護(hù)理評(píng)估第四章7、8、9、10節(jié)

第七節(jié)水腫第1頁，共78頁。提問:人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？人體重量的60%為體液，體液分：細(xì)胞內(nèi)液（40%）：細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行各種生化反應(yīng)。

15%組織間液細(xì)胞外液（20%） 5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最活躍部分)第2頁，共78頁。

水腫（edema）：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。分全身性與局部性不包括內(nèi)臟器官局部水腫不包括體腔內(nèi)“積液”

水腫定義第3頁，共78頁。水腫發(fā)生機(jī)制第4頁，共78頁。產(chǎn)生水腫的主要因素有：①鈉、水潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥②毛細(xì)血管靜水壓升高：右心衰③毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎④血漿膠體滲透壓降低：腎病綜合征⑤淋巴回流受阻：靜脈栓塞水腫發(fā)生機(jī)制第5頁，共78頁。凹陷性水腫：指壓水腫皮膚后出現(xiàn)凹陷。非凹陷性水腫：指壓后無凹陷。隱形水腫：組織間隙內(nèi)液體集聚量較少，檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。顯性水腫：組織間隙內(nèi)液體集聚量較多，外觀和指壓凹陷明顯。水腫第6頁，共78頁。水腫第7頁，共78頁。水腫非凹陷性水腫第8頁，共78頁。1、全身性水腫心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝源性水腫腹水為主要表現(xiàn)肝功能失代償期營養(yǎng)不良性水腫全身性，體位性低蛋白血癥其他水腫粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫（二）臨床特點(diǎn)第9頁，共78頁。心源性水腫第10頁，共78頁。心源性水腫第11頁，共78頁。腎源性水腫第12頁，共78頁。肝源性水腫第13頁，共78頁。黏液性水腫第14頁，共78頁。2．局部水腫

由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。常見于局部炎癥、靜脈堵塞、血管神經(jīng)性水腫等。（二）臨床特點(diǎn)第15頁，共78頁。水腫程度：

輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快，體重增加約5%。

中度：全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復(fù)慢，體重增加10%以上。

重度：全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液。水腫第16頁，共78頁。伴隨癥狀1.靜脈怒張、肝脾腫大常提示心源性水腫2.黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水腫3.蛋白尿、血尿、高血壓常提示腎源性水腫第17頁，共78頁。問診要點(diǎn)1.出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、特征2.既往史:心、肝、腎病史3.與藥物、飲食、月經(jīng)、妊娠關(guān)系第18頁，共78頁。二、護(hù)理診斷

1.活動(dòng)無耐力：與長(zhǎng)期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān)。2.體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。4.焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。水腫第19頁，共78頁。1、水腫的概念2、產(chǎn)生水腫的主要因素3、心源性、腎源性、肝源性水腫的特點(diǎn)課后小結(jié)第20頁，共78頁。第八節(jié)惡心和嘔吐第21頁，共78頁。惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。惡心常為嘔吐的先兆定義第22頁，共78頁。病因和發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟末梢神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)全身性疾病中毒藥物精神因素消化道內(nèi)耳前庭其他胃、小腸、膈肌、腹肌胃賁門開放幽門收縮腹肌收縮膈肌下降第23頁，共78頁。（一）反射性嘔吐

(1)消化系統(tǒng)疾?。?/p>

①口咽部；②胃腸道疾?、鄹?、膽、胰腺疾病

④腹膜及腸系膜疾病

（2）前庭功能障礙：如迷路炎、暈動(dòng)病

(3)其他：心衰、尿路結(jié)石、青光眼等。第24頁，共78頁。（一）中樞性嘔吐

中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，嘔吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因：

第25頁，共78頁。中樞性嘔吐1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病

顱內(nèi)感染顱內(nèi)血管疾病

顱腦外傷顱內(nèi)占位性病變2、全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥3、中毒：CO、有機(jī)磷、乙醇4、藥物：洋地黃、抗癌藥物。5、精神因素：癔癥、神經(jīng)性厭食第26頁，共78頁。顱內(nèi)高壓或腦膜刺激征嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性消化道梗阻嘔吐物的性狀與梗阻部位有關(guān)臨床特點(diǎn)反射性嘔吐嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止精神因素進(jìn)食中或餐后發(fā)生，嘔吐前多無惡心第27頁，共78頁。不同病因的嘔吐頻度、量和嘔吐物性質(zhì)幽門梗阻嘔吐物含宿食，量大，次數(shù)不多高位腸梗阻嘔吐物含膽汁，量大且頻繁低位腸梗阻嘔吐物可有糞臭味，量不多第28頁，共78頁。伴隨癥狀1、嘔吐伴腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、中毒2、噴射性嘔吐伴頭痛：顱內(nèi)高壓癥或青光眼3、伴眩暈、眼球震顫：前庭功能疾病4、伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性膽囊炎第29頁，共78頁。問診要點(diǎn)起病情況病因誘因、緩急、過去史、月經(jīng)史嘔吐的時(shí)間、嘔吐物的特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含膽汁、量發(fā)作誘因體位、進(jìn)食、咽部刺激癥狀的特點(diǎn)與變化伴隨癥狀劇烈頭痛高熱、意識(shí)障礙劇烈腹痛貧血、浮腫、尿異常腹瀉加重緩解因素診治情況

第30頁，共78頁。常見護(hù)理診斷體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起的體液丟失過多或攝入量減少有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與頻繁嘔吐和食物攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息

第31頁，共78頁。

嘔血

hematemesis第32頁，共78頁。第33頁，共78頁。定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鑒別第34頁，共78頁。

病因一、消化系統(tǒng)疾病食管疾?。何讣笆改c疾?。焊?、膽道疾?。阂认偌膊。旱?5頁，共78頁。

病因二、血液系統(tǒng)疾?。涸僬?、白血病三、其他感染性疾病結(jié)締組織病敗血癥尿毒癥第36頁，共78頁。常見原因1、消化性潰瘍（最常見）2、急性胃十二指腸黏膜病變3、食管或胃底靜脈曲張破裂出血4、胃癌第37頁，共78頁。胃潰瘍第38頁，共78頁。胃癌第39頁，共78頁。食管靜脈曲張第40頁，共78頁。臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1、嘔血前：上腹不適、惡心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等2、嘔出血的顏色及性狀：

量的多少、停留時(shí)間、部位

血紅蛋白+胃酸→酸化正鐵血紅蛋白黑便第41頁，共78頁。嘔血與咯血的鑒別:第42頁，共78頁。臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙：不僅僅和出血的量相關(guān)10-15%20%以上30%以上血液學(xué)改變：1-2天其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱第43頁，共78頁。伴隨癥狀上腹痛：

中青年、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍

老年、無規(guī)律性、消瘦、貧血——胃癌肝脾腫大：

脾腫大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化；肝腫大、質(zhì)地硬、表面結(jié)節(jié)、AFP明顯升高——肝癌第44頁，共78頁。伴隨癥狀黃疸（Juandice）：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、嘔血——肝膽疾病發(fā)熱、皮膚出血傾向——感染性疾病皮膚黏膜出血：血液疾病及凝血功能障礙頭暈、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病變、Mallory-Weiss綜合征、恒徑動(dòng)脈破裂（dieulafoy綜合征）等第45頁，共78頁。問診要點(diǎn)確定是否嘔血：嘔血的誘因：嘔血的顏色：嘔血量：嘔血的伴隨癥狀：患者的一般情況：過去史：潰瘍癥狀史、肝病史、長(zhǎng)期服藥史等第46頁，共78頁。常見護(hù)理診斷外周組織灌注無效與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與上消化道出血所致貧血或周圍循環(huán)衰竭有關(guān)?？謶峙c大量嘔血和黑便有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克第47頁，共78頁。

便血

hematochezia第48頁，共78頁。定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。第49頁，共78頁。病因上消化道疾?。撼鲅乃俣群土肯孪兰膊。?/p>

小腸疾?。航Y(jié)腸疾?。褐蹦c肛管疾?。耗c道血管畸形：全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遺傳、尿毒癥等第50頁，共78頁。臨床表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間下消化道：量多→鮮紅；時(shí)間長(zhǎng)→暗紅色色鮮紅、糞便表面或便后——肛門肛管上消化道或小腸：時(shí)間長(zhǎng)、Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油——柏油便

動(dòng)物血、豬肝——黑色，但隱血陽性鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥——黑色，但隱血陰性第51頁，共78頁。臨床表現(xiàn)便血與糞便的關(guān)系上消化道小腸結(jié)腸直腸肛門、肛管血液與糞便完全混合血液與糞便部分混合血液與糞便附著于表面第52頁，共78頁。隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變?？谷搜t蛋白的單克隆抗體的免疫學(xué)檢查。柏油樣便：Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油樣。膿血便：膿多血少粘液膿血便，色鮮紅者提示菌??；膿少血多果醬樣血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水樣便：特殊的腥臭味，提示急性出血性壞死性腸炎。便血顏色第53頁，共78頁。伴隨癥狀腹痛：

腹痛呈周期性節(jié)律性，出血后減輕——消化性潰瘍腹痛、黃疸、便血——肝膽道出血腹痛便血或膿血便，便后減輕——痢疾、潰結(jié)里急后重：tenesmus

痢疾、直腸炎、直腸癌第54頁，共78頁。伴隨癥狀發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤全身出血傾向：伴皮膚黏膜出血——傳染性疾病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌——肝硬化毛細(xì)血管擴(kuò)張——遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張

腹部腫塊：結(jié)腸癌、腸結(jié)核第55頁，共78頁。問診要點(diǎn)便血的誘因和病因：便血的顏色及其與大便的關(guān)系：便血的量：伴隨的癥狀：患者的一般情況：過去史：第56頁，共78頁。課堂小結(jié)嘔血與便血的特點(diǎn)嘔血與咯血的鑒別嘔血出血量第57頁，共78頁。一、填空題

1、上消化道出血量的評(píng)估，一般糞便隱血試驗(yàn)陽性者，提示每日出血

量_____；出現(xiàn)黑糞提示出血量____；嘔血提示胃內(nèi)積血量_____

。2、上消化道出血最常見病因_____。練習(xí)第58頁，共78頁。二、選擇題

1、病人出現(xiàn)嘔血，提示胃內(nèi)積血量至少達(dá)：A、100～200mL

B、250～300ml

C、300～350ml

D、400～500ml

2、某患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺

頭暈?zāi)垦?，尿少；查血?0/70mmHg，脈搏110次/分，呼吸24次/

分。其出血量估計(jì)至少：

A、<300ml

B、300～500ml

C、800～1000ml

D、>1000ml

練習(xí)第59頁，共78頁。第十節(jié)

黃疸第60頁，共78頁。定義黃疸(jaundice):是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.13.4(μmol/L)第61頁，共78頁。第62頁，共78頁。一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）溶血性黃疸（二）肝細(xì)胞性黃疸（三）膽汁淤積性黃疸第63頁，共78頁。膽紅素的正常代謝UCBCB脂溶性腎無法排出水溶性腎可排出第64頁，共78頁。1.基本原因：紅細(xì)胞破壞過多2.溶血性黃疸的發(fā)生機(jī)制3.溶血性黃疸的常見病因

-先天性溶血性貧血-獲得性溶血性貧血（二）溶血性黃疸第65頁，共78頁。溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制增多增多增多UCBCB不變第66頁，共78頁。1.基本原因：肝細(xì)胞受損2.肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制3.肝細(xì)胞性黃疸的常見病因

（二）肝細(xì)胞性黃疸

第67頁，共78頁。減少增多UCBCB增多肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制第68頁，共78頁。1.基本原因：膽汁排出受阻2.膽汁淤積性黃疸的發(fā)生機(jī)制3.膽汁淤積性的常見病因肝內(nèi)梗阻肝外梗阻（三）膽汁淤積性黃疸第69頁，共78頁。膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制不變UCBCB增多第70頁，共78頁。二、臨床表現(xiàn)(一)溶血性黃疸(二)肝細(xì)胞性黃疸(三)膽汁淤積性黃疸第71頁，共78頁。(一)溶血性黃疸

糞便淺檸檬黃色皮膚顏色