關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)演示文稿

關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五膝關(guān)節(jié)鏡（Kneearthroscopy）是一種對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行檢查、診療的手術(shù)方式。適用于膝關(guān)節(jié)損傷、非感染性關(guān)節(jié)炎，目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被認(rèn)為是對(duì)膝關(guān)節(jié)病變較好的治療手段。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)處有較大手術(shù)瘢痕;相比之下，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。

1.膝關(guān)節(jié)鏡基本知識(shí)介紹現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五膝關(guān)節(jié)鏡基本器械組成現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五半月板縫合器械圖示FAST-FIX縫合器現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五1.半月板（Menisci）解剖生理

半月板位于股骨髁和脛骨髁之間的纖維軟骨墊，切面曾三角形，外緣厚而中間薄，附著在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)面。分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板1.1內(nèi)側(cè)半月板：環(huán)大而窄，呈“C”形，其前半部松弛，活動(dòng)度大而最容易破裂；中間部易受扭轉(zhuǎn)外力而橫行破裂；后半部較穩(wěn)定。1.2外側(cè)半月板：環(huán)小而寬，呈“O”形，其內(nèi)側(cè)邊緣薄而游離，外側(cè)緣形成一個(gè)斜槽。1.3半月板的生理功能半月板可以作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的填充物，減少了股骨髁與脛骨髁的直接相撞以及外形上相互適應(yīng)，同時(shí)緩沖壓力，吸收震蕩，起到彈性墊的作用。半月板還增大了關(guān)節(jié)窩的深度，又能連同股骨髁一起對(duì)脛骨作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

2.半月板損傷概述現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五半月板正常解剖圖示現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五附：盤(pán)狀半月板盤(pán)狀半月板屬發(fā)育變異，可能是半月板后角異常連接致下束發(fā)育異常，外側(cè)（占95%）遠(yuǎn)比內(nèi)側(cè)多見(jiàn)。盤(pán)狀半月板失去半環(huán)形結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)半月形或圓盤(pán)狀的形態(tài)。盤(pán)狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫，并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎。臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、彈響和絞鎖。X線(xiàn)不能直接顯示半月板，約半數(shù)病例見(jiàn)一側(cè)的關(guān)節(jié)間隙增寬。MRI是發(fā)現(xiàn)病變的最佳檢查方法。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五圖片分析：圖1為厚板型盤(pán)狀半月板和楔形盤(pán)狀半月板形態(tài)圖。圖2為MRI下膝關(guān)節(jié)冠狀面可見(jiàn)半月板體部的橫向?qū)挾让黠@增大，等同于外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的橫徑，半月板游離緣厚度基本與囊緣一致?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五2.半月板損傷的機(jī)制及分級(jí)2.1半月板的損傷機(jī)制半月板的位置隨著膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而改變，屈膝時(shí)，半月板滑向后方；伸膝時(shí)滑向前方；在半屈膝位旋轉(zhuǎn)小腿時(shí)，一個(gè)半月板向前，另一個(gè)半月板向后滑動(dòng)。常見(jiàn)的半月板損傷一般均存在急劇伸小腿并作強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)（如踢足球）時(shí)，半月板尚未來(lái)得及前滑而被關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)面擠住，造成半月板的擠傷甚至破裂。除了外力作用，半月板自身的改變也是造成其破裂的重要原因（如半月板囊腫等）?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五2.2半月板的損傷臨床分級(jí)

形態(tài)

MRI表現(xiàn)縱向撕裂水平狀

類(lèi)似Ⅱ級(jí)MRI表現(xiàn)垂直狀單純型撕裂線(xiàn)連續(xù)半月板的上下關(guān)節(jié)緣桶柄狀垂直撕裂線(xiàn)內(nèi)側(cè)的半月板碎片向內(nèi)異位，形成類(lèi)似桶柄形態(tài)橫向撕裂垂直狀

撕裂線(xiàn)可從半月板的游離緣直達(dá)囊緣斜向撕裂鸚鵡嘴樣撕裂線(xiàn)從半月板游離緣斜向彎入多形性撕裂各種撕裂形態(tài)混合特殊撕裂

邊緣撕裂

半月板囊緣撕裂板內(nèi)撕裂

局限在半月板內(nèi)的撕裂現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五半月板縱向撕裂

縱向撕裂也稱(chēng)環(huán)行撕裂，是臨床中最常見(jiàn)的類(lèi)型。其橫斷面像顯示撕裂線(xiàn)沿環(huán)方向呈弧形，可延及一個(gè)或兩個(gè)部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角?？v向撕裂線(xiàn)在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。

縱向撕裂水平撕裂桶柄狀撕裂垂直撕裂現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五縱向水平撕裂現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五縱向垂直撕裂現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五桶柄狀撕裂現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五斜向撕裂現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五橫向撕裂現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五3.半月板損傷的體格檢查3.1McMurray試驗(yàn):又稱(chēng)為回旋擠壓試驗(yàn)，病人取仰臥位，檢查者一手拇指及其余四指分別按壓其膝內(nèi)、外間隙，一手握住足跟部，極度屈膝并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)伸直運(yùn)動(dòng)。在伸、屈膝過(guò)程中，當(dāng)小腿內(nèi)收、外旋示有彈響或合并疼痛，提示內(nèi)側(cè)半月板病變；當(dāng)小腿外展、內(nèi)旋時(shí)有彈響或合并疼痛著，提示外側(cè)半月板病變。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五3.3過(guò)伸過(guò)屈試驗(yàn)：病人取仰臥位，檢查者站立于患者左側(cè)，將患膝提起并做過(guò)伸、過(guò)屈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半月板損傷并存在交鎖時(shí)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能全伸、全屈，并伴有疼痛。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五3.4搖擺試驗(yàn)：病人取側(cè)臥位，并將患膝屈曲，檢查者位于患膝一側(cè)，一手按壓股骨髁，一手握于小腿進(jìn)行上下?lián)u擺運(yùn)動(dòng)。陽(yáng)性患者表現(xiàn)為明顯疼痛，當(dāng)向上搖擺過(guò)程出現(xiàn)疼痛或受限時(shí)，提示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；當(dāng)向下?lián)u擺過(guò)程中出現(xiàn)疼痛或受限時(shí)，提示外側(cè)半月板后角損傷?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五4.半月板損傷影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)核磁共振（MRI）不僅能清晰顯示半月板撕裂的部位、形態(tài)，并且能進(jìn)行分級(jí)。故而成為診斷半月板損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。正常的半月板在MRI各序列均為低信號(hào)，主要是由于含有I型膠原蛋白組織。在上下關(guān)節(jié)軟骨的襯托下，半月板形態(tài)顯示清楚，既可以觀(guān)察其位置形態(tài)，又可以觀(guān)察內(nèi)部結(jié)構(gòu)。MRI下正常半月板現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五MRI與解剖結(jié)構(gòu)對(duì)比圖示現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五

當(dāng)半月板發(fā)生撕裂后時(shí)，由于關(guān)節(jié)滑液滲入損傷處，使低信號(hào)的半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五半月板病變MRI下影像分級(jí)Ⅰ級(jí)

I級(jí)MRI表現(xiàn)：半月板內(nèi)局限性信號(hào)升高,該表現(xiàn)常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員和正常自愿者，通常無(wú)臨床意義。圖片所示：半月板Ⅰ級(jí)改變，半月板輕度變性。矢狀面T1WI顯示半月板內(nèi)局限性輕微信號(hào)升高，T2WI像信號(hào)改變不明顯?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五

Ⅱ級(jí)

II級(jí)MRI表現(xiàn)為板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號(hào)線(xiàn)，可從半月板的囊緣直達(dá)游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣。II級(jí)MRI表現(xiàn)的半月板黏液樣變性范圍較1級(jí)顯著，雖無(wú)明顯的肉眼可見(jiàn)的裂隙，但常有顯微裂隙或在無(wú)細(xì)胞區(qū)域內(nèi)存在纖維斷裂。圖片所示：半月板前后角均存在高信號(hào)線(xiàn)可從半月板的囊緣直達(dá)游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五

Ⅲ級(jí)板內(nèi)略高信號(hào)線(xiàn)累及半月板的關(guān)節(jié)緣；幾乎所有的3級(jí)MRI表現(xiàn)均有纖維軟骨撕裂，其中5%-6%為板內(nèi)明顯撕裂，而半月板的關(guān)節(jié)緣尚完整。圖片所示：半月板前后角均存在高信號(hào)線(xiàn)可從半月板的囊緣直達(dá)游離緣，并影響到關(guān)節(jié)緣?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五1.手術(shù)適應(yīng)癥2.手術(shù)路徑3.手術(shù)操作及技巧4.術(shù)后處理

3.關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五1.手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥：1.適用于半月板周?chē)街?mm內(nèi)撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韌帶斷裂的急性邊緣性半月板撕裂者。2.尤其在半月板損傷中，位于白區(qū)于紅區(qū)交界處的撕裂傷最適合縫合，且術(shù)后一般愈合良好；禁忌癥：患膝局部或全身有明顯感染灶，術(shù)后可能引起關(guān)節(jié)感染者及關(guān)節(jié)間隙特別狹窄甚至消失的患者現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五2.手術(shù)路徑臨床主要采取三種手術(shù)路徑，其他入路根據(jù)情況進(jìn)行選擇。2.1前外側(cè)入路：位于外側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)上方1cm、髕腱邊緣1cm處，入口在髕下1cm處；2.2前內(nèi)側(cè)入路：位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線(xiàn)1cm，髕骨下極下1cm，髕腱內(nèi)緣內(nèi)側(cè)1cm；2.3外上入路:位于股四頭肌肌腱外側(cè)，月在髕骨外上角上方2.5cm；現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五3.手術(shù)操作及技巧3.1.手術(shù)操作基本采取的是“三角操作技術(shù)”（如右圖上）：即左側(cè)為觀(guān)察鏡口，右側(cè)為操作口，于關(guān)節(jié)內(nèi)形成三角狀.3.2.手術(shù)操作前，應(yīng)按膝關(guān)節(jié)探查順序（即髕上囊—髕股關(guān)節(jié)—膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙—內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙—股骨髁間窩—外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙—膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙—膝關(guān)節(jié)后間室）進(jìn)行檢查，適當(dāng)調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)達(dá)到探查目的（如右圖下）?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五3.3手術(shù)方法簡(jiǎn)述

采取的縫合方式有：垂直褥式縫合、垂直分層式縫合、水平褥式縫合以及結(jié)式縫合。根據(jù)縫合方法的不同，可分為由外向內(nèi)、右內(nèi)向外、全內(nèi)縫合三中方式：3.3.1由外向內(nèi)縫合方式：常規(guī)入路探查關(guān)節(jié)腔后，明確半月板損傷的類(lèi)型和部位后，經(jīng)皮膚刺入細(xì)針，右關(guān)節(jié)外刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，貫穿半月板損傷的裂隙，再經(jīng)細(xì)針導(dǎo)入細(xì)線(xiàn)，導(dǎo)出關(guān)節(jié)外，在皮下打結(jié)固定。3.3.2由內(nèi)向外縫合方式：應(yīng)用可吸收縫合線(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下植入導(dǎo)向器，今導(dǎo)向器穿入導(dǎo)針，貫穿半月板裂隙處，再拉出縫線(xiàn)，在皮膚切開(kāi)小切口，收緊打結(jié)。

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五半月板縫合術(shù)中圖示現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合方式，又分為以下兩種:

3.3.3.1可吸收釘固定方式：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用專(zhuān)門(mén)的半月板縫合槍對(duì)著撕裂的半月板的適當(dāng)位置，打入專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的、帶倒刺防滑出的可吸收釘固定。

3.3.3.2施樂(lè)輝FAST-FIX技術(shù)：在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的縫合器械，穿刺2次半月板撕裂的部位，收緊縫線(xiàn)，剪斷殘端即可?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五施樂(lè)輝FAST-FIX技術(shù)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五半月板縫合動(dòng)畫(huà)示意圖（Smith&nephew）現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有38頁(yè)\編輯于星期五4.術(shù)后處理4.1術(shù)后用大棉墊加壓包扎膝部及大腿，予以關(guān)節(jié)冰敷，患肢抬高，2d后解除包扎；4.2麻醉清醒后即開(kāi)始股四頭肌收縮鍛煉，于床上行患肢直腿抬高；4.3半月板修復(fù)術(shù)后，應(yīng)用石膏