巨大食管裂孔疝患者的麻醉管理

最新：巨大食管裂孔疝患者的麻醉管理本文參考、整理自《中國胃食管反流病多學科診療共識》、《成人胃食管反流病外科診治共識（2020版）》、《美國胃腸內鏡外科醫(yī)師協會食管裂孔疝診療指南解讀（2013版）》、《2020年首爾共識：胃食管反流病的診斷和治療》、《2018年韓國循證實踐指南：胃食管反流病的手術治療》，以及于2021年發(fā)表在AmJGastroenterol的“美國胃腸病學院（ACG）發(fā)布的胃食管反流病診斷與管理臨床實踐指南”。感興趣的青年醫(yī)師可以下載指南原文閱讀，加深對于巨大食管裂孔疝患者麻醉管理的理解。1、疾病特點解剖結構膈肌是胸腔與腹腔之間一層薄薄的肌肉，食管穿過膈肌進入腹腔。食管裂孔疝位于膈肌上，位置平齊第10胸椎。食管裂孔疝的定義食管裂孔疝是指除食管以外的任何腹腔組織結構通過擴大的膈肌食管裂孔進入胸腔形成的疝。統(tǒng)計數據顯示，食管裂孔疝是膈疝最常見的分型，約占據90%。食管裂孔疝的病因食管裂孔疝的病因較多，包括：①食管先天發(fā)育不全；②食管裂孔部位肌肉萎縮或張力減弱；③后天長期腹腔壓力增高如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘等，可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝；④胃上部或賁門手術后正常結構破壞引起裂孔疝；⑤創(chuàng)傷性裂孔疝。食管裂孔疝的分型食管裂孔疝的分型如下：①滑疝：胃食管連接部遷移疝至膈肌上方，胃賁門部進入胸腔；②食管旁疝：胃食管連接部保持在其正常位置，一部分胃底通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔；③混合疝：滑動性食管裂孔疝和食管旁裂孔疝同時存在，即胃賁門和胃底部都疝入胸腔；④巨大食管裂孔疝：疝環(huán)＞5cm或1/3以上胃及其他腹腔臟器疝入胸腔，除胃部外，還有腹腔內其他臟器如大網膜、結腸、小腸在疝囊內。巨大食管裂孔疝的分型巨大食管裂孔疝的分型包括：①巨大食管旁疝：有學者認為，超過1/3~1/2的胃疝入胸腔即可診斷為巨大食管旁疝；②胸腔胃：超過1/2~3/4的胃疝入胸腔；③倒置胃：接近100%的胃疝入胸腔，并發(fā)生軸性扭轉，上下顛倒，也可伴隨結腸、脾臟等臟器疝入。食管裂孔疝的臨床表現食管裂孔疝患者可出現胃食管反流癥狀，如胸骨后或劍突下燒灼感、胃內容物上反感、腹脹、噯氣、疼痛等；可能發(fā)生出血、貧血、反流性食管狹窄、疝囊嵌頓等并發(fā)癥；以及疝囊壓迫心、肺、縱膈、食管導致的壓迫癥狀。食管裂孔疝的診斷及治療臨床醫(yī)師可通過消化道造影、胸部X線檢查、食管測壓、術前24小時的酸堿度（PH）檢測、胸腔鏡檢查來診斷食管裂孔疝。食管裂孔疝一經確診應盡早手術，因為盡早手術可以減少其伴隨的并發(fā)癥如急性胃扭轉、胸內胃穿孔、疝入臟器嵌頓性梗阻等的發(fā)生率。開放手術目前已很少選擇，應優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術如胸腔鏡下手術、腹腔鏡下手術或胸腹腔鏡聯合手術、機器人輔助下手術。此類手術多為擇期手術，并應由有經驗的外科醫(yī)師進行操作。2、術前評估&麻醉誘導術前評估術前評估要點如下：①困難插管風險評估：包括氣道評估以及氣管導管型號的選擇；②呼吸系統(tǒng)評估：包括患者是否存在強迫體位或體位性呼吸困難、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、胸部影像學檢查、肺功能檢查、動脈血氣分析等內容，患者在直立位時的肺通氣評估可以提供術后肺復張的預測證據；③肺部疾病風險評估：評估心肺系統(tǒng)疾病的病理生理改變與二氧化碳氣腹、高碳酸血癥、體位等引起的生理改變之間的相互作用；④心血管疾病風險評估：老年食管旁疝患者發(fā)生不良心臟事件的風險升高，術前麻醉科醫(yī)師可參考圍術期心血管評估指南的內容；⑤誤吸風險評估；⑥疝囊容積評估：術前的胸腹腔容積、疝囊容積測定，可以幫助臨床醫(yī)師了解疝囊容積的大小。麻醉前準備麻醉前準備包括以下事項：①吸煙、術前1~2周的呼吸肌鍛煉、術前2周戒煙；②改善營養(yǎng)、糾正貧血，并排除血液系統(tǒng)相關疾病造成貧血的可能；③針對高齡、合并糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復發(fā)食管裂孔疝的患者，術前應預防性使用抗生素控制感染；④糾正酸堿平衡紊亂、電解質紊亂，積極調控內環(huán)境；⑤麻醉前置管進行胃腸減壓，吸盡胃內容物，并應用抗酸藥物；⑥疝囊容積與腹腔容積比值大者，防止疝內物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫和腹腔間室綜合征，術前應進行相應的腹腔擴容及腹肌順應性訓練。麻醉方式選擇麻醉方式一般選擇氣管內插管全身麻醉，不推薦喉罩，因為喉罩帶來的反流、誤吸風險較大。計劃經胸或中轉開胸的手術應進行肺隔離，氣道工具選擇雙腔氣管導管、支氣管封堵器、單腔氣管導管均可，各有利弊。麻醉誘導麻醉科醫(yī)師應了解此類患者麻醉誘導的整體目標是避免更多內容物疝入胸腔，進一步加重呼吸循環(huán)障礙；保證通氣、維持氧合；維持循環(huán)穩(wěn)定；減少腹內壓增高，避免疝入更多器官；避免誤吸。全麻誘導原則如下：①避免誤吸：嚴格遵循指南規(guī)定的禁食時間，術前胃腸道減壓，備吸引器，吸盡胃腸道內容物，應用抗酸藥物；②合理的體位擺放：上半身抬高15°~30°，減少疝入物對胸腔的影響；③避免面罩加壓給氧：麻醉誘導平穩(wěn)、保證充分氧合，避免由于面罩加壓給氧以及隨之而來的肺葉膨脹加重對心臟、大血管的擠壓，從而導致呼吸、循環(huán)功能障礙；④嚴禁胸外按壓：如果全麻誘導時發(fā)生心臟驟停，外科醫(yī)師應迅速手術減壓，嚴禁胸外按壓，應當果斷開胸進行胸內按壓。此類手術的麻醉關鍵點是避免腹壓增加使得食管裂孔疝加重，患者隨之可能出現呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)反應。因此全麻誘導應首先考慮如下因素：膈肌裂口與疝囊的大小，患者是否存在明顯的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，外科醫(yī)師能否迅速手術減壓，是否存在困難氣道。保留自主呼吸插管麻醉誘導選擇快速誘導還是保留自主呼吸插管，現有的循證醫(yī)學證據并沒有達成共識。需要強調一點，針對創(chuàng)傷性膈疝患者，麻醉誘導時不使用肌松劑，并保留自主呼吸，這點已經達成共識。保留自主呼吸的條件下可選擇清醒插管、淺麻醉+表面麻醉下插管、慢誘導插管。保留自主呼吸插管的優(yōu)勢在于膈肌張力增加，疝孔保持收縮狀態(tài)，這樣就可以避免更多內容物疝入胸腔，避免了患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的加重。缺點則是一旦患者發(fā)生嗆咳，加重腹內壓，可能加重內容物疝入胸腔；清醒插管增加氧耗，缺氧及迷走神經刺激容易導致心動過緩、心律失常，甚至心臟停搏發(fā)生。快速誘導食管裂孔疝是慢性壓迫，如果無胸腔重要臟器的浸潤及侵犯，僅表現為嚴重的壓迫癥狀，膈肌不存在大的破損，胃體周圍韌帶完善，加之炎癥反應、粘連固定，進一步移位的可能性較小。實施快速順序誘導+環(huán)狀軟骨按壓手法的關鍵在于使用低潮氣量、低氣道壓、高呼吸頻率快速誘導輔助和控制呼吸。實施快速誘導時有如下注意事項：①完善誘導前準備，備吸引器、完善胃腸減壓、充分快速的手術準備；②麻醉前行動脈、靜脈穿刺，加強監(jiān)測；③如果患者循環(huán)穩(wěn)定，使用肌松劑+全量誘導藥物快速誘導，插管前避免過度加壓面罩通氣+常規(guī)壓胃，可能適用于大多數擇期食管裂孔疝患者；③全麻誘導后使用非去極化肌松劑，保持適當深肌松，設置低潮氣量+稍快呼吸頻率，并維持足夠的通氣量；④食管裂孔疝患者病情緊急、復雜且危重，快速誘導時應有外科團隊做好病情突然惡化需要搶救的準備。3、麻醉管理氣道管理此類患者，可否進行雙肺通氣？這是氣道管理中爭論較多的問題。經腹手術術中可采用雙肺機械通氣，腹腔內容物還納前行高頻通氣，如果醫(yī)療單位無高頻通氣條件，可進行低潮氣量+高呼吸頻率的機械通氣；腹腔內容物還納后，可給予肌松劑，增加潮氣量，過度通氣糾正高碳酸血癥，同時警惕復張性肺水腫，適當增加潮氣量，逐步肺復張，并動態(tài)監(jiān)測動脈血氣。機械通氣策略包括低潮氣量（6~8ml/kg）、低吸入氧濃度（＜60%）、吸呼比設置為＜1∶2、呼氣末正壓設置在5~8cmH2O水平，并視情況實施肺復張策略。二氧化碳氣腹管理二氧化碳氣腹造成腹內壓力升高，從而對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經內分泌系統(tǒng)、疝內容物造成不同程度的影響。①對循環(huán)系統(tǒng)的影響表現為回心血量減少、體循環(huán)阻力增加、心輸出量降低，導致血壓降低、心率增快；②對呼吸系統(tǒng)的影響表現為膈肌上移、胸肺順應性降低、功能殘氣量減少，機械通氣時氣道壓力上升、通氣/血流比值異常、通氣效率降低；③對神經內分泌系統(tǒng)的影響表現為腎素、血管加壓素、醛固酮水平升高，腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇等激素水平增加不明顯；④對疝內容物的影響則取決于人工氣腹的速度、量、壓力等，氣腹壓力一般控制在10~15mmHg，氣腹速度一般開始不超過1L/min為宜，維持10~20L/min水平，注氣量一般在2,000~4,000ml。此外，腔鏡手術本身也會給麻醉管理帶來許多挑戰(zhàn)，例如氣管導管移位、二氧化碳大量吸收入血、特殊體位等問題。二氧化碳大量吸收入血形成的高碳酸血癥和酸中毒對合并心肺疾病者而言，圍術期風險大大增加；頭高足低的體位則造成血流動力學劇烈波動、下肢靜脈淤血的問題。并發(fā)癥及處理氣胸氣胸發(fā)生率在2%~3%，表現為通氣困難（氣道阻力增加、肺部順應性降低），無明顯誘因的脈搏血氧飽和度降低，無法解釋的血流動力學變化。可通過呼吸音減弱、氣管移位，結合胸部平片檢查明確診斷。處理措施包括：①暫停注氣，降低腹內壓，觀察患者的生命體征變化，必要時可解除氣腹；②增加分鐘通氣量使肺膨脹，并糾正高碳酸血癥；③適當使用PEEP；④與術者交流，視情況封閉撕裂口；⑤氣腹結束后大多數氣胸能自行恢復，盡量避免胸腔引流；⑥肺破裂引起的氣胸，不需要設置PEEP，可進行胸腔引流術。皮下氣腫 正確放置氣腹針；在保證術野顯露的前提下，用最小的氣腹壓力維持手術操作空間；增加分鐘通氣量，必要時暫停或解除氣腹；如發(fā)生高碳酸血癥，被糾正前維持機械通氣，尤其對于慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）患者而言，這些舉措可以避免皮下氣腫的發(fā)生，發(fā)生皮下氣腫時，可用雙手將氣體從穿刺處擠出?？v膈氣腫輕度的縱膈氣腫可不必處理，等待其自行吸收；嚴重時可表現為心臟傳導功能障礙及自發(fā)性氣胸，甚至休克或心臟驟停，此時應立即停止手術，穿刺排氣。嚴重氣栓嚴重氣栓應緊急處理：立即停止二氧化碳注入、終止氣腹；如使用笑氣，應立即停止并使用高流量純氧，過度通氣；將患者置于左側頭低臥位以阻止氣體栓子阻塞肺動脈；中心靜脈導管、肺動脈導管可用于診斷和抽吸氣體；同時給予液體治療、縮血管藥物等支持治療，必要時需進行心肺復蘇甚至體外循環(huán)。二氧化碳在血液中溶解度較高，一般情況下氣栓的治療效果較好。復張性肺水腫此類患者復張性肺水腫的發(fā)生率較高，需要引起麻醉科醫(yī)師的重視。復張性肺水腫是在解除對肺的壓迫，使得萎縮肺得以復張的