抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國專家共識(2023)要點

抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國專家共識（2023）要點【摘要】藥物治療是心律失常治療的基本手段，2018年以來國際發(fā)表了抗心律失常藥物的新共識及新分類。與之相應(yīng)，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會組了專家組，在中國2001年《抗心律失常藥物治療建議》的基礎(chǔ)上，總結(jié)分析國內(nèi)外抗心律失常藥物的研究、分類、應(yīng)用現(xiàn)狀及新證據(jù)，對傳統(tǒng)藥物的新認(rèn)識和新適應(yīng)證及新藥物的作用機制、臨床應(yīng)用及致心律失常作用等進(jìn)行了系統(tǒng)的分析和評價，并對各種心律失常的藥物治療提出推薦意見。抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用已逾百年，目前仍是心律失常治療的基本手段。隨著對抗心律失常藥物新的作用機制及適應(yīng)證的認(rèn)識不斷發(fā)展，特別是心律失常抑制試驗結(jié)果發(fā)表后，藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及安全性備受關(guān)注。近年來國際抗心律失常藥物治療新共識和新分類陸續(xù)發(fā)表?？剐穆墒СＫ幬锏闹委熢瓌t一、明確心律失常的治療目的首先評估藥物治療的必要性。無器質(zhì)性心臟病或無明顯癥狀、不影響預(yù)后的心律失常，多不需治療。確定需要治療者，藥物治療可改善預(yù)后的證據(jù)較少，如作為綜合治療的一部分，早期節(jié)律控制可改善部分心房顫動（房顫）患者的預(yù)后；合并器質(zhì)性心臟病的患者，部分藥物甚至可能惡化預(yù)后。因此，治療的目的主要是緩解癥狀或減少心律失常對心功能和心肌缺血等的影響，不應(yīng)都以消滅或減少心律失常為主要目標(biāo)，且應(yīng)重視藥物的安全性。對危及生命的心律失常，治療的主要目的則是控制心律失常。二、兼顧基礎(chǔ)心臟疾病的治療心律失常的治療需在基礎(chǔ)疾病已有的治療證據(jù)和指南基礎(chǔ)上，權(quán)衡心律失常治療的重要性和緊迫性；要著重考慮可改善預(yù)后的綜合治療措施，如房顫時的抗凝治療等。三、正確選擇抗心律失常藥物依據(jù)藥物的抗心律失常譜，當(dāng)多種藥物存在相似作用時，需考慮器質(zhì)性心臟病及其嚴(yán)重程度和藥物不良反應(yīng)。對于急性及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常，重點考慮藥物的有效性，盡快終止或改善心律失常，必要時聯(lián)合電復(fù)律；慢性心律失常的長期治療多考慮抗心律失常藥物的安全性以及與基礎(chǔ)疾病藥物治療的協(xié)同性。避免影響或忽視基礎(chǔ)疾病的治療而過度使用抗心律失常藥物或因顧慮藥物不良反應(yīng)而不用藥或給藥劑量不足。四、協(xié)調(diào)藥物治療與非藥物治療符合非藥物治療適應(yīng)證者，應(yīng)根據(jù)指南進(jìn)行推薦，藥物用于提高療效或減少植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）放電等；血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，主要考慮電轉(zhuǎn)復(fù)/除顫或起搏等。無法或不能接受非藥物治療者，應(yīng)根據(jù)疾病和藥物的特點，使用有效且安全的藥物?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸惻c藥理學(xué)一、抗心律失常藥物分類方法本共識在VW分類的基礎(chǔ)上，結(jié)合2018年新分類的部分內(nèi)容，在類中增加了d亞類、類中增加了b亞類，其他類中增加了竇房結(jié)If抑制劑、其他自主神經(jīng)調(diào)節(jié)劑及腺苷等，并結(jié)合中國實際補充了尼非卡蘭等藥物。二、抗心律失常藥物的分類及其作用機制（一）類藥物（鈉通道阻滯劑）1.a類：阻滯鈉通道開放，與鈉通道解離時間中等，阻滯強度中等［解離常數(shù)（τ）≈1～10s］；可抑制快速激活的延遲整流鉀電流（IKr），延長動作電位時程（APD）、有效不應(yīng)期（ERP）和QTc間期。常用藥物有奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺。對多種類型心律失常有效，因抑制傳導(dǎo)、延QTc間期及致心律失常作用，可增加病死率。奎尼丁還可抑制Ito。2.b類：阻滯鈉通道開放及失活，與鈉通道解離時間短（τ≈0.1～1s），對正常心肌的INa抑制作用弱，抑制晚鈉電流作用相對明顯，可縮短APDERP，消除折返。抑制INa作用在心肌缺血等病理情況下增強，對浦肯野纖維作用強于心室肌，可提升電復(fù)律療效。對房室傳導(dǎo)和心肌收縮力影響小。用于室性快速性心律失常，對房性心律失常無效。常用藥物有利多卡因和美西律。大劑量b類藥物可抑制自律性，減慢室內(nèi)及房室傳導(dǎo)，抑制心肌收縮力。3.c類：阻滯鈉通道失活，與鈉通道解離時間長（τ>10s），抑制鈉通道作用強。減慢心房和心室內(nèi)傳導(dǎo)，延長QRS及H-V間期，延長房室結(jié)（AVN）雙徑路的快徑逆?zhèn)骱头渴遗缘赖腅RP，阻滯心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)雷諾丁受體（RyR2）介導(dǎo)的鈣釋放，輕度抑制IKr和IKur。常用藥物有普羅帕酮和氟卡胺，可治療多種類型的房性和室性心律失常。抑制心肌收縮力作用強，可誘發(fā)或加重心功能不全，可能升高除顫/起搏的閾值。莫雷西嗪抑INa且縮短ERP，屬于b或c類。4.d類：選擇性晚鈉電流抑制劑，縮短APD和QT間期，降低復(fù)極離散度，增大復(fù)極儲備和復(fù)極后不應(yīng)期，治療濃度不影響INa和室內(nèi)傳導(dǎo)。代表藥物雷諾嗪，用于治療慢性心肌缺血，對LQTS3型和冠心病合并的心律失常有作用。b類及胺碘酮也有抑制晚鈉電流的作用，但選擇性較低。5.類藥物抑制INa存在頻率依賴性：抑制鈉電流的效應(yīng)在心率快時作用大，QRS波增寬更明顯，作用強度c>a>b，心率慢時抑制作用減弱。（二）類藥物（β受體阻滯劑）包括選擇性β1受體阻滯劑美多洛爾和比索洛爾，非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾和納多洛爾，及兼有β和α1受體阻滯作用的卡維地洛等。類藥物可以阻滯β1受體、降低腺苷酸環(huán)化酶活性和細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，從而降低竇房結(jié)自律性，延長AVN傳導(dǎo)時間和不應(yīng)期，提高心室顫動（室顫）閾值；抑制鈣通道和RyR2介導(dǎo)的Ca2+釋放，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，抑制早后除極（EAD）或遲后除極（DAD）。阻滯作用在交感神經(jīng)張力增高時增大，在正常心臟或迷走神經(jīng)張力增高時減小。類主要用于治療竇性心動過速（竇速）或降低室上性心律失常的快速心室反應(yīng)；可預(yù)防心肌梗死、心功能不全合并的惡性心律失常及猝死并降低病死率。也用于LQTS和兒茶酚胺敏感型室性心動過速（室速）等。（三）類藥物（鉀通道阻滯劑）阻滯鉀通道可減少復(fù)極期K+外流，分為非選擇性K+通道抑制劑，選擇性IKr、乙酰膽堿敏感型鉀通道電流（IKAch）、IKur、三磷酸腺苷（ATP）敏感型鉀通道電流（IKATP）和Ito抑制劑等。通過延長心房和/或浦肯野和/或心室肌細(xì)胞APD和ERP，終止或預(yù)防室上性和室性心律失常。延長QTc間期、增大復(fù)極離散度，可能誘發(fā)EAD、促進(jìn)折返和尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的發(fā)生。1.非選擇性K+通道阻滯劑：同時阻滯多種K+通道。選擇性K+通道阻滯劑：主要抑制IKr，包括索他洛爾、伊布利特、多非利特、尼非卡蘭等，索他洛爾兼有β受體阻滯作用。IKur阻滯劑：維納卡蘭，抑制心房特異性IKur電流，也可抑制Ito和INa。延長心房肌APD及ERP，用于房顫的轉(zhuǎn)復(fù)。Ito阻滯劑：Ito在心外膜表達(dá)較強，參與J波形成及2相折返引起的多形性室速。IKr阻滯劑的逆頻率依賴性作用：藥物對IKr的阻滯作用及引起的APDQTc間期延長在快速心律失常時減弱，快速心律失常終止后心率減慢時增大。（四）類藥物（鈣通道阻滯劑）a類：維拉帕米和地爾硫為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。可阻滯細(xì)胞膜L型鈣通道，減低ICa，降低竇房結(jié)自律性和AVN傳導(dǎo)，延長AVN的ER和PR間期，抑制EAD或DAD?？杉又馗]房結(jié)功能不全（SND）和房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），抑制心肌收縮力。b類：肌漿網(wǎng)RyR2-Ca2+釋放通道阻滯劑?？山档图?xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制DAD參與的觸發(fā)激動及心律失常。氟卡尼有這類作用，普羅帕酮可能有類似作用。（五）其他竇房結(jié)If抑制劑：伊伐布雷定。β-受體激動劑：異丙腎上腺素和腎上腺素。毒蕈堿M2受體阻滯劑：阿托品和莨菪類。毒蕈堿M2受體激動劑：洋地黃類藥物。腺苷A1受體激動劑：腺苷。三、抗心律失常藥物的適應(yīng)證、用法與注意事項（一）類藥物a類藥物：（1）硫酸奎尼丁：用于治療合并Brugada綜合征、早復(fù)極綜合征和短QT綜合征的心律失?；蛱匕l(fā)性室顫。由于致心律失常等不良反應(yīng)，已不用于房顫和心房撲動（房撲）。用法：（2）普魯卡因胺：目前推薦用于預(yù)激綜合征并房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)；以往用于室性早搏（室早）和室速，現(xiàn)已少用。用法：（3）丙吡胺：用于迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)的房顫，并可用于梗阻性肥厚型心肌病，治療心律失常的同時不會加重流出道梗阻。用法：b類藥物：（1）利多卡因：用于治療急性心肌梗死、洋地黃中毒、心臟外科手術(shù)及心導(dǎo)管術(shù)合并的室早和室速。室速和室顫需反復(fù)電復(fù)律時，可提高復(fù)律成功率。用法：（2）美西律：用于室早、室速的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，利多卡因有效者美西律也多有效。對LQTS，特別是3型，可縮短QTc間期、抑制心律失常。用法：c類藥物：（1）普羅帕酮：終止或預(yù)防無器質(zhì)性心臟病的房撲、房顫（包括預(yù)激綜合征）、陣發(fā)性室速及癥狀性房性期前收縮（房早）和室早，轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室上速。對房顫抑制作用強，起效快，是無器質(zhì)性心臟病房顫轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的類推薦藥物。其抑制心肌收縮力和傳導(dǎo)的作用較明顯，可增加器質(zhì)性心臟病患者心衰、傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停和死亡風(fēng)險。其阻滯肌漿網(wǎng)Ca2+釋放作用可用于治療兒茶酚胺敏感型室速。用法：（2）氟卡尼：與普羅帕酮相似，用于無器質(zhì)性心臟病的室速或室上速，房顫轉(zhuǎn)復(fù)和竇律維持。能夠阻滯肌漿網(wǎng)Ca2+釋放，可用于兒茶酚胺敏感型室速。用法：（3）莫雷西嗪：治療無器質(zhì)性心臟病患者的房早和室早。用法：4.d類藥物：雷諾嗪。用于治療慢性心肌缺血；可減少冠心病特別是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短陣室速和房顫。靜脈制劑用于危重患者，可聯(lián)合其他藥物治療頑固性電風(fēng)暴。用法：（二）類藥物普萘洛爾：以往用于控制室上性和室性心律失常，特別是與兒茶酚胺刺激有關(guān)或洋地黃中毒引起的心律失常。目前主要用于LQTS和兒茶酚胺敏感型室速。用法：美托洛爾：用于治療室上性快速心律失常，包括竇速、房撲和房顫的心室率控制；缺血性心臟病合并快速心律失常；減少室上性或室性心律失常相關(guān)癥狀；改善射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者的預(yù)后。用法：比索洛爾：用于室上性和室性快速心律失常，特別是合并心肌缺血和HFrEF時。用法：艾司洛爾：超短效β1受體阻滯劑，主要用于房顫、房撲時的心率控制，竇速、圍手術(shù)期心動過速、心律失常電風(fēng)暴的治療。用法：納多洛爾：用于治療LQTS（特別是2型）和兒茶酚胺敏感型室速。用法：卡維地洛：用于治療竇速，特別是擴張型心肌病合并竇速。用法：阿替洛爾：用于治療竇速和早搏，控制房撲、房顫的心室率，水溶性高。用法：（三）類藥物胺碘酮：用于室上性和室性快速心律失常（尤其伴有器質(zhì)性心臟?。?，血流動力學(xué)穩(wěn)定且無QTc間期延長的單形或多形性室速，房顫的藥物復(fù)律、維持竇律和快速心室率的控制，加強電復(fù)律和除顫的療效?？诜灿糜陬A(yù)防危及生命的室速、室顫發(fā)作，減少植入ICD后的放電次數(shù)。用法：決奈達(dá)隆：用于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律，減少因房顫住院的風(fēng)險，減少房顫合并心血管高危因素（如75歲以上、高血壓、左心房增大等）的心血管住院率和死亡率；有β受體阻滯作用，可用于穩(wěn)定性冠心病合并房顫。該藥起效較快，是無器質(zhì)性心臟病、瓣膜型心臟病或射血分?jǐn)?shù)保留型心衰合并房顫時維持竇律的類推薦。胺碘酮引起甲狀腺毒性時可換用決奈達(dá)隆。用法：索他洛爾：用于房顫復(fù)律前后以及室性心律失常的治療。有β受體阻滯作用，可用于冠心病患者?？赡茉黾悠渌髻|(zhì)心臟病和心衰患者的病死率，對房顫節(jié)律控制降為b類推薦。用法：伊布利特：用于近期（有主張90d內(nèi)）發(fā)作的房顫、房撲的急性轉(zhuǎn)復(fù)，起效快，轉(zhuǎn)復(fù)率高，常用于導(dǎo)管消融術(shù)中房顫的轉(zhuǎn)復(fù)。用法：多非利特：用于房顫、房撲復(fù)律和維持竇律；可用于合并心衰患者。用法：尼非卡蘭：用于危及生命的室速和室顫。可減慢房室旁路傳導(dǎo)，有終止房顫的作用。該藥起效快，不影響心肌收縮力，可用于器質(zhì)性心臟病或心衰患者。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對有限，可作為其他藥物療效不佳或不能使用時的替代藥物。用法：維納卡蘭：用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的房顫，適用于持續(xù)時間≤7d的非術(shù)后房顫或發(fā)作≤3d的心臟術(shù)后房顫，可用于輕度心衰。具有一定的心房選擇性，對心室肌影響小，安全性高，轉(zhuǎn)復(fù)快速（15～30min），是無器質(zhì)心臟病房顫復(fù)律的類推薦。用法：（四）類藥物維拉帕米：用于房顫或房撲的心室率控制，不適當(dāng)竇速，終止（靜脈）和預(yù)防（口服）陣發(fā)性室上速，也可用于終止左后分支起源的特發(fā)性室速和短聯(lián)律間期（340～360ms）室早誘發(fā)的室速。用法：地爾硫：用于房顫和房撲時快速心室率的控制，終止陣發(fā)性室上速。用法：（五）其他起搏電流If抑制劑：伊伐布雷定。治療不適當(dāng)竇速或心臟慢性收縮功能不全（美國紐約心臟病學(xué)會分級～級），在服用β受體阻滯劑后，竇性心率仍≥75次/min的患者。用法：β受體激動劑：（1）異丙腎上腺素：用于高度或3度AVB，尤其伴阿斯綜合征發(fā)作時（除外室速或室顫引起）；用于LQTS（特別是2型和3型）可提高心率并縮短QTc、抑制TdP；抑制Brugada綜合征和早復(fù)極綜合征等合并室顫/室速風(fēng)暴。用法：（2）腎上腺素：用于心臟驟停的CPR。用法：毒蕈堿M2受體阻滯劑（阿托品）：用于迷走神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致的竇緩和竇房阻滯、AVB等，也可用于SND合并的緩慢交界區(qū)心律。用法：間接M2受體興奮劑（Na+、K+-ATP酶抑制劑）：（1）地高辛：用于減慢房顫或房撲的快速心室率及終止室上速，尤其合并心功能不全時。用法：（2）去乙酰毛花苷（西地蘭）：用于病情緊急時減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，如合并嚴(yán)重左心衰的陣發(fā)性室上速、房撲和房顫。用法：腺苷A1受體激動劑：腺苷。用于終止房室與房室結(jié)折返性心動過速，部分房性心動過速（房速）和右心室流出道特發(fā)性室速。用法：各類心律失常的藥物治療原則和治療建議一、室上性快速心律失常（一）竇速尋找誘因，無癥狀者一般無需治療。治療建議見表1。（二）房早、短陣房速無癥狀不需治療。需祛除誘發(fā)或加重因素，治療基礎(chǔ)心臟病。可誘發(fā)房顫的房早應(yīng)予治療。治療建議見表2。（三）房速局灶性房速：去除誘因，治療基礎(chǔ)疾??；終止房速或控制心室率；治療建議見表3。多源性房速：在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療以控制癥狀、減慢心率或抑制發(fā)作，治療建議詳見表4。大折返性房速：又稱房撲。需聯(lián)合用藥，可首選射頻消融。治療建議詳見表5。（四）陣發(fā)性室上性心動過速急性發(fā)作期需終止心動過速；發(fā)作終止后或慢性期：預(yù)防再次發(fā)作，具體的治療方法詳見表6和表7。（五）房顫綜合治療包括抗凝、心室率控制或節(jié)律管理以改善癥狀和病因，及合并疾病的治療。心室率控制：控制房顫合并的快速心室率是房顫治療的基礎(chǔ)措施，可一定程度改善癥狀或血流動力學(xué)異常，具體的治療建議詳見表8。節(jié)律控制：（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律：新近發(fā)生的房顫（持續(xù)時間≤7d）且血流動力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)先藥物復(fù)律，推薦在發(fā)作48h內(nèi)抗凝后進(jìn)行；48h以上者排除心房血栓或抗凝3周后進(jìn)行復(fù)律。治療建議詳見表9；（2）竇律的維持：目的在于降低房顫負(fù)荷、改善癥狀；一種藥物療效不佳，需換用另一種藥物或?qū)Ч芟?；詳見?0。二、室性心律失常（一）室早、非持續(xù)性室速應(yīng)評估該心律失常是否影響患者的預(yù)后和臨床癥狀的嚴(yán)重程度，在積極去除誘因和對基礎(chǔ)疾病治療的前提下進(jìn)行治療，推薦的治療原則詳見表11。（二）加速性室性自搏心律治療原發(fā)病；如血流動力學(xué)異常，處理同持續(xù)性室速。（三）持續(xù)性單形性室速或多形性室速持續(xù)性單形性室速：（1）急性期治療：持續(xù)時間長或合并血流動力學(xué)異常而影響患者的預(yù)后，在明確病因并積極治療病因的基礎(chǔ)上，終止心動過速；（2）發(fā)作終止后或反復(fù)發(fā)作：預(yù)防再次發(fā)作。具體的治療推薦詳見表12。多形性室速：（1）LQTS合并TdP：遺傳性LQTS伴TdP：糾正低鉀；β受體阻滯劑特別是普萘洛爾是首選藥物，推薦最大耐受量，靜息心率可考慮維持在50～60次/min；利多卡因及美西律對LQTS（尤其是3型）有效；藥物治療后仍有發(fā)作考慮ICD。獲得性LQTS伴TdP：尋找并糾正病因和誘因；靜推及靜滴硫酸鎂；血鉀維持在4.5～5.0mmol/L；心動過緩或長間歇：臨時起搏，給予異丙腎上腺素或阿托品；如果基因檢測到致病突變：臨時起搏、β受體阻滯劑或利多卡因。（2）QTc間期不延長患者的多形性室速：糾正病因和誘因，包括血運重建。急性發(fā)作期給予β受體阻滯劑和胺碘酮，無效時應(yīng)用利多卡因或尼非卡蘭。評價ICD指征。（3）短QT間期合并多形性室速：發(fā)作時電復(fù)律；奎尼丁減少及預(yù)防發(fā)作；長期治療考慮ICD。（4）其他類型多形性室速：短聯(lián)律間期多形性室速：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澬杓纯屉姀?fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定時首選靜推維拉帕米，無效時給予胺碘酮。長期治療首選ICD；口服維拉帕米、普羅帕酮或β受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作時推薦對可觸發(fā)室速的室早進(jìn)行消融。Brugada綜合征和早復(fù)極綜合征并多形性室速：首選直流電復(fù)律，電風(fēng)暴時給予異丙腎上腺素，奎尼丁可減少發(fā)作，ICD可預(yù)防猝死，部分患者基質(zhì)消融有效。兒茶酚胺敏感型多形性室速：首選β受體阻滯劑，至最大耐受量；可予普羅帕酮輔助。仍有發(fā)作行左心交感神經(jīng)切除，必要時ICD二級預(yù)防。室顫/無脈性室速：心臟驟停時最常見的心律失常，表現(xiàn)為突然意識喪失和大動脈搏動消失，持續(xù)4min以上可造成大腦功能不可逆損傷，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，早期正確處理增加患者存活的機會，具體處理詳見表13。4