基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化老高糖項(xiàng)目培訓(xùn)

考核指標(biāo)及考核要求全市截至2014年3季度：老年人健康管理：管理率為健康管理率為67.47%，健康體檢表完整率為44.92%高血壓患者健康管理：管理率為39.19%，規(guī)范管理率為65.71%，血壓達(dá)標(biāo)率為58.32%糖尿病患者健康管理：管理率為4.78%，規(guī)范管理率為62.80%，血糖達(dá)標(biāo)率為55.06%老高糖健康管理檔案的真實(shí)性平均為：50.82%第一頁，共75頁。國家衛(wèi)計(jì)委2014年工作任務(wù)目標(biāo)——以縣（區(qū)、市）為單位，居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)到70%以上?！钥h（區(qū)、市）為單位，65歲以上老年人健康管理率保持在65%以上。——以縣（區(qū)、市）為單位，高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到38%和25%以上，全國規(guī)范管理高血壓患者人數(shù)達(dá)到8000萬人以上，規(guī)范管理糖尿病患者人數(shù)達(dá)到2500萬人以上。第二頁，共75頁。我市目前項(xiàng)目工作存在的主要問題真實(shí)性偏低、管理率和規(guī)范管理率以及血壓血糖控制率偏高的現(xiàn)象：對(duì)指標(biāo)本身（分子分母）的理解？對(duì)規(guī)范管理內(nèi)涵的理解？攀高心理、追求政績、項(xiàng)目實(shí)施過程的虛假現(xiàn)象？項(xiàng)目培訓(xùn)工作滯后項(xiàng)目工作人員的工作態(tài)度、實(shí)事求是的工作作風(fēng)、愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德的培養(yǎng)和教育。。。問問我們自己給老年人真的體檢了嗎？高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理真的做到了嗎？第三頁，共75頁。老高糖健康管理基本信息一、基本資料1.轄區(qū)內(nèi)人口基本信息戶籍人口、常住人口、成年人口、老年人口信息（注意信息的動(dòng)態(tài)性）人口結(jié)構(gòu)、構(gòu)成比（性別、年齡）第四頁，共75頁。老高糖健康管理基本信息2.健康信息（即社區(qū)診斷）重點(diǎn)慢性病患病信息：成年人高血壓、2型糖尿病的目標(biāo)人群（理論數(shù)）篩查登記的35歲及以上人群高血壓、糖尿病病人數(shù)、疾病性別構(gòu)成比、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村為單位登記造冊(cè)？65歲及以上老年人患病信息老年人主要慢性病患病信息（高血壓、糖尿病、重癥精神?。┢渌圆』疾⌒畔⒐谛牟?、腦卒中、惡性腫瘤、COPD、腎臟疾病等疾病的患病人數(shù)疾病構(gòu)成比以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村為單位登記造冊(cè)情況？老年人慢性病高危人群信息第五頁，共75頁。老高糖健康管理基本信息3.基本資料信息的搜集與報(bào)告每年新增65歲老年人、死亡老年人信息項(xiàng)目實(shí)施過程每季度篩查新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者信息35歲及以上成年人門診首診測量血壓情況患者管理隨訪信息、規(guī)范管理信息、血壓血糖達(dá)標(biāo)信息等第六頁，共75頁。老高糖健康管理基本信息項(xiàng)目開展基本信息應(yīng)按要求上報(bào)，在報(bào)告時(shí)應(yīng)注意：信息的動(dòng)態(tài)性——年度信息變化情況、季度新發(fā)病人數(shù)信息報(bào)告的及時(shí)性、完整性、邏輯性、真實(shí)性報(bào)告時(shí)限：每季度初10日前上報(bào)上一季度信息（1月10日、4月10日、7月10日、10月10日）各縣區(qū)CDC要做好對(duì)基層上報(bào)信息的審核、報(bào)告員的培訓(xùn)、質(zhì)量指導(dǎo)；按時(shí)統(tǒng)計(jì)、匯總、報(bào)告轄區(qū)信息報(bào)表第七頁，共75頁。老高糖項(xiàng)目的宣傳與告知1.開展有針對(duì)性的宣傳發(fā)動(dòng)，同時(shí)掌握轄區(qū)愿意接受健康管理的人數(shù)項(xiàng)目的政策、免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容、對(duì)百姓健康的好處，提高百姓的主動(dòng)參與意識(shí)和對(duì)項(xiàng)目的知曉率2.預(yù)約、通知、告知健康體檢的時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，方便服務(wù)對(duì)象了解和接受服務(wù)的內(nèi)容第八頁，共75頁。項(xiàng)目操作人員的培訓(xùn)

一、項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范

１老年人健康管理：

健康體檢操作規(guī)范體格檢查操作規(guī)范、輔助檢查項(xiàng)目及臨床意義體檢結(jié)果評(píng)估（單項(xiàng)、綜合）分類及處理老年人常見病、慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)、老年人健康教育、干預(yù)指導(dǎo)的方法內(nèi)容老年人預(yù)防骨質(zhì)疏松、防跌倒等內(nèi)容第九頁，共75頁。項(xiàng)目操作人員的培訓(xùn)2.高血壓、糖尿病患者健康管理：高血壓、糖尿病防治指南相關(guān)概念流行情況治療原則、用藥指導(dǎo)規(guī)范健康干預(yù)與指導(dǎo)隨訪管理規(guī)范第十頁，共75頁。項(xiàng)目操作人員的培訓(xùn)3.同時(shí)要重視對(duì)工作人員職業(yè)道德實(shí)事求是工作作風(fēng)愛崗敬業(yè)的工作態(tài)度的培養(yǎng)和教育第十一頁，共75頁。

65歲及以上老年人健康管理35歲以上高血壓患者健康管理35歲以上2型糖尿病患者健康管理35歲以

項(xiàng)目管理規(guī)范第十二頁，共75頁。一.老年人健康管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民；65歲及以上的人口構(gòu)成：全省為1２%（按常住人口統(tǒng)計(jì)）；第十三頁，共75頁。老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容：每年提供1次健康管理服務(wù)包括1、生活方式和健康狀況評(píng)估：問診與自評(píng)；2、體格檢查3、輔助檢查（七項(xiàng)）4、分類健康指導(dǎo)第十四頁，共75頁。老年人健康管理老年人健康管理的注意事項(xiàng)：1.安排充分的時(shí)間2.選擇適宜的環(huán)境3.持有良好的態(tài)度4.和藹清晰的語言5.因人而宜的溝通6.恰當(dāng)適度的距離7.健康信息采集要真實(shí)可靠、準(zhǔn)確無誤第十五頁，共75頁。老年人健康管理服務(wù)流程第十六頁，共75頁。老年人健康管理預(yù)約告知知情同意老年人健康體檢通知單和預(yù)約.doc第十七頁，共75頁。老年人健康管理檔案內(nèi)容（表單格式符合11版規(guī)范）：

1.封面2.個(gè)人基本信息表（保持更新）3.體檢表（每年一張，附輔助檢查單）4.生活能力評(píng)估表（每年一張）5.其他服務(wù)記錄（需要時(shí)）服務(wù)內(nèi)容最終體現(xiàn)在具體的表單中第十八頁，共75頁。老年人健康管理1.生活方式和健康狀況評(píng)估問診與自評(píng)——癥狀一般情況生活方式第十九頁，共75頁。老年人健康管理老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*老年人生活自理能力自我評(píng)估*老年人認(rèn)知功能*老年人情感狀態(tài)*生活方式行為習(xí)慣評(píng)估第二十頁，共75頁。老年人健康管理2.體格檢查：體檢項(xiàng)目按照服務(wù)規(guī)范實(shí)施方案要求執(zhí)行健康體檢表：健康體檢操作示范血壓測量體檢一般項(xiàng)目測量第二十一頁，共75頁。老年人健康管理體格檢查須注意：健康體檢表的各項(xiàng)紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；癥狀體征描述應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順；診斷要準(zhǔn)確、完整第二十二頁，共75頁。老年人健康管理3.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》4.現(xiàn)存的主要健康問題：主要疾?。耗X血管疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血管疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾病住院治療情況：住院史、家庭病床史主要用藥情況：現(xiàn)患疾病的治療用藥—名稱、劑量、用法；非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：第二十三頁，共75頁。老年人健康管理5.健康評(píng)估本次檢出的異常主要疾?。ò醇膊?duì)健康的影響程度順序排列）本次輔助檢查出的異常指標(biāo)及其臨床意義實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常心電圖異常B超檢查異常X線檢查異常檢出的健康危險(xiǎn)因素超重、肥胖、血壓正常高值、空腹血糖損害、糖耐量異常、吸煙、飲酒、不運(yùn)動(dòng)等第二十四頁，共75頁。老年人健康管理6.健康指導(dǎo)1重點(diǎn)慢性病患者納入健康管理2體檢項(xiàng)目異常的建議復(fù)查3是否建議轉(zhuǎn)診4危險(xiǎn)因素控制的健康指導(dǎo)第二十五頁，共75頁。老年人健康管理危險(xiǎn)因素控制的健康指導(dǎo)對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)存在的健康危險(xiǎn)因素針對(duì)不同的個(gè)體提出適宜的控制目標(biāo)建議或相關(guān)的干預(yù)措施：

戒煙限酒限鹽、低脂、膳食維生素、纖維等調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)體育鍛煉、控制體重預(yù)防接種（如肺炎疫苗、流感疫苗等）預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防跌倒、骨折等第二十六頁，共75頁。老年人健康管理7.體檢結(jié)果告知、健康教育咨詢與指導(dǎo)——對(duì)所有的老年人均要開展1.告知本次健康體檢結(jié)果及存在的健康問題2.針對(duì)健康問題實(shí)施相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)3.告知下次健康管理（體檢）的時(shí)間第二十七頁，共75頁。老年人健康管理8.統(tǒng)計(jì)登記重點(diǎn)慢性病及其高危人群

對(duì)已確診的高血壓、糖尿病納入慢性病健康管理對(duì)診斷的其他現(xiàn)癥慢性病患者進(jìn)行登記并信息報(bào)告慢性病高危人群進(jìn)行登記，同時(shí)實(shí)施健康教育、生活方式干預(yù)指導(dǎo)第二十八頁，共75頁。慢性病危險(xiǎn)因素

結(jié)局心血管疾病卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險(xiǎn)因素血壓血脂血糖肥胖/超重行為危險(xiǎn)因素吸煙飲酒不平衡膳食體力活動(dòng)不足不可改變因素年齡性別遺傳因素

社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境第二十九頁，共75頁。慢性病高危人群管理

定期測量血壓、血糖同時(shí)進(jìn)行行為習(xí)慣健康指導(dǎo)、生活方式健康干預(yù)！每年測1一2次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖推薦進(jìn)行OGTT至少半年測量一次血壓第三十頁，共75頁。健康體檢表填寫注意事項(xiàng)1.居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查；2.表格填寫中紅色方框部分（共15項(xiàng))，任3項(xiàng)及以上空、漏、錯(cuò)或血壓、空腹血糖任1項(xiàng)空、漏、錯(cuò)即視為不規(guī)范；3.輔助檢查：項(xiàng)目要齊全，內(nèi)容要完整，附輔檢單；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功（谷草、谷丙、總膽）、腎功（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽、甘油三酯、高/低密度脂蛋白膽固醇），心電圖。差1項(xiàng)即視為不完整。4.輔助檢查單：結(jié)果與體檢表相應(yīng)項(xiàng)目應(yīng)一致第三十一頁，共75頁。幾個(gè)重要內(nèi)容的填寫應(yīng)注意

1.癥狀：所有老年人都沒有癥狀嗎？2.血壓：首診測量血壓高于正常，應(yīng)告知次日或擇日再次測量血壓，并填寫測量結(jié)果；測量血壓以右側(cè)為主，雙側(cè)都測量的，均應(yīng)填寫但以血壓高的一側(cè)為診斷依據(jù)；3.用藥時(shí)間、劑量：最近1年內(nèi)，單位：為克或毫克，復(fù)方制劑應(yīng)為片或粒。4.健康評(píng)價(jià)：診斷名稱要規(guī)范（如心電圖異常具體是什么，血脂異常具體是那一項(xiàng)）；評(píng)價(jià)要有依據(jù)；對(duì)檢出的健康危險(xiǎn)因素同樣給予評(píng)價(jià)；5.健康指導(dǎo)：有針對(duì)性，復(fù)查要有結(jié)果；危險(xiǎn)因素控制不能前后矛盾。第三十二頁，共75頁。老年人健康管理率

反映６５歲以上老年人健康管理的數(shù)量健康體檢表完整率

反映６５歲以上老年人健康管理的質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)

第三十三頁，共75頁。老年居民健康管理率老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上的常住居民數(shù)×100％（分母為估算數(shù)）健康體檢表完整率健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％體檢表完整：是指表單符合“規(guī)范”、檢查項(xiàng)目全、填寫完整、無空漏項(xiàng)，無邏輯錯(cuò)誤指標(biāo)解釋及考核要求

６５%６５%第三十四頁，共75頁。目前我市老年人健康管理項(xiàng)目存在的問題1.目標(biāo)人群基本信息不清，對(duì)管理、規(guī)范管理概念模糊，新增管理對(duì)象沒有登記造冊(cè)；2.部分縣健康體檢項(xiàng)目不全，體檢信息失真；3.體檢表填寫不規(guī)范，健康體檢問診、自評(píng)內(nèi)容（癥狀、一般情況、生活方式等）失真，并未做到真正通過詢問采集所得，多為隨意填寫；4.體格檢查內(nèi)科部分基本落空尤其是心、肺、腹部檢查全做正常記錄；對(duì)大量老年人現(xiàn)存的疾病漏診，僅僅關(guān)注了高血壓、糖尿病，如慢阻肺、冠心病、腫瘤等等；5.心電圖未做分析診斷、化驗(yàn)結(jié)果不判斷不分析，不告知；6.健康評(píng)估內(nèi)容缺失、健康指導(dǎo)不規(guī)范非個(gè)體化；

第三十五頁，共75頁。高血壓患者健康管理第三十六頁，共75頁。相關(guān)概念-基本定義未使用降壓藥的情況下，既往有高血壓史，目前正在服用降壓藥，血壓雖然低于140/90，也診斷為高血壓。第三十七頁，共75頁。相關(guān)概念-分類（按血壓水平）按血壓水平分類：適用于18歲以上成人。第三十八頁，共75頁。相關(guān)概念-分層（按心血管風(fēng)險(xiǎn)）按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層。不同的分層，不同的治療策略。第三十九頁，共75頁。第四十頁，共75頁。高血壓患病率的變化1/5的成人患有高血壓第四十一頁，共75頁。高血壓“三率”的變化知曉率：有高血壓，是否知道；（有一半人實(shí)際上是高血壓但不知道，直到卒中等并發(fā)癥）治療率：知道有高血壓是否去治療；（多數(shù)患者處于無管理狀態(tài)）控制率：知道有高血壓并治療了，是否達(dá)標(biāo)防治任務(wù)艱巨第四十二頁，共75頁。高血壓患者的健康管理高血壓患者的健康管理規(guī)范：1.服務(wù)對(duì)象：

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者2.服務(wù)內(nèi)容

⑴.篩查（一般人群；高危人群；健康體檢）⑵.隨訪評(píng)估（每年至少4次，面對(duì)面）⑶.分類干預(yù)⑷.健康體檢（每年1次較全面的健康檢查）第四十三頁，共75頁。篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。44高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第四十四頁，共75頁。高血壓高危人群年齡≥55歲；血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重(BMI24～27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長期過量飲酒[每日飲白酒≥100ml(2兩）]；長期膳食高鹽高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第四十五頁，共75頁。

原發(fā)性高血壓患者健康管理內(nèi)容每年至少４次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。血壓、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等粗測。高血壓患者作為2型糖尿病的高危人群，在經(jīng)費(fèi)允許的情況下，建議年度體檢時(shí)加測空腹血糖。第四十六頁，共75頁。47高血壓患者的分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（約三個(gè)月一次）。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第四十七頁，共75頁。48高血壓患者的分類干預(yù)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第四十八頁，共75頁。高血壓患者健康管理檔案內(nèi)容（表單格式符合11版規(guī)范）：1.封面2.個(gè)人基本信息表（保持更新）3.體檢表（每年一張）4.隨訪記錄表5.其他服務(wù)記錄（如：雙向轉(zhuǎn)診單）服務(wù)內(nèi)容最終體現(xiàn)在具體的表單中第四十九頁，共75頁。表格填寫中紅色方框部分（共8項(xiàng))，任3項(xiàng)及以上空、漏、錯(cuò)或血壓空、漏、錯(cuò)即視為不規(guī)范；用藥情況：單一用藥的劑量填寫“mg”而不是“片”；復(fù)方制劑的劑量填寫“片”第五十頁，共75頁。高血壓指標(biāo)解釋高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者規(guī)范管理對(duì)確診的高血壓患者提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。管理檔案完整和真實(shí)，并及時(shí)更新記錄。第五十一頁，共75頁。2型糖尿病患者健康管理第五十二頁，共75頁。糖尿病的定義糖尿?。―iabetesmellitus)是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病。由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導(dǎo)致糖代謝紊亂，同時(shí)伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等的代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征。慢性高血糖常導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)和心血管等多臟器的長期損害、功能不全或衰竭。糖尿病的概況第五十三頁，共75頁。糖尿病的病因糖尿病是復(fù)合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境有關(guān)。從胰島β細(xì)胞合成和分泌的胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整體過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。54糖尿病的概況第五十四頁，共75頁。糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：典型者表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重減輕（三多一少）1型糖尿病患者多起病較快，癥狀明顯2型糖尿病患者多數(shù)起病緩慢，病情相對(duì)較輕，相當(dāng)一部分患者無任何癥狀并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病的表現(xiàn)反應(yīng)性低血糖：見于某些早期的2型糖尿病患者其他：圍手術(shù)期化驗(yàn)或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖相當(dāng)多的患者臨床上并無癥狀，是通過體檢等檢查發(fā)現(xiàn)的55糖尿病的概況第五十五頁，共75頁。第五十六頁，共75頁。糖代謝分類WHO199957IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）；糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果。第五十七頁，共75頁。糖尿病的分型按照1999年WHO公布的報(bào)告，將糖尿病分為四大類型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型的糖尿病共有8個(gè)類型妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者58糖尿病的概況第五十八頁，共75頁。

糖尿病綜合性治療策略：

降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等糖尿病治療包括：糖尿病健康教育飲食治療合理運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測與自我管理糖尿病藥物治療

**糖尿病健康教育、生活方式的干預(yù)是基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終

糖尿病的概況第五十九頁，共75頁。第六十頁，共75頁。資料來源：1980-1996年全國成人糖尿病調(diào)查（大城市）2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查（大城市）2010年中國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測2型糖尿病防治指南（2010版）我國糖尿病流行情況糖尿病前期（IFG、IGT或二者兼有）的比例：15.5%60.7%的患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療。第六十一頁，共75頁。我國糖尿病流行特點(diǎn)：1.我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。

估計(jì)我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，城市約4930萬。2.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。3.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家。我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及時(shí)接受有效的治療。我國2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%，4.在我國2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率高分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因。第六十二頁，共75頁。63服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容篩查（篩查策略與高血壓不同）對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第六十三頁，共75頁。服務(wù)內(nèi)容

◆高危人群的定義:

1.有糖調(diào)節(jié)受損史;2.年齡≥45歲;3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm;4.2型糖尿病患者的一級(jí)親屬;5.高危種族;6.有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史;7.高血壓（血壓≥140/90mmHg)，或正在接受降壓治療;2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第六十四頁，共75頁。◆高危人群的定義8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受調(diào)脂治療;9.心腦血管疾病患者;10.有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者;11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者;12.嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者;13.靜坐生活方式。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第六十五頁，共75頁。2型糖尿病患者健康管理內(nèi)容每年至少４次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康體檢，可與隨訪相結(jié)合。空腹血糖、血壓、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等粗測。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第六十六頁，共75頁。67

◆對(duì)2型糖尿病患者的分類干預(yù)

1.對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪（約三個(gè)月一次）

2.對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第六十七頁，共75頁。68◆對(duì)2型糖尿病患者的分類干預(yù)3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第六十八頁，共75頁。69考核指標(biāo)（一）糖