骨科術(shù)后疼痛管理示范病房醫(yī)院溝通幻燈

骨科術(shù)后疼痛管理示范病房意義為了進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)術(shù)后疼痛管理，促進(jìn)骨科術(shù)后患者功能恢復(fù)，提高我國(guó)的術(shù)后疼痛范化治療水平，通過(guò)一系列努力，建立骨科術(shù)后疼痛管理臨床診療路徑，制定示范病房管理制度，建立專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)及各醫(yī)院鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì)，以示范病房的榜樣作用，進(jìn)行培訓(xùn)及實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)骨科術(shù)后患者良好的疼痛管理，促進(jìn)患者康復(fù)。示范病房可有效提高患者疼痛控制質(zhì)量，確保疼痛管理服務(wù)水平的整體提高與穩(wěn)定；同時(shí)合理、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列不利影響；進(jìn)一步增進(jìn)患者術(shù)后舒適感和功能恢復(fù)。第1頁(yè)，共22頁(yè)。各方受益提高了醫(yī)院的知名度和影響力，吸引更多患者就診提升了醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位，體現(xiàn)了醫(yī)院的人文關(guān)懷加強(qiáng)了醫(yī)院的術(shù)后痛規(guī)范化管理提升醫(yī)務(wù)人員的圍手術(shù)期疼痛治療水平提高患者對(duì)術(shù)后痛的認(rèn)知和用藥依從性提高患者及家屬生活質(zhì)量患者滿意度提高，醫(yī)患/護(hù)患關(guān)系更加和諧第2頁(yè)，共22頁(yè)。2016年11家醫(yī)院名單醫(yī)院名稱(chēng)批次上海六院第一批湖南湘雅醫(yī)院第一批盛京醫(yī)院第一批齊魯醫(yī)院第一批中日友好醫(yī)院第一批中山三院第二批福州市第二醫(yī)院第二批西安紅會(huì)醫(yī)院第二批北大人民醫(yī)院第二批浙二第二批天津醫(yī)院第二批第3頁(yè)，共22頁(yè)。示范病房創(chuàng)建步驟發(fā)布《關(guān)于創(chuàng)建骨科術(shù)后疼痛管理示范病房的通知》文件召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)組建院內(nèi)協(xié)作組設(shè)立院內(nèi)示范病房工作制度、疼痛管理和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后功能恢復(fù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、隨訪制度（該項(xiàng)可選）設(shè)立設(shè)立項(xiàng)目推進(jìn)日程時(shí)間表醫(yī)生、護(hù)士培訓(xùn)落實(shí)骨科疼痛管理工作科室流程標(biāo)準(zhǔn)化及制度執(zhí)行/質(zhì)控/監(jiān)督院間示范病房交流完成創(chuàng)建后，科室匯報(bào)總結(jié)，專(zhuān)家組督導(dǎo)巡檢第4頁(yè)，共22頁(yè)。項(xiàng)目目標(biāo)建立鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì)，包括院內(nèi)協(xié)作組、病房疼痛管理小組骨科制定示范病房管理制度開(kāi)展培訓(xùn)及實(shí)踐形成符合本院特色的骨科術(shù)后疼痛管理臨床診療路徑第5頁(yè)，共22頁(yè)。疼痛評(píng)分達(dá)標(biāo)患者比例60%患者VAS（NRS）≤3分30%患者VAS（NRS）4-6分10%患者VAS（NRS）≥7分疼痛管理目標(biāo)第6頁(yè)，共22頁(yè)。示范病房人員組成—院內(nèi)協(xié)作組層級(jí)成員工作內(nèi)容決策層院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)協(xié)調(diào)、組織示范病房病房相關(guān)工作，監(jiān)督指導(dǎo)工作骨科臨床科室主任管理病房疼痛管理小組，制定項(xiàng)目推進(jìn)時(shí)間，主導(dǎo)本病房臨床診療路徑的制定核心層麻醉科主任給予鎮(zhèn)痛方案支持醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)執(zhí)行督導(dǎo)職責(zé)，跟進(jìn)各科室項(xiàng)目執(zhí)行情況，定期進(jìn)行項(xiàng)目情況總結(jié)，組織溝通會(huì)，協(xié)調(diào)各部門(mén)工作藥劑科主任合理用藥支持護(hù)理部主任協(xié)調(diào)人員任務(wù)分配，協(xié)調(diào)疼痛評(píng)估，患者教育等內(nèi)容醫(yī)保辦主任處理藥品使用，臨床收費(fèi)相關(guān)事宜相關(guān)臨床各科室主任多學(xué)科會(huì)診與轉(zhuǎn)診，示范病房如有康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等方面支持工作由對(duì)應(yīng)科室主任牽頭負(fù)責(zé)成員骨科主管醫(yī)生制定疼痛處理方案，具體實(shí)施疼痛治療，進(jìn)行疼痛管理相關(guān)培訓(xùn)骨科護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，患者教育、疼痛評(píng)估、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者功能恢復(fù)臨床藥師按醫(yī)囑調(diào)配藥品并指導(dǎo)臨床用藥患者家屬配合醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行患者教育第7頁(yè)，共22頁(yè)。示范病房人員組成—病房疼痛管理小組科主任護(hù)士長(zhǎng)臨床醫(yī)生責(zé)任護(hù)士第8頁(yè)，共22頁(yè)。骨科病房主任/醫(yī)生職責(zé)管理負(fù)責(zé)本病區(qū)的疼痛管理及對(duì)疼痛組醫(yī)務(wù)人員的管理指導(dǎo)指導(dǎo)及督促本病區(qū)疼痛組醫(yī)務(wù)人員的工作開(kāi)展實(shí)踐直接參與有關(guān)疼痛問(wèn)題的治療，制定疼痛處理方案識(shí)別疑難疼痛控制問(wèn)題并加以解決教育科內(nèi)授課，普及止痛的新知識(shí)與新理論，促進(jìn)護(hù)士有關(guān)疼痛控制與管理的繼續(xù)教育質(zhì)控檢查疼痛組醫(yī)務(wù)人員工作完成的質(zhì)量，通過(guò)考核、評(píng)價(jià)，及時(shí)分析問(wèn)題，糾正不足，達(dá)到監(jiān)督保證作用

第9頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)士職責(zé)評(píng)估應(yīng)用疼痛評(píng)估方法進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估記錄記錄病人疼痛與疼痛控制的質(zhì)量執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，按時(shí)給以止痛藥物選擇非藥物方法可在自己的職權(quán)范圍內(nèi)用一些非藥物的方法為病人減輕痛苦，減少其對(duì)止痛藥的需求，如冷敷、熱敷、按摩、改變體位、活動(dòng)肢體、呼吸調(diào)整、分散注意力等協(xié)調(diào)護(hù)士作為病人整體身心健康的看護(hù)者，必須與各方面醫(yī)務(wù)人員密切協(xié)作，為病人提供最合適的服務(wù)教育與指導(dǎo)負(fù)責(zé)對(duì)病人及家屬行疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教第10頁(yè)，共22頁(yè)。示范病房疼痛管理的流程入院疼痛評(píng)估與患育術(shù)前疼痛評(píng)估與患教入院8小時(shí)術(shù)前1天標(biāo)有紅色星號(hào)的內(nèi)容：代表疼痛管理流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建議必做未標(biāo)紅色星號(hào)的內(nèi)容：請(qǐng)結(jié)合示范病房的實(shí)際情況，酌情選擇開(kāi)展疼痛評(píng)估入院疼痛評(píng)估與患教術(shù)前疼痛評(píng)估與患教鎮(zhèn)痛方案制定手術(shù)當(dāng)日制定鎮(zhèn)痛方案疼痛評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)期根據(jù)查房和護(hù)士反饋內(nèi)容調(diào)整術(shù)后功能恢復(fù)期鎮(zhèn)痛方案執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑并及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛方案實(shí)施/調(diào)整功能恢復(fù)及鎮(zhèn)痛方案、確定復(fù)查時(shí)間出院當(dāng)日出院后功能恢復(fù)及鎮(zhèn)痛方案制定、出院患教出院患教第11頁(yè)，共22頁(yè)。疼痛管理方案-疼痛評(píng)估1.疼痛評(píng)估

1.1疼痛評(píng)估方法

制訂與落實(shí)疼痛評(píng)估的頻率、方法及規(guī)范化疼痛問(wèn)詢方式。在每例患者入院時(shí)開(kāi)始使用疼痛評(píng)估記錄單。根據(jù)患者的情況固定使用一種量表評(píng)估疼痛，如數(shù)字評(píng)定量表（NRS）。4歲以下幼兒、老年人、文化程度較低、語(yǔ)言表達(dá)障礙的患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VRS）面部表情（WONG-BAKER)疼痛量表進(jìn)行評(píng)估。

1.2疼痛評(píng)估時(shí)間

第一次評(píng)估在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，此后每天定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。功能恢復(fù)時(shí)即時(shí)評(píng)估。

第12頁(yè)，共22頁(yè)。1.2.1手術(shù)后判斷麻醉失效后，根據(jù)麻醉方式進(jìn)行全面評(píng)估：（1）氣管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者每小時(shí)評(píng)估1次，共評(píng)估4次（2）局部麻醉患者每小時(shí)評(píng)估1次，共評(píng)估2次。

疼痛評(píng)估≥4分，需報(bào)告，給予鎮(zhèn)痛處理后評(píng)估1次，然后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估，直至疼痛評(píng)估<4分，并記錄。1.2.2功能恢復(fù)時(shí)疼痛評(píng)估

功能恢復(fù)時(shí)，即時(shí)評(píng)估疼痛情況，疼痛評(píng)估≥4分，需報(bào)告，給予鎮(zhèn)痛處理后評(píng)估1次，然后每1小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估，直至疼痛評(píng)估<4分，并記錄。疼痛管理方案-疼痛評(píng)估第13頁(yè)，共22頁(yè)。2.疼痛治療2.1非藥物治療：教育、物理治療（冷敷、按摩、熱敷等）、心理疏導(dǎo)等。2.2藥物治療：藥物治療原則：（1）多模式鎮(zhèn)痛：用藥多途徑及藥物選擇多模式（2）個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間的個(gè)體化管理特殊人群，如兒童、老年人（3）按時(shí)、足療程給藥：

根據(jù)患者手術(shù)后時(shí)間，按時(shí)給予而不是按需給藥疼痛管理方案-疼痛治療第14頁(yè)，共22頁(yè)。2.2.2藥物治療方案按照NRS、VAS評(píng)分分級(jí)按時(shí)、合理進(jìn)行藥物治療。疼痛評(píng)分≤3分：非甾體類(lèi)抗炎藥

疼痛評(píng)分4-6分：靜脈注射凱紛100mg疼痛評(píng)分≥7分：阿片類(lèi)藥物+靜脈注射凱紛100mgBID處理15-20分鐘后再次進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)分調(diào)整出合適的方案反復(fù)評(píng)估，直至患者疼痛評(píng)分≤3分（1）術(shù)前鎮(zhèn)痛非藥物治療、藥物治療（2）術(shù)中鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、切口周?chē)車(chē)⑸滏?zhèn)痛（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛見(jiàn)下頁(yè)疼痛管理方案-疼痛治療第15頁(yè)，共22頁(yè)。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后多模式、按時(shí)、足療程鎮(zhèn)痛術(shù)后選擇起效快的NSAIDs類(lèi)藥物可以明顯改善患者疼痛術(shù)后使用PCA：a.術(shù)后PCA配方為氟比洛芬酯+阿片類(lèi)或曲馬多（如聯(lián)用曲馬多則曲馬多20-50%減量）；評(píng)估患者疼痛情況，氟比洛芬酯50mg-100mg/BID，使用3-5天，根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減用量及病人對(duì)疼痛的敏感度適當(dāng)增減劑量、使用時(shí)間b.術(shù)后PCA配方為：純阿片類(lèi)或曲馬多藥物氟比洛芬酯100mg/BID，使用3-5天，根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減用量及病人對(duì)疼痛的敏感度適當(dāng)增減劑量、使用時(shí)間術(shù)后不使用PCA：氟比洛芬酯100mg/BID，根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減用量及病人對(duì)疼痛的敏感度適當(dāng)增減劑量、使用時(shí)間。個(gè)體化鎮(zhèn)痛：功能恢復(fù)鍛煉的病人：功能恢復(fù)鍛煉前30分鐘給予氟比洛芬酯50mg疼痛管理方案-疼痛治療第16頁(yè)，共22頁(yè)。使用氟比洛芬酯特殊人群鎮(zhèn)痛治療人群使用建議老年人70歲以下不變70歲以上從小劑量開(kāi)始使用逐漸增加劑量?jī)和?青少年12歲以下兒童不推薦使用12歲以上不變?cè)袐D妊娠初、中期

禁用妊娠末期哺乳期肝功能損傷輕度（Child-Pugh評(píng)分：5～6）不變中度（Child-Pugh評(píng)分：7～9）不變重度（Child-Pugh評(píng)分：>10）禁用腎功能損傷輕度不變中度不變重度禁用疼痛管理方案-疼痛治療第17頁(yè)，共22頁(yè)。

3.不良反應(yīng)處理

（1）

注意鎮(zhèn)痛藥物對(duì)肝腎功能的影響，術(shù)后根據(jù)患者情況復(fù)查肝腎功能。

（2）

預(yù)防惡心嘔吐等不良反應(yīng)，可常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用胃復(fù)安或中樞類(lèi)止吐藥物。

（3）

高選擇性COX-2抑制劑的心血管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，特別是長(zhǎng)期使用，所以有缺血性腦血管疾病的患者禁止使用。

（4）

NSAIDs類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)胃腸道副作用，所以還需注意術(shù)后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能。

（5）

密切注意頭暈、嗜睡、口干、呼吸抑制等不良反應(yīng)，及時(shí)處理。

4.院外疼痛痛治療術(shù)后2周內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚口服，以維持日常生活疼痛，改善生活質(zhì)量。疼痛管理方案-疼痛治療第18頁(yè)，共22頁(yè)?？剖抑魅我罁?jù)科室具體情況制定示范病房監(jiān)督機(jī)制，從而到達(dá)示范病房鎮(zhèn)痛方案貫徹的一致性。

監(jiān)督機(jī)制第19頁(yè)，共22頁(yè)。物料清單1.床頭卡：在病房設(shè)置，放在病人儲(chǔ)物桌上，用于病人對(duì)靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛的自評(píng)2.疼痛自評(píng)宣傳單：與床頭卡可以互補(bǔ)或替換，用于病人對(duì)靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛的自評(píng)3.患者手冊(cè)：用于護(hù)