臨床安全用血與華西外科用血指導(dǎo)原則

血荒我國(guó)有限的血液資源需求量不斷增長(zhǎng)宗教信仰第一頁，共46頁。我們面臨的危機(jī)—血源短缺總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”影響對(duì)患者的救治2005~2009采血量統(tǒng)計(jì)第二頁，共46頁。面臨用血危機(jī)—需求急劇增加北京市的醫(yī)療臨床用血量的增加：1998年26.8萬單位2008年70萬單位增長(zhǎng)了161%外科手術(shù)量的劇烈增長(zhǎng)第三頁，共46頁。風(fēng)險(xiǎn)血源性疾病傳播輸血反應(yīng)免疫反應(yīng)TRALI–輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO–輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷TRIM–輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲(chǔ)存相關(guān)損害第四頁，共46頁?；颊呙媾R的風(fēng)險(xiǎn)—血源傳播性疾病▲衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，盡管隨著疫苗接種率的提高，乙肝病毒攜帶率明顯降低▲但仍有7.18%的人口攜帶乙肝病毒，約9300萬人

《中國(guó)網(wǎng)健康》，2008年4月21日▲

特殊人群中丙肝病毒攜帶者達(dá)70%▲有90%的丙肝是由輸血傳播的▲

輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10-20第五頁，共46頁?；颊呙媾R的風(fēng)險(xiǎn)—血源傳播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.

由于“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生第六頁，共46頁。患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)—免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率

Chest2001;119:1461-1468加快腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)

Anesthesiology2008;109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

Transfusion2006;46:1478-1483

第七頁，共46頁。8誤區(qū)輸血有利于傷口愈合可以提早患者出院輸血是免費(fèi)的第八頁，共46頁。輸血有利于患者康復(fù)現(xiàn)有的證據(jù)表明：

輸血可增加傷口感染發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥腎衰肺損傷甚至死亡第九頁，共46頁。輸血可使患者更早出院大量證據(jù)表明：術(shù)后輸血可使心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時(shí)間住院時(shí)間延長(zhǎng)生存率降低第十頁，共46頁。血液是免費(fèi)的血液是有限的寶貴資源血液在捐獻(xiàn)時(shí)無償

儲(chǔ)存

運(yùn)輸

檢驗(yàn)

管理輸血引起的并發(fā)癥的治療都不是免費(fèi)的第十一頁，共46頁。12輸血管理合理使用血液制品，已成為世界各國(guó)醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注

的焦點(diǎn)，圍手術(shù)期血液保護(hù)是指在圍手術(shù)期采用不同的或者聯(lián)

合應(yīng)用各種技術(shù)保護(hù)和保存血液，以達(dá)到減少出血、少輸

血、不輸血的目的。改善臨床結(jié)局減少醫(yī)療花費(fèi)因此，血液保護(hù)對(duì)患者手術(shù)的安全意義重大第十二頁，共46頁。通過各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和污染，并有計(jì)劃地管好、用好這一天然資源。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡手術(shù)中盡一切可能減少血液丟失，目的不僅是為了珍惜血資源，更重要的是保障患者的安全。臨床安全用血措施第十三頁，共46頁。嚴(yán)格把控輸血指征

樹立正確輸血觀念2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》Hb＞100g/L可以不輸血Hb＜70g/L應(yīng)該考慮輸血Hb＞70g/L~＜100g/L酌情決定是否輸血2006年ASA發(fā)布《圍術(shù)期

輸血與輔助治療指南》強(qiáng)烈贊同Hb<6g/dL時(shí)應(yīng)給予紅細(xì)胞第十四頁，共46頁。加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備復(fù)習(xí)醫(yī)療文件、訪視病人復(fù)習(xí)血紅蛋白

(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)術(shù)前凝血狀況的檢查結(jié)果擇期/非急癥術(shù)前停用抗凝劑，如華法林、氯吡格雷、阿

司匹林避免由于抗凝藥物引起的術(shù)中出血糾正原因第十五頁，共46頁。使用血液稀釋技術(shù)移除部分紅細(xì)胞補(bǔ)充血漿代用品回輸體內(nèi)第十六頁，共46頁。

急性等容血液稀釋（ANH）手術(shù)前即刻從大靜脈將患者的血液放出

輸入晶體液1：3

或膠體液1：1維持正常血容量ANH在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后均可進(jìn)行

血液儲(chǔ)存枸櫞酸抗凝劑血袋床旁6小時(shí)ANH目標(biāo)Hct：25—30%第十七頁，共46頁。

急性高容量血液稀釋（AHH）

在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)前即刻頸內(nèi)靜脈輸入晶體液或膠體液20%—30%使血管內(nèi)容量高于基礎(chǔ)血容量提高病人對(duì)失血耐受減少或避免異體輸血可配合使用血管擴(kuò)張劑第十八頁，共46頁。血液稀釋過程的監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)Hct或Hb

血液回輸?shù)臅r(shí)機(jī)相當(dāng)一部分是參考手術(shù)

出血后的Hct或Hb決定的。ABP和CVP監(jiān)測(cè)

ABP直觀反映組織灌注情況。

CVP反映機(jī)體前負(fù)荷的情況

指導(dǎo)稀釋或擴(kuò)容的進(jìn)程。第十九頁，共46頁?；厥帐叫g(shù)中自體輸血根據(jù)對(duì)收集血液的處理方式分為

清洗式血液回收和過濾式血液回收過濾式血液回雖然成本低廉，技術(shù)簡(jiǎn)單但從安全性、適用范圍角度考慮，清洗式血液回收應(yīng)用更為廣泛第二十頁，共46頁。

預(yù)期出血量>1000ml

或>20%估計(jì)血容量患者低Hb或有出血高風(fēng)險(xiǎn)患者體內(nèi)存在多種抗體或?yàn)橄∮醒突颊呔芙^接受同種異體輸血術(shù)中自體血回收的適應(yīng)癥第二十一頁，共46頁。注意事項(xiàng)凝血功能障礙低膠體滲透壓殘留的抗凝劑回收血液時(shí)注意抗凝脂肪栓塞惡性腫瘤手術(shù)感染病灶空腔臟器破裂宮外孕手術(shù)術(shù)后使用注意防污染第二十二頁，共46頁。惡性腫瘤手術(shù)自體輸血一般來說，惡性腫瘤手術(shù)的血液回收尚屬禁忌Andrea等人總結(jié)

205例術(shù)中應(yīng)用回收式自體輸血的前列腺癌患者，術(shù)后平

均追蹤了43.2個(gè)月，結(jié)論自體血液回收裝置并未增加前列腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Ernil等通過輻射清除紅細(xì)胞

懸液中的癌細(xì)胞，將血液回收安全地應(yīng)用于惡性腫瘤患者第二十三頁，共46頁?？刂菩越祲汉涂刂菩缘椭行撵o脈壓

在全麻手術(shù)下期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為的，控制性的將平均動(dòng)脈血壓（MAP）減低至50—65mmHg使手術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不至有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可以迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。

第二十四頁，共46頁?？刂菩越祲旱姆椒八幬飶V泛圍椎管內(nèi)麻醉揮發(fā)性麻醉藥：氟烷，七氟烷，地氟烷樟磺咪芬（Arfonad）：部分學(xué)者推薦10：1的樟磺咪芬與硝普鈉混合液。硝酸甘油：降壓緩和平穩(wěn)硝普鈉：不減少心輸出量第二十五頁，共46頁。外科手術(shù)中合理應(yīng)用EPOrHuEPO為一種糖蛋白激素，紅細(xì)胞生成主要調(diào)節(jié)劑，促進(jìn)紅細(xì)胞樣細(xì)胞分化增強(qiáng)血紅蛋白合成腎性貧血和慢性疾病如腫瘤患者EPO將可以幫助解決手術(shù)病人輸血EPO替代輸血安全有效的治療方法無血站地區(qū)開展外科手術(shù)提供保障

第二十六頁，共46頁。止血藥物的應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物抑肽酶：血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物賴氨酸類似物：氨基己酸和氨甲環(huán)酸重組活化Ⅶ因子rFⅦa主要用于CPB、肝移植、大手術(shù)困難止血，急性顱內(nèi)出血其他止血藥物凝血酶主要用于手術(shù)和外傷小血管或毛細(xì)血管滲出的局部止血吸收明教海綿用、蛋白膠，注重成本效益分析第二十七頁，共46頁。血液替代品

血液替代品包括血紅蛋白類制品和全氟碳化合物化學(xué)修飾類的聚合血紅蛋白

Hemopure、Hemolink、PolyHeme已被美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)處于3期臨床階段PolyHeme是美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)中至今唯一用于嚴(yán)重創(chuàng)傷者的產(chǎn)品第二十八頁，共46頁。提高對(duì)疾病和解剖的認(rèn)知水平提高手術(shù)的專業(yè)化程度術(shù)中精細(xì)操作，爭(zhēng)取“無血手術(shù)”充分運(yùn)用現(xiàn)代化設(shè)備和器械及時(shí)請(qǐng)求幫助并終止手術(shù)提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中出血第二十九頁，共46頁。主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管的腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，對(duì)骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術(shù)出血進(jìn)行了有效的控制優(yōu)點(diǎn)減少術(shù)中出血

縮短手術(shù)時(shí)間提供清晰無血術(shù)野

血流動(dòng)力學(xué)影響小不增加手術(shù)切口

靈活掌握阻斷時(shí)間第三十頁，共46頁。圖1一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用動(dòng)脈阻斷術(shù)后手術(shù)出血量?jī)H有200ml左右，手術(shù)時(shí)間1h以內(nèi)第三十一頁，共46頁。全過程節(jié)約用血措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血自體血預(yù)存篩查糾正貧血通知相關(guān)科室減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血減少出血監(jiān)測(cè)糾正凝血功能血液回收第三十二頁，共46頁。開源節(jié)流

強(qiáng)化外科醫(yī)師用血理念

提高外科醫(yī)師手術(shù)技能

消滅吸血蟲

停止血老虎第三十三頁，共46頁。術(shù)前管理術(shù)前評(píng)估心肺功能血紅蛋白濃度術(shù)前糾正貧血心臟：代償貧血肺：低氧通氣的有效性凝血術(shù)前糾正凝血異常書面知情同意書—節(jié)血技術(shù)第三十四頁，共46頁。

低溫常導(dǎo)致凝血障礙調(diào)節(jié)室溫、變溫毯保暖、使用輸液加熱裝置保持36.5℃

的核心溫度比常規(guī)36.0℃的核心溫度減少手術(shù)出血的效果更好加強(qiáng)術(shù)中體溫保護(hù)第三十五頁，共46頁。華西醫(yī)院

外科手術(shù)輸血指導(dǎo)原則第三十六頁，共46頁。紅細(xì)胞輸注指征1.血紅蛋白>100g/L，原則不輸2.血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸3.血紅蛋白在70—100g/L酌情處理4.每單位紅細(xì)胞懸液（200ml）約可提高成年人Hb5g/L第三十七頁，共46頁。新鮮冰凍血漿（FFP）FFP只用于補(bǔ)充凝血因子缺乏糾正凝血功能障礙禁止作為擴(kuò)容劑使用禁止用于促進(jìn)傷口愈合一般不得用血漿補(bǔ)充白蛋白輸注FFP前，必須有PT、APTT檢查第三十八頁，共46頁。FFP輸注指征糾正PT或APTT延長(zhǎng)（大于正常值1.5倍）INR＞2.0時(shí)的創(chuàng)面彌漫性滲血患者急性大出血輸入大量庫(kù)存血或紅細(xì)胞后遺傳性凝血因子缺乏患者，如血友病應(yīng)首選濃縮凝血因子制劑，如藥劑科缺乏相應(yīng)制劑，酌情考慮輸注FFP或冷沉淀緊急對(duì)抗華發(fā)令的抗凝血作用，5~8ml/kgFFP用于糾正PT、APTT明顯延長(zhǎng)時(shí)，10~15ml/kg第三十九頁，共46頁。冷沉淀由新鮮冰凍血漿制備，由200mlFFP制備的冷沉淀為1單位，含： ①纖維蛋白原150mg/單位 ②VIII因子80U/單位 ③血管性血友病因子（vWF） ④纖維連接蛋白 ⑤XIII因子冷沉淀第四十頁，共46頁。冷沉淀輸注指征低纖維蛋白原血癥患者，纖維蛋白原（Fbg）制劑缺乏替代纖維蛋白原濃度在1.0～1.5g/L之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量尿毒癥出血先天性血小板功能異常出血因子XIII缺乏血管性血友病（vWD）一般不用于血友病甲治療（首選濃縮VIII因子）第四十一頁，共46頁。為最大限度減少同種輸血，保障患者安全，凡預(yù)計(jì)術(shù)中失血量>400ml的患者，均應(yīng)考慮自體血回收提倡將術(shù)后創(chuàng)面引流血液回收后處理進(jìn)行回輸凡沒有回收自體血禁忌癥而估計(jì)術(shù)后出血引流較多的患者，均可在手術(shù)結(jié)束時(shí)安置密閉無菌引流袋，將術(shù)后出血采集洗滌后再回輸患者符合自體血回收條件的患者，應(yīng)由麻醉科負(fù)責(zé)實(shí)施回收式自體輸血第四十二頁，共46頁。減少術(shù)中失血管理減少手術(shù)過程中和術(shù)后出血是合理用血的關(guān)鍵。所有外科醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，在術(shù)中精細(xì)操作，提高手術(shù)質(zhì)量。

預(yù)計(jì)出血量較多的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行充分討論，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，共同制定手術(shù)方案。

術(shù)中出血量