臨床醫(yī)學(xué)椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥的防治

臨床醫(yī)學(xué)椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥的防治第1頁(yè)/共48頁(yè)主要內(nèi)容(以剖宮產(chǎn)手術(shù)為例)1、椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥病因分類(lèi)2、常見(jiàn)神經(jīng)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)3、預(yù)防及治療第2頁(yè)/共48頁(yè)

一、椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥病因分類(lèi)

1、主要有孕婦本身因素引起，這些因素可能與分娩有關(guān)，也可能是一些同時(shí)發(fā)生的與分娩、麻醉無(wú)關(guān)的病理因素

2、完全由麻醉因素引起。

3、手術(shù)及體位

4、由孕婦本身因素和麻醉手術(shù)因素共同起。第3頁(yè)/共48頁(yè)1、孕婦本身因素某大學(xué)醫(yī)院對(duì)于1957年至1983年8年間總共23827例分娩調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后神經(jīng)功能異常的發(fā)生率在硬膜外麻醉為1：276，在全身麻醉為1：289，二者相差無(wú)幾，說(shuō)明硬膜外和全麻后出現(xiàn)的這些神經(jīng)功能異常是由分娩因素而非麻醉因素造成。第4頁(yè)/共48頁(yè)Bademosi等的回顧性研究對(duì)1966-1976年10年間Ibadan大學(xué)醫(yī)院34例產(chǎn)后麻痹的病人進(jìn)行了回顧性研究，其中的29例在1-2年能完全康復(fù)，其余5例病人出現(xiàn)了永久性的癱瘓。作者與該項(xiàng)調(diào)查的主要作者取得聯(lián)系證實(shí)所有34例病人均未接受硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，因此排除了錐管內(nèi)麻醉造成5例病人永久截癱的可能性。第5頁(yè)/共48頁(yè)對(duì)這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)保持警惕，對(duì)安全實(shí)施產(chǎn)科麻醉有以下三個(gè)方面的作用

A.促進(jìn)對(duì)所有產(chǎn)科病人在麻醉前病情估計(jì)、產(chǎn)后訪視過(guò)程中進(jìn)行有效的神經(jīng)病學(xué)檢診。B.幫助對(duì)原有神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人選用神經(jīng)阻滯以外的麻醉鎮(zhèn)痛方法以避免糾紛。C.對(duì)麻醉實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌，精確操作，避免損傷，起到警示作用。第6頁(yè)/共48頁(yè)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)慎重考慮以下情況1.胎頭對(duì)下行跨躍骨盆邊緣的腰骶神經(jīng)的機(jī)械壓迫；2.盆腔內(nèi)髂血管發(fā)出的上行向低位脊髓供血的動(dòng)脈受壓；3.孕婦脊柱及脊柱內(nèi)血管畸形；4.孕婦已有的影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染或腫瘤形成。第7頁(yè)/共48頁(yè)

胎頭對(duì)腰骶神經(jīng)的機(jī)械壓迫第8頁(yè)/共48頁(yè)第9頁(yè)/共48頁(yè)脊髓供血85％的人阿達(dá)姆基維支動(dòng)脈在T9到L3水平起源上行對(duì)大部分脊髓供血，而起源于髂內(nèi)動(dòng)脈的分支相對(duì)纖細(xì)，其損傷不會(huì)引起脊髓永久性的缺血損傷。15％的人阿達(dá)姆基維支動(dòng)脈起于中到上胸段水平（平均為T(mén)5）并相對(duì)細(xì)小，而自髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后經(jīng)骨盆后壁穿過(guò)骶骨翼的前方上行的分支相對(duì)粗大也更為重要，兩支供血?jiǎng)用}的重要性逆轉(zhuǎn)。第10頁(yè)/共48頁(yè)脊髓供血正是這15%的少數(shù)在動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間受胎頭壓迫時(shí)有脊髓缺血壞死的危險(xiǎn)，頭盆不稱，產(chǎn)程延長(zhǎng)或需產(chǎn)鉗輔助分娩的難產(chǎn)等情況下，這種危險(xiǎn)顯著增加。第11頁(yè)/共48頁(yè)脊柱閉合不全（脊柱隱裂）單純脊柱隱裂不伴有其他異常的發(fā)生率為17%,罕見(jiàn)的腦脊膜膨出的發(fā)生率為0.1%，在這兩個(gè)極端之間，較少見(jiàn)的異常脊柱隱裂伴脊髓終止位置過(guò)低達(dá)L4和L5脊椎水平，而正常終止應(yīng)該在T12和T1水平。第12頁(yè)/共48頁(yè)脊柱閉合不全（脊柱隱裂）這些病例其皮膚或皮下往往存在一些可覺(jué)察的特征，如局部皮膚顏色異?；虬枷?、頰脂墊、皮膚毛從等，麻醉前背部體檢對(duì)此應(yīng)予以重視。由于此類(lèi)病例腰段硬膜外間隙往往異常或不存在，應(yīng)避免嘗試硬膜外穿刺。第13頁(yè)/共48頁(yè)脊柱AVMs大約20%的脊柱AVMs在其相應(yīng)位置表面伴有皮膚血管瘤，起到警示作用。在懷孕后期，激素水平改變、血容量增加促使局部血管擴(kuò)張，下腔靜脈受壓回流受阻使硬膜外腔靜脈壓力增高，這一系列改變使這些脊柱內(nèi)異常病變開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。第14頁(yè)/共48頁(yè)常見(jiàn)但也可能被忽視的情況椎管內(nèi)疾病凝血功能障礙（血小板及抗凝治療）第15頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因穿刺引起的損傷操作粗暴遇到穿刺困難時(shí)反復(fù)試穿腰麻時(shí)穿刺點(diǎn)偏高或相對(duì)偏醫(yī)源性氣體損傷第16頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因大約2%-4%的硬膜外導(dǎo)管被置于椎間孔。如果導(dǎo)管恰巧與脊髓前動(dòng)脈同處一個(gè)椎間孔，較硬導(dǎo)管的機(jī)械壓迫及動(dòng)脈反應(yīng)性的痙攣，可引起低位脊髓前2/3的缺血性損傷。如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在造成永久缺血損傷前撥除導(dǎo)管，據(jù)報(bào)道這種少見(jiàn)的技術(shù)事故可以完全恢復(fù)。穩(wěn)定、柔軟、易屈的導(dǎo)管的應(yīng)用降低了這種少見(jiàn)但又極其嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的可能性。第17頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因脊柱表面骨性標(biāo)志在三個(gè)方面容易變異。①脊髓終止于第一腰椎間隙這一概念，僅僅是一個(gè)平均的近似水平，實(shí)際上其變異于T12椎體上緣到L3-L4椎間隙之間。②嵴間線作為L(zhǎng)4-5椎間隙的標(biāo)志，可能向上跨過(guò)中線半個(gè)節(jié)線水平而實(shí)際標(biāo)志為L(zhǎng)4脊椎③當(dāng)病人側(cè)臥位時(shí)，由于女性寬大骨盆的傾斜，嵴間線可能進(jìn)一步上移，放射診斷及尸檢研究顯示，硬膜外穿刺時(shí)椎間隙的定位往往偏高。第18頁(yè)/共48頁(yè)第19頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因穿刺部位選擇錯(cuò)誤其危險(xiǎn)并不是內(nèi)在的，穿刺針的控制要準(zhǔn)確無(wú)誤，穿刺過(guò)程中，操作者接到停止進(jìn)針的信號(hào)后緊握的穿刺針能在1mm左右迅速停止，如果這種立即停針的基本技術(shù)失敗，沒(méi)有控制的穿刺針會(huì)繼續(xù)前進(jìn)損傷脊髓，引起強(qiáng)烈的撕裂樣疼痛和某種程度的神經(jīng)損傷，如果病人處在全麻下，警示性反射遲鈍，藥物注入脊髓會(huì)造成空腔性損傷而導(dǎo)致永久性癱瘓。第20頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因產(chǎn)科實(shí)踐中用更為安全的硬膜外麻醉替代蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的根本原因在于保護(hù)脆弱的蛛網(wǎng)膜下間隙，避免醫(yī)源性感染。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，并為產(chǎn)科和外科所歡迎。事實(shí)上，由于從潛在感染的皮膚表面到硬膜穿孔附近通道的存在，蛛網(wǎng)膜下腔周?chē)X脊膜屏障被破壞，腦脊液被入侵感染的機(jī)會(huì)增加。第21頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因醫(yī)源性氣體損傷，用阻力消失法鑒別是否到達(dá)硬膜外間隙時(shí)，應(yīng)用無(wú)壓縮的流體如生理鹽水比空氣要精確得多。不幸的是，大量空氣注入如超過(guò)10-15ml，注射空氣試驗(yàn)阻力消失的辦法可能造成氣體神經(jīng)并發(fā)癥，另外如果硬膜被意外穿破，小量空氣注入蛛網(wǎng)膜下腔同樣會(huì)引起不良后果。第22頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因

局麻藥的毒性作用高濃度局麻藥加高濃度葡萄糖液據(jù)報(bào)道2.5%以上利多卡因并發(fā)癥最多，布比卡因和羅哌卡因都有發(fā)生第23頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因穿刺過(guò)程中的污染及感染手套上的滑石粉經(jīng)穿刺針帶入硬膜外藥液配制過(guò)程中混入肉眼看不到的雜質(zhì)環(huán)境及消毒不合格第24頁(yè)/共48頁(yè)2、麻醉原因今天刷手越來(lái)越粗略，絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生放棄了無(wú)菌手術(shù)衣，甚至帽子口罩也被許多人省略了。在產(chǎn)科，不戴口罩的護(hù)士和多達(dá)三至四名的家庭成員可以接近產(chǎn)房無(wú)菌區(qū)，因此，飛沫感染的風(fēng)險(xiǎn)由于硬膜外穿刺時(shí)這種自由參觀的便利而大大增加。故應(yīng)堅(jiān)持在場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該戴干凈的外科口罩，麻醉準(zhǔn)備及操作前所有參觀者除非采取戴帽子口罩等措施都應(yīng)該離開(kāi)產(chǎn)房。第25頁(yè)/共48頁(yè)3、手術(shù)的因素手術(shù)中體位：截石位發(fā)生率最高，高于麻醉本身引起手術(shù)中牽拉:盆腔手術(shù)第26頁(yè)/共48頁(yè)出院后因素最后也是不斷增加的一個(gè)危險(xiǎn)在于罕見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥可能在產(chǎn)婦出院回家后發(fā)生，再入院過(guò)程中的任何延誤都威脅到迅速的診斷與緊急治療。應(yīng)盡告知義務(wù)第27頁(yè)/共48頁(yè)二、常見(jiàn)神經(jīng)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)1馬尾綜合癥由于L2～S5脊髓神經(jīng)根受損引起

其臨床癥狀：膀胱直腸功能受損，會(huì)陰部感覺(jué)障礙，下肢運(yùn)動(dòng)障礙

發(fā)生率：1.2-5/萬(wàn)第28頁(yè)/共48頁(yè)2短暫神經(jīng)癥狀(transientneurologysymptomTNS)

臨床表現(xiàn)：燒灼樣和放射性疼痛發(fā)生部位：臀部和下肢發(fā)生時(shí)間：椎管內(nèi)麻醉后12—36小時(shí)持續(xù)時(shí)間：2天—1周發(fā)生率：1.8-2.6/萬(wàn)第29頁(yè)/共48頁(yè)3下肢神經(jīng)損傷

腓總神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷主要原因：分娩，手術(shù)體位如截石位，手術(shù)牽拉第30頁(yè)/共48頁(yè)4硬膜外血腫

穿刺部位阻滯平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、根性背痛發(fā)生時(shí)間：穿刺后48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生率：6/百萬(wàn)(國(guó)外報(bào)道)第31頁(yè)/共48頁(yè)5脊髓前動(dòng)脈綜合征

癥狀：術(shù)后無(wú)痛性截癱，其特點(diǎn)：一側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓，伴或不伴有痛覺(jué)溫覺(jué)消失，但不影響脊髓后半部分功能，如輕觸覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)等。發(fā)生時(shí)間：術(shù)后立即出現(xiàn)第32頁(yè)/共48頁(yè)6褥瘡育齡期的健康婦女，在麻醉后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)遲滯、低微的低血壓、感覺(jué)恢復(fù)遲滯的共同作用下，18-20H即可形成臀部或腳跟部的潰瘍。對(duì)于那些有一定程度微血管病變的糖尿病產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)更是如此。第33頁(yè)/共48頁(yè)7背痛自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后背痛持續(xù)6周以上的發(fā)生率約10.5%，與剖宮產(chǎn)后背痛的發(fā)生率基本相同，然而，采用硬膜外無(wú)痛分娩或自然分娩失敗又剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，產(chǎn)后持續(xù)背痛的發(fā)生率上升到18.9%，這種顯著差異是產(chǎn)程活躍期與硬膜外麻醉共同作用的結(jié)果，也可能與硬膜外鎮(zhèn)痛下某些不當(dāng)姿勢(shì)體位造成韌帶損傷有關(guān)。第34頁(yè)/共48頁(yè)7背痛無(wú)痛分娩時(shí)應(yīng)用外科手術(shù)濃度的局麻藥會(huì)引起相應(yīng)部位不同程度的運(yùn)動(dòng)阻滯，如果藥物擴(kuò)散到骶段，可使盆底肌肉張力消失，導(dǎo)致產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間背痛及運(yùn)動(dòng)障礙。普遍采用的蛛網(wǎng)膜下腔稀釋的局麻藥、阿片類(lèi)藥物通過(guò)保持足夠鎮(zhèn)痛與有效運(yùn)動(dòng)能力的協(xié)調(diào)，可避免上述問(wèn)題的發(fā)生。分析顯示產(chǎn)后背痛與以往背痛史、年齡低、過(guò)度肥胖有關(guān)。第35頁(yè)/共48頁(yè)8脊麻后頭痛鑒別診斷:產(chǎn)后病人可以出現(xiàn)非特異性頭痛、偏頭痛、與高血壓有關(guān)的頭痛等，評(píng)估病人的產(chǎn)后頭痛應(yīng)首先詢問(wèn)病人產(chǎn)前頭痛史。研究發(fā)現(xiàn)12%的產(chǎn)后頭痛病人雖應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩但沒(méi)有硬脊膜穿刺損傷，15%產(chǎn)后頭痛病人未接受硬膜外鎮(zhèn)痛。第36頁(yè)/共48頁(yè)8脊麻后頭痛脊麻后頭痛是由腦脊液壓力過(guò)低引起，主要特征為坐位站立時(shí)頭痛持續(xù)，臥床后迅速減輕，如果臥位時(shí)頭痛不減輕，應(yīng)尋找其他病因。硬膜外血腫的病人無(wú)論是站立還是仰臥，頭痛始終持續(xù)，遺憾的是，這種區(qū)別不是絕對(duì)的。對(duì)于罕見(jiàn)的希阿利畸形I型病例在繼發(fā)性自發(fā)腦脊液漏時(shí)，同樣表現(xiàn)為仰臥時(shí)癥狀減輕，但這種病一般在腰穿前即存在體位性頭痛的病史。第37頁(yè)/共48頁(yè)8脊麻后頭痛產(chǎn)科臨床傾向于允許病人選擇舒適的體位并早下床活動(dòng)，如發(fā)生頭痛時(shí)再臥床休息，如果頭痛持續(xù)，可進(jìn)行積極的硬膜外補(bǔ)血療法。同樣，增加水化作用并不增加腦脊液正常的生成速度，既不能防止脊麻后頭痛的產(chǎn)生，也無(wú)改善癥狀的作用。因此，臥床休息或增加輸液等以往經(jīng)典的防治措施，臨床現(xiàn)已不再常規(guī)使用。第38頁(yè)/共48頁(yè)8脊麻后頭痛硬膜外輸注生理鹽水以支撐由腦脊液壓力降低造成的脊髓下沉已有長(zhǎng)達(dá)40年的應(yīng)用歷史，但相對(duì)來(lái)說(shuō)并不成功。一項(xiàng)研究報(bào)道，56例患者在其他方法失敗情況下，硬膜下注射20-30ml葡聚糖-40能明顯減輕脊麻后頭痛，其作用出現(xiàn)較緩慢，大多數(shù)病人5-30min起效。第39頁(yè)/共48頁(yè)8脊麻后頭痛-硬膜外充填自體血

第一，凝血機(jī)制正常。第二，自體血充填部分應(yīng)在或接近損傷位置。將自體血在硬膜損傷部位的下一個(gè)硬膜外間隙注入，可確保自體血在傳遞到硬膜外腔的胸膜內(nèi)負(fù)壓的作用下頭向擴(kuò)散，有效覆蓋穿刺孔。第三，充填的血量必須足夠，以達(dá)到以下兩個(gè)目的：封閉穿刺孔，在硬膜周?chē)a(chǎn)生足夠的壓力以恢復(fù)腦脊液壓力，迅速減輕頭痛。第40頁(yè)/共48頁(yè)8脊麻后頭痛-硬膜外充填自體血育齡婦女的椎間孔是自由開(kāi)放的，由注射自體血15ml產(chǎn)生的腦脊液壓力升高可在15min內(nèi)迅速下降。硬膜外補(bǔ)血過(guò)程無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格，就如同注入了一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)液，造成感染，導(dǎo)致硬膜外及脊髓旁的膿腫，腦脊髓膜炎，如不及時(shí)有效治療最終將導(dǎo)致截癱的嚴(yán)重后果，因此整個(gè)操作過(guò)程的無(wú)菌技術(shù)應(yīng)該完美無(wú)缺。第41頁(yè)/共48頁(yè)三預(yù)防及治療強(qiáng)化神經(jīng)解剖意識(shí)，操作過(guò)程中反復(fù)提醒自己穿刺針、硬膜外導(dǎo)管、藥液進(jìn)入椎管的解剖路徑，這樣有助于熟悉穿刺針造成的脊髓損傷及其矢狀面在磁共振像上的表現(xiàn)，也有助于了解某些與麻醉無(wú)關(guān)的病理情況如病毒性脊髓炎、脊髓空洞癥的特點(diǎn)。這種思