外科學課件：肺癌的外科治療及微創(chuàng)

肺癌的外科治療及微創(chuàng)右側(cè)>左側(cè)上葉>下葉肺段肺門結(jié)構(gòu)肺癌的分類中心型肺癌：起源于主支氣管、葉支氣管周圍型肺癌：起源于段支氣管開口以下肺癌的病理分類（1998.7，IASLC,WHO）鱗狀細胞癌小細胞癌腺癌大細胞癌腺鱗癌多型性、肉瘤樣或含肉瘤成分癌類癌唾液腺型癌未分類癌InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer：國際肺癌研究協(xié)會肺癌的臨床分類非小細胞肺癌：NSCLC

鱗狀細胞癌squamouscellcarcinoma

腺癌adenocarcinoma

大細胞癌largecellcarcinoma小細胞肺癌：SCLCsmallcellcarcinoma強調(diào)兩點流行病學特點女性多于男性腺癌約占2/3肺癌的擴散和轉(zhuǎn)移直接擴散：肺、縱膈、胸壁、心包、膈肌等淋巴轉(zhuǎn)移：分組血行轉(zhuǎn)移：肝、骨骼、腦、腎上腺等縱膈淋巴結(jié)分布圖：7區(qū)14組N3：鎖骨上區(qū)域、對側(cè)縱隔（1）N2：同側(cè)縱膈部上區(qū)（2、3、4）主動脈旁（6）主肺動脈窗（5）縱膈部下區(qū)（隆突下和下部）（7、8、9）N1：肺門葉間區(qū)域（10、11）周圍區(qū)域（12、13、14）肺癌的診斷方法：早期診斷很重要，80%-60%病史查體胸片X線胸部CT（增強，平掃）痰細胞學纖維支氣管鏡/EBUS縱隔鏡PET-CTCT引導下經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸探查/胸腔鏡探查鑒別診斷：積極的態(tài)度TNM分期（2009年，UICC，7th)8th

預計2016年實施1973年，基于美國M.D.Anderson癌癥中心2155例患者的數(shù)據(jù)資料，首次制定肺癌的TNM分期系統(tǒng)。UICC：國際抗癌聯(lián)盟，UnionforInternationalCancerControlWHO：世界衛(wèi)生組織，WorldHealthOrganization將1cm作為cut-off值，腫瘤最大徑每增加1cm，患者預后更差。原T1a分成T1a<=1cm、T1b>1cm但<=2cmT1a（mi）：微浸潤性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma):貼壁型生長為主，任一浸潤病灶最大徑<=5mm原T1b升級為T1c>2cm但<=3cm原T2a分成T2a>3cm但<=4cm、T2b>4cm但<=5cm原T2b升級為T3>5cm但<=7cm距隆突>=2cm改為未到隆突；未累及全肺改為部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張。原T2b升級為T3>5cm但<=7cm原T3升級為T4>7cm侵犯胸壁包括肺上溝瘤；侵犯膈肌升級為T4；全肺肺不張降級為T2分開的腫瘤結(jié)節(jié)可以為一個或多個、原T3中縱隔胸膜的概念不再提及。新分期中提到侵犯縱隔為T4，個人理解為侵透縱隔胸膜達縱隔內(nèi)。.Contralateralnodular；pleuraldissemination；M1b又分為M1b：胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶，包括累及單個遠處淋巴結(jié)（即非區(qū)域淋巴結(jié)）和M1c：胸腔外多個轉(zhuǎn)移灶（可以在一個或多個器官內(nèi)）Tx還包括痰、支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學或支氣管鏡檢查沒有可視腫瘤。原T1ss現(xiàn)歸為T1a，局限于支氣管壁內(nèi)，即使累及主支氣管。Superficialspread。T/M亞組N0N1N2N3T1T1a（mi）IA1IIBIIIAIIIBT1aIA1IIBIIIAIIIBT1bIA2IIBIIIAIIIBT1cIA3IIBIIIAIIIBT2T2aIBIIBIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3T3IIBIIIAIIIBIIICT4T4IIIAIIIAIIIBIIICM1M1aIVAIVAIVAIVAM1bIVAIVAIVAIVAM1cIVBIVBIVBIVBoccultlungcancer：TxN0M00期：TisN0M0第8版TNM分期吳一龍教授對新分期的總體評價：

更為精確，比較繁瑣，沒有包括

驅(qū)動基因分類廣東省人民醫(yī)院副院長廣東省肺癌研究所所長廣東省腫瘤防治中心主任IASLC中國委員肺癌的治療原則：

以外科手術(shù)為主的綜合治療。

手術(shù)是唯一可能治愈肺癌的方法。小細胞肺癌：不宜單純外科治療

首選化療

回歸化療

預防性全腦照射。新觀點：目前認為分期為T1N0M0和T2N0M0的小細胞肺癌患者為外科干預最佳人群，術(shù)后化療。N1期患者亦可能從手術(shù)中獲益。N2期患者需加做局部放療。對于混合型肺癌，非小細胞肺癌成分對化療不及小細胞肺癌成分敏感，可耐受化療，局部殘留

從而導致復發(fā)，為誘導化療后施行外科手術(shù)提供了一定的理論依據(jù)。非小細胞肺癌：Ia：根治性手術(shù)切除，無需化療。Ib：根治性手術(shù)切除，是否化療有爭議。IIa-IIIa：手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前/術(shù)后

需要做放、化療等輔助治療。IIIb-IVa-Ivb：以非手術(shù)治療為主，IIIb期經(jīng)

治療后有可能發(fā)生降期，需要再次

評估。手術(shù)原則：盡可能徹底切除病變盡可能保留正常肺功能幾種手術(shù)方式：

肺葉切除術(shù)（A-V-支氣管）

全肺切除術(shù)

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)

支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術(shù)

肺段切除術(shù)

肺楔形切除術(shù)

擴大性切除術(shù)系統(tǒng)性肺門和縱膈淋巴結(jié)切除術(shù)治療結(jié)果：

總的5年生存率：30-40%影響遠期療效的主要因素：

病理類型

腫瘤的大小和侵犯范圍

有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

手術(shù)方式

支氣管切緣殘留與否

年齡

病人的全身狀況

病人的免疫狀態(tài)

脈管內(nèi)癌栓

禁忌證：

遠處轉(zhuǎn)移

臟器功能不全、一般情況差

局部晚期無法完整切除者術(shù)前檢查其實很大意義上是在尋找禁忌證微創(chuàng)：minimalinvasiveVATS：vedio-assistedthoracicsurgery切口長度30cm-15cm-3cm

圍手術(shù)期疼痛減弱，術(shù)后早期下地，并發(fā)癥少，動作幅度大，術(shù)后住院天數(shù)減少降低住院費用經(jīng)過learning-curve后

手術(shù)時間縮短減少麻醉費用及并發(fā)癥通過免疫狀態(tài)相關(guān)指標檢測發(fā)現(xiàn)

減低應激反應，加強細胞免疫功能，早日接受后續(xù)治療30mm30-2.030-2.545mm45-2.545-3.545-4.860mm60-3.560-4.81.1967年，LeonC.Hirsch（AutoSuture）--自動縫合器TA（雙排縫釘），并引入了“釘匣”的概念，是機械縫合技術(shù)發(fā)展史上里程碑式的產(chǎn)品。2.1968年，LeonC.Hirsch（AutoSuture）--GIA（雙排縫釘及刀片）。向組織內(nèi)擊發(fā)植入兩排互相交錯的縫合釘對組織進行雙排交叉釘縫，縫合嚴密,縫合釘排列整齊、間距相等，縫合松緊度由標尺控制，避免了手工縫合疏密度和松緊度不均的情況，保證了組織的愈合在外科學發(fā)展史上，外科縫合器的發(fā)明具有“里程碑”式的意義，使外科醫(yī)生和患者獲益匪淺1.操作簡便、迅速，大大地縮短了手術(shù)時間；

2.準確、牢固可靠，保持良好血運，組織愈合更加保證，有效防止?jié)B漏，明顯減低了吻合口漏的發(fā)生率；

3.使術(shù)野小，部位深的手工操作困難的縫合和吻合變得容易；

4.將手工操作的開放式縫合或吻合變?yōu)槊荛]式縫合和吻合，使消化道重建及支氣管殘端閉合時污染手術(shù)野的機會減少；

5.使腔鏡手術(shù)成為可能。步驟1－裝前釘匣檢查步驟3－去除黃色保護楔步驟4－裝后釘匣檢查步驟2－裝釘裝載步驟1－閉合鉗口步驟2－推動綠色安全釋放鈕步驟3－激發(fā)器械步驟4－器械完全激發(fā)擊發(fā)步驟1－打開鉗口步驟2－卸載釘匣卸載AnesthesiaEndotrachealanest