云南省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)審核系統(tǒng)-使用手冊

云南省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)用戶手冊云南中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司目錄TOC\o"1-4"\h\z\u1.目的 42.概述 42.1反饋試用期階段系統(tǒng)流程 52.2扣款確認(rèn)階段系統(tǒng)流程 63.系統(tǒng)安裝 74.功能詳述 104.1系統(tǒng)登錄 104.2系統(tǒng)管理 104.2.1修改個(gè)人信息 104.2.2查看系統(tǒng)通知及下載通知附件 114.3單據(jù)審核 124.3.1單據(jù)初審 124.3.1.1檢索區(qū)說明 134.3.1.2.操作區(qū) 164.3.1.3.主單信息區(qū) 164.3.1.4.審核結(jié)果區(qū)域 184.3.1.5.就診信息區(qū)域 184.3.1.6.費(fèi)用明細(xì)區(qū) 194.3.1.7.查看藥品說明書 214.3.1.8.明細(xì)統(tǒng)計(jì) 234.3.1.9.審核區(qū) 244.3.2.單據(jù)復(fù)審 264.3.2.1查看醫(yī)院反饋信息 264.3.2.2復(fù)審?fù)瓿煽劭顔螕?jù)送終審 294.3.4.單據(jù)終審 294.3.5.公示授權(quán) 314.3.6.批量扣款任務(wù)計(jì)劃 334.3.7.單據(jù)綜合查詢 354.3.8.審核結(jié)果匯總表 375.終審統(tǒng)計(jì) 385.1.終審結(jié)果匯總分析表 385.2.月度終審匯總表 395.3.終審分類匯總表 406、審核規(guī)則介紹 416.1規(guī)則分類 416.2規(guī)則列表及規(guī)則說明 427.幫助 447.1.幫助 447.2.關(guān)于 441.目的本用戶手冊的編制對象主要有醫(yī)保中心負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)審核的工作人員以及負(fù)責(zé)制定醫(yī)保政策管理基金使用的醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)。我們旨在通過本手冊向您介紹醫(yī)保審核系統(tǒng)軟件的功能與使用，使您在閱讀相應(yīng)章節(jié)后能使用醫(yī)保審核系統(tǒng)輕松完成醫(yī)保審核工作。2.概述隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，醫(yī)療保障事業(yè)也得到了快速發(fā)展，醫(yī)療保障收益人群不斷擴(kuò)大。與此同時(shí)，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，各種違法違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和基金監(jiān)管工作。此外，參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣泛、醫(yī)保結(jié)算的實(shí)時(shí)性、醫(yī)保經(jīng)辦人員相對不足等因素也嚴(yán)重影響著醫(yī)保管理工作。因此，采取計(jì)算機(jī)信息化管理，已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管必不可少的工作手段。醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)是基于醫(yī)保報(bào)銷政策、規(guī)則、臨床醫(yī)學(xué)、合理診療、合理用藥等要素，對醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行全面自動計(jì)算機(jī)審核的智能系統(tǒng)。本系統(tǒng)采用獨(dú)立于醫(yī)?，F(xiàn)有系統(tǒng)的外掛運(yùn)行模式，在確保醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)安全性的前提下，對每一條醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行全面、高效、快速的審核，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的全規(guī)則、全覆蓋審核。解決了人工抽查審核效率低、覆蓋率低等缺點(diǎn)。同時(shí)根據(jù)各地醫(yī)保政策的不同,可定制相應(yīng)的審核規(guī)則、審核參數(shù)，以滿足各地醫(yī)保單位的個(gè)性化要求。2.1反饋試用期階段系統(tǒng)流程系統(tǒng)自動審核系統(tǒng)自動審核醫(yī)保醫(yī)保中心查看審核結(jié)果提出反饋意見定點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查看審核結(jié)果提出反饋意見修改、完善審核規(guī)則修改、完善審核規(guī)則2.2扣款確認(rèn)階段系統(tǒng)流程對于經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證審核結(jié)果正確無誤、并且由醫(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)的規(guī)則，可執(zhí)行批量自動扣款任務(wù)。提高系統(tǒng)自動化程度，減輕審核人員工作量。目前確定的29條審核規(guī)則，全部開放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照其結(jié)果類型分為ABC三大類：A類為扣款規(guī)則，待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋無意見時(shí)，最早實(shí)現(xiàn)自動扣款；B類為準(zhǔn)扣款規(guī)則，其中有需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，待逐步完善規(guī)則后提升為A類，最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款；C類為監(jiān)控單據(jù)，其中有大部分是需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，以及一些臨床等參考規(guī)則；以上三類審核規(guī)則，在日后的審核過程中，都可以根據(jù)新的政策文件或者審核規(guī)定，進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù)。對于各審核規(guī)則的具體描述及示例請查看本手冊的第6章“6.審核規(guī)則介紹”。3.系統(tǒng)安裝1.打開瀏覽器，輸入網(wǎng)址點(diǎn)擊“Clicknowtoinstall”按鈕安裝系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境（如下圖所示）。注意事項(xiàng)：請?jiān)诎惭b前確認(rèn)需要安裝的電腦，是否能訪問“云南省醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)服務(wù)器”（IP地址：10.176.17.139），如不能訪問請協(xié)調(diào)本地醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理部門，配置對服務(wù)器IP地址的網(wǎng)絡(luò)訪問設(shè)置。2.點(diǎn)擊“運(yùn)行”3.點(diǎn)擊“立即安裝”4.點(diǎn)擊“關(guān)閉”后進(jìn)入安裝系統(tǒng)頁面，如果沒有自動進(jìn)入安裝系統(tǒng)頁面，請按F5刷下頁面，進(jìn)入安裝系統(tǒng)頁面請點(diǎn)擊“安裝”審核系統(tǒng)客戶端。5.點(diǎn)擊“安裝”按鈕6.安裝后會在電腦桌面自動生成系統(tǒng)快捷圖標(biāo)4.功能詳述4.1系統(tǒng)登錄審核系統(tǒng)客戶端安裝成功后，會在“開始”菜單、“桌面”上建立快捷圖標(biāo)，雙擊“醫(yī)保審核系統(tǒng)”圖標(biāo)，輸入“賬號”“密碼”點(diǎn)擊“登錄”即可進(jìn)入系統(tǒng)（如下圖）。本系統(tǒng)使用實(shí)名制賬號，請妥善保存好自己的賬號和密碼。4.2系統(tǒng)管理4.2.1修改個(gè)人信息功能：修改個(gè)人信息。本系統(tǒng)實(shí)行實(shí)名制，用戶只能修改個(gè)人密碼（更改密碼時(shí)要選中“更改密碼”選項(xiàng)框才能輸入新密碼）、聯(lián)系電話及電子郵箱信息，但登錄名及姓名是由管理員統(tǒng)一分配的，用戶沒有修改權(quán)限。請個(gè)妥善保管好自己的用戶名、密碼。如下圖所示：4.2.2查看系統(tǒng)通知及下載通知附件功能：各醫(yī)保分中心用戶可在“系統(tǒng)管理”菜單中查看具體的通知內(nèi)容及下載通知附件，具體操作如下圖所示：4.3單據(jù)審核4.3.1單據(jù)初審用戶范圍：初審員功能：初審人員使用單據(jù)初審功能可以在系統(tǒng)檢索區(qū)設(shè)定檢索條件，對系統(tǒng)自動審核結(jié)果進(jìn)行查詢和處理。初審界面如下圖所示：該窗體主要分為7個(gè)操作區(qū)域，分別為檢索區(qū)，操作區(qū)，主單信息區(qū)，審核結(jié)果區(qū)，單據(jù)就診信息區(qū)，單據(jù)費(fèi)用明細(xì)區(qū)，單據(jù)審核區(qū)，下面對各區(qū)域的功能及操作方法進(jìn)行詳細(xì)介紹。4.3.1.1檢索區(qū)說明1.參保類型：下拉列表中會顯示當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ舜龇诸悺?.就醫(yī)方式：選擇特定就醫(yī)方式的單據(jù)。3.規(guī)則：審核人員可以專門針對某類問題進(jìn)行篩選、查看，人工審核。4.狀態(tài)：（1）初審違規(guī)：選中此項(xiàng)只查看系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工初步審核后，判定為“違規(guī)的單據(jù)”。（2）初審?fù)瓿桑哼x中此項(xiàng)只查看已經(jīng)完成初審的單據(jù)，可以列出需要送復(fù)審的單據(jù)5.范圍：（1）違規(guī)單據(jù)：使用系統(tǒng)自動審核時(shí)按預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則類型判定，凡屬于違規(guī)規(guī)則（醫(yī)保政策或目錄規(guī)定不能收取費(fèi)用）的單據(jù)在系統(tǒng)中被稱作違規(guī)單據(jù)。（2）可疑單據(jù)：使用系統(tǒng)自動審核時(shí)按預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則類型判定，凡屬于可疑規(guī)則（超出規(guī)則所設(shè)定閾值的，違反臨床規(guī)則以及需要審核人員進(jìn)行人工確認(rèn)的費(fèi)用）被系統(tǒng)判定為可疑單據(jù)。6.結(jié)算日期：選擇給定日期范圍內(nèi)的單據(jù)。7.單據(jù)號：查找給定單據(jù)號，此處需提供完整的單據(jù)號，不同的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可能存在相同的單據(jù)號，需要用戶在結(jié)果中進(jìn)一步識別。在查找特定單據(jù)號時(shí)，除輸入的機(jī)構(gòu)編碼生效外，其它條件將被忽略。8.機(jī)構(gòu)編號：查找特定機(jī)構(gòu)的單據(jù)，此處需要完整的機(jī)構(gòu)編碼或點(diǎn)擊按鈕，打開“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息”查詢窗口，并在“機(jī)構(gòu)”對話框中輸入機(jī)構(gòu)名稱進(jìn)行查詢（如下圖所示）。9.個(gè)人編號：查找給定的個(gè)人編碼的參保人的單據(jù)，此處需要完整的個(gè)人編碼。10.檢索：用戶根據(jù)設(shè)定的檢索條件篩選出想要查看的單據(jù)信息。11.檢索區(qū)后來新增檢索條件：初審處理狀態(tài)、扣款狀態(tài)、統(tǒng)籌區(qū)域、人員類別等，操作人員點(diǎn)擊右側(cè)的箭頭可以顯示所有的檢索條件。4.3.1.2.操作區(qū)1、全部完成：選中主單信息區(qū)域所有單據(jù)，設(shè)置為全部完成單據(jù)。2、全部正常：初審違規(guī)單據(jù)檢索出來。系統(tǒng)檢查無疑情況下可以選擇全部正常。（如果單據(jù)存在扣款金額，不能更改為正常狀態(tài)）。3、送復(fù)審：對審核完成記錄進(jìn)行送復(fù)審操作，只有違規(guī)記錄才可以送復(fù)審。選中初審?fù)瓿捎涗涍M(jìn)行送復(fù)審操作（可批量選擇送審操作），審核結(jié)果變成“復(fù)審中”，此時(shí)初審人員將不能對該單據(jù)再進(jìn)行操作。送復(fù)審的單據(jù)在對相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行公示授權(quán)后，該醫(yī)院可查看本醫(yī)院的違規(guī)單據(jù)及其明細(xì)，并對疑問單據(jù)進(jìn)行反饋。4、導(dǎo)出：點(diǎn)擊主單信息上方的“導(dǎo)出”按鈕可將“單據(jù)審核記錄表”導(dǎo)出為XLS文件。5.審核日志：記錄審核操作人信息和操作信息（如：還款操作和金額）。4.3.1.3.主單信息區(qū)當(dāng)選擇某條單據(jù)時(shí)，系統(tǒng)會將此行標(biāo)紅，同時(shí)，會在右側(cè)顯示本單據(jù)的審核信息（系統(tǒng)審核信息、人工審核信息），會在窗體下部顯示本單據(jù)的就診信息和費(fèi)用明細(xì)信息?！顸c(diǎn)擊某個(gè)列標(biāo)題可以對該列進(jìn)行升序或降序排列?！顸c(diǎn)擊某個(gè)列標(biāo)題并按住鼠標(biāo)左鍵拖動，可任意調(diào)整列的排序順序?！袷髽?biāo)左鍵點(diǎn)擊單元格，可復(fù)制該單元格的內(nèi)容（如單據(jù)號、機(jī)構(gòu)編號、個(gè)人編號、參保人姓名等）。復(fù)制后點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵可進(jìn)行粘貼。1.初審結(jié)果列：（1）違規(guī)：指系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工判定為違規(guī)的單據(jù)。（2）正常是指系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工判定為正常的單據(jù)。（3）空白表示此單據(jù)系統(tǒng)自動審核后，還沒有進(jìn)行人工審核。2.單據(jù)狀態(tài)列：（1）初審?fù)瓿桑褐赶到y(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工判定為違規(guī)或正常的單據(jù)。（2）待審核：指系統(tǒng)自動審核后還沒有進(jìn)行人工審核。（3）復(fù)審中:指系統(tǒng)自動審核基礎(chǔ)上人工判定為違規(guī)，并且已經(jīng)提交送復(fù)審的單據(jù)（對于違規(guī)的單據(jù)必須提交送復(fù)審）。4.3.1.4.審核結(jié)果區(qū)域系統(tǒng)審核：審核系統(tǒng)自動審核的結(jié)果列表，如果違反的規(guī)則包含有多項(xiàng)明細(xì)，則會自動列出，點(diǎn)擊項(xiàng)下的序號可以定位具體明細(xì)，點(diǎn)擊此信息則將界面下部切換至“費(fèi)用明細(xì)”，并將與此違規(guī)信息匹配的明細(xì)項(xiàng)置于列表頂部并標(biāo)紅，如果用戶需要查看更詳細(xì)的信息，只要點(diǎn)擊已經(jīng)標(biāo)紅的明細(xì)行。人工審核：顯示人工審核的結(jié)果列表，同時(shí)也可以定位具體明細(xì)。4.3.1.5.就診信息區(qū)域顯示當(dāng)前選中主單的詳細(xì)就診信息、診斷信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明信息，并且在此區(qū)域進(jìn)行單據(jù)的“完成”、選擇“責(zé)任單位”等操作。4.3.1.6.費(fèi)用明細(xì)區(qū)如上圖所示，費(fèi)用明細(xì)區(qū)域列出了該筆報(bào)銷單據(jù)總的每一條費(fèi)用明細(xì)，包括費(fèi)用發(fā)生的日期、科室、醫(yī)生、收費(fèi)項(xiàng)目名稱、用法、數(shù)量、費(fèi)用、扣款金額、藥品包裝等信息。并可通過“分類”下拉列表、輸入編碼或名稱快速查找到單據(jù)內(nèi)相關(guān)的費(fèi)用明細(xì)。費(fèi)用明細(xì)有三種狀態(tài)，分別為：明細(xì)前沒有任何圖標(biāo)為正常記錄；圖標(biāo)表示該條記錄為自動審核違規(guī)明細(xì)記錄，尚未進(jìn)行人工處理圖標(biāo)表示該條記錄已經(jīng)進(jìn)行人工扣款點(diǎn)擊某明細(xì)記錄會自動彈開扣除操作界面如上圖顯示界面，左邊為違反規(guī)則名稱，中間為扣除詳細(xì)信息，右邊為扣除功能操作區(qū)。1、全部扣除：將當(dāng)前選擇的多條明細(xì)批量進(jìn)行扣除全部。2、全部取消：將當(dāng)前選擇的多條明細(xì)批量取消扣款。3、扣除全部：自動扣除當(dāng)前明細(xì)的全部金額和數(shù)量。4、扣除多收：自動扣除多收的金額。5、保存：保存手動輸入的信息，其它操作都會自動保存。6、取消：對扣除記錄進(jìn)行取消操作，對于人工抽審記錄恢復(fù)到正常記錄；對于自動審核違反規(guī)則記錄恢復(fù)到自動審核的狀態(tài)。7、復(fù)制理由：復(fù)制當(dāng)前扣除原因。8、重置：將當(dāng)前填寫信息還原到上次保存結(jié)果前狀態(tài)。9.在費(fèi)用明細(xì)區(qū)，有些規(guī)則明細(xì)違規(guī)提示信息后會有一個(gè)小加號，點(diǎn)擊小加號可以查看違規(guī)相關(guān)信息，如：重復(fù)用藥、藥品超量等。4.3.1.7.查看藥品說明書審核系統(tǒng)中集成了藥品說明書，可供醫(yī)保中心在審核時(shí)對藥品說明書進(jìn)行查看、參考。 查看方法：在單據(jù)初審、復(fù)審、終審、單據(jù)綜合查詢菜單中，選擇單據(jù)后，在單據(jù)的“費(fèi)用明細(xì)區(qū)”。找到需要查看的藥品，雙擊該藥品的“醫(yī)院端名稱”可打開其藥品說明書進(jìn)行查看（耗材及診療項(xiàng)目無說明書）。4.3.1.8.明細(xì)統(tǒng)計(jì)對使用選擇的單據(jù)中的報(bào)銷項(xiàng)目進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。4.3.1.9.審核區(qū)1、審核結(jié)果:初審結(jié)果有兩種狀態(tài)正常和違規(guī)。對于正常和待查記錄，進(jìn)行人工扣除時(shí)會自動將該記錄標(biāo)記為“違規(guī)”記錄(只要對單據(jù)中任何一條明細(xì)進(jìn)行過扣款操作，單據(jù)審核結(jié)果將自動變?yōu)椤斑`規(guī)”，扣款操作參考4.3.1.6)，審核狀態(tài)修改為“初審中”。初審核結(jié)果為“違規(guī)”時(shí)，必須至少具備有扣除或有“責(zé)任單位”條件。2、責(zé)任單位:責(zé)任單位分別為參保人、醫(yī)生和醫(yī)院。如果終審?fù)瓿?，則會對相應(yīng)單位（人）記扣一分。3、初審意見：對審核進(jìn)行解釋說明。4、保存：對當(dāng)前記錄進(jìn)行初審審核保存，初審結(jié)果為違規(guī)時(shí)主記錄初審結(jié)果自動變成“違規(guī)”；主記錄審核狀態(tài)自動變成“初審中”狀態(tài)。5、完成：標(biāo)記初審?fù)瓿?，主記錄審核狀態(tài)為“初審?fù)瓿伞?、取消完成：對初審?fù)瓿捎涗涍M(jìn)行取消操作，審核狀態(tài)變成“初審中”。7、導(dǎo)出：點(diǎn)擊單據(jù)審核區(qū)域的“導(dǎo)出”按鈕可將“參保人就診信息”和“單據(jù)審核記錄表”導(dǎo)出為XLS文件。8、查看審核區(qū)如果用戶當(dāng)前沒有窗口沒有顯示“審核區(qū)”，請點(diǎn)擊單據(jù)的“就診信息”即可顯示“審核區(qū)”（如下圖）4.3.2.單據(jù)復(fù)審用戶范圍：復(fù)審員功能：復(fù)審員使用此功能對初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)審，只有違規(guī)單據(jù)和可疑單據(jù)才送到復(fù)審，正常單據(jù)不送到復(fù)審。單據(jù)在初審對違規(guī)單據(jù)扣款后，將違規(guī)和可疑單據(jù)送到復(fù)審，并公示給醫(yī)院查看，醫(yī)院可對有疑問的審核結(jié)果進(jìn)行申訴。公示期結(jié)束后，復(fù)審人員做復(fù)審操作，單據(jù)進(jìn)行復(fù)審的操作與初審相同，可參照初審章節(jié)。4.3.2.1查看醫(yī)院反饋信息復(fù)審過程中，復(fù)審人員可在檢索區(qū)選“已申訴”，篩選查看醫(yī)院申訴過的單據(jù)，醫(yī)院申訴過的單據(jù)如果有附件，會在主單信息區(qū)顯示附件數(shù)量，雙擊鼠標(biāo)左鍵可查看醫(yī)院上傳的附件。復(fù)審人員在明細(xì)區(qū)查看醫(yī)院的申訴意見，對醫(yī)院申訴意見的處理有一下三種：醫(yī)院申訴意見不充分，讓醫(yī)院補(bǔ)充說明。審核人員在重新反饋原因文本框里填寫要求醫(yī)院重新反饋的原因，點(diǎn)“重新反饋”。如果醫(yī)院申訴意見合理，審核人員可對該明細(xì)進(jìn)行還款操作，點(diǎn)擊“還款”，會彈出還款信息框。填寫“還款方式”、“還款金額”、“還款原因”、“保存還款后”就還款成功了。如果審核人員認(rèn)為醫(yī)院的申訴不合理，也不需要醫(yī)院再進(jìn)行補(bǔ)充說明，而是直接扣款，可對這條申訴的單據(jù)不進(jìn)行任何操作，做為需要扣款的單據(jù)在下一步送入終審。4.3.2.2復(fù)審?fù)瓿煽劭顔螕?jù)送終審復(fù)審?fù)瓿纱_定要扣款的單據(jù)，選中單據(jù)前的選擇框，點(diǎn)擊“送終審”，將單據(jù)送到終審中。4.3.4.單據(jù)終審用戶范圍：終審員功能：終審員使用此功能對復(fù)審記錄進(jìn)行終審操作，審核狀態(tài)標(biāo)記為“終審?fù)瓿伞?。審核結(jié)果可以為正常記錄也可以為違規(guī)記錄。對復(fù)審記錄進(jìn)行終審操作。其布局、扣除操作和初審、復(fù)審一樣，此處省略介紹。1、檢索：單據(jù)終審檢索出的記錄全部為復(fù)審違規(guī)記錄，默認(rèn)審核狀態(tài)為“終審中”，終審結(jié)果為空2、保存：對審核結(jié)果、責(zé)任單位和復(fù)審意見進(jìn)行保存。審核結(jié)果為正常時(shí)，不能有違反規(guī)則的責(zé)任單位；審核結(jié)果為違規(guī)時(shí)，如果沒有人工扣除則必須選擇違反規(guī)則的責(zé)任單位。3、完成：對當(dāng)前選中的終審中記錄標(biāo)記完成操作，審核狀態(tài)標(biāo)記為“終審?fù)瓿伞?。審核結(jié)果可以為正常記錄也可以為違規(guī)記錄。4、批量終審：對終審中記錄進(jìn)行批量選擇操作，審核狀態(tài)變成“終審?fù)瓿伞?、退回復(fù)審：對審核狀態(tài)為“終審中”記錄進(jìn)行退回復(fù)審操作，已終審記錄不能操作。6、導(dǎo)出：點(diǎn)擊主單信息上方的“導(dǎo)出”按鈕可將“單據(jù)審核記錄表”導(dǎo)出為XLS文件。7、全部完成：對當(dāng)前選中的所有單據(jù)進(jìn)行批量終審?fù)瓿伞?、審核日志：系統(tǒng)自動記錄所有操作的日志。4.3.5.公示授權(quán)用戶范圍：審核員功能：1.可以新增、取消指定月份對指定醫(yī)院的公示授權(quán)。具體操作：新增授權(quán)（1）首先選擇需要授權(quán)的時(shí)間（按月為單位授權(quán)）（2）點(diǎn)擊“新增授權(quán)”，查詢并選擇授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.3.6.批量扣款任務(wù)計(jì)劃用戶范圍：審核員功能：對于經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證審核結(jié)果正確無誤、并且由醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)的規(guī)則，可使用批量扣款任務(wù)計(jì)劃將系統(tǒng)自動審核的某個(gè)規(guī)則的單據(jù)按月加入扣款任務(wù)自動進(jìn)行批量扣款操作。具體操作：1.選擇需要進(jìn)行扣款的月份。2.選擇需要進(jìn)行扣款的規(guī)則。3.點(diǎn)擊“加入計(jì)劃”。4.對于不需要的扣款計(jì)劃，可點(diǎn)擊“刪除計(jì)劃”。4.3.7.單據(jù)綜合查詢用戶范圍：審核員功能：對審核結(jié)果進(jìn)行查詢操作。其布局和初審、復(fù)審和終審類似，操作可參照前面章節(jié)的描述。不同之處在于：可對不同審核階段的單據(jù)進(jìn)行查詢?nèi)缦聢D中“審核結(jié)果”可篩選：自動審核違規(guī)、人工審核違規(guī)、初審違規(guī)、復(fù)審違規(guī)、終審違規(guī)；并可按費(fèi)用范圍、藥品/項(xiàng)目、科室、醫(yī)生、診斷等查詢條件進(jìn)行查詢。1、操作：選擇組合條件，進(jìn)行檢索操作。2、導(dǎo)出：可以導(dǎo)出所查詢記錄為XLS文件。3、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：表格形式4.3.8.審核結(jié)果匯總表用戶范圍：審核員功能：分月、分規(guī)則統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審核結(jié)果。如下圖所示：1、根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱、統(tǒng)計(jì)年月（為就診年月）進(jìn)行檢索操作。2、“按月統(tǒng)計(jì)”選項(xiàng)，將分月統(tǒng)計(jì)。3、通過“機(jī)構(gòu)編號/名稱”可以快速篩選。4、“分規(guī)則統(tǒng)計(jì)”時(shí)，顯示相應(yīng)機(jī)構(gòu)的不同規(guī)則審核結(jié)果細(xì)項(xiàng)。4、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：表格形式5.終審統(tǒng)計(jì)用戶范圍：審核員5.1.終審結(jié)果匯總分析表用戶范圍：審核員功能：根據(jù)不同檢索條件，匯總指定時(shí)間段內(nèi)的審核結(jié)果。如下圖所示：1、查詢：據(jù)起始年月份，終止年月份，規(guī)則，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)類型，機(jī)構(gòu)等級檢索。2、查詢：“某一月或多個(gè)月”內(nèi)，多維分析統(tǒng)計(jì)，并顯示數(shù)據(jù)匯總分析結(jié)果。3、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：折線圖5.2.月度終審匯總表用戶范圍：審核員功能：按月對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的終審結(jié)果進(jìn)行匯總。如下圖所示：1、檢索：按統(tǒng)計(jì)年月份，機(jī)構(gòu)代碼，機(jī)構(gòu)名稱，上月金額，上月扣除，上月扣除占比，本月金額，本月扣除金額，本月扣除占比檢索。2、查詢：“規(guī)定月份”內(nèi)，終審分析結(jié)果。3、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：表格形式5.3.終審分類匯總表用戶范圍：審核員功能：從不同視角對終審結(jié)果進(jìn)行匯總。如下圖所示：1、檢索：統(tǒng)計(jì)視角包括定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、藥品\項(xiàng)目、規(guī)則、醫(yī)生、科室。2、查詢：選擇統(tǒng)計(jì)年月，可以進(jìn)行分月統(tǒng)計(jì)或全部時(shí)間段統(tǒng)計(jì)。3、數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式：表格形式6、審核規(guī)則介紹6.1規(guī)則分類目前確定的29條審核規(guī)則，全部開放給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照其結(jié)果類型分為ABC三大類：A類為扣款規(guī)則，待醫(yī)保中心確定規(guī)則無誤以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋無意見時(shí)，最早實(shí)現(xiàn)自動扣款；B類為準(zhǔn)扣款規(guī)則，其中有需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，待逐步完善規(guī)則后提升為A類，最終實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動扣款；C類為監(jiān)控單據(jù)，其中有大部分是需要溝通確定的審核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，以及一些臨床等參考規(guī)則；以上三類審核規(guī)則，在日后的審核過程中，都可以根據(jù)新的政策文件或者審核規(guī)定，進(jìn)行實(shí)時(shí)維護(hù)。6.2規(guī)則列表及規(guī)則說明規(guī)則名稱規(guī)則說明(A類)非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄基本醫(yī)療不予支付的藥品、耗材及診療項(xiàng)目(A類)限定價(jià)格根據(jù)《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中最高限價(jià)進(jìn)行價(jià)格審核(A類)限兒童對僅限兒童使用的藥品和項(xiàng)目進(jìn)行審核(A類)限就醫(yī)方式限住院的藥品或項(xiàng)目，門診時(shí)不予支付；限門診的藥品或項(xiàng)目，住院時(shí)不予支付(A類)限性別對于有性別使用特點(diǎn)的藥品或項(xiàng)目的合理使用進(jìn)行審核(A類)限醫(yī)院級別類型審核只能用于限定的醫(yī)院級別和?？漆t(yī)院使用的藥品或項(xiàng)目(A類)中藥飲片審核對單方不支付和單復(fù)方均不支付的中藥飲片的使用進(jìn)行審核(A類)重復(fù)收費(fèi)同次診療過程中，重復(fù)使用相同或類似的項(xiàng)目(A類)藥品超量根據(jù)慢特病藥品目錄及藥品說明書的最大使用劑量，云南省慢性病用藥規(guī)定開藥量為30天，特殊病用藥規(guī)定開藥量為15天。根據(jù)藥品說明書的藥品最大使用劑量，公務(wù)員最大開藥量為30天，醫(yī)療照顧人員最大開藥量為15天。(B類)限頻次審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間內(nèi)的使用次數(shù)是否合規(guī)(B類)藥品種類異常(西)門急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類，西藥5個(gè)以上，審核為藥品種類異常(B類)藥品種類異常(中)門急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類，中成藥5個(gè)以上，審核為藥品種類異常(B類)藥品種類異常(總)門急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類，總計(jì)10個(gè)以上，審核為藥品種類異常(B類)限定總額根據(jù)《云南省非