制藥：卡托普利、氯沙坦3、利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪等。4、擴血管藥：硝普鈉、硝酸酯類等。5、β受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾6、其他：磷酸二酯酶抑制劑等。

第6頁，共49頁。第一節(jié)強心苷(cardiacglycosides)定義：是一類具有強心作用的苷類化合物藥物：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。常用地高辛。結構：強心苷

苷元：發(fā)揮藥理作用。糖：作用時間↑。第7頁，共49頁。

表22-1常用強心苷體內(nèi)過程特點

內(nèi)容洋地黃毒苷地高辛毛花苷C毒毛花苷K

po吸收率（%）90～10060～8520～302～5血漿蛋白結合率（%）9725＜205肝腸循環(huán)率（%）267少少原型腎排泄率（%）1060～9090～100100代謝轉化率（%）7020少0消除半衰期（t1/2）5～7d36h23h12～19h給藥方法popoiviv第8頁，共49頁?！舅幚碜饔谩浚ㄒ唬π呐K的作用1、對心肌收縮性能的影響（正性肌力作用）：直接作用于心肌細胞，↑心肌收縮力。

（1）心肌收縮敏捷：加快心肌纖維縮短速度→舒張期相對↑。第9頁，共49頁。

增加衰竭心臟輸出量的機理：①心力↑→每博輸出量↑。

②心肌收縮速度↑→心動周期的收縮期↓、舒張期↑→靜脈血回心↑→心輸出量↑。

③↓動脈系統(tǒng)供血不足→代償升高的交感神經(jīng)興奮性↓→外周血管擴張→心臟射血阻力↓→心輸出量↑↑。第10頁，共49頁。（2）降低衰竭心肌耗氧量：衰竭心臟強心苷兒茶酚胺類心力↓↑↑心率↑↓↑室壁張力↑↓↑總耗氧量

思考：擬腎上腺素藥如AD能否治療CHF？第11頁，共49頁。（3）增加衰竭心臟輸出量：

①CFH：心力↓→心排血量↓→心腔↑→靜脈回流↓→心輸出量↓。②強心苷：心力↑→心排血量↑→回心血量↑→心輸出量↑。

③正常心臟：心力↑→心排血量不↑，但耗氧量↑。第12頁，共49頁。2、對心率的影響（負性頻率）：（1）反射作用:

①衰竭心臟→心力↓→心輸出量↓→交感活性↑→竇房結（+）→HR↑。

②強心苷→心力↑→心輸出量↑→迷走神經(jīng)↑→竇房結（-）→HR↓（2）直接興奮迷走神經(jīng)第13頁，共49頁。

3、對心肌電生理特性的影響：

（1）治療劑量：

①竇房結自律性↓→心率↓。②心房不應期↓。③房室結傳導減慢。

機理：興奮迷走神經(jīng)→K+外流加速、Ca2+內(nèi)流減慢。

（2）大劑量：室性心動過速、心室纖顫

機理：直接興奮交感神經(jīng)，并過度抑制Na+、K+-ATP酶→細胞內(nèi)K+↓→自律性↑第14頁，共49頁。

4、對心電圖的影響：（1）P-P間期↑：HR↓。（2）P-R間期↑：房室傳導延緩。（3）Q-T間期↓：心肌收縮敏捷。（4）T波低平或倒置。（5）ST段下凹呈魚鉤狀：動作電位復極化2相縮短。（6）中毒量強心苷類：引起各種心律失常，也使ECG發(fā)生相應變化。第15頁，共49頁。正常心電圖P-R間期Q-T間期S-T段第16頁，共49頁。（二）對神經(jīng)及內(nèi)分泌的影響：

1、治療量強心苷：正性肌力作用→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓。

2、中毒量強心苷：興奮交感神經(jīng)→各種心律失常。第17頁，共49頁。（三）對腎臟的作用：強心苷對心衰者有明顯的利尿作用。

機理：1、正性肌力作用→腎血流量↑。2、直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶→腎小管對Na+重吸收↓。第18頁，共49頁?！咀饔迷怼繌娦能铡?）心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶→細胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換↑→細胞內(nèi)Ca2+↑→心力↑。強心苷→（-）Na+、K+-ATP酶治療量：治療作用。中毒量：細胞內(nèi)K+↓↓→自律性↑→心律失常。第19頁，共49頁。第20頁，共49頁。

【臨床應用】主用于CHF及某些心律失常的治療1、CHF（1）CHF伴心房纖顫者療效最佳。（2）高血壓、先天性心臟病、心瓣膜病引起的CHF療效良好。（3）繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢的CHF，療效較差。（4）肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、活動性心肌炎的CHF，強心苷療效差且易中毒。

（5）嚴重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎無效。第21頁，共49頁。心肌收縮力↑心輸出量↑心臟排空↑靜脈淤血↓肺循環(huán)淤血↓咳嗽、咯血呼吸困難↓體循環(huán)淤血↓頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等↓腎血流量↑水鈉潴留↓血容量↓靜脈壓↓醛固酮↓強心苷第22頁，共49頁。2、心律失常（1）房顫：首選。心房各部位發(fā)出的極快而細微的纖維性顫動（350～600次/分）

房顫危害：引起心室率過快→心搏出量↓。

機理：興奮迷走神經(jīng)及直接（-）房室結→房室傳導減慢→隱匿性傳導↑→心室率↓→心排血量↑。第23頁，共49頁。

（2）房撲：常用。此時心房的沖動較房顫時少而強（250～300/分），更易傳入心室，使室率快而難于控制。

機理：縮短心房ERP→房撲轉為房顫→心室率↓。（3）陣發(fā)性室上性心動過速：興奮迷走神經(jīng)→心率↓。第24頁，共49頁。【不良反應及處理】1、胃腸道反應：最常見的早期中毒癥狀。

表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。

注意：區(qū)別中毒與用量不足。2、神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭痛、眩暈、失眠、疲倦、譫妄等癥狀。

黃視癥、綠視癥等，是強心苷中毒的先兆，為停藥指征。第25頁，共49頁。

3、心臟毒性：強心苷中毒常見且最嚴重的不良反應。（1）快速型心律失常：室性早搏最早見最多見（1/3），嚴重者室性心動過速、心室纖顫，是中毒致死的主要原因。（2）竇性心動過緩及房室傳導阻滯：

①竇性心動過緩：心率＜60次/min為中毒先兆，是停藥指征之一；嚴重者竇性停搏。

機理：過量強心苷↓竇房結自律性。

②Ⅱ、Ⅲο房室傳導阻滯：抑制房室結。第26頁，共49頁。預防中毒：（1）中毒先兆：胃腸道癥狀、黃視癥、綠視癥、室性早搏、竇性心動過緩。（2）避免誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、酸中毒、心肌缺血等。（3）維持水電解質平衡。（4）檢測血藥濃度。（5）凌晨4點患者對強心苷類最敏感。（6）暴風雪或低氣壓時敏感性↑↑。第27頁，共49頁。中毒治療：（1）停藥。（2）快速性心律失常：

①補K+：po或ivgtt。

機理：K+可阻止強心苷與Na+-K+-ATP酶結合→阻止毒性發(fā)展。

②嚴重者用苯妥英鈉：a、抗心律失常b、與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶→恢復該酶的活性。③室性心動過速及心室纖顫：利多卡因iv。

④高鈣引起的遲后除極：用鈣通道阻滯劑。

第28頁，共49頁。

（3）竇性心動過緩、停搏、ⅡοⅢο房室傳導阻滯：阿托品。（4）嚴重危及生命的地高辛中毒：地高辛抗體iv。

地高辛抗體的Fab片段對強心苷有高度選擇性和強大親和力→強心苷自Na+-K+-ATP酶的結合中解離出來→毒性解除。（地高辛抗體80mg拮抗1mg地高辛）第29頁，共49頁?！窘o藥方法】1、傳統(tǒng)給藥法：先短期給予最大效應量（全效量），然后給予維持量；根據(jù)病情，全效量分為緩給法和速給法。此給藥法對急性重癥患者可產(chǎn)生最大療效，但不良反應發(fā)生率高。2、逐日維持量給藥法：可減少中毒發(fā)生率。地高辛0.25mg/d，6～7d達到穩(wěn)定而有效的治療濃度。第30頁，共49頁?！舅幬锵嗷プ饔谩?、奎尼丁使90%患者的地高辛血藥濃度提高一倍，宜酌減地高辛用量1/3～1/2。2、維拉帕米、胺碘酮減少地高辛排泄，應減少地高辛用量1/2。3、排鉀利尿藥可誘發(fā)強心苷中毒，注意補鉀。第31頁，共49頁。一、血管緊張素轉化酶抑制劑

（ACEI）

卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、群多普利等。第二節(jié)抑制RAAS藥物第32頁，共49頁。AngⅡ

強烈收縮血管→惡化病情。醛固酮↑→水鈉潴留。促進細胞生長→血管壁和心室肥厚、組織重構。組織重構：CHF時，心肌細胞肥大增生，伴有心室形態(tài)結構的改變和機械效能↓第33頁，共49頁。ACEI→AngII↓擴血管→心臟負荷↓抑制心肌和血管重構CHF病死↓醛固酮釋放↓→水鈉潴留↓目前ACEI已成為治療CHF的一線藥物。第34頁，共49頁。

氯沙坦1、直接阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與其受體結合→拮抗作用。2、對CHF的作用與ACEI相似，不良反應較少。3、主用：（1）高血壓治療。（2）血漿腎素活性↑、AngⅡ↑或不能耐受ACEI的CHF患者。

二、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥第35頁，共49頁。

三、醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯CHF時血中醛固酮濃度↑↑20倍以上1、病理生理：

（1）保鈉排鉀。（2）促進成纖維細胞增殖，刺激蛋白質與膠原蛋白合成→心肌、大血管重構→加速心衰惡化。（3）阻止心肌攝取NA→NA游離濃度↑→冠狀動脈痙攣和心律失常。第36頁，共49頁。2、作用：阻斷醛固酮受體→保護心臟、血管等靶器官。3、應用：嚴重CHF患者，在常規(guī)藥物治療基礎上，加用小劑量螺內(nèi)酯。第37頁，共49頁。第三節(jié)利尿藥及血管擴張藥

一、利尿藥【藥理作用】1、鈉水排出↑→血容量↓→心前負荷↓2、鈉排出↑→血管平滑肌Ca2+↓→血管擴張→心臟負荷↓。3、呋塞米等直接擴血管→外周阻力↓→肺水腫↓。第38頁，共49頁?！九R床應用】1、輕度CHF：單用噻嗪類利尿藥。2、中度CHF：po強效利尿藥或噻嗪類＋留鉀利尿藥合用。3、重度CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫：呋塞米iv。第39頁，共49頁。二、血管擴張藥基本藥理作用：1、擴張靜脈→回心血量↓→心臟前負荷↓→肺淤血↓。2、擴張動脈→外周阻力↓→心臟后負荷↓→心排血量↑→組織供血↑。常用藥物：硝普鈉、有機硝酸酯類、肼屈嗪、哌唑嗪等。第40頁，共49頁。

常用于治療CHF的血管擴張藥：藥物擴血管主用于硝酸甘油V＞A缺血性心臟病、急性心衰肼屈嗪小A腎功能不良或不能耐受ACEI的CHF者硝普鈉V、小A二尖瓣反流、急性心梗及高血壓所致頑固性、急性心衰哌唑嗪V、A缺血性心臟病的CHF注：V為靜脈，A為動脈第41頁，共49頁。第四節(jié)β受體阻斷藥常用藥物：卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾等。【藥理作用】1、上調(diào)β受體：心肌細胞對兒茶酚胺的敏感性↑→心力↑→改善心臟功能。CFH患者心肌細胞β1受體下調(diào)。2、降低RAAS興奮性：↓心衰時異常增高的RAAS興奮性→心臟負荷↓。第42頁，共49頁。3、抗心律失常：心律失常是CFH患者猝死的主要原因。其↓心律失常引起的猝死率＞因↓心輸出量的死亡率。4、抗心肌和血管增生、重構作用：拮抗CFH時過度升高的兒茶酚胺對心肌和血管的毒性、降低RAAS興奮性→抗增生等。第43頁，共49頁?！九R床應用】

多種原因的CFH：連續(xù)應用1～3月后見效。

注意事項：治療CFH時必須與常規(guī)治療藥如地高辛、利尿藥等合用。

用藥原則：（1）從小劑量開始，嚴密觀察患者反應。（2）調(diào)整劑量應緩慢，避