高壓氧在創(chuàng)傷外科中應(yīng)用(DH)

主要內(nèi)容創(chuàng)傷概述創(chuàng)傷外科的特點(diǎn)創(chuàng)傷的高壓氧治療適應(yīng)證、禁忌證把握原則創(chuàng)傷的高壓氧治療機(jī)理高壓氧治療時(shí)機(jī)和方案高壓氧治療注意事項(xiàng)相關(guān)合并癥及幾種創(chuàng)傷的處理1423567第1頁，共59頁。

車禍第2頁，共59頁。

2008年雪災(zāi)

第3頁，共59頁。高處墜落

第4頁，共59頁。意外事故

7-23第5頁，共59頁。一創(chuàng)傷概述1.創(chuàng)傷的定義廣義由于機(jī)械、物理、化學(xué)或生物因素等對(duì)機(jī)體造成的損害。狹義由于機(jī)械因素（或外來暴力）造成的機(jī)體損害。第6頁，共59頁。2.創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)大出血休克窒息意識(shí)障礙死亡疼痛、腫脹、壓痛畸形功能障礙骨折脫位局部全身第7頁，共59頁。局部組織變質(zhì)滲出增生全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)效應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮腦垂體、腎上腺等分泌明顯增加急性炎癥反應(yīng)3.創(chuàng)傷的病理變化恢復(fù)至正常1～4天5～8天后第8頁，共59頁。二創(chuàng)傷外科的特點(diǎn)

1.起病急2.病情危重3.傷情復(fù)雜4.需及時(shí)救治第9頁，共59頁。三創(chuàng)傷的高壓氧治療適應(yīng)證、禁忌證把握原則絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證詳細(xì)評(píng)估，對(duì)相關(guān)的疾病進(jìn)行處理，仍可行高壓氧治療避免高壓氧治療按病情、病人依從性、科室綜合實(shí)力等綜合考慮適應(yīng)證第10頁，共59頁。1.急癥適應(yīng)證

①心肺復(fù)蘇后急性腦功能障礙②創(chuàng)傷后氣性壞疽及破傷風(fēng)等厭氧菌感染③擠壓綜合征和骨筋膜間室綜合征④再植（或移植）后血液循環(huán)障礙⑤急性氣栓癥等第11頁，共59頁。①創(chuàng)傷導(dǎo)致顱腦外傷、腦出血、顱內(nèi)感染②植物狀態(tài)③繼發(fā)的缺血性腦血管疾?、芗顾韬椭車窠?jīng)損傷⑤周圍血管損傷⑥軟組織缺損修復(fù)術(shù)后⑦骨折延遲愈合或不愈合2.其它適應(yīng)證第12頁，共59頁。四創(chuàng)傷的高壓氧治療機(jī)理①提高血氧分壓及血氧含量，提高組織氧貯備，提高組織內(nèi)毛細(xì)血管氧的彌散能力；②增加椎-基底動(dòng)脈及缺血區(qū)的血流量；③控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，顯著降低缺血半暗區(qū)腦組織水腫；④減輕血腦屏障損傷；

1.常見機(jī)理表述第13頁，共59頁。⑤降低血液粘稠度，刺激毛細(xì)血管新生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善缺血組織的微循環(huán)；⑥有助于清除氧自由基；⑦抑制厭氧菌生長；⑧促進(jìn)骨折愈合；

創(chuàng)傷的高壓氧治療機(jī)理第14頁，共59頁。⑨恢復(fù)缺血半暗區(qū)的功能，腦缺血半暗區(qū)氧供的迅速有效的改善，可為因缺血而處于瀕危狀態(tài)的組織提供能量，防止瀕危組織能量的耗竭；

⑩降低神經(jīng)組織缺血損傷后的興奮性毒性水平（對(duì)缺血核心區(qū)谷氨酸鹽和乳酸鹽的微量分析研究表明）。第15頁，共59頁。①抑制神經(jīng)元凋亡；②增強(qiáng)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能；③影響線粒體的功能；④調(diào)高堿性成纖維生長因子及其mRNA表達(dá)水平；⑤增強(qiáng)神經(jīng)生長相關(guān)蛋白的表達(dá)；創(chuàng)傷的高壓氧治療機(jī)理2.高壓氧治療創(chuàng)傷機(jī)理新進(jìn)展

（主要集中在脊髓損傷和顱腦損傷）

第16頁，共59頁。⑥早期能調(diào)高ADMA水平，并產(chǎn)生內(nèi)源性的NOS抑制劑，從而導(dǎo)致血管收縮，是其早期能對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生保護(hù)作用的原因；⑦增加脊髓組織的Mn-SOD，過氧化氫酶及Bcl-2，來保護(hù)缺血再灌注的脊髓或腦組織；創(chuàng)傷的高壓氧治療機(jī)理第17頁，共59頁。⑧影響CD18表面的極化，從而降低中性白細(xì)胞的黏附，限制PMNs和EC的相互作用，來發(fā)揮對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用；⑨調(diào)整iNOS及TNF-α、VEGF、GDNF、ET等因子的表達(dá)水平。創(chuàng)傷的高壓氧治療機(jī)理第18頁，共59頁。①高壓氧對(duì)NO通路的影響；②高壓氧對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)凋亡、增殖的影響；③高壓氧對(duì)內(nèi)、外源性干細(xì)胞增殖、遷移、分化的影響。創(chuàng)傷的高壓氧治療機(jī)理3.高壓氧治療機(jī)理研究總結(jié)第19頁，共59頁。①靶標(biāo)較少；②靶標(biāo)選擇過于集中在相關(guān)機(jī)制的上游；③后續(xù)研究缺乏。4.存在的問題第20頁，共59頁。五高壓氧治療時(shí)機(jī)和方案無絕對(duì)禁忌證，應(yīng)盡早，治療方案因病而異。第21頁，共59頁。六高壓氧治療注意事項(xiàng)1.三看（看會(huì)診單及治療單、看病歷、看病人）；2.把握治療適應(yīng)證及禁忌證；3.預(yù)防不必要的醫(yī)患糾紛；4.掌握治療時(shí)機(jī)；5.確定合理治療方案；第22頁，共59頁。6.注意換藥敷料及藥品，預(yù)防火災(zāi)；7.保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣動(dòng)呼吸機(jī)支持早期介入；8.根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)性化治療；

9.注意固定制動(dòng)（如脊髓損傷早期）；

10.注意各種管道護(hù)理；

11.急危重癥原則上采用空氣加壓艙。高壓氧治療注意事項(xiàng)第23頁，共59頁。第24頁，共59頁。第25頁，共59頁。第26頁，共59頁。第27頁，共59頁。第28頁，共59頁。（一）活動(dòng)性出血的控制七相關(guān)合并癥及幾種創(chuàng)傷的處理1）肢體開放性創(chuàng)傷的出血2）內(nèi)出血3）血胸4）心包積血（二）顱腦外傷的處理第29頁，共59頁。1、三急⑴顱腦損傷的特點(diǎn)是情況急、病情重、變化快，要急于爭分奪秒地?fù)尵龋?/p>

⑵顱腦損傷除發(fā)生原發(fā)性損傷外，在受損組織周圍可出現(xiàn)缺血、出血、水腫等變化，甚至加重累及全腦、全身，要急于快速治療；⑶傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為顱腦損傷的許多治療措施僅在1年內(nèi)有效，而HBO可作用于整個(gè)救治、康復(fù)過程。Ⅰ、顱腦損傷治療所需的三急第30頁，共59頁。Ⅱ、盡管顱腦損傷的HBO治療適應(yīng)證、禁忌

證非常明確，但在臨床工作中并不容易準(zhǔn)

確把握，特別是存在以下合并癥的情況：1、合并氣顱2、合并腦脊液漏3、合并外傷性癲癇4、合并出血第31頁，共59頁。

1、合并氣顱外傷后氣顱又叫顱內(nèi)積氣，是指氣體進(jìn)入顱內(nèi)造成顱內(nèi)壓力升高、腦脊液循環(huán)受阻、感染等引起的疾病。發(fā)生率約占顱腦損傷的9.7％，幾乎均因顱底骨折累及副鼻竇或乳突氣房而致，常與腦脊液漏并存。⑴氣顱多見原因；⑵氣顱的危害及表現(xiàn)；

⑶合并氣顱患者HBO治療注意事項(xiàng)；第32頁，共59頁。⑴顱內(nèi)積氣多見原因：

①顱腦損傷顱骨骨折開放傷、顱底骨折、顱腦外科手術(shù)過程、術(shù)后過度脫水使氣體直接進(jìn)入、顱內(nèi)產(chǎn)氣菌感染、腰穿或腦室外引流等。

②在HBO治療過程中，氣體可經(jīng)顱底骨折處進(jìn)入顱內(nèi)，如顱底硬腦膜破裂縫尚未愈合牢固，HBO治療時(shí)致顱底硬腦膜破裂處與顱腔再通,大量氣體進(jìn)入顱內(nèi)，出現(xiàn)急性氣顱。第33頁，共59頁。氣顱直接造成顱內(nèi)壓力迅速升高、腦脊液循環(huán)阻斷，從而形成腦疝，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。另外氣體有可能通過開放的血管末端進(jìn)入血循環(huán)造成氣栓癥，形成系列并發(fā)癥。當(dāng)患者有上述病史時(shí)，一旦突然出現(xiàn)生命體征變化、意識(shí)障礙、瞳孔變化、血氧飽和度下降、頭痛、惡心、嘔吐、心慌、氣促、肢體循環(huán)障礙時(shí)，均要考慮該癥。

⑵氣顱的危害及表現(xiàn)第34頁，共59頁。⑶合并氣顱患者HBO治療注意事項(xiàng)：

①對(duì)近期有開放性顱腦損傷、顱底骨折,尤其有腦脊液漏的患者，選擇HBO治療的時(shí)機(jī)不宜過早，一般顱前窩、顱后窩骨折傷后10天、顱中窩骨折傷后14天大部分愈合，HBO治療的時(shí)機(jī)可以參考該時(shí)間；②初期HBO治療壓力不宜過高，加壓速度不宜過快；③HBO治療過程中，應(yīng)注意觀察病情，如突然出現(xiàn)生命體征變化、意識(shí)障礙、瞳孔變化、頭痛、惡心、嘔吐等，應(yīng)考慮有無合并氣顱。第35頁，共59頁。課間休息第36頁，共59頁。2、合并腦脊液漏腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為2%?9%。腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時(shí)空氣亦能逆行逸入造成氣顱。

第37頁，共59頁。腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩骨折常致鼻漏，顱中窩骨折多為耳漏。其原因，可能因顱底骨質(zhì)較薄、硬腦膜貼附緊密；前窩有篩板、篩竇、額竇及碟竇與鼻腔相通；顱中窩有巖骨內(nèi)含中耳骨室，外接耳道內(nèi)通耳咽管；顱底又鄰近腦池，故而較易引起腦脊液漏。與此相反，在兒童由于顱骨較軟、富于彈性，且鼻副竇尚未發(fā)育完全，因此，兒童的外傷性腦脊液鼻漏發(fā)生率不足1%。第38頁，共59頁。腦脊液漏發(fā)生的時(shí)間差異較大，多數(shù)于傷后立即出現(xiàn)或于數(shù)日內(nèi)發(fā)生，系屬急性期腦脊液漏；但也有少數(shù)病人遲至數(shù)月甚至數(shù)年之后出現(xiàn)，稱為延遲性腦脊液漏。前者大多數(shù)在1周左右自行封閉愈合；后者一旦出現(xiàn)則常遷延不愈，時(shí)停時(shí)漏，往往導(dǎo)致顱內(nèi)繼發(fā)感染、反復(fù)發(fā)作性腦膜炎。延遲性腦脊液漏發(fā)生的原因，可能與顱腦損傷后創(chuàng)口局部出血、腦組織水腫，暫時(shí)將硬腦膜破孔封堵有關(guān)。待血凝塊溶解、吸收，腦水腫消退之后，又可因某些突然升高顱壓的因素，如用力、咳嗽、噴嚏等而使薄弱的裂口發(fā)生漏液。第39頁，共59頁。

因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而愈，僅有少數(shù)持續(xù)3～4周以上不愈者，方考慮手術(shù)治療。

第40頁，共59頁。合并腦脊液漏患者HBO治療應(yīng)注意：①如無特殊適應(yīng)證應(yīng)禁忌行HBO治療，因HBO治療加壓時(shí)鼻腔、外耳道壓力增高，使鼻、耳內(nèi)已有污染的腦脊液反流回來造成顱內(nèi)感染；②必須做HBO者，治療壓力要低，加壓要慢；③HBO治療過程中，一旦鼻漏、耳漏停止，應(yīng)立即減壓；

④注意體位。第41頁，共59頁。3、合并外傷性癲癇外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時(shí)間，早者傷后即刻出現(xiàn)，晚者可在傷后多年出現(xiàn)。HBO治療外傷性癲癇，療效確切。第42頁，共59頁。

⑴

HBO治療外傷性癲癇的機(jī)制

①外傷破壞了腦內(nèi)某些“抑制系統(tǒng)”如尾狀核、上行性抑制狀結(jié)構(gòu)等，造成抑制喪失，使正常受到抑制的腦區(qū)域的神經(jīng)元過度放電，HBO可促進(jìn)腦細(xì)胞的再生和受損腦細(xì)胞的功能恢復(fù)，使抑制得以恢復(fù)，防止神經(jīng)元過度放電；②外傷所引起的腦組織病損區(qū)域較腦的其它部分更易于過度興奮，產(chǎn)生局限性神經(jīng)元過度放電傾向，HBO可促進(jìn)腦組織的修復(fù)，有利于病灶區(qū)域腦細(xì)胞生理功能的恢復(fù)，防止神經(jīng)元過度放電；第43頁，共59頁。③外傷性癲癇的病灶中，各種病變通常造成病灶中間部分的神經(jīng)元壞死和缺損及周圍部分的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)紊亂和血供障礙，使受損神經(jīng)元的樹枝突和棘狀突明顯減少，輸入突觸丟失，自發(fā)活動(dòng)增強(qiáng)。HBO由于可促進(jìn)受損腦細(xì)胞的功能恢復(fù)和腦組織側(cè)枝循環(huán)的形成，改善供血情況，使受損神經(jīng)元的樹狀棘突得以部分恢復(fù)，從而防止或減輕了因輸入突觸丟失所致的自發(fā)活動(dòng)增強(qiáng)；第44頁，共59頁。

④外傷性癲癇病灶處血腦屏障的破壞使局部神經(jīng)元容易受到血液內(nèi)興奮物質(zhì)的影響，而HBO使已受損的血腦屏障結(jié)構(gòu)得以修復(fù)，增強(qiáng)了血腦屏障穩(wěn)定性，防止血液內(nèi)興奮性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的影響；⑤外傷性癲癇的主要原因是腦組織的缺血、缺氧性損害，HBO能糾正這種狀態(tài)，因此HBO治療外傷性癲癇是非常有效的。第45頁，共59頁。（2）合并外傷性癲癇患者HBO治療應(yīng)注意：HBO治療外傷性癲癇療效確切，但并不是一進(jìn)氧艙就可以控制癲癇。①在有效的抗癲癇基礎(chǔ)上行HBO治療，盡量避免艙內(nèi)發(fā)生癲癇；②可疑癲癇發(fā)作，急需HBO治療者，備好抗癲癇藥，專人陪艙；第46頁，共59頁。③已有癲癇又未控制、急需HBO治療者，專人陪艙，進(jìn)艙前臨時(shí)使用快速起效的抗癲癇藥物，出艙后盡早調(diào)出常規(guī)抗癲癇用藥方案；④對(duì)以上情況，艙內(nèi)備好壓舌板、抗癲癇藥等物品；第47頁，共59頁。

⑤一旦艙內(nèi)癲癇發(fā)作，不可急忙減壓，應(yīng)在發(fā)作過后緩慢均勻減壓，有醫(yī)務(wù)人員陪艙者，可艙內(nèi)予以相應(yīng)治療，無陪艙人員，視病情決定是否由醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過渡艙進(jìn)入治療艙對(duì)患者實(shí)施救治，待緩解后再減壓出艙；⑥如用氧氣加壓艙或無過渡艙的空氣加壓艙治療外傷性癲癇患者，應(yīng)更嚴(yán)格選擇病例。第48頁，共59頁。4、合并出血凡有新鮮表皮傷口（含外傷、手術(shù)）的患者進(jìn)行HBO治療時(shí)，要警惕發(fā)生傷口出血。因?yàn)殡S著加壓、減壓、吸入氣體分壓的改變，血管將發(fā)生舒縮反應(yīng)使已凝血的傷口重新出血。也有人提出重度顱腦損傷或顱腦手術(shù)后的病人在HBO治療時(shí)有可能發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)注意觀察。

第49頁，共59頁。此類患者HBO治療應(yīng)注意：（1）進(jìn)艙治療前一定要確實(shí)止血；（2）加、減壓應(yīng)緩慢均勻，壓力不宜過高；（3）一旦在艙內(nèi)發(fā)生傷口出血，可壓迫止血，出艙后進(jìn)一步處理。（4）在艙內(nèi)治療期間，特別是在加壓和減壓時(shí)，應(yīng)密切觀察病人的瞳孔、意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)和感覺等癥狀和體征的變化，一旦在病情突然加重，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血，通知相關(guān)科室，共同做好急救準(zhǔn)備。第50頁，共59頁。Ⅲ、HBO綜合救治顱腦損傷的合理化程序要點(diǎn)

（1）注意各種管道的處理；（2）合理飲食；（3）入艙前予以抗氧化劑、自由基清除劑、血管擴(kuò)張劑；HBO治療可使心率減慢，心肌收縮力降低，血管收縮，外周阻力增加，心輸出量減少，并可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量減少，硝酸酯類藥物進(jìn)入體內(nèi)釋放一氧化氮直接擴(kuò)張血管，可預(yù)防HBO對(duì)心臟及眼等的毒副作用，在HBO治療前常規(guī)予以消心痛等口服或含服。第51頁，共59頁。（4）HBO治療過程中合理使用抗菌素HBO可增加一些抗菌素藥效，對(duì)厭氧菌感染性疾病療效較好，對(duì)某些需氧菌可能有效，對(duì)支原體、衣原體、真菌所致的疾病療效尚未確定，對(duì)病毒感染的療效有爭議。

（5）減壓或出艙時(shí)使用脫水劑HBO可使腦血管反應(yīng)性收縮，腦血流量下降，降低顱內(nèi)壓，但減壓時(shí)或治療后血管擴(kuò)張易出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”現(xiàn)象，因此在出艙時(shí)或出艙后即給予甘露醇以減輕顱內(nèi)壓“反跳”引起的副作用。第52頁，共59頁。

（6）出艙后盡早做康復(fù)治療。HBO可改善顱腦損傷部位的微循環(huán)和血流灌注，還