傷口評估測量與傷口敷料選擇與應(yīng)用

傷口評估？傷口的愈合治療計劃始于病史的完整評估通過傷口的全身、局部評估、測量，取得傷口的基本資料，便于制定傷口治療、護理計劃或評估治療、護理的效果第一頁，共60頁。傷口評估的目的判斷傷情及預(yù)后提供傷口的現(xiàn)狀資料，評估分析有利因素和不利因素，揚長避短，為治療護理提供參考用相同的方法及工具評估傷口，避免主觀誤差或難以溝通預(yù)知可能需要的治療時間和成本教學(xué)之用第二頁，共60頁。了解皮膚占體重的8%，2容納了人體1/3的循環(huán)血量和約1/4的水份ph值為4.5-5.5，呈弱酸性厚度：0.04mm(眼瞼部）～1.6mm（手掌/腳掌）第三頁，共60頁。傷口的定義

正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量的正常組織的丟失；同時，皮膚的正常功能受損第四頁，共60頁。最佳傷口處理方案的步驟傷口評估全身性/局部性輔助治療原發(fā)性處理確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品跟蹤與繼續(xù)教育14235第五頁，共60頁。傷口評估的步驟收集資料評估測量傷口記錄傷口情況第六頁，共60頁。完整的傷口評估傷口患者的整體狀況影響傷口愈合的系統(tǒng)性因素影響傷口愈合愈合的局部因素傷口對患者影響的結(jié)果第七頁，共60頁。神經(jīng)系統(tǒng)受損評估感覺系統(tǒng)受損對刺激無法感覺，無法自衛(wèi)性保護傷口活動能力受損易造成血流緩慢，或依賴性肢體水腫大小便失禁易造成尿道感染，皮膚潰爛第八頁，共60頁。組織氧氣灌流評估組織的氧分壓足夠大時，保證傷口愈合所需要的氧氣和營養(yǎng)，以維持纖維細胞的增生，膠原蛋白的合成，以及白細胞的活性局部給氧并不能加速傷口愈合，只有提高血氧分壓才有利于傷口愈合第九頁，共60頁。營養(yǎng)均衡的評估膠原代謝是機體蛋白代謝的一部分，營養(yǎng)不良所致的機體負氮平衡必然影響膠原合成蛋白質(zhì)缺乏：減慢新血管形成，成纖維細胞增殖，巨噬細胞形成維生素A、B、C、D及鋅是促成白細胞及肉芽增生的主要營養(yǎng)因素第十頁，共60頁?；颊呒膊〉脑u估糖尿病患者動脈硬化是導(dǎo)致血循環(huán)受損是組織壞死，血糖控制不好，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)受阻腎臟病患者由于血液中的廢物排除困難，凝血功能降低，造成傷口感染的機會增加，所以傷口愈合較困難第十一頁，共60頁。老化癥狀年齡增長，組織中成纖維細胞的細胞周期明顯延長炎癥反應(yīng)減慢新血管和膠原蛋白合成減少皮脂腺分泌功能減少，皮膚干燥表皮與真皮的附著力降低

故老年人的皮膚需特別評估和護理第十二頁，共60頁。藥物使用化療藥物：減少骨髓里白細胞，炎性細胞和血小板數(shù)量降低，生長因子不足類固醇藥物：穩(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白水解酶及其他促炎癥反應(yīng)物質(zhì)釋放，抑制傷口愈合的炎癥期，使血液中鋅含量減少，使傷口愈合每一過程都受阻抗炎藥物：超劑量時可能抑制愈合過程的炎癥期第十三頁，共60頁。局部藥物使用的評估碘伏、雙氧水等會傷害到肉芽組織并減低白細胞的活性消毒劑對傷口組織細胞的毒性比細胞本身的毒性還要強第十四頁，共60頁。凝血機能不全的評估血小板不全，使用抗凝藥物的患者，需評估肝臟及血液系統(tǒng)功能因長時間的凝血，會阻礙傷口愈合過程中的第一步驟：止血功能。使得后續(xù)性傷口愈合無法進行第十五頁，共60頁。急性傷口與慢性傷口愈合時間分：急性傷口和慢性傷口慢性傷口是指任何傷口未依預(yù)期時間愈合，或停留在某一個愈合過程超過8周以上第十六頁，共60頁。創(chuàng)面局部評估的目的治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注全身性評估患者創(chuàng)面局部評估選用合適的敷料護理配合必要的輔助治療“復(fù)雜”創(chuàng)面愈合延遲感染“不確定”因素預(yù)期能順利愈合“普通”創(chuàng)面Wound-bed準備？第十七頁，共60頁。評估傷口有無微生物感染傷口局部感染，會導(dǎo)致持續(xù)性炎癥期阻礙膠原蛋白合成，無法進行上皮增生細菌數(shù)>105/cm3的傷口，局部會呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛、膿性、惡臭的分泌物，甚至白細胞升高第十八頁，共60頁。評估傷口基底是否干燥傷口上適當濕度會促使上皮細胞增生速度加速50%適當?shù)膫跐B液含有刺激血管和細胞增生的生長因子，以及蛋白溶解酶，促進自體清創(chuàng)第十九頁，共60頁。評估傷口是否結(jié)痂以及有壞死組織黑色結(jié)痂、壞死組織等，這些都是培養(yǎng)細菌的溫床，痂皮會影響傷口的收縮過程，阻礙傷口的愈合過程，因此需要有效的清創(chuàng)第二十頁，共60頁。評估血纖維蛋白是否覆蓋在傷口血纖維蛋白沒被分解覆蓋在傷口，會影響氧氣和營養(yǎng)的運送，抑制細胞廢物排除沒被分解的血纖維蛋白常呈黃褐色的皮革覆蓋在傷口上，須清除促進愈合第二十一頁，共60頁。評估傷口腫脹情況過度的腫脹，導(dǎo)致傷口和周圍組織受壓，血流受到阻礙，氧氣、營養(yǎng)物不易送到傷口組織，傷口組織細胞覆蓋不容易排除，影響傷口愈合第二十二頁，共60頁。評估傷口周圍組織的硬度和水腫傷口周圍5cm的皮膚須評估是否有不正常的硬化和水腫，以手指輕壓周圍的組織，若周圍組織在手指移開后仍呈現(xiàn)凹狀，表示局部水腫第二十三頁，共60頁。評估是否有壓力、摩擦力、剪切力壓力、摩擦力、剪切力會造成皮膚、深部血管、肌肉組織受損及壞死第二十四頁，共60頁。評估傷口邊緣情況肉芽過度增生---也會影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡第二十五頁，共60頁。評估傷口對患者影響的結(jié)果傷口可對患者造成身、心、社會、經(jīng)濟等影響自身免疫力下降第二十六頁，共60頁。傷口外觀的評估傷口外觀的顏色：用四分之幾、八分之幾來說明一般表現(xiàn)有：表皮增生、肉芽生長、黃色腐肉、壞死、感染第二十七頁，共60頁。傷口的測量以患者的頭為中心傷口的長、寬、深和潛行二維面積評估：尺子測量傷口長和寬三維面積評估：用探針測量潛行的深度和長、寬，方向用時鐘描述體積測量：用無菌生理鹽水注滿傷口腔隙，用注射器吸出測體積第二十八頁，共60頁。測量工具無菌棉簽數(shù)碼尺或米尺換藥包無菌手套數(shù)字化疼痛評估表手電筒數(shù)碼相機第二十九頁，共60頁。傷口測量方式長*寬量長*寬交叉垂直呈90度這樣量法大家沒有交集及共識喔!NOT第三十頁，共60頁。傷口的測量長寬長深寬第三十一頁，共60頁。傷口的測量頭

12左9右3

腳6

第三十二頁，共60頁。傷口測量---竇道，瘺管，潛行竇道：是異常膿腫通道膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端瘺管：是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接潛行：是傷口邊緣傷口與傷口床之間的袋狀空穴第三十三頁，共60頁。傷口拍照說明傷口準備保持拍攝區(qū)域無雜物拆除敷料后，傷口清潔后，貼附敷料后各拍一次傷口測量尺在傷口下方，產(chǎn)品標簽在傷口上方第三十四頁，共60頁。傷口拍照說明拍攝注意：同一體位，角度，高度對準傷口按快門定焦一秒后按快門拍攝后回顧檢索如果相片模糊需要重新拍照第三十五頁，共60頁。傷口滲出液的評估量---少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（>10ml/24h）---衡量敷料的干、濕記錄顏色---清澈、血性漿液、膿性液、黃綠褐色氣味---傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味---除去不透氣敷料是會有異味第三十六頁，共60頁。滲液顏色的意義特征臨床意義膿性內(nèi)有白血細胞及細菌渾濁、粘稠提示出現(xiàn)纖維組織束、炎性反應(yīng)或感染粉紅或紅色提示毛細血管損傷綠色提示細菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色出現(xiàn)腐肉或由泌尿道或腸道瘺管流出的物質(zhì)灰色或藍色使用含銀離子的敷料有關(guān)第三十七頁，共60頁。評估傷口和滲液的相互作用狀態(tài)意義干燥傷口床干，沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明顯的浸漬濕潤敷料更換時可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬（滲液處理的目標）潮濕第一層敷料浸漬明顯，但沒有殘留物濕透第一層敷料濕透，有殘留物出現(xiàn)周圍皮膚可能有浸漬滲漏全層敷料已濕透，溢出至外第三十八頁，共60頁。傷口邊緣及周圍皮膚情況評估周圍皮膚顏色彈性硬化水腫、腫脹完整性浸潤色素沉著第三十九頁，共60頁。疼痛從0（無痛）------10（最痛）來記錄性質(zhì)？部位？緩解、刺激因素開始、持續(xù)時間第四十頁，共60頁。細菌培養(yǎng)的目地找出引起傷口感染的細菌找出細菌對抗生素的抗藥性和敏感性評估抗生素的效應(yīng)第四十一頁，共60頁。細菌培養(yǎng)的注意點生理鹽水清洗傷口清創(chuàng)去除壞死組織NS徹底沖洗避免觸摸傷口十字法刮取傷口30s第四十二頁，共60頁。類型感染疼痛測量傷口滲出液皮層及組織受損程度潛行/坑道皮層及傷口基部組織的顏色邊緣及周圍的皮膚定期評估第四十三頁，共60頁。傷口愈合的正常現(xiàn)象傷口床上的肉芽組織自粉紅色到牛紅色傷口床呈現(xiàn)濕潤少量傷口滲液沒有壞死及腐肉組織沒有異味完整的上皮組織沒有形成瘺管、潛行、竇道第四十四頁，共60頁。傷口愈合的不正?，F(xiàn)象蒼白或脆弱的肉芽組織過干或過潮的傷口床分泌物呈血液、膿性等傷口有壞死、腐肉等情形呈現(xiàn)腐敗等異味組織無法上皮化形成瘺管、潛行、竇道第四十五頁，共60頁。記錄傷口評估結(jié)果一般性描述及記錄：傷口部位、形狀、大小、深度。用長*寬表示大小鐘表式描述及記錄：幾點鐘方向潛行或竇道有多深滲液描述及記錄：血性、血清性、膿性，24h大量、中量、少量組織類型描述及記錄：黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織分別占25%、50%、75%、100%第四十六頁，共60頁。傷口評估記錄表（常州一院蘇大附三院）姓名性別年齡病區(qū)/床號住院號評估日期傷口評估傷口類型:外科傷口/壓瘡/糖尿病潰瘍/靜脈性潰瘍/動脈性潰瘍/癌性傷口/放射性損傷/瘺管/其他-----程度/分期部位范圍潛行傷口清潔程度清潔傷口/污染傷口/感染傷口傷口基底部顏色:紅色組織%黃色組織%黑色組織%傷口滲液:量:少量:中量:大量顏色:清澈;血水樣;黃膿;綠黃膿;褐色氣味:無味;有異味;有臭味傷口周圍皮膚情況:紅斑;蒼白;浸漬;色素沉著;水腫;壞死疼痛:局部/全身;長時間存在;偶爾;換藥時;沒有傷口愈合階段:肉芽生長階段;上皮生長階段曾給予處理影響傷口愈合的因素全身性:年齡/營養(yǎng)不良/糖尿病/神經(jīng)系統(tǒng)疾病/免疫抑制劑/凝血制劑不全/藥物/激素局部因素:感染/結(jié)痂/異物/水腫/干燥/滲液過多第四十七頁，共60頁。傷口敷料選擇與應(yīng)用理想敷料的主要功能物理屏障控制傷口上的液體控制傷口上的氣味控制傷口上的細菌和微生物低粘合性填充作用脫痂作用止血作用減少或去除瘢痕形成調(diào)節(jié)傷口周邊的金屬離子的含量加快傷口愈合速度第四十八頁，共60頁。傷口敷料的種類半透膜敷料水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料泡沫敷料軟聚硅酮敷料聚丙烯酸酯聚合物油紗第四十九頁，共60頁。傷口敷料的種類高滲鹽敷料含銀離子敷料親水性敷料含蜜敷料含碘敷料含碳敷料含膠原蛋白敷料紗布其他第五十頁，共60頁。紗布優(yōu)點：便宜、簡單、吸收、保護缺點：無法保持創(chuàng)面濕潤，延遲愈合纖維易脫落，異物反應(yīng)，影響愈合肉芽長入敷料，更換時疼痛敷料浸透，病原菌易通過易干燥，粘連，損傷新生的組織換藥工作量大第五十一頁，共60頁。半透膜敷料3M透明膜優(yōu)點：透氧氣和水蒸氣阻止細菌跟液體通過保持濕潤，促進自溶清創(chuàng)減少對傷口的摩擦，減輕疼痛透明，順應(yīng)性好，不需要二級敷料缺點吸收滲液能力強可能侵漬周圍皮膚不能用于感染、深度傷口損傷脆弱及新生的皮膚適用于：表淺的傷口（保護傷口）、少量液或無滲液的傷口、作二級敷料（水凝膠、水膠體）更換頻率：自然脫落第五十二頁，共60頁。水膠體敷料安普貼薄膜、安普貼優(yōu)點：細菌不能通過促進自溶清創(chuàng)吸收少到中等滲液自粘性，不需二層敷料祛除敷料不損傷肉芽缺點：不用于大量滲液不用于感染傷口和骨、肌腱暴露的傷口不透明，不能用于密切觀察的傷口可能在移除時引起周圍脆弱皮膚損傷敷料邊緣易卷邊第五十三頁，共60頁。水膠體敷料安普貼薄膜、安普貼適用于：低至中度滲出性傷口傷口的紅色及粉色期Ⅰ、Ⅱ期的壓瘡小面積Ⅰ、Ⅱ度燒傷表淺和部分皮層損傷的傷口也作外輔料使用使用方法：選擇大于傷口邊緣2cm的規(guī)格更換頻率：通常3—7d避免損傷周邊脆弱的皮膚更換時先濕潤敷料再去除，可減少損傷正?；蛐律つw第五十四頁，共60頁。藻酸鹽敷料藻酸鈣鈉鹽優(yōu)點：高吸收性，可吸收大量滲液滲出液發(fā)生Na+/Ca++交換，促進凝血形成凝膠，保護神經(jīng)末梢，減輕疼痛溶解壞死組織，促進自溶清創(chuàng)能填充死腔、潛行缺點：需二級敷料不適合干性焦痂及滲出少的傷口第五十五頁，共60頁。藻酸鹽敷料藻酸鈣鈉鹽適用于：中到大量滲液的傷口輕度出血的傷口黃色腐肉、壞死組織的傷口填充腔隙、竇道、潛行使用方法：按傷口大小裁剪用薄的水膠體做二級敷料填充腔隙時，松緊適宜，便于取出第五十六頁，共60頁。泡沫敷料德濕膚

優(yōu)點：快速、大量吸收創(chuàng)面滲出液半透膜阻隔性能，預(yù)防交叉感染輕便、使用方便、順應(yīng)