骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)知識(shí)與外科相關(guān)問(wèn)題

1年紀(jì)大了，為什么會(huì)駝背？第1頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。中國(guó)《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》2017版第2頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松的微結(jié)構(gòu)演變骨轉(zhuǎn)換失衡骨量減少骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨質(zhì)疏松骨折椎體骨折（最常見(jiàn)）髖部骨折（最嚴(yán)重）第3頁(yè)，共47頁(yè)。一：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

它是隨著年齡的增長(zhǎng)必然發(fā)生的一種生理性退行性病變。該型又分2型，Ⅰ型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，見(jiàn)于絕經(jīng)不久的婦女；Ⅱ型為老年性骨質(zhì)疏松，多在65歲后發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥的分類(lèi)第4頁(yè)，共47頁(yè)。二：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

它是由其他疾?。ㄈ缒I衰竭，過(guò)量甲狀腺荷爾蒙或白血?。?，或藥物（如類(lèi)固醇）等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的分類(lèi)第5頁(yè)，共47頁(yè)。一：疼痛

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的癥狀，以腰背痛多見(jiàn)，約占70%-80%。也可能出現(xiàn)肩痛、髖痛、膝痛。

骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)第6頁(yè)，共47頁(yè)。一：疼痛原因：1.微骨折

2.骨折后軟組織維持軀體形態(tài)的疲勞和痙攣3.神經(jīng)刺激

骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1.夜間或清晨痛明顯2.部位不恒定3.負(fù)重或活動(dòng)后加重第7頁(yè)，共47頁(yè)。二：脊柱變形

▲主要表現(xiàn)為身長(zhǎng)縮短、駝背▲多在疼痛后出現(xiàn)

▲胸腰段常見(jiàn)（胸椎后凸和腰椎前凸交界部位，應(yīng)力集中）

▲椎體前柱松質(zhì)骨比例高造成

骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)第8頁(yè)，共47頁(yè)。

三：骨折

▲最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的后果▲常見(jiàn)部位：

骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)2.髖部3.橈骨遠(yuǎn)端4.肱骨近端1.脊柱第9頁(yè)，共47頁(yè)?！朔N▲年齡▲絕經(jīng)▲母系家族史▲骨折史▲激素治療史▲合并基礎(chǔ)疾?。?lèi)風(fēng)關(guān)、炎癥性腸病、甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全）

骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素可控因素：▲跌倒風(fēng)險(xiǎn)（平衡能力、運(yùn)動(dòng)能力下降、視聽(tīng)力下降、認(rèn)知障礙、反映遲鈍、體位性低血壓）▲環(huán)境因素（光線差、路面不平、交通因素）▲藥物影響▲飲食偏好▲吸煙▲過(guò)量飲酒▲低體重不可控因素：第10頁(yè)，共47頁(yè)。一：脆性骨折為低能量或非暴力造成的骨折。

骨質(zhì)疏松癥的診斷第11頁(yè)，共47頁(yè)。二：骨密度測(cè)定

▲QUS超聲骨密度檢測(cè)（多用作篩查）

骨質(zhì)疏松癥的診斷▲QCT定量計(jì)算機(jī)體層攝影▲其他：SXA單能X線吸收測(cè)量，MRI

▲DXA雙能X線吸收測(cè)量（最常用，目前的金標(biāo)準(zhǔn)）第12頁(yè)，共47頁(yè)。三：實(shí)驗(yàn)室檢查

▲基本檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶

▲選擇性檢查：25OHD、P1NP(1型原膠原N-端前肽）、S-CTX（血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽）等

骨質(zhì)疏松癥的診斷第13頁(yè)，共47頁(yè)。一：基礎(chǔ)治療1.調(diào)整生活方式

骨質(zhì)疏松癥的治療（4）.預(yù)防跌倒、

加強(qiáng)保護(hù)（1）.高鈣低鹽、

均衡飲食（2）.戶外活動(dòng)、

體育鍛煉（3）.戒煙限酒、

慎用藥物第14頁(yè)，共47頁(yè)。一：基礎(chǔ)治療

2.骨健康基本補(bǔ)充劑

（1）.鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人推薦每日1000mg元素鈣，老年人飲食中平均每日可獲得400mg，故應(yīng)額外補(bǔ)充600mg。

骨質(zhì)疏松癥的治療有機(jī)鈣第15頁(yè)，共47頁(yè)。一：基礎(chǔ)治療

2.骨健康基本補(bǔ)充劑

（1）.鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人推薦每日1000mg元素鈣，老年人飲食中平均每日可獲得400mg，故應(yīng)額外補(bǔ)充600mg。

骨質(zhì)疏松癥的治療無(wú)機(jī)鈣√×第16頁(yè)，共47頁(yè)。一：基礎(chǔ)治療

2.骨健康基本補(bǔ)充劑

（1）.鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人推薦每日1000mg元素鈣，老年人飲食中平均每日可獲得400mg，故應(yīng)額外補(bǔ)充600mg。

骨質(zhì)疏松癥的治療氨基酸螯合鈣樂(lè)力官網(wǎng)截圖－－氨基酸螯合鈣在美國(guó)是被批準(zhǔn)作為飼料添加劑使用的，所以，CFDA取消了原來(lái)的批號(hào)×第17頁(yè)，共47頁(yè)。

骨質(zhì)疏松癥的治療流行率(%)0103040608090區(qū)域N=258950702081.8%中東53.4%71.4%亞洲總體拉丁美洲63.9%澳大利亞60.3%歐洲57.7%*維生素D不足定義為血清25(OH)D<30ng/ml(<75nmole/L)StudyDesign:Cross-sectional,observational,internationalstudyof2589community-dwellingwomenwithosteoporosisfrom18countriestoevaluateserum25(OH)Ddistribution.AdaptedfromLipsPetal.PosterpresentedatASBMR,Nashville,TN,USA,September23–27,2005;HeaneyRPOsteoporosInt2000;11:553–555.第18頁(yè)，共47頁(yè)。一：基礎(chǔ)治療

2.骨健康基本補(bǔ)充劑

（2）.維生素D：可促進(jìn)鈣吸收，保持肌力，改善身體穩(wěn)定性。老年人通常缺乏日照，在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)推薦每日補(bǔ)充800~1200IU。

骨質(zhì)疏松癥的治療普通維生素D活性維生素D？第19頁(yè)，共47頁(yè)。二：藥物干預(yù)

1.雙膦酸鹽類(lèi)（一線藥物）

（1）.阿侖膦酸鈉

（2）.利塞膦酸鈉（3）.唑來(lái)膦酸鈉

骨質(zhì)疏松癥的治療××第20頁(yè)，共47頁(yè)。二：藥物干預(yù)

2.降鈣素類(lèi)3.甲狀旁腺激素4.雌激素類(lèi)5.選擇性雌激素

受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）6.鍶鹽7.維生素K2

骨質(zhì)疏松癥的治療第21頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-脊柱壓縮骨折第22頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-脊柱壓縮骨折第23頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-脊柱壓縮骨折第24頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-髖部骨折股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折第25頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-髖部骨折隱匿性骨折需要MRI明確診斷第26頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-髖部骨折的預(yù)后差異大第27頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-股骨頸骨折(65歲以下，一般原則）第28頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-股骨頸骨折(65歲以上，一般原則）

第29頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-股骨頸骨折第30頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-股骨轉(zhuǎn)子間骨折第31頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-雙側(cè)髖部骨折第32頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-橈骨遠(yuǎn)端骨折第33頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-肱骨近端骨折第34頁(yè)，共47頁(yè)。

外科治療-肱骨近端骨折第35頁(yè)，共47頁(yè)。(1)患者高齡,全身健康狀況衰退,并存癥多,如心、腦血管病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)病變與腎功能減退等；

骨質(zhì)疏松性骨折的治療難點(diǎn)(2)臥床后極易出現(xiàn)相關(guān)臥床并發(fā)癥；(3)免疫功能低下,機(jī)體代償功能較差,骨折及外科干預(yù)性

治療的并發(fā)癥發(fā)生率高,增加了治療的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性；(4)骨質(zhì)量差,粉碎性骨折多見(jiàn),不易達(dá)到牢固的固定；(5)骨折愈合時(shí)間遲緩,負(fù)重時(shí)間延遲,患者的體能與肢體功

能康復(fù)均緩慢；(6)再骨折的發(fā)生率較高。第36頁(yè)，共47頁(yè)。

做完手術(shù)就結(jié)束了嗎？第37頁(yè)，共47頁(yè)。

總體原則-不推薦同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物-注重個(gè)體化-平衡適應(yīng)證與禁忌證，臨床療效與安全性，經(jīng)濟(jì)性和依從性

脆性骨折的藥物干預(yù)原則第38頁(yè)，共47頁(yè)。原則1：骨折后，早期鈣和維生素D劑量可酌情

增加，推薦補(bǔ)充元素鈣1000mg/d，

普通維生素D為800~1200IU/d。

脆性骨折的藥物干預(yù)原則原則2：骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，

不建議盲目停藥，應(yīng)重新評(píng)估骨質(zhì)疏松

情況。原則3：骨折發(fā)生前，未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，

在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時(shí)，

盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。第39頁(yè)，共47頁(yè)。原則4：骨折后規(guī)范的雙膦酸鹽使用對(duì)骨折愈合

無(wú)不利影響。

脆性骨折的藥物干預(yù)原則

原則5：促骨形成類(lèi)藥物的參考條件-多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者，可以使用促骨形成藥物-≥65歲女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折+骨密度T≤-2.5，絕經(jīng)

后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體或髖部骨折，運(yùn)用雙膦酸

鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，推薦使用促骨形成藥物-已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者，

建議停用抗骨吸收類(lèi)藥物，選用促骨形成類(lèi)藥物第40頁(yè)，共47頁(yè)。原則6：降鈣素對(duì)緩解骨質(zhì)疏松性骨折骨痛有益，可減

少骨折后急性骨丟失，建議在骨質(zhì)疏松性骨折的

制動(dòng)患者中短期（3個(gè)月以內(nèi)）使用

脆性骨折的藥物干預(yù)原則原則8：抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)注重長(zhǎng)期干預(yù)，在骨折愈合

后還需堅(jiān)持定期隨訪，提高藥物干預(yù)的依從性原則7：圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松性骨折患者需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)

下使用雌激素（更年期癥狀如血管舒縮明顯）或SERMs（無(wú)明顯更年期癥狀）第41頁(yè)，共47頁(yè)。-鈣劑和活性維生素D可提高患者成骨活性指標(biāo)，增加骨痂面積藥物干預(yù)對(duì)脆性骨折愈合的影響-使用雙膦酸鹽會(huì)出現(xiàn)骨痂增大、礦化增加，未見(jiàn)骨折延遲愈合-使用rhPTH1?34，可促進(jìn)骨折區(qū)骨痂形成第42頁(yè)，共47頁(yè)。-雙膦酸鹽可抑制骨量進(jìn)一步丟失，提高內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定移位的發(fā)生率藥物干預(yù)對(duì)脆性骨折手術(shù)的影響-人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽可提

高髖部骨量，減少假體周?chē)莵G失，降低

假體松動(dòng)發(fā)生率-內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)用rhPTH1?34可提高椎體骨量，降低椎弓根螺釘松動(dòng)的發(fā)生率第43頁(yè)，共47頁(yè)。-

雙膦酸鹽類(lèi)療程一般3~5年，而后再根據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)改變、再骨折風(fēng)險(xiǎn)程度改變決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察（藥物假期）”藥物干預(yù)的療程-激素類(lèi)和生物制劑類(lèi)藥物一旦停用，其療效即消退，

需序貫其他治療-雌激素和SERMs尚無(wú)明確療程限定