老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識

老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識(2021)天津中研附院Dr.HAN背景心衰是指各種原因造成心臟結構和(或)功能異常改變,導致心室射血和(或)充盈功能障礙,從而引起以疲乏無力、呼吸困難和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)為主要表現(xiàn)的一組復雜臨床綜合征。慢性心衰是指持續(xù)存在的心衰狀態(tài),可穩(wěn)定、惡化或出現(xiàn)失代償。老年慢性心衰患者較成年人更多因心功能反復惡化或急性失代償而入院,從而加速心衰進程。概述根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)不同,慢性心衰分為射血分數(shù)降低心衰(HFrEF)、射血分數(shù)保留心衰(HFpEF)和射血分數(shù)降低中間值心衰(HFmrEF)。與HFrEF相比,HFpEF在老年心衰中占有更大比例。心衰程度通常應用紐約心臟學會(NYHA)心功能分級,對心衰過程的分期有利于防控關口前移,降低心衰發(fā)病率。概述慢性心衰臨床分期心衰在全球總體患病率為1%~2%,發(fā)達國家70歲及以上人群心衰發(fā)病率達10%。2003年我國流行病學調查結果顯示,中國城鄉(xiāng)居民心衰患病率為0.9%,35~44歲、45~54歲、55~64歲、65~74歲各年齡組心衰患病率分別為0.4%、1.0%、1.3%和1.3%。中國高血壓調查數(shù)據(jù)顯示2012-2015年我國35歲及以上成年人中心衰總患病率為1.3%,55~64歲、65~74歲及≥75歲人群患病率依次為1.6%、2.1%和3.2%。過去15年中我國心衰總患病率增長了44%。流行病學我國一項回顧研究對1993-2007年7319例次住院心衰患者的分析結果顯示,50~59歲、60~69歲、70~79歲、80~89歲和≥90歲病死率依次為2.1%、5.1%、7.8%、12.3%和16.9%。我國人口老齡化趨勢加劇,且心血管病及其危險因素仍在增加,預計未來老年人心衰患病率將繼續(xù)攀升。流行病學老年心衰的病因主要包括心肌病變、心臟負荷過重、心臟瓣膜病及結構異常、心律失常等四類原因,常見疾病有冠心病、高血壓、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房顫動等。退行性心瓣膜病、傳導系統(tǒng)退行性改變、心肌淀粉樣變性等老年特有的心臟改變也是老年心衰的重要病因。病因誘發(fā)老年心衰的原因更為廣泛,常見誘因包括:感染、急性心肌缺血、快速或緩慢心律失常、血壓波動、鈉鹽攝入過多、輸液輸血過快和(或)過多、情緒激動及藥物(如抑制心肌收縮力的藥物和引起水鈉潴留的藥物)等。誘因老年心衰患者常并存多種慢性疾病,如COPD、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、貧血等。超過75%的老年心衰患者有3種及以上疾病,50%的患者有5種或更多疾病,這些慢性疾病的存在與病情加重是導致心衰發(fā)生的重要基礎與誘因。由美國國家心肺血液研究所提供的2005-2008年37054例21歲及以上心衰患者中,HFpEF和HFrEF患者發(fā)生5種及以上疾病比例為58%與45%,共病負擔程度有差異,HFpEF患者總疾病負擔高于HFrEF患者。共病1.癥狀隱匿:急性失代償老年心衰患者更易出現(xiàn)急性肺水腫和血壓波動。而多數(shù)老年慢性心衰患者可表現(xiàn)為咳嗽、乏力、疲倦、全身不適、食欲減退、腹部不適、惡心、腹瀉,注意力不集中、反應遲鈍等,可無典型的呼吸困難表現(xiàn)。2.體征不典型:第三心音、肺部啰音、頸靜脈怒張等體征在老年患者中特異性不強,老年人外周水腫多為下肢靜脈瓣功能不全、鈣通道阻滯劑等藥物或其他原因引起,需鑒別。3.多伴有老年綜合征:老年心衰患者多伴衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良、跌倒、認知障礙、譫妄、睡眠障礙、焦慮、抑郁、大小便失禁和多重用藥等臨床表現(xiàn),需綜合判斷,心衰亦是一種老年綜合征。4.多病共存:常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病、COPD、心房顫動、卒中、睡眠呼吸暫停、貧血、腫瘤、周圍血管病及老年綜合征等,老年心衰患者常有2~3個及以上共病存在。臨床特點常規(guī)檢查有心電圖(ECG)、胸部X線、利鈉肽(NPs)水平和超聲心動圖(UCG)等。新診斷心衰患者應行血常規(guī)、電解質、肝腎功能、血糖和糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、血清鐵蛋白和總鐵蛋白結合力、心肌損傷標記物等檢查,以評估心衰可能病因、誘因、共病和選擇治療方法的依據(jù)。輔助檢查心衰腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體的診斷界限值特殊檢查(1)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影(CTA):有下列情況者,可考慮冠狀動脈造影或冠脈CTA:①藥物療效差心絞痛;②有癥狀的室性心律失?；蛐呐K驟停病史;③可疑冠心病。(2)心臟磁共振(CMR):是測定心室體積、質量和射血分數(shù)的金標準。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像:單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)可評估心肌缺血和心肌存活。輔助檢查特殊檢查(4)心肺運動試驗(CPET):CPET能同時檢測心肺代謝功能,可鑒別心衰與其他臟器衰竭,評估心血管疾病嚴重程度和心衰預后,指導心臟康復運動處方。(5)6min步行試驗(6MWT):在無條件做CPET,可用6MWT對心衰進行危險分層,評估心衰:①程度:6MWD<150m為重度心衰,150~450m為中度心衰,>450m為輕度心衰;②預后:6MWD<300m提示心衰預后不良;③老年人HFpEF診斷不能確定時的輔助診斷方法;④評估運動康復干預的效果。(6)有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學檢查:心導管檢查用于:①不能明確診斷HFpEF;②心臟移植或機械循環(huán)支持前評估;③瓣膜/結構性心臟病糾正前肺動脈高壓測定及其可逆性的評估;④標準治療后仍有嚴重癥狀且血流動力學狀態(tài)不明確。輔助檢查1.HFrEF的診斷:有心衰癥狀或體征,且LVEF<40%,可診斷HFrEF。2.HFmrEF和HFpEF的診斷:(1)心衰癥狀或體征;(2)LVEF:HFmrEF患者LVEF40%~49%;HFpEF患者LVEF≥50%。診斷心衰的診斷流程圖基于超聲心動圖檢查的心臟功能、形態(tài)和心律的射血分數(shù)保留的心衰評分H2FPEF評分系統(tǒng)包括心臟形態(tài)、功能和NPs3個指標,每項1個主要標準得2分,每項最多2分,1個次要標準得1分(同一項目中只能計1分),不同項得分可相加而同一項不能相加,得分≥5分明確診斷HFpEF,≤1分不診斷HFpEF;2~4分診斷為舒張功能障礙,需行心肺運動試驗或有創(chuàng)血流動力學檢查。歐洲心力衰竭協(xié)會射血分數(shù)保留心力衰竭(H2FPEF)評分評分:0~1分可排除HFpEF;6~9分可確診HFpEF;2~5分:需進一步檢查。老年心衰臨床表現(xiàn)不典型,因此對有呼吸困難、周圍水腫、不明原因疲乏無力、運動耐力下降、食欲減退、注意力不集中、反應遲鈍等患者要考慮有無心衰可能,應注意與如下肺部病變如COPD、肺間質纖維化、原發(fā)性肺動脈高壓、非血栓栓塞性疾病、嚴重貧血、慢性腎病、肝硬化、靜脈功能不全、淋巴水腫和藥物不良反應等鑒別。鑒別要點是對老年患者的病史、癥狀、體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、ECG、UCG和生物標志物等輔助檢查的結果進行全面綜合分析而做出確定和排除診斷,當然也要注意老年心衰合并上述非心血管共病如COPD、貧血和慢性腎病或老年綜合征的可能。鑒別診斷老年心衰診療流程1.老年生活能力評估:包括基本日常生活能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)。BADL臨床最常用的評估方法是Barthel指數(shù),而IADL多采用LawtonIADL指數(shù)量表。2.衰弱:常用評估工具是Fried標準。3.癡呆與認知障礙:推薦認知障礙評估工具:(1)簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE);(2)簡易認知評估量表(Mini-Cog)測試,其優(yōu)點簡單快速。4.抑郁:推薦應用老年抑郁量表(GDS)。5.營養(yǎng)不良:老年心衰住院患者均應進行營養(yǎng)風險評估,評估工具可用老年簡易營養(yǎng)評價法(MNA-SF)、營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)等。6.多重用藥:對老年心衰患者要定期復審調整用藥情況,避免潛在不合理藥物。老年心衰患者伴其他綜合征治療目標以緩解癥狀、改善運動耐量、提高生活質量、減少并發(fā)癥和再住院率及降低死亡率。治療應遵循個體化原則,動態(tài)評估患者伴隨疾病的變化及相應合并用藥的調整情況;定期監(jiān)測和評估患者認知和肝腎功能及電解質,藥物選擇及輔助裝置使用應權衡利弊,及時調整治療方案。治療目標與原則利尿劑腎素-血管緊張素(RAS)受體拮抗劑血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑(MRA)洋地黃類藥物鈉葡萄糖共轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑伊伐布雷定其他藥物:①鈣離子拮抗劑②擴血管類藥物③他汀類藥物④心肌能量代謝藥物⑤新型可溶性多苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱(Vericiguat)⑥中藥治療老年慢性心衰的治療藥物慢性射血分數(shù)降低心衰(HFrEF)的治療推薦路線圖目前針對老年HFpEF患者的臨床試驗有限,治療心衰的傳統(tǒng)藥物未能證實可降低HFpEF的發(fā)病率和死亡率。針對RAAS的治療(包括ACEI、ARBs、MRAs)未能使HFpEF患者獲益。與安慰劑相比,β受體阻滯劑可降低HFpEF患者的全因死亡率和心血管死亡率。地高辛、伊伐布雷定、單硝酸異山梨酯等藥物也未能改善HFpEF患者預后。而沙庫巴曲纈沙坦則具有降低心血管事件風險的趨勢。對老年HFpEF的治療主要是積極的并發(fā)癥管理、優(yōu)化血壓控制和容量狀態(tài)。老年HFpEF的藥物治療加強健康教育與自我管理:對患者及家屬施行健康教育,包括與心衰相關的基礎知識、藥物知識、癥狀監(jiān)控、飲食運動指導及改善生活方式等?；颊呓逃龖灤┯谛乃ス芾淼娜^程。同時,需加強患者自我監(jiān)測與管理,特別是每日體重和尿量變化、合理限制鈉鹽攝入。提高藥物依從性,減少不必要的非治療性保健藥物。改善睡眠障礙:合并睡眠呼吸暫?；颊?可側臥體位睡眠和考慮使用連續(xù)氣道正壓通氣以增加LVEF和改善睡眠功能狀態(tài)。非藥物治療器械治療:(1)機械通氣(2)超濾及腎臟替代治療(3)體外反搏(4)機械循環(huán)輔助裝置運動康復:提高運動耐量是維持老年人獨立生活能力的重要方法,合理的運動康復訓練,可改善老年心衰患者的心肺功能,提高其運動耐量和生活質量,改善預后。推薦NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級的慢性心衰患者(包括HFrEF和HFpEF)進行合理的有氧運動。因老年患者機體功能退化,共病和并發(fā)癥多,常合并肌少癥、骨關節(jié)疾病、認知功能障礙等,其運動風險高于成年人。因此,老年患者進行運動康復前必須進行全面評估和運動風險分層,以指導個體化運動處方的制定和實施。非藥物治療高血壓:是老年慢性心衰最常見的病因,血壓波動是心衰加重和惡化的主要誘因之一。積極降壓治療可降低心衰的發(fā)病率、預防或延緩心衰的進程。合并心衰的高血壓患者推薦首選ARNI、RAAS阻滯劑(ACEI/ARB)和β受體阻滯劑控制血壓,如血壓控制不理想,可聯(lián)用利尿劑、氨氯地平或非洛地平,建議將血壓控制在140/90mmHg以下,如能耐受可考慮130/80mmHg以下。老年心衰的共病管理心房顫動:是心衰患者中最常見的心律失常,慢性心衰合并心房顫動顯著增加腦栓塞發(fā)生風險,而快速心房顫動可導致心功能進一步惡化,二者相互影響,形成惡性循環(huán),導致患者住院率和死亡率增加。心衰合并心房顫動在老年患者發(fā)生率更高,治療上應積極尋找可糾正的誘因(電解質紊亂、高血壓、感染、缺氧、甲狀腺功能異常等),治療原發(fā)病,依據(jù)CHA2S2-VAS評估腦栓塞風險,依據(jù)HES-BLED評估出血風險,個體化制定診療方案,包括抗凝、控制心室率、維持竇性心律等。老年心衰的共病管理慢性心衰合并心房顫動的治療流程圖糖尿病:糖尿病是心衰的獨立危險因素。SGLT2抑制劑可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及心衰再住院風險,尤其是對于≥65歲人群獲益更大。認知障礙、焦慮抑郁、譫妄:80歲以上的心衰患者中約1/3合并認知功能障礙。譫妄在老年心衰患者中更常見,其與老年患者死亡風險、住院周期相關。貧血:貧血與老年心衰癥狀嚴重性、生活質量及預后相關。鐵缺乏為貧血最常見的原因。無論