護理病歷書寫與醫(yī)療糾紛防范

主

要

內(nèi)

容一、有關(guān)護理病歷相關(guān)問題的解讀二、護理記錄中存在的問題與分析

三、護理記錄書寫規(guī)范要求

四、提高護理病歷書寫質(zhì)量，增強醫(yī)療糾紛防范意識

第1頁，共25頁。一.護理病歷相關(guān)問題解讀

1、病歷和護理病歷的概念

病歷是記載患者的患病情況和診療過程中所有詳細事宜的載體，是醫(yī)生在診療過程中觀察療效，調(diào)整治療，做出正確判斷和處理的主要依據(jù)，是病員在接受診療過程中的客觀資料。護理病歷是其中不可缺少的一部分。

護理病歷是護士對病人的病情變化，治療情況及采取的護理措施的全程記錄，是臨床工作的原始文字記錄，是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一。

第2頁，共25頁。一.護理病歷相關(guān)問題解讀

2、護理病歷書寫特征（1）為特殊讀者而寫，記載對患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護理結(jié)果等。（2）反映患者病情的主客觀狀況，必須包括患者主訴及護士觀察情況。（3）護理記錄具有連續(xù)性。（4）護理記錄反映權(quán)利關(guān)系。第3頁，共25頁。一.

護

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相

關(guān)

問

題

解

讀3、傳統(tǒng)護理病歷記錄模式的缺陷整體護理記錄主觀資料多，表格繁瑣，過于泛化，在護理診斷的引導(dǎo)下套搬套用，反映不出個性化病情，易造成與醫(yī)療不一致。功能制護理記錄過于簡單，記錄核心圍繞著醫(yī)囑的落實，缺乏所實施護理措施的記錄和落實醫(yī)囑過程中的舉證依據(jù)，忽略了非操作性護理措施的記錄，許多反映護理活動特色的記錄不歸檔，使護士缺乏這種責(zé)任感和法律意識，從而缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，已不是應(yīng)當前醫(yī)療護理行為舉證倒置的要求。第4頁，共25頁。一.

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相

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題

解

讀4.從法律的角度認識和理解，現(xiàn)行護理病歷書寫的重要性。

護理病歷是真實而客觀的文字記錄，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時，完整，可靠的護理記錄可提供當時診療的真實過程，而成為重要的法律證據(jù)或線索。護理病歷記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。第5頁，共25頁。二、

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寫

中

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問

題

分

析

1、體溫單

記錄中存在的問題：住院病人離院測不到體溫或病人感覺正常而拒測體溫的現(xiàn)象常見，體溫描繪出現(xiàn)空缺，曲線不能連續(xù)。有的護士隨意編造虛假數(shù)據(jù)，影響了記錄的真實性。在舉證責(zé)任倒置的情況下，由于護士的這種編造數(shù)據(jù)的行為往往會使出現(xiàn)在法庭上的病歷受到患方甚至法官的質(zhì)疑。為此，本著實事求是的態(tài)度，對于因病人外出而缺漏的項目，應(yīng)當保持空缺，但應(yīng)注明“離院”、“拒測”等字樣。其次存在血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實。尤其大便次數(shù)，有的護士想當然，每天給病人記錄大便一次，而不去認真詢問，結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床術(shù)日無大便卻未被護士發(fā)現(xiàn)，因而延誤處理時間。第6頁，共25頁。二、

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常

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題

分

析2.醫(yī)囑單記錄中存在的問題：（1）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符。臨床處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑并非一人所為，卻隨意他人代簽全簽；（2）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記不及時。該行為無論是否造成傷害，一旦出現(xiàn)糾紛，護士無法提供書面證據(jù)為自己辯護。如某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，原因是注射安痛定過敏。據(jù)護士講述當時患者體溫39℃，通知醫(yī)生，醫(yī)生口頭囑注射安痛定2ml，護士未堅持讓醫(yī)生先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當注射發(fā)生嚴重的過敏反應(yīng)后，醫(yī)生則不承認有過此項口頭醫(yī)囑，最后確定護士為越權(quán)，承擔(dān)索賠；第7頁，共25頁。二、

護

理

病

歷

書

寫

中

常

見

問

題

分

（3）對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰島素32u，ivgtt”護士對該醫(yī)囑沒有提出任何疑義，也沒有與醫(yī)生溝通，憑想當然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個瓶液體內(nèi)，結(jié)果患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，經(jīng)及時處理后癥狀緩解。因此當事人受到了處罰。（4）執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準確。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，在沒有驗證皮試是否過敏的情況下（既20分鐘后）簽時。否則一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，也會因記錄不嚴謹，而引起糾紛。第8頁，共25頁。二、

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中

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題

分

3.護理記錄單書寫中存在的問題（重點分析）（1）護理記錄客觀性的缺陷

護士對主觀與客觀的判斷有混淆：如果是病人的主觀感受，必須注明“患者的主訴┄┄”，如：病人出現(xiàn)辱罵護士，亂扔?xùn)|西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤記錄。護士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。又如：“病人血壓偏高”為主觀記錄，護士應(yīng)描述血壓的測量數(shù)值；再如護士記錄“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生查房時病人卻主訴一夜未睡，護士應(yīng)該巡視病房時詢問病人夜間睡眠情況再作記錄，并以“患者主訴┄┄”形式記錄。第9頁，共25頁。二、

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書

寫

中

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見

問

題

分

（2）護理記錄單真實性缺陷

記錄內(nèi)容前后矛盾抄襲醫(yī)生病程記錄涂改現(xiàn)象突出

第10頁，共25頁。二、

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寫

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題

分

（3）護理記錄的準確性和確切性缺陷（4）護理記錄的完整性和連續(xù)性缺陷（5）護理記錄的規(guī)范性缺陷（6）護理記錄不及時性缺陷第11頁，共25頁。值得注意的是：護理記錄是一把雙刃劍一方面完善護理記錄，可以改變以往護理記錄的欠缺，舉不出證據(jù)的局面，對護士起到保護作用。另一方面，如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時機，造成患者的人身損害，同樣，客觀的護理記錄也是保護患者合法權(quán)益的依據(jù)。第12頁，共25頁。三.

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錄

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范

要

求1、書寫要求及質(zhì)量標準（原則）記錄要用藍黑墨水填寫，內(nèi)容及時、準確、客觀、準確、真實完整、重點突出，簡單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍、紅、黑鉛筆繪制。記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語準確，記錄時間具體到分鐘，以24小時制表示。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第13頁，共25頁。三.

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錄

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規(guī)

范

要

求上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄的責(zé)任，修改時，用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期，修改員簽全名，以保持原記錄清楚、可辯。搶救急?；颊?，未能及時書寫護理病志。，有關(guān)護理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫護理記錄的人員，必須為取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書的注冊護士。見習(xí)護士進修護士必須在本院護士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。如見習(xí)護士∕注冊護士。住院病案歸擋前護士張檢查后要在住院案首頁質(zhì)控護士內(nèi)簽全名。第14頁，共25頁。四.

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實際工作中如何作好記錄總結(jié)起來應(yīng)注意以下幾方面

1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范疇，值得一提是，一定要是患者自身的主要不適，主觀感覺等，而不是護理人員的主觀感覺，因此應(yīng)以“患者主訴————”來敘述。原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征，這是體現(xiàn)病情變化過程的客觀資料，也是體現(xiàn)記錄連續(xù)性的要求。對患者目前病情或狀況判斷有明顯意義的資料。如休克病人，應(yīng)記錄血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等，用以觀察和判斷休克是否好轉(zhuǎn)。第15頁，共25頁。

記錄病人自覺癥狀，情緒、心理。對于這些方面的描寫一定要注意自覺的癥狀，盡量按病人的原話記錄，如病人擔(dān)心手術(shù)等。

幾重要的實驗室陽性化驗及特殊檢查結(jié)果。這里不是指所有的檢查結(jié)果，而是記錄那些有助于病情觀察的檢查結(jié)果并且記錄是只記錄實際結(jié)果，不對結(jié)果加以分析和評價，以體現(xiàn)記錄的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人，可記錄血鉀的濃度，糖尿病病人可記錄血糖、尿糖的結(jié)果。第16頁，共25頁。

患者新出現(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進行了有創(chuàng)傷性的操作等。（1）入院記錄。應(yīng)記錄主訴簡要現(xiàn)病史，和本次發(fā)作有關(guān)的過去史，采取的護理措施及效果（2）手術(shù)記錄。手術(shù)當天應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、回病室后病人的情況、傷口引流情況，采取的護理措施及效果。第17頁，共25頁。

（3）出院記錄。記錄病人出院當天的病情，存在的護理問題，對病人的出院指導(dǎo)及指導(dǎo)的效果等。（4）有創(chuàng)傷性的操作。應(yīng)記錄操作的名稱、操作時間、操作后的病人情況。如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。

記錄住院期間出現(xiàn)的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺，無理漫罵，對輸液內(nèi)有異物的爭議等情況，均應(yīng)如實記錄。第18頁，共25頁。2.護理措施護理措施應(yīng)從觀察、對病人及家屬的教育，護理治療措施3方面考慮，具體可歸納為（1）觀察內(nèi)容。如生命體征的變化，藥物的不良反應(yīng)等，值得一提的是：病人有癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。第19頁，共25頁。（2）護理治療措施。

a對病情和治療有影響的護理操作，如吸氧、吸痰、術(shù)前準備、溫水擦浴。

b臨時給藥。應(yīng)記錄藥名、劑量、給藥后病人的反應(yīng)。

c皮試陽性程度。不僅記錄在醫(yī)囑單上，在護理記錄單上也應(yīng)做記錄

d預(yù)防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預(yù)防措施，術(shù)后肺部感染的預(yù)防等。第20頁，共25頁。

（2）護理治療措施。e搶救措施的記錄。要詳細敘述病情變化經(jīng)過和所采取的具體措施，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程，藥物治療（藥名、劑量、用藥途徑）。氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。搶救結(jié)束后，務(wù)必準確記錄停止搶救時間。搶救過程中如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)及時補全記錄第21頁，共25頁。(3)對病人及家屬的教育。A.健康教育記錄教育的形式、主要內(nèi)容。醫(yī)生告之（病人病情、轉(zhuǎn)歸、治療方案；而護士則根據(jù)醫(yī)生診斷幾治療方案，側(cè)重于對病人的飲食、睡眠、排泄、服藥、活動及鍛煉、環(huán)境和制度進行宣傳告之，不要超出職權(quán)范圍。B.記錄向患者及家屬交代的防止意外發(fā)生的事項，以避免發(fā)生意外時引起糾紛，如絕對臥床休息等。第22頁，共25頁。(4)上級護士長查房。護士長查房是發(fā)現(xiàn)護理過程中的問題，及時采取措施保證護理質(zhì)量的有效形式，故要記錄查訪的時間和查訪者，但因其具體內(nèi)容中有對病人病情的分析過程，古具體內(nèi)容應(yīng)記錄在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指準備采取的措施，是將已做的事實記錄下來，如為促進術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)采取早期