全面提高SP交流溝通能力,促進SPE培訓

SP的培訓分為三個階段：病人、評估者、教學指導者目前國內(nèi)SP培訓的基礎(chǔ)和基石：對SP“病人”角色的訓練和培養(yǎng)評估者：需要在完成“病人”角色扮演的同時，通過“病人”的客觀感受，精確的完成對被訓練者的評估表格SP培訓的最高階段：教學指導者“SP針對醫(yī)學生在問診或查體過程中存在的問題及時進行反饋性指導，指出醫(yī)學生的缺陷、教予其正確方法、并給與學生再次實踐的機會，從而起到指導教學的作用。袁克莉,鄒揚.內(nèi)科學教學中探索標準化病人培訓模式.醫(yī)學教育探索2009,8(12):1553-1554SP培訓的三個階段第一頁，共35頁。上世紀60年代，HowardBarrows創(chuàng)立了標準化病人（Standardizedpatient，SP）用于醫(yī)學教育。起初SP僅起到扮演病人的角色，在訓練過程中缺乏對學生行為的觀察和反饋。Barrows第一次擬定了標準化表格，用于SP系統(tǒng)性評估記錄學生在查體訓練時的表現(xiàn)，這是SP成為了“教學指導者”（standardizedpatienteducator,SPE）SPE的概念和培訓方法在國外有較長時間的發(fā)展，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學教育中十分重要的一部分。1970年加拿大的醫(yī)學院首先將SPE用于臨床教學1993年他們又首先將SPE用于加拿大職業(yè)醫(yī)師考試中1998年美國教育委員會醫(yī)學生畢業(yè)考中啟用SPE，與此同時79%的美國醫(yī)學院校使用SPE用于培訓以學生的溝通交流能力（communicationandconsultationskills）在歐洲，大于70%的醫(yī)學院校中，SP作為“教學指導者”的反饋意見和建議被用于指導臨床教學BarrowsHS,AbrahamsonS:Theprogrammedpatient:atechniqueforappraisingstudentperformanceinclinicalneurology.JMedEduc1964,39:802-805.BarrowsH:Anoverviewoftheusesofstandardizedpatientsforteachingandevaluatingclinicalskills.AcadMed1993,68:443-453.standardizedpatienteducator,SPE第二頁，共35頁。多元化教學團隊培訓SP的交流溝通能力強調(diào)交流溝通能力的腳本的撰寫和選擇制定統(tǒng)一的交流溝通能力的評價標準雙重評估體系如何培訓SP成為教學指導者

針對性的訓練醫(yī)學生的交流溝通能力第三頁，共35頁。SPE培訓團隊的核心成員的應當是多元化的，可以涵蓋醫(yī)學、護理、醫(yī)學教育者，甚至是文學、語言、交流和戲劇專業(yè)最初是通過挑選具有演員背景的SP，通過增加表演成分，提高交流溝通技巧和效果然后發(fā)展到在臨床護理SP培訓中強調(diào)患者和護士的溝通，并進而確立了在護理SP培訓中，表演因素對于交流的重要性近期提出，可以聘請研究語言文學類教師，針對醫(yī)患交流的特點，通過分析語言詞匯、句式、結(jié)構(gòu)、邏輯框架、遞進關(guān)系等方式，利用語言學的理論和實踐體系提供SP溝通能力培訓的指導RyanCA,WalsheN,GaffneyR,etal.Usingstandardizedpatientstoassesscommunicationskillsinmedicalandnursingstudents.BMCMedEduc.2010Mar17;10:24.多元化教學團隊培訓SP交流溝通能力第四頁，共35頁。目前大部分SP培訓機構(gòu)的腳本，主要關(guān)注醫(yī)療信息的要點，忽視了如何通過腳本來體現(xiàn)、強調(diào)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，甚至有些培訓機構(gòu)直接采用臨床病歷的內(nèi)容作為SP培訓的教材吳曦：適合中國國情的強調(diào)溝通能力的腳本撰寫理論與實踐經(jīng)驗。主要包括SP人物設定（包括個人情況、家庭背景、性格心理、行為特征）溝通風格設定（醫(yī)師主導型、醫(yī)患對等型、SP引導型、SP提問型）反問反饋和挑戰(zhàn)性提問在保障可操作性的基礎(chǔ)上，注意向客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination,OSCE)靠攏。吳曦,王志農(nóng).使用標準化病人和標準化家屬評估臨床醫(yī)師溝通技能的腳本撰寫.中國高等醫(yī)學教育,2009,9:83-84強調(diào)交流溝通能力的腳本的撰寫和選擇第五頁，共35頁。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)學院近10年SP培訓的經(jīng)驗需要注意以下內(nèi)容：鼓勵醫(yī)學生開放式提問，避免“封閉式”或“審問式”提問在腳本中強調(diào)不同提問方式給予的信息數(shù)量質(zhì)量的差異腳本中SP提供醫(yī)療信息的語言符合SP的背景性格特點盡量避免醫(yī)療術(shù)語，盡量用日常生活用語表述醫(yī)療信息同時強調(diào)對于醫(yī)學生應用醫(yī)療專業(yè)術(shù)語的提問給予“患者聽不懂醫(yī)師問題”的反饋；腳本中強調(diào)醫(yī)患溝通不僅是語言的溝通，也有肢體動作、眼神的溝通一部好的SP腳本，通過情景、語言、體態(tài)、動作、眼神來強調(diào)SP培訓中交流能力的培養(yǎng)是未來SP腳本的發(fā)展趨勢。強調(diào)交流溝通能力的腳本的撰寫和選擇第六頁，共35頁。交流技能和交流態(tài)度的評價均有統(tǒng)一標準由英國伯明翰大學制定和修繕分為A-E五個等級C以下的等級被視為考核不通過需要重新學習WiskinCM,AllanTF,SkeltonJR:Hittingthemark:negotiatedmarkingandperformancefactorsinthecommunicationskillselementoftheVOICEexamination.MedEduc2003,37:22-31.制定統(tǒng)一的交流溝通能力的評價標準第七頁，共35頁。分級交流技能交流態(tài)度GradeA熟練使用多種恰當?shù)奶釂栃问?，獲取足夠的有用信息；表現(xiàn)得職業(yè)、自信和真誠；

恰當且持續(xù)的眼神交流和姿勢手勢；給出的建議恰當，中肯；

積極的傾聽；尊重患者，無偏見；

充分理解和感知病人的情緒，并充分予以安慰負責任地參與整個醫(yī)療過程；GradeB能使用較為恰當?shù)奶釂柗绞?；大多表現(xiàn)得職業(yè)、真誠，偶爾流露出不確定；

禮貌的眼神和身體語言；給出的建議大多時候是恰當、中肯；

能注意傾聽；能尊重患者，無偏見；

能感知病人的情緒，能對病人予以安慰整個醫(yī)療過程中能大致回答好患者的問題；GradeC偶然又提問不連貫

但大部分時間仍能使用多種提問方式以獲取有效信息；有足夠的自信，但給出的建議偶有不恰當或顯得有些不負責任

（可能是因為缺少洞察力所致，并非主觀想誤導）；

偶爾生硬的打斷談話，但大部分時間仍能注意傾聽；能尊重患者，但仍嫌笨拙，可能讓患者感覺不舒服；

偶爾缺少眼神交流和身體語言；態(tài)度嚴肅；

盡管有些生硬，但依然會對病人的情緒有理解和安慰；

GradeD提問方式單一、古怪或令人難以回答；表現(xiàn)得不自信或缺乏真誠；

不能注意傾聽，打斷病人；給患者不關(guān)心或冷漠的感覺；

眼神交流和身體語言不欠當；給出的建議不恰當；

很少或不能感知病人的情緒，很少或沒有表示對病人的同情；

不恰當?shù)氖褂媒涣骷记桑ㄈ纾翰∪烁嬷獕南⒑髨笠詿崆榈奈⑿Γ?/p>

GradeE嚴重交流缺陷：缺乏職業(yè)態(tài)度；

下述之一不能體現(xiàn)者：對患者或在整個過程中表現(xiàn)出漠不關(guān)心；

眼神交流、身體語言、積極傾聽、感知病人情緒并予以安慰。不在意患者，如自大、有偏見等；第八頁，共35頁?？梢酝瑫r使用SPE和有醫(yī)學背景的老師進行醫(yī)學生的評估醫(yī)學生完成角本練習之后離場由SPE和醫(yī)學老師分別獨立得對醫(yī)學生的交流溝通能力進行等級測評然后二人協(xié)商出該醫(yī)學生的最終交流溝通等級SPE將學生召回，進行及時反饋、點評石平,任冰,等.醫(yī)患溝通技能訓練與考核模式的探索.醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)2010,9(31):26-27雙重評估體系第九頁，共35頁。標準化病人（SP）培訓醫(yī)學生交流溝通能力

第十頁，共35頁?！傲竽K”

提高SP及醫(yī)學生交流溝通能力標準化病人（STANDARDIZEDPATIENTS）培訓醫(yī)學生交流溝通能力是一項系統(tǒng)工程，應該納入到SP的自身培訓課程體系和醫(yī)學生不同階段交流溝通能力、人文素養(yǎng)、職業(yè)素質(zhì)培育體系中。調(diào)研：交流溝通能力現(xiàn)狀、主要問題及解決對策病例匯編：根據(jù)各科、各溝通技能培養(yǎng)點設計（病歷+情景+溝通技能）評估體系：交流溝通能力評估量表、評估體系的建立及電子評估系統(tǒng)的構(gòu)建SP交流溝通技能培訓：高級技能，每人掌握1-2種重點（病歷+情景+溝通技能）各階段醫(yī)學生交流溝通培訓方案：（早接、診斷學、見習、實習、住院醫(yī)師）教學對照研究：以SP或醫(yī)學生為對象，是否單獨培訓交流溝通分組，評估差異第十一頁，共35頁。一、交流溝通能力調(diào)研醫(yī)學生/SP/患者/家屬/臨床教師第十二頁，共35頁。溝通課程教學方式醫(yī)患溝通基本知識醫(yī)大學生主要交流問題希望被培訓的方式醫(yī)患溝通基本技能影響溝通主要因素SP溝通調(diào)研影響溝通主要因素醫(yī)患溝通基本技能醫(yī)患溝通基本知識調(diào)研醫(yī)學生溝通調(diào)研臨床教師溝通調(diào)研對自身交流溝通能力及培養(yǎng)過程評估醫(yī)大學生交流溝通能力培訓課程建議影響醫(yī)學生溝通能力主要問題見習、實習醫(yī)學生交流溝通能力現(xiàn)狀評估第十三頁，共35頁。調(diào)研階段家屬溝通調(diào)研醫(yī)患溝通基本認識醫(yī)大學生見習實習現(xiàn)狀及主要交流溝通問題是否希望學生培訓交流溝通能力影響溝通主要因素家屬對醫(yī)患溝通認識醫(yī)大學生見習實習現(xiàn)狀及主要交流溝通問題是否希望學生培訓交流溝通能力影響溝通主要因素患者溝通調(diào)研第十四頁，共35頁。二、病例匯編根據(jù)各科、各溝通技能培養(yǎng)點設計（病歷+情景+溝通技能）第十五頁，共35頁。一份病歷適用不同階段SP培訓：在傳統(tǒng)病歷基礎(chǔ)上，補充設計病例情景，補充病例適合鍛煉的溝通技能。在內(nèi)科病歷基礎(chǔ)上，補充外科、婦產(chǎn)科等?？凭哂械湫鸵饬x、特征性的疾病SP病歷在病歷設計上采用：盡量口語化設計病歷+設計病例情景+設計培訓的溝通技能的模式一份病歷適合SP的不同培訓階段使用。病歷+情景+溝通技能，三位一體的病例腳本：病例腳本包括傳統(tǒng)意義上的，口語化的醫(yī)學信息提供，本次需要進一步修改口語化內(nèi)容，使之符合需要培訓的交流溝通技能的要求；本次病例需要設計一定的場景，將來實戰(zhàn)應用時，需要易拉寶、幻燈、舞臺投影、聲音背景、人員著裝及化妝等方面做大幅度提高，以營造出真實場景，提高SP及醫(yī)學生的真實感受；溝通技能本身的設計需要適合病例的內(nèi)容，溝通技能的培訓需要體現(xiàn)在腳本中對SP的語言表達、表情動作等方面的具體細致的設計通過細節(jié)培養(yǎng)能夠鍛煉溝通技能的高級SP。第十六頁，共35頁。每1-2名SP與相關(guān)醫(yī)生一起關(guān)注一個領(lǐng)域的問題即可?？泼Q科室名稱人員設計培訓情景培訓溝通要點、目標外科整體

急診、限期、擇期手術(shù)為什么要做手術(shù)

（手術(shù)指征的把握）

從闌尾炎到CABG

從急診到擇期手術(shù)手術(shù)前知情同意

（爭取患者信任）

肺癌術(shù)中因廣泛轉(zhuǎn)移

無法行根治術(shù)轉(zhuǎn)開關(guān)術(shù)手術(shù)中特殊情況

（危機應對方案）

術(shù)后傷口脂肪液化

需要清創(chuàng)引流，二期縫合手術(shù)后并發(fā)癥溝通

患者術(shù)后因為并發(fā)

心腦血管意外搶救無效死亡患者死亡溝通第十七頁，共35頁。每1-2名SP與相關(guān)醫(yī)生一起關(guān)注一個領(lǐng)域的問題即可?？泼Q科室名稱培訓情景培訓溝通要點、目標外科?？乒强乒强苿?chuàng)傷/急診的溝通短期病情急、重

長期影響肢體功能

損傷定性、刑事責任

兒童脊柱矯形與家屬的溝通兒童心理照顧

家長預期值了解與解釋胸外科胸部小結(jié)節(jié)手術(shù)指征的溝通反復猶豫不決的患者溝通

反復氣胸、閉式引流患者溝通病情反復發(fā)作

療效不好的溝通心臟外科冠脈搭橋術(shù)患者的溝通高風險與經(jīng)濟負擔、療效的溝通

基本外科急診闌尾炎手術(shù)指征

及圍術(shù)期的溝通患者普遍認為簡單但實際

對病情估計不足的溝通

結(jié)直腸癌不能保肛患者的溝通破壞性、影響正常生活的

醫(yī)療過程，醫(yī)患溝通血管外科降主動脈撕裂急診的溝通急性致死性疾病搶救生命

與醫(yī)生責任的溝通乳腺外科乳腺癌根治術(shù)與保乳的溝通破壞性手術(shù)與性別心理的打擊

整形再造與心理重塑的溝通整形外科小乳癥需隆胸患者的溝通美麗需求與醫(yī)療間的溝通

燒傷患者的溝通“可怕”患者醫(yī)療過程中的溝通肝臟外科肝移植患者的溝通高風險、高費用的醫(yī)患溝通

乙肝患者的歧視與醫(yī)患溝通傳染性疾病對于患者的影響神經(jīng)外科頭部外傷，意識不清

患者與家屬的溝通無意識患者與家屬的病情溝通第十八頁，共35頁。醫(yī)務處

模擬各種危機、糾紛

重現(xiàn)現(xiàn)場的情景模擬

整體

危機發(fā)生時的培訓

給予好壞消息的能力

跨文化差異的交流溝通

倫理溝通

外院就診不滿意的接診

根據(jù)不同患者特點

均來源與臨床實際工作中如經(jīng)濟困難，文化差異

國內(nèi)國外，爭取有外籍SP

結(jié)合國情培訓交流溝通

語言與溝通指導

北師大心理系

醫(yī)學語言與溝通

協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學科

第十九頁，共35頁。三、評估體系交流溝通能力評估量表、評估體系的建立及電子評估系統(tǒng)的構(gòu)建第二十頁，共35頁。國際動態(tài)

國際醫(yī)學教育研究所(theInstituteforInternationalMedicalEducation,IIME)、世界醫(yī)學教育聯(lián)合會(WorldFederationofMedicalEducation,WFME)和世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)等組織分別提出和制定了關(guān)于本科醫(yī)學教育的基本要求和國際標準,由此推動了全球醫(yī)學教育質(zhì)量向著國際認可的水平發(fā)展。2001年6月,國際醫(yī)學教育研究所(IIME)從7個方面對全球醫(yī)學本科生質(zhì)量提出了基本要求和最低標準(GMER)?；緫酶鶕?jù)全球GMERT、AATS等組織的建議，參考目前各類適合醫(yī)學生、SP培訓的交流溝通評估量表，本部分擬將主要量表中文化、量表化、電子化，擬建立量表的人機對話界面，方便SP培訓教師、SP、醫(yī)學生在培訓、考核中互相評價?！皡f(xié)和PUMC交流溝通量表”的創(chuàng)制與使用：并在實踐應用中確立最適宜的量表，或提煉、總結(jié)、修改為“PUMC交流溝通能力評估量表”第二十一頁，共35頁。國外對醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能

主要的評價方式(l)溝通能力360度評價：溝通能力360度評價是以Donaldson&Kurtz的人際溝通模型為基礎(chǔ)發(fā)展而成的，其信效度的評價也有許多文獻報道(2)標準化病人SP評價：如2008年開始，UsMLE的第二步是通過SP考查醫(yī)學生人際溝通和交往技能(3)自我評價：如AmandaZick等人報道自評表是方便可行性的、有實用性價值的(4)專家評價：如Timothy.Gallagen的等人報道通過培訓專家用RCS一O量表評價醫(yī)學生與SP交流過程中的醫(yī)患溝通能力，RCS一O量表及其子量表具有非常完美的信效度及內(nèi)部一直性。第二十二頁，共35頁。評價量表評價量表包括行為評價、病人調(diào)查表、認知和態(tài)度的自我評價等。國外對醫(yī)學生溝通能力的評價量表非常多，至少有10種以上，下面是較為常用的幾種(1)SEGUE框架。共5個緯度，25個子項目，而且子項目的先后順序基本上與臨床過程一致，便于實施。該框架具有較高的信度、效度、區(qū)分度和精確度，評分標準簡單易于實施，近年來它己成為北美溝通技能培訓和評價的最常用評價工具(2)AACS量表是對治療性溝通的一種整體評價工具，它形式簡潔但條目卻很詳細，標準也非常明確，具體共有9個維度，前5個維度評價與病人的溝通能力，后4個維度評價團隊合作能力

(3)TheLiverpoolcommunicationskillsassessmentscale該量表共12個條目，評價內(nèi)容全面，而且評分標準明確詳細，評價分四級(沒有涉及、差、一般、好，易于實施(4)KCS，量表共7個緯度，即醫(yī)患關(guān)系建立、醫(yī)患溝通開始、信息收集、理解病人對疾病的看法或認識、信息給予、病人的健康問題和診療計劃達成共識、溝通結(jié)束，共20個條目38。第二十三頁，共35頁。第二十四頁，共35頁?；谥袊厣蚉UMCSP培訓特色的評估量表第二十五頁，共35頁。四、SP交流溝通技能培訓

高級技能階段掌握1-2種溝通案例（病歷+情景+溝通技能）

第二十六頁，共35頁。高級SP的培訓方向：交流溝通培訓

老SP進入到平臺階段，新SP逐漸熟悉工作，把交流溝通能力作為高級技能的培訓，符合國際前沿的培訓模式。培訓內(nèi)容以前述腳本為模板病歷部分繼續(xù)采用口語化，并且要結(jié)合本病歷所要體現(xiàn)的溝通技能培訓，進一步調(diào)整病歷口語化的表述方式，使二者對應；應該設計相應病例和溝通技能的情景，在仿真的情景中，SP和醫(yī)學生都更能進入角色；重點在于培訓SP溝通技能的方式?？梢跃C合教室課堂講授（SP教師、醫(yī)務處老師等）、安排SP跟隨門診見習、SP分組討論或PBL教學、看相關(guān)影音教材等，培訓SP在信息給予、表情動作、語言控制等方面，在提供醫(yī)學信息的同時，鍛煉醫(yī)學生交流溝通能力。每人掌握1-2中基本溝通案例，逐年提高，可持續(xù)發(fā)展

不要求每個SP把所有交流溝通案例全部掌握，需要根據(jù)SP的個人特色，從我們上述提供的病例資源中，自己選擇和教師指定雙向選擇，并且建議SP與教師共同研討如何把腳本修改，使之即具有代表性，又具有一定的特色。第二十七頁，共35頁。五、各階段醫(yī)學生交流溝通培訓方案（早接、診斷學、見習、實習、住院醫(yī)師）第二十八頁，共35頁。SP培訓不同階段醫(yī)學生溝通能力方案早期接觸臨床SP輔助醫(yī)學生了解患者、家屬痛苦及基本訴求