老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識(shí)

老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識(shí)(2021)天津中研附院Dr.HAN背景心衰是指各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常改變,導(dǎo)致心室射血和(或)充盈功能障礙,從而引起以疲乏無力、呼吸困難和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)為主要表現(xiàn)的一組復(fù)雜臨床綜合征。慢性心衰是指持續(xù)存在的心衰狀態(tài),可穩(wěn)定、惡化或出現(xiàn)失代償。老年慢性心衰患者較成年人更多因心功能反復(fù)惡化或急性失代償而入院,從而加速心衰進(jìn)程。概述根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)不同,慢性心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留心衰(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)降低中間值心衰(HFmrEF)。與HFrEF相比,HFpEF在老年心衰中占有更大比例。心衰程度通常應(yīng)用紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí),對(duì)心衰過程的分期有利于防控關(guān)口前移,降低心衰發(fā)病率。概述慢性心衰臨床分期心衰在全球總體患病率為1%~2%,發(fā)達(dá)國家70歲及以上人群心衰發(fā)病率達(dá)10%。2003年我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,中國城鄉(xiāng)居民心衰患病率為0.9%,35~44歲、45~54歲、55~64歲、65~74歲各年齡組心衰患病率分別為0.4%、1.0%、1.3%和1.3%。中國高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2012-2015年我國35歲及以上成年人中心衰總患病率為1.3%,55~64歲、65~74歲及≥75歲人群患病率依次為1.6%、2.1%和3.2%。過去15年中我國心衰總患病率增長了44%。流行病學(xué)我國一項(xiàng)回顧研究對(duì)1993-2007年7319例次住院心衰患者的分析結(jié)果顯示,50~59歲、60~69歲、70~79歲、80~89歲和≥90歲病死率依次為2.1%、5.1%、7.8%、12.3%和16.9%。我國人口老齡化趨勢(shì)加劇,且心血管病及其危險(xiǎn)因素仍在增加,預(yù)計(jì)未來老年人心衰患病率將繼續(xù)攀升。流行病學(xué)老年心衰的病因主要包括心肌病變、心臟負(fù)荷過重、心臟瓣膜病及結(jié)構(gòu)異常、心律失常等四類原因,常見疾病有冠心病、高血壓、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房顫動(dòng)等。退行性心瓣膜病、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、心肌淀粉樣變性等老年特有的心臟改變也是老年心衰的重要病因。病因誘發(fā)老年心衰的原因更為廣泛,常見誘因包括:感染、急性心肌缺血、快速或緩慢心律失常、血壓波動(dòng)、鈉鹽攝入過多、輸液輸血過快和(或)過多、情緒激動(dòng)及藥物(如抑制心肌收縮力的藥物和引起水鈉潴留的藥物)等。誘因老年心衰患者常并存多種慢性疾病,如COPD、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、貧血等。超過75%的老年心衰患者有3種及以上疾病,50%的患者有5種或更多疾病,這些慢性疾病的存在與病情加重是導(dǎo)致心衰發(fā)生的重要基礎(chǔ)與誘因。由美國國家心肺血液研究所提供的2005-2008年37054例21歲及以上心衰患者中,HFpEF和HFrEF患者發(fā)生5種及以上疾病比例為58%與45%,共病負(fù)擔(dān)程度有差異,HFpEF患者總疾病負(fù)擔(dān)高于HFrEF患者。共病1.癥狀隱匿:急性失代償老年心衰患者更易出現(xiàn)急性肺水腫和血壓波動(dòng)。而多數(shù)老年慢性心衰患者可表現(xiàn)為咳嗽、乏力、疲倦、全身不適、食欲減退、腹部不適、惡心、腹瀉,注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等,可無典型的呼吸困難表現(xiàn)。2.體征不典型:第三心音、肺部啰音、頸靜脈怒張等體征在老年患者中特異性不強(qiáng),老年人外周水腫多為下肢靜脈瓣功能不全、鈣通道阻滯劑等藥物或其他原因引起,需鑒別。3.多伴有老年綜合征:老年心衰患者多伴衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良、跌倒、認(rèn)知障礙、譫妄、睡眠障礙、焦慮、抑郁、大小便失禁和多重用藥等臨床表現(xiàn),需綜合判斷,心衰亦是一種老年綜合征。4.多病共存:常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病、COPD、心房顫動(dòng)、卒中、睡眠呼吸暫停、貧血、腫瘤、周圍血管病及老年綜合征等,老年心衰患者常有2~3個(gè)及以上共病存在。臨床特點(diǎn)常規(guī)檢查有心電圖(ECG)、胸部X線、利鈉肽(NPs)水平和超聲心動(dòng)圖(UCG)等。新診斷心衰患者應(yīng)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖和糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、血清鐵蛋白和總鐵蛋白結(jié)合力、心肌損傷標(biāo)記物等檢查,以評(píng)估心衰可能病因、誘因、共病和選擇治療方法的依據(jù)。輔助檢查心衰腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體的診斷界限值特殊檢查(1)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA):有下列情況者,可考慮冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA:①藥物療效差心絞痛;②有癥狀的室性心律失?；蛐呐K驟停病史;③可疑冠心病。(2)心臟磁共振(CMR):是測定心室體積、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)可評(píng)估心肌缺血和心肌存活。輔助檢查特殊檢查(4)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET):CPET能同時(shí)檢測心肺代謝功能,可鑒別心衰與其他臟器衰竭,評(píng)估心血管疾病嚴(yán)重程度和心衰預(yù)后,指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方。(5)6min步行試驗(yàn)(6MWT):在無條件做CPET,可用6MWT對(duì)心衰進(jìn)行危險(xiǎn)分層,評(píng)估心衰:①程度:6MWD<150m為重度心衰,150~450m為中度心衰,>450m為輕度心衰;②預(yù)后:6MWD<300m提示心衰預(yù)后不良;③老年人HFpEF診斷不能確定時(shí)的輔助診斷方法;④評(píng)估運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)的效果。(6)有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查:心導(dǎo)管檢查用于:①不能明確診斷HFpEF;②心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持前評(píng)估;③瓣膜/結(jié)構(gòu)性心臟病糾正前肺動(dòng)脈高壓測定及其可逆性的評(píng)估;④標(biāo)準(zhǔn)治療后仍有嚴(yán)重癥狀且血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不明確。輔助檢查1.HFrEF的診斷:有心衰癥狀或體征,且LVEF<40%,可診斷HFrEF。2.HFmrEF和HFpEF的診斷:(1)心衰癥狀或體征;(2)LVEF:HFmrEF患者LVEF40%~49%;HFpEF患者LVEF≥50%。診斷心衰的診斷流程圖基于超聲心動(dòng)圖檢查的心臟功能、形態(tài)和心律的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰評(píng)分H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)包括心臟形態(tài)、功能和NPs3個(gè)指標(biāo),每項(xiàng)1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)得2分,每項(xiàng)最多2分,1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)得1分(同一項(xiàng)目中只能計(jì)1分),不同項(xiàng)得分可相加而同一項(xiàng)不能相加,得分≥5分明確診斷HFpEF,≤1分不診斷HFpEF;2~4分診斷為舒張功能障礙,需行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查。歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(H2FPEF)評(píng)分評(píng)分:0~1分可排除HFpEF;6~9分可確診HFpEF;2~5分:需進(jìn)一步檢查。老年心衰臨床表現(xiàn)不典型,因此對(duì)有呼吸困難、周圍水腫、不明原因疲乏無力、運(yùn)動(dòng)耐力下降、食欲減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍等患者要考慮有無心衰可能,應(yīng)注意與如下肺部病變?nèi)鏑OPD、肺間質(zhì)纖維化、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、非血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重貧血、慢性腎病、肝硬化、靜脈功能不全、淋巴水腫和藥物不良反應(yīng)等鑒別。鑒別要點(diǎn)是對(duì)老年患者的病史、癥狀、體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、ECG、UCG和生物標(biāo)志物等輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行全面綜合分析而做出確定和排除診斷,當(dāng)然也要注意老年心衰合并上述非心血管共病如COPD、貧血和慢性腎病或老年綜合征的可能。鑒別診斷老年心衰診療流程1.老年生活能力評(píng)估:包括基本日常生活能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)。BADL臨床最常用的評(píng)估方法是Barthel指數(shù),而IADL多采用LawtonIADL指數(shù)量表。2.衰弱:常用評(píng)估工具是Fried標(biāo)準(zhǔn)。3.癡呆與認(rèn)知障礙:推薦認(rèn)知障礙評(píng)估工具:(1)簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE);(2)簡易認(rèn)知評(píng)估量表(Mini-Cog)測試,其優(yōu)點(diǎn)簡單快速。4.抑郁:推薦應(yīng)用老年抑郁量表(GDS)。5.營養(yǎng)不良:老年心衰住院患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估工具可用老年簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA-SF)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)等。6.多重用藥:對(duì)老年心衰患者要定期復(fù)審調(diào)整用藥情況,避免潛在不合理藥物。老年心衰患者伴其他綜合征治療目標(biāo)以緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥和再住院率及降低死亡率。治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者伴隨疾病的變化及相應(yīng)合并用藥的調(diào)整情況;定期監(jiān)測和評(píng)估患者認(rèn)知和肝腎功能及電解質(zhì),藥物選擇及輔助裝置使用應(yīng)權(quán)衡利弊,及時(shí)調(diào)整治療方案。治療目標(biāo)與原則利尿劑腎素-血管緊張素(RAS)受體拮抗劑血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑(MRA)洋地黃類藥物鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑伊伐布雷定其他藥物:①鈣離子拮抗劑②擴(kuò)血管類藥物③他汀類藥物④心肌能量代謝藥物⑤新型可溶性多苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱(Vericiguat)⑥中藥治療老年慢性心衰的治療藥物慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF)的治療推薦路線圖目前針對(duì)老年HFpEF患者的臨床試驗(yàn)有限,治療心衰的傳統(tǒng)藥物未能證實(shí)可降低HFpEF的發(fā)病率和死亡率。針對(duì)RAAS的治療(包括ACEI、ARBs、MRAs)未能使HFpEF患者獲益。與安慰劑相比,β受體阻滯劑可降低HFpEF患者的全因死亡率和心血管死亡率。地高辛、伊伐布雷定、單硝酸異山梨酯等藥物也未能改善HFpEF患者預(yù)后。而沙庫巴曲纈沙坦則具有降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)。對(duì)老年HFpEF的治療主要是積極的并發(fā)癥管理、優(yōu)化血壓控制和容量狀態(tài)。老年HFpEF的藥物治療加強(qiáng)健康教育與自我管理:對(duì)患者及家屬施行健康教育,包括與心衰相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、藥物知識(shí)、癥狀監(jiān)控、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及改善生活方式等?；颊呓逃龖?yīng)貫穿于心衰管理的全過程。同時(shí),需加強(qiáng)患者自我監(jiān)測與管理,特別是每日體重和尿量變化、合理限制鈉鹽攝入。提高藥物依從性,減少不必要的非治療性保健藥物。改善睡眠障礙:合并睡眠呼吸暫?；颊?可側(cè)臥體位睡眠和考慮使用連續(xù)氣道正壓通氣以增加LVEF和改善睡眠功能狀態(tài)。非藥物治療器械治療:(1)機(jī)械通氣(2)超濾及腎臟替代治療(3)體外反搏(4)機(jī)械循環(huán)輔助裝置運(yùn)動(dòng)康復(fù):提高運(yùn)動(dòng)耐量是維持老年人獨(dú)立生活能力的重要方法,合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,可改善老年心衰患者的心肺功能,提高其運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量,改善預(yù)后。推薦NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級(jí)的慢性心衰患者(包括HFrEF和HFpEF)進(jìn)行合理的有氧運(yùn)動(dòng)。因老年患者機(jī)體功能退化,共病和并發(fā)癥多,常合并肌少癥、骨關(guān)節(jié)疾病、認(rèn)知功能障礙等,其運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高于成年人。因此,老年患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前必須進(jìn)行全面評(píng)估和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層,以指導(dǎo)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的制定和實(shí)施。非藥物治療高血壓:是老年慢性心衰最常見的病因,血壓波動(dòng)是心衰加重和惡化的主要誘因之一。積極降壓治療可降低心衰的發(fā)病率、預(yù)防或延緩心衰的進(jìn)程。合并心衰的高血壓患者推薦首選ARNI、RAAS阻滯劑(ACEI/ARB)和β受體阻滯劑控制血壓,如血壓控制不理想,可聯(lián)用利尿劑、氨氯地平或非洛地平,建議將血壓控制在140/90mmHg以下,如能耐受可考慮130/80mmHg以下。老年心衰的共病管理心房顫動(dòng):是心衰患者中最常見的心律失常,慢性心衰合并心房顫動(dòng)顯著增加腦栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而快速心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化,二者相互影響,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致患者住院率和死亡率增加。心衰合并心房顫動(dòng)在老年患者發(fā)生率更高,治療上應(yīng)積極尋找可糾正的誘因(電解質(zhì)紊亂、高血壓、感染、缺氧、甲狀腺功能異常等),治療原發(fā)病,依據(jù)CHA2S2-VAS評(píng)估腦栓塞風(fēng)險(xiǎn),依據(jù)HES-BLED評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),個(gè)體化制定診療方案,包括抗凝、控制心室率、維持竇性心律等。老年心衰的共病管理慢性心衰合并心房顫動(dòng)的治療流程圖糖尿病:糖尿病是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SGLT2抑制劑可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及心衰再住院風(fēng)險(xiǎn),尤其是對(duì)于≥65歲人群獲益更大。認(rèn)知障礙、焦慮抑郁、譫妄:80歲以上的心衰患者中約1/3合并認(rèn)知功能障礙。譫妄在老年心衰患者中更常見,其與老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院周期相關(guān)。貧血:貧血與老年心衰癥狀嚴(yán)重性、生活質(zhì)量及預(yù)后相關(guān)。鐵缺乏為貧血最常見的原因。無論