靜脈輸液專科發(fā)展和質(zhì)量控制2013年4月趙嘉興

提綱2011靜脈輸液指南解讀靜脈輸液質(zhì)量控制成效第一頁，共68頁。美國靜脈輸液護理學會制定標準加強教學促進科研監(jiān)控質(zhì)量第二頁，共68頁。INS教育資源《靜脈輸液實踐標準》，由INS1980年起出版，至2006年修訂為第五版，已譯成中文。為臨床靜脈輸液提供了參考標準。會員專享期刊《輸液護理雜志》每年兩次的專業(yè)學術(shù)會議INS專業(yè)網(wǎng)站……2006版《輸液治療護理實踐標準》第三頁，共68頁。INS在中國1999年中華護理學會成立靜療專委會2001年北京護理學會成立靜療專委會在之后的幾年相繼有十幾個省市成立專委會但是，至今沒有全國統(tǒng)一的、得到法律認可的輸液標準權(quán)威文件，沒有權(quán)威機構(gòu)對輸液護士進行培訓、考核、資格認定第四頁，共68頁。201120062009以實證為基礎(chǔ)的實踐-循證護理

Evidencebasedpractice《輸液治療護理實踐指南與實施細則》4大部分內(nèi)容：輸液治療護理緒論、輸液治療護理實踐指南、輸液治療操作實施細則、附錄。第五頁，共68頁。主要更新和強調(diào)的內(nèi)容

血管通路的建立與維護輸液相關(guān)并發(fā)癥4123無針輸液接頭沖封管第六頁，共68頁。“安全理念”連接在導管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接

所有附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接無針輸液接頭

第七頁，共68頁。無針輸液接頭

護士應(yīng)該知道：無針輸液接頭按設(shè)計和功能來區(qū)分

1、簡單無針接頭針組包括內(nèi)部無機械裝置的分隔膜設(shè)計，直接的液體通路，既可以與鈍口連接也可以進行螺口連接

2、復雜無針接頭組包括多種內(nèi)在機械裝置設(shè)計，液體通路和螺口連接護士應(yīng)該了解：導管座是一個已知的出現(xiàn)與CRBSI的來源，并且無針接頭被認為是產(chǎn)生微生物污染的部位

在CDC2011指南中特別指出機械閥無針接頭會引發(fā)CRBSI的爆發(fā),推薦使用結(jié)構(gòu)簡單的無針連接

第八頁，共68頁。第九頁，共68頁。第十頁，共68頁。第十一頁，共68頁。第十二頁，共68頁。無針輸液裝置的置換在以下情況下：護士應(yīng)更換無針接頭任何原因?qū)е聼o針連接器掉落：接頭松脫、移除接頭推注從導管里抽取血培養(yǎng)樣本之前無針接頭中有血液或殘留物無針輸液接頭被污染的時候更換血管通路裝置時第十三頁，共68頁。小結(jié)----無針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念2011CDC關(guān)于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦點指南更推薦結(jié)構(gòu)簡單的無針輸液接頭第十四頁，共68頁。沖封管實踐標準定期使用生理鹽水沖洗血管通路何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導管,每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導管，以便將輸入的藥物從導管內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路阻塞發(fā)生的危險第十五頁，共68頁。沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝預沖式注射器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍

PICC（4Fr）+延長裝置容積×2=2.66ml外周留置針容積（20G）×2=2.20ml對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液第十六頁，共68頁。沖封管實踐標準注射器選擇標準：注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器應(yīng)選擇對導管產(chǎn)生較小壓強的型號；建議使用10ml以上注射器的管徑用于沖封管。第十七頁，共68頁。沖封管實踐標準成人和兒童每次使用外周靜脈短導管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管當藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔第十八頁，共68頁。沖封管實踐標準SASH/SAS沖封管：

S—生理鹽水

A—輸注藥物

S—生理鹽水

H—肝素鹽水第十九頁，共68頁。小結(jié)—沖封管實踐標準A-C-L是沖封管的金標準判斷導管功能是否健全避免藥物之間的相互作用，保持導管功能健全正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管

Assess評估

Clear沖洗

Lock封管第二十頁，共68頁。導管的選擇標準：護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、個人的意愿及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適合患者血管通路需要的導管類型在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細長度最小的導管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置導管材質(zhì)選擇聚亞氨酯或硅樹脂材料的導管在美國出售留置導管不再使用乙烯和聚氯乙烯第二十一頁，共68頁。導管的選擇—外周導管護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常少于1周）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導管不適宜于使用外周靜脈-短導管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療、胃腸外營養(yǎng)、PH值小于5或大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的補液護士應(yīng)該使用一個配備有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導管，以提防針刺傷。第二十二頁，共68頁。對預期持續(xù)1-4周的治療，護士應(yīng)該選擇外周靜脈-中長導管外周靜脈-中長導管應(yīng)該用于補水、靜脈輸液、疼痛藥物、和一些抗生素的靜脈給藥不適宜應(yīng)用外周靜脈-中長導管的治療包括持續(xù)腐蝕性藥物治療，胃腸外營養(yǎng)、PH值小于5或大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的藥物導管的選擇—中等長度導管第二十三頁，共68頁。使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)或間歇靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、PH值小于5或大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的藥物）中心靜脈導管的末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈。透析用導管的末端應(yīng)該在上腔靜脈或右心房導管的選擇—中心靜脈導管第二十四頁，共68頁。穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下幾方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥置管部位血管的條件穿刺部位周圍的情況預期穿刺部位皮膚的條件靜脈穿刺和置管史輸液治療的類型、持續(xù)時間患者的意愿第二十五頁，共68頁。穿刺部位的選擇—外周導管標準穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠端的血管開始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對于嬰兒應(yīng)該避開手部或者手指，或者被用來吮吸的手指成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢第二十六頁，共68頁。穿刺部位的選擇—中心靜脈導管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸內(nèi)靜脈或股靜脈PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈：貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈穿刺部位應(yīng)避開觸診疼痛區(qū)域穿刺選擇部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢第二十七頁，共68頁。導管的拔除—外周短導管成人常規(guī)不超過72-96H任何主訴與外周靜脈短導管相關(guān)的不適或疼痛時，應(yīng)拔除如果懷疑存在導管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導管后對導管進行培養(yǎng)；如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時護士應(yīng)從導管中抽出殘留的藥物不應(yīng)常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導管第二十八頁，共68頁。導管的拔除—中等長度導管建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應(yīng)判斷；如果超出了中長導管的適應(yīng)癥，應(yīng)及時拔除；當任何一個患者主訴有與導管相關(guān)的不適或疼痛時，應(yīng)對患者和導管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預，如果干預措施不成功，應(yīng)拔除導管。第二十九頁，共68頁。導管的拔除—中心靜脈導管每天對中心靜脈導管進行評估，當不再需要時立即拔出。這是已知的能降低中心靜脈導管感染危險的重要措施。當任何一個患者主訴有與導管相關(guān)的不適或疼痛時，應(yīng)對患者和導管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預，如果干預措施不成功，應(yīng)拔除導管。當無中心靜脈治療的適應(yīng)癥時，考慮更換外周靜脈短導管中心靜脈通路的并發(fā)癥通常比較嚴重且發(fā)生頻率高。第三十頁，共68頁。輸注裝置的更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）的輸液裝置的更換頻率應(yīng)該不超過96個小時1次；連續(xù)輸注的定義：不間斷，輸注裝置不脫開?；鹃g歇式輸液裝置應(yīng)該每24個小時更換1次。（當一個間歇性輸液反復被斷開、連接時，導管座、無針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導管相關(guān)性血流感染的風險。）第三十一頁，共68頁。輸注裝置的更換疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更換。一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個新的中心血管通路，應(yīng)更換輸液裝置在更換輸液裝置的同時，也要更換附加裝置所有的輸液裝置都應(yīng)該是螺口連接，以保證安全連接第三十二頁，共68頁。敷料的更換敷料的完整性受損或變得潮濕、有滲出液或血液，存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即更換敷料透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換一次；紗布敷料應(yīng)該每2天更換一次。透明敷料下放置紗布應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)每2天更換一次每天應(yīng)透過完整的敷料仔細觀察或者觸摸導管與皮膚連接處有無觸痛第三十三頁，共68頁。預防感染使用最大無菌屏障預防措施（口罩、無菌隔離衣、帽子、無菌手套、護目鏡及能覆蓋全身的孔巾）含葡萄糖酸洗必泰的使用（作為皮膚殺菌劑）穿刺點的最佳選擇必須每日檢查中心靜脈導管等，以減少CRBSI。第三十四頁，共68頁。預防感染參與預防輸液相關(guān)感染的項目和CRBSI的監(jiān)管。目標是零的感染率。分析與輸液相關(guān)的感染監(jiān)督數(shù)據(jù)，PDCA，作為質(zhì)量改進方案措施的一個組成部分。減少對整個輸液系統(tǒng)所有組成部件的操作（比如：給藥裝置的連接處，導管接口處）。第三十五頁，共68頁。預防感染—手衛(wèi)生何時應(yīng)該洗手：護士接觸患者前后在處理一個創(chuàng)傷性裝置之前從污染的區(qū)域到另一個位置之前在操作之前和脫掉手套之后在接觸患者緊鄰區(qū)域物體之后

戴手套不能替代洗手第三十六頁，共68頁。醫(yī)療廢物的處理應(yīng)該將所有血液污染的銳器拋棄在一個不滲透、耐穿刺性、防干擾的生物危害容器中為了避免廢物相關(guān)的傷害，在容器裝滿之前，應(yīng)予以更換護士應(yīng)該倡導使用主動的安全啟動機械裝置，以預防針刺傷害。第三十七頁，共68頁。靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導管栓塞導管相關(guān)的靜脈栓塞中心血管通路裝置位置不正確第三十八頁，共68頁。靜脈輸液質(zhì)量控制IV—TEAM專業(yè)團隊第三十九頁，共68頁。建章建制建立靜脈輸液管理制度12制訂規(guī)范化操作流程和評分細則34制定靜脈治療質(zhì)量檢查標準明確各級人員職責第四十頁，共68頁。積極推行“保護靜脈、安全輸液”的理念，全院醫(yī)護人員做到“主動靜脈治療”

（頭皮鋼針使用率從39%降至4%）宣傳的對象：護士、醫(yī)生、病人及家屬加強宣傳轉(zhuǎn)變理念被動靜脈治療（例行公事型）主動靜脈治療（決策依賴型）病人入院綜合評估選擇輸液工具CVCPICC外周留置針第四十一頁，共68頁。靜脈輸液血管通道選擇的臨床護理路徑-1

腫瘤（血液腫瘤、消化道腫瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、骨肉瘤等）膽道術(shù)后并發(fā)癥、胃手術(shù)并發(fā)胃癱胰腺炎、腸梗阻肝內(nèi)膽管結(jié)石伴感染大面積燒傷需靜脈化療靜脈高營養(yǎng)治療，抗菌藥使用1-2周以上符合PICC適應(yīng)癥不符適應(yīng)癥，符合CVC適應(yīng)癥PICCCVC評估顱腦損傷術(shù)后、重型顱腦外傷、腦出血、腦梗塞各種原因引起的昏迷氣管插管及氣管切開高齡、多病種、長期住院評估長期輸液、靜脈高營養(yǎng)治療、反復使用抗菌藥需要容量監(jiān)測、緊急擴容首選CVC評估評估建議建議建議開PICC或CVC醫(yī)囑穿刺術(shù)前宣教各種多發(fā)傷、休克、心衰、肺梗塞、DIC等危重病人及各種大手術(shù)病人穿刺置管風險告知，簽定知情同意書第四十二頁，共68頁?？剐穆墒СＫ幬锶芩ㄋ幬锟垢腥舅幬镫娊赓|(zhì)如多巴胺、多巴酚丁胺、烏拉地爾（壓寧定、利喜定）、尼莫地平（濟立、尼膜同）、★去甲腎上腺素、阿拉明（重酒石酸間羥胺）、★硝普鈉★胺碘酮（可達龍）★尿激酶氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、帕珠沙星、環(huán)丙沙星）、馬斯平、氨芐西林、克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、頭孢唑肟、頭孢他啶、二性霉素B、多西環(huán)素、更昔洛韋、阿昔洛韋★高濃度補鉀（≥2%靜脈補鉀）、葡萄糖酸鈣長期醫(yī)囑心血管活性藥物PICC或CVC建議風險告知，簽定知情同意書開PICC或CVC醫(yī)囑穿刺術(shù)前宣教穿刺置管持續(xù)用藥48-72小時單用一種藥物≥7天二種或者以上≥5天TPN＞10-14天靜脈輸液血管通道選擇的臨床護理路徑-2★（1）、發(fā)皰性藥物如：蒽環(huán)類（多柔比星、表柔比星、吡柔比星、柔紅霉素、米托蒽醌等）、絲裂霉素、抗腫瘤植物類（長春新堿、長春地辛、長春瑞濱等）、烷化劑(白消安注射液、氮介等)

伊立替康、羥基喜樹堿等必須選中心靜脈給藥（2）、刺激性藥物如鉑類（順鉑、奧沙利鉑、奈達鉑、卡鉑等）、吉西他濱、達卡巴嗪、多西他賽、紫杉醇、氟尿嘧啶、依托泊苷、替尼泊苷、環(huán)磷酰胺、培美曲塞二鈉等建議選擇中心靜脈給藥?？鼓[瘤藥物營養(yǎng)類藥物高滲性脫水劑★50%GS長期醫(yī)囑、復方氨基酸、脂肪乳（20%脂肪乳注射液、中長鏈脂肪乳如卡路、力能，結(jié)構(gòu)脂肪乳如力文，魚油脂肪乳如尤文，橄欖油脂肪乳如克林諾），丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太、璽太）、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）、果糖二磷酸鈉20%甘露醇，甘油果糖≥3天第四十三頁，共68頁。質(zhì)量控制雙休日工作日夜間并發(fā)癥會診緊急置管(化療、穿刺困難）急診維護（并發(fā)癥）門診維護置管ClicktoaddTitle穿刺困難（抽血）并發(fā)癥處理（堵管等）夜間輸液質(zhì)量檢查Textinhere無縫隙運作靜脈輸液質(zhì)量控制專職?？谱o士專職專科病區(qū)?？谱o士第四十四頁，共68頁。12靜脈藥物滲出預防和管理制度

靜脈輸液管理制度

質(zhì)量管理第四十五頁，共68頁。靜脈炎的處理堵管的處理并發(fā)癥的處理第四十六頁，共68頁。標準操作規(guī)程靜脈注射PICC\CVC\外周留置針PICC維護靜脈輸液輸液港。。。。。。等等風險防范流程制定靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程

和風險防范流程第四十七頁，共68頁。并發(fā)癥呈報界面第四十八頁，共68頁。質(zhì)量控制--------全院靜脈輸液質(zhì)量檢查

常態(tài)檢查

最佳狀態(tài)檢查每半年檢查一次10位核心小組護士長為檢查者檢查結(jié)果沙龍活動時反饋分析第四十九頁，共68頁。輸液工具選擇準確率患者護士家屬上報率處理規(guī)范記錄輸液治療注射部位的合理操作規(guī)范并發(fā)癥處理健康教育檢查項目第五十頁，共68頁。單擊此處添加標題Word、PPT、表格形式進行分析、總結(jié)、反饋、匯報

靜脈輸液質(zhì)量結(jié)果反饋形式

全院護理質(zhì)控會議

?？谱o會議和質(zhì)量反饋病區(qū)?？谱o士沙龍活動電子版給各科室的科室要求提交整改措施第五十一頁，共68頁。2012年輸液調(diào)研結(jié)果時間人數(shù)第一季度第二季度第三季度第四季度病人數(shù)(例）1895116421902097輸液人數(shù)（例）115259511591148百分比（%）60.851.154.954.7第五十二頁，共68頁。輸液工具選擇的比例第二季度第三季度第一季度第四季度第五十三頁，共68頁。存在共性問題導管標示模糊不清、臟，未及時更換。固定膜有卷邊。外周留置針或者中心靜脈導管穿刺點有滲血、滲液未及時更換敷貼，穿刺局部有紅腫或者導管內(nèi)有回血，未及時處理。肝素帽內(nèi)有回血，未及時處理。導管維護操作不規(guī)范。7個科室的導管記錄刻度與實際不符。CVC和外周留置針的導管末端固定方向錯誤。質(zhì)量檢查反饋第五十四頁，共68頁。持續(xù)質(zhì)量改進項目：2011-2012

序號項目名稱時間現(xiàn)況值目標值改進后值1提高輸液并發(fā)癥上報率2011年1~5月76.1%>90%91.4%2提高PICC患者健康教育掌握程度2011年10~12月66.6分>85分87.8分3減少PICC門診未預約就診人次QCC2011年3~8月43人/周下降40%25人/周4縮短PICC置管后末端定位結(jié)果時間2011年9~10月96h≤48h48h5降低PICC導管感染發(fā)生率2011年8~10月5.16%<2%1.68%6降低PICC相關(guān)性肩周炎的發(fā)生率2012年1~4月3%下降20%2.3%7減少PICC導管破損例數(shù)2012年4~9月20例/季度<10例/季度9例/季度8減少院內(nèi)PICC會診空泡次數(shù)2012年6~11月8.6%<4%2.2%第五十五頁，共68頁。單擊此處添加標題維護量并發(fā)癥會診夜間會診輸液檢查穿刺量

工作量統(tǒng)計第五十六頁，共68頁。2010-2012PICC年穿刺量比較

項目

年份201020112012非超聲179920041720超聲126216411898總數(shù)306136453618第五十七頁，共68頁。月置管量2011與2012年比較第五十八頁，共68頁。門診PICC月維護量比較：2011年6581例，

2012年7731例第五十九頁，共68頁。并發(fā)癥呈報例數(shù)：2011共697例

2012共774例第六十頁，共68頁。夜間并發(fā)癥會診例數(shù)（2010~2012比較）第六十一頁，共68頁。外院會診例數(shù)：2010~2012年比較第六十二頁，共68頁。靜療?？谱o士在質(zhì)控中的意義靜療團隊的工作職責提供靜療專業(yè)的幫助和資源(循證依據(jù)）全院PICC的置管和隨訪是感染控制的參與者監(jiān)控全院靜療工作量和質(zhì)量

全院PICC的置管和隨訪經(jīng)濟效益的分析全院靜脈輸液的培訓第六十三頁，共68頁?？蒲泄ぷ髡n題8項教育廳項目：1、腫瘤患者PICC置管的血栓風險分值評定與應(yīng)用2008年2、執(zhí)行超聲導引和改良塞丁格技術(shù)置入PICC導管的有效性研究2010年3、預防PICC異位的臨床研究2011年4、PICC相關(guān)性靜脈血栓保留導管的臨床研究2012年衛(wèi)生廳項目5、：PICC異位手法復位的臨床應(yīng)用研究2010年6、

心電定位PICC置管臨床應(yīng)用研究2011年7、地塞米松稀釋液浸泡導管對PICC所致靜脈炎預防作用的研究2011年醫(yī)院立項8、PICC管理程序的軟件開發(fā)與應(yīng)用研究2009年第六十四頁，共68頁。論文Repositioningtechniquesofmalpositionedperipherallyinsertedcentral